Bài viết Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phân loại các dị dạng đường tiểu ở trẻ bị nhiễm khuẩn tiết niệu có dị dạng đường tiểu tại Bệnh viện Nhi Trung ương trình bày mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phân loại các dị dạng đường tiểu ở trẻ bị nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) kèm theo có dị dạng đường tiểu tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
VNU Journal of Science: Medical and Pharmaceutical Sciences, Vol 38, No (2022) 92-98 Original Article Clinical, Subclinical Characteristics and Classify Urinary Tract Malformation in Children with Urinary Tract Infections at the National Children’s Hospital Vu Ngoc Bich1, Luong Thi Phuong1,2, Pham Van Dem3,4,*, Nguyen Thu Huong2,3 Hanoi Medical University, Ton That Tung, Dong Da, Hanoi, Vietnam Vietnam National Children’s Hospital, 18/879 La Thanh, Dong Da, Hanoi, Vietnam VNU University of Medicine and Pharmacy, 144 Xuan Thuy, Cau Giay, Hanoi, Vietnam Bach Mai Hospital, 78 Giai Phong, Dong Da, Hanoi, Vietnam Received 21 August 2021 Revised 22 September 2021; Accepted 23 September 2021 Abstract: Aim: To describe clinical, subclinical characteristics and classify urinary tract malformation in children with urinary tract infections at the National Children’s Hospital Subjects and research methods: A cross-sectional descriptive study on 100 children with urinary tract infections and urinary tract malformations treated at the Department of Nephrology and Dialysis of National Children’s Hospital from June 2019 to June 2021 Results: The rate of malformed urinary tract infections in children accounted for 2.1% of the total urinary tract infections The male/female ratio was 1.22/1 The most common age was from months to years old (78%) The most common clinical manifestations were fever (89%) and urination disorder (52%) Symptoms of other organs included the digestive system 45%, respiratory system 24%, and nervous system 17% Children with white blood cell count ≥15 G/L and CRP ≥ 20 mg/L accounted for 60% and 77% respectively Kidney failure was 11% of children There was a strong correlation between nitrite-positive and children with positive urine culture (OR: 4.7, Cl95% [1.2-15.2]) Vesicoureteral reflux was the highest observed of urinary malformation of the kidney (78%), followed by the duplex kidney (16%) and ureteropelvic junction narrowing (14%) The rates of recurrence and complications were 59% and 11%, respectively The rate of recurrent urinary tract infections increased with the severity of reflux Conclusion: The clinical and subclinical characteristics of urinary tract infections in urinary tract malformations children are most commonly fever, urination disorder, and vesicoureteral reflux get the highest rate Keywords: Urinary tract infection in children, malformation urinary tract in children * * Corresponding author E-mail address: phamdemhd@gmail.com https://doi.org/10.25073/2588-1132/vnumps.4363 92 V N Bich et al / VNU Journal of Science: Medical and Pharmaceutical Sciences, Vol 38, No (2022) 92-98 93 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng phân loại dị dạng đường tiểu trẻ bị nhiễm khuẩn tiết niệu có dị dạng đường tiểu Bệnh viện Nhi Trung ương Vũ Ngọc Bích1, Lương Thị Phượng1,2, Phạm Văn Đếm3,4,*, Nguyễn Thu Hương2,3 Trường Đại học Y Hà Nội, Tôn Thất Tùng, Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam Bệnh viện Nhi Trung ương, 18/879 La Thành, Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, 144 Xuân Thủy, Cầu Giấy, Hà Nội, Việt Nam Bệnh viện Bạch Mai, 78 Giải Phóng, Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam Nhận ngày 21 tháng năm 2021 Chỉnh sửa ngày 22 tháng năm 2021; Chấp nhận đăng ngày 23 tháng năm 2021 Tóm tắt: Mục tiêu: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng phân loại dị dạng đường tiểu trẻ bị nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) kèm theo có dị dạng đường tiểu Bệnh viện Nhi Trung ương Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang 100 trẻ bị NKTN có dị dạng đường tiểu điều trị nội trú Khoa Thận-Lọc máu Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 06/2019 đến tháng 06/2021 Kết quả: Tỉ lệ nhiễm trùng đường tiểu có dị dạng trẻ em chiếm 2,1% tổng số NKTN chung, tỷ lệ trẻ trai/trẻ gái 1,22/1 Tuổi thường gặp từ tháng đến tuổi (78%) Biểu lâm sàng thường gặp sốt: 89%, rối loạn tiểu tiện: 52% Triệu chứng quan hệ tiết niệu gặp tiêu hóa 45%, hơ hấp 24%, thần kinh 17% Bạch cầu tăng ≥15 G/L: 60%, CRP tăng ≥ 20 mg/L: 77%, suy thận: 11% Tương quan chặt chẽ trẻ có nitrite dương tính với ni cấy nước tiểu dương tính với OR: 4,7, Cl95% (1,2-15,2) Trào ngược bàng quang niệu quản chiếm tỷ lệ cao (78%), thận- niệu quản đôi (16%), hẹp khúc nối bể thận- niệu quản (14%) Trào ngược bàng quang niệu quản mức độ nặng (độ III-V) chiếm 65,3% Tỉ lệ tái phát biến chứng 59% 11% Có mối tương quan mức độ nặng trào ngược bàng quang niệu quản với tần suất tái phát NKTN (p: 0,041< 0,05) Kết luận: Biểu lâm sàng trẻ bị NKTN có dị dạng đường tiểu thường gặp sốt, rối loạn tiểu tiện Thay đổi cận lâm sàng chủ yếu tăng bạch cầu CRP Trào ngược bàng quang niệu quản dị dạng chiếm tỉ lệ cao Từ khóa: NKTN trẻ em, dị dạng đường tiểu trẻ em Mở đầu* NKTN bệnh nhiễm trùng thường gặp trẻ em, đứng sau nhiễm khuẩn hô hấp tiêu hóa [1, 2] Theo nghiên cứu A Hellstrom cộng cho thấy 1,7% bé trai 8,4% bé gái mắc bệnh trước tuổi [3] Ở Việt Nam, theo nghiên cứu Đ V Chức, tỉ lệ * Tác giả liên hệ: Phạm Văn Đếm Địa email: phamdemhd@gmail.com https://doi.org/10.25073/2588-1132/vnumps.4363 NKTN trẻ em từ tháng đến tuổi 2,8%, 3,3% nữ 2,2% nam mắc bệnh [4] Triệu chứng lâm sàng nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ sơ sinh trẻ nhỏ thường nghèo nàn khơng đặc hiệu Sốt biểu nhiễm trùng tiết niệu trẻ sơ sinh trẻ < tuổi [5] Viêm thận bể thận cấp dẫn 94 V N Bich et al / VNU Journal of Science: Medical and Pharmaceutical Sciences, Vol 38, No (2022) 92-98 đến sẹo thận, tăng huyết áp bệnh thận mạn Nguy sẹo thận tăng lên đáng kể khơng chẩn đốn điều trị kịp thời: 5% trẻ sốt từ 1-2 ngày, 8% sốt từ 2-3 ngày 14% ngày [6] Ở trẻ em đặc biệt trẻ tuổi dị dạng đường tiểu yếu tố thuận lợi, làm tăng nguy nhiễm khuẩn tiết niệu lần đầu tăng tỉ lệ tái phát Hay gặp trào ngược bàng quang niệu quản (Vesicoureteral reflux: VUR) Theo nghiên cứu Joseph công [7] thì, VUR bất thường hay gặp chiếm 20-60% bất thường khác tắc nghẽn chiếm 2,3-9,3% trường hợp nhiễm khuẩn tiết niệu NKTN, đặc biệt trẻ có dị dạng đường tiểu thường dễ tái phát, triệu chứng nghèo nàn làm chậm trễ chẩn đoán điều trị, gây biến chứng nặng Do vậy, làm nghiên cứu với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng phân loại dị dạng đường tiểu trẻ nhiễm khuẩn tiết niệu có dị dạng đường tiểu tại khoa Thận-Lọc máu Bệnh viện Nhi Trung ương từ 1/6/2019 đến 1/6/2021 Độ III: trào ngược gây giãn nhẹ vừa niệu quản đài bể thận Độ IV: trào ngược gây giãn xoắn vặn niệu quản, góc nhọn đài thận Độ V: trào ngược gây giãn nặng niệu quản, hình ảnh đài thận Phương pháp nghiên cứu Kết 2.1 Đối tượng địa điểm nghiên cứu 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng: Tất bệnh nhân NKTN có dị dạng đường tiểu từ tháng trở lên điều trị khoa Thận-Lọc máu Bệnh viện Nhi Trung ương Bệnh nhân NKTN chẩn đoán theo định nghĩa tiêu chuẩn chẩn đoán hiệp hội nhi khoa Canada-Canadian Paediatric Society (CPS) xét nghiệm nước tiểu thỏa mãn hai tiêu chuẩn: bạch cầu niệu > 10/vi trường (soi cặn sau ly tâm, độ phóng đại 400) vi khuẩn niệu ≥ 105 CFU/ml (cấy nước tiểu dòng) ≥ 5.104 CFU/ml sonde tiểu [8] có dị dạng đường tiểu chẩn đốn hình ảnh Phân loại mức độ luồng trào ngược bàng quang niểu quản theo chẩn đốn hình ảnh dựa theo phân loại quốc tế [9] Độ I: trào ngược đơn niệu quản Độ II: trào ngược lên đến đài bể thận chưa gây giãn 2.2 Thời gian nghiên cứu Từ tháng 6/2019 đến tháng 6/2021 2.3 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu Mẫu thuận tiện 2.5 Phân tích xử lí số liệu Số liệu xử lý theo thuật toán thống kê máy tính phần mềm SPSS 20 Excell Bảng Bảng phân bố triệu chứng lâm sàng trẻ NKTN có dị dạng đường tiểu Triệu chứng lâm sàng Sốt Rối loạn tiểu tiện Rối loạn tiêu hóa Viêm đường hơ hấp Triệu chứng thần kinh Bệnh nhân (n) 89 52 45 24 Tỉ lệ (%) 17 17 89 52 45 24 Nhận xét: triệu chứng lâm sàng thường gặp sốt chiếm 89% (trong có tới 43% trẻ có triệu chứng sốt), rối loạn tiểu tiện chiếm 52% (Bảng 1) Tỉ lệ nhiễm khuẩn có dị dạng đường tiểu 2,1% (trong tổng số 718 bệnh nhân NKTN điều trị nội trú khoa Thận-Lọc máu) Trong V N Bich et al / VNU Journal of Science: Medical and Pharmaceutical Sciences, Vol 38, No (2022) 92-98 thời gian nghiên cứu, 100 trẻ có NKTN có dị dạng đường tiểu có tỉ lệ nam/nữ 1,22/1 95 Lứa tuổi hay gặp tháng đến tuổi chiếm 78% Bí tiểu Tiểu rỉ Tiểu máu Tiểu đục mủ/nước tiểu hôi Tiểu khó/ tiểu rặn Tiểu buốt/ Tiểu đau khóc tiểu Tiểu rắt 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% Hình Biểu đồ phân bố triệu chứng rối loạn tiểu tiện Nhận xét: tiểu đục mủ/nước tiểu hôi triệu chứng rối loạn tiểu tiện hay gặp chiếm 36%, tiểu buốt 17% tiểu rắt 14% (Hình 1) Nghiên cứu có 34% trẻ khám chẩn đốn NKTN, 6% chẩn đốn nhầm, cịn lại 60% trẻ chưa khám điều trị trước nhập viện 34% trẻ thất bại với điều trị kháng sinh vịng 48h dẫn đến có 40% trẻ phải đổi kháng sinh trình điều trị (chênh lệch phần đổi theo kháng sinh đồ) 60% bệnh nhân có bạch cầu ≥ 15 G/L 77% trẻ có CRP≥ 20 mg/L Trong đó, trẻ nhiễm nấm (candida albicans) có bạch cầu, CRP tăng nhẹ, có trường hợp tăng cao: bạch cầu: 20,24 G/L CRP: 118,97 mg/L trường hợp bệnh nhân dị dạng đường tiểu phức tạp: VUR độ III bên trái bàng quang thần kinh, nhiễm nấm candida albicans Entercoccus faecium đa kháng gây suy thận cấp áp xe thận, phải dẫn lưu thận, đặt sonde JJ, điều trị 50 ngày nội trú Bảng Mối liên quan nitrite, leukocytes cấy nước tiểu Cấy nước tiểu Chỉ số Bạch cầu niệu Nitrite ≥ 3+ < 3+ Dương tính Âm tính Cấy nước tiểu Dương tính Âm tính 49 (63,6%) 28 (36,4%) 10 (45,4%) 12 (54,6%) 22 (84,6%) (15,4%) 33 (54,1%) 28 (45,9%) Nhận xét: tỉ lệ nitrite dương tính nhóm cấy dương tính cấy âm tính là: 84,6% 15,4%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p: 0,007 0,05 (Chi-square tests) (Bảng 2) Có 11% bệnh nhân có nồng độ creatinine máu ≥1,5 lần so với giá trị bình thường cao theo tuổi Trong có có bệnh nhân suy thận cấp bệnh nhân suy thận mạn (chẩn đốn trước đó) p (χ2 test), OR (95%CI) 0,125 2,1 (0,8-5,5) 0,007 4,7(1,2-15,2) 3.2 Phân loại dị dạng tiết niệu đối tượng nghiên cứu Nhận xét: dị dạng đường tiểu hay gặp trào ngược bàng quang- niệu quản chiếm: 78%, có 53% có trào ngược bàng quangniệu quản đơn (chẩn đoán chụp bàng quang- niệu quản ngược dịng), 51% trường hợp rơi vào nhóm có mức độ trào ngược nặng từ độ III-V (Bảng 3) 96 V N Bich et al / VNU Journal of Science: Medical and Pharmaceutical Sciences, Vol 38, No (2022) 92-98 Bảng Tỉ lệ dị dạng đường tiểu Các dị dạng đường tiểu Trào ngược bàng quang- niệu quản ngược dịng (VUR) Thận- niệu quản đơi Hẹp khúc nối bể thận-niệu quản Thận lạc chỗ Giãn đài bể thận/niệu quản đơn (không kèm theo dị dạng khác) Van niệu đạo sau Dị dạng khác (rò bàng quang-trực tràng, phẫu thuật tạo hình niệu quản, đặt sonde JJ, bàng quang thần kinh,…) Bảng Tỉ lệ phần trăm theo mức độ trào ngược bàng quang- niệu quản Phân loại mức độ trào ngược bàng quan niệu quản Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ V Tổng Số bệnh nhân (n) 18 30 12 78 Phần trăm (%) 23,1 11,5 38,5 15,4 11,5 100 Nhận xét: nhóm trào ngược mức độ nặng từ độ III-V chiếm tỉ lệ cao 51% (tỉ lệ chung) 65,3% (tỉ lệ riêng nhóm trào ngược bàng quang-niệu quản) (Bảng 4) Tỉ lệ phát tổn thương dị dạng đường tiểu siêu âm (phương pháp sàng lọc hiệu dị dạng hệ tiết niệu): 75% (cả trực tiếp gián tiếp), lại 25% trẻ có hình ảnh bình thường siêu âm Có 80 bệnh nhân chụp bàng quang niệu quản ngược dịng ghi nhận có 79 trường hợp dị dạng: VUR, van niệu đạo sau, rò bàng quang-trực tràng, bàng quang thần kinh trường hợp bình thường, 37 bệnh nhân xạ hình thận 36/37 trường hợp có tổn thương phim chụp: sẹo thận, thận đôi- niệu quản đôi, hẹp khúc nối bể thận- niệu quản, thận lạc chỗ, thận nhất, có trường hợp bình thường Tỉ lệ tái phát biến chứng là: 59% 11% Có tương quan tỉ lệ thuận tần suất tái phát với mức độ nặng trào ngược bàng quang- niệu quản (có ý nghĩa thống kê với p: 0,041< 0,05) (Chi-square tests) Bệnh nhân (n) 78 16 14 Tỉ lệ (%) 78% 16% 14% 7% 6% 2% 16 16% Bàn luận 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Tỉ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu có dị dạng 2,1% Tỉ lệ phù hợp với nghiên cứu cho thấy bất thường giải phẫu gây tắc nghẽn xảy không thường xuyên (từ 1-4% trẻ nhiễm khuẩn tiết niệu lần đầu) [10] Nghiên cứu 100 bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu có dị dạng đường tiểu cho thấy tỉ lệ trẻ trai/trẻ gái 1,22/1 thường gặp lứa tuổi từ tháng- tuổi chiếm 78% Kết nghiên cứu chúng tơi thấy có khác biệt với tỉ lệ dịch tễ nghiên cứu nhiễm khuẩn tiết niệu thông thường trẻ em nghiên cứu tác giả Hellstrom cộng 1,7% bé trai 8,4% bé gái mắc trước tuổi [3] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu Đ V Chức, tỉ lệ NKTN trẻ em từ tháng đến tuổi 2,8%, 3,3% nữ 2,2% nam mắc bệnh [4] Theo kết nghiên cứu Bảng 1, triệu chứng hay gặp sốt 89% (trong có 43% sốt đơn thuần), thường gặp sốt cao với 45%, rối loạn tiểu tiện 87% tiểu đục triêu chứng hay gặp chiếm 36% Ngồi cịn có triệu chứng khác: rối loạn tiêu hóa (nơn, tiêu chảy, bú kém, đau bụng), triệu chứng hô hấp, triệu chứng thần kinh (co giật, thờ ơ, kích thích, quấy khóc,…) làm lạc hướng chẩn đốn, nhóm trẻ tuổi dễ chẩn đoán sai 6% (15% trẻ khám) Có 11% bệnh nhân có nồng độ creatinine máu ≥1,5 lần so với giá trị bình thường cao theo tuổi Trong có có bệnh nhân suy thận cấp bệnh nhân suy thận mạn (chẩn đoán trước V N Bich et al / VNU Journal of Science: Medical and Pharmaceutical Sciences, Vol 38, No (2022) 92-98 đó) Creatinine marker để chẩn đoán tổn thương thận cấp nồng độ creatinine ban đầu phần lớn trẻ em nồng độ creatinine bình thường thay đổi theo tuổi, giới tính, khối lượng cơ, tình trạng dinh dưỡng chuyển hóa trẻ em Bình thường, nồng độ creatinine trẻ nhỏ (từ tháng- tuổi): 1835 µmol/L, trẻ em: 27-62 µmol/L Đối với nhiễm khuẩn tiết niệu, xét nghiệm creatinine thường quy thường làm tái phát nhiều lần có tổn thương thận sẵn có Theo kết nghiên cứu Bảng 2, tỉ lệ nitrite dương tính nhóm cấy dương tính cấy âm tính là: 84,6% 15,4%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p: 0,007