u 2021 sv TS BS Trần Nguyễn Quốc Vương 1 MỤC TIÊU 1 Trình bày khái niệm về u, cách gọi tên và phân loại u lành và u ác 2 Phân biệt các đặc điểm của u lành và u ác đại thể, vi thể, tiến triển 3 Trình b.
TS BS Trần Nguyễn Quốc Vương MỤC TIÊU Trình bày khái niệm u, cách gọi tên phân loại u lành u ác 2.Phân biệt đặc điểm u lành u ác: đại thể, vi thể, tiến triển 3.Trình bày vấn đề u ác: tỷ lệ, nguyên nhân, chế phân tử ung thư 4.Trình bày số vấn đề lâm sàng liên quan ung thư 5.Mơ tả đặc tính u giả Fun facts • Khối u có lịch sử tồn cổ xưa lịch sử phát triển người • U khơng có người Khái niệm • U: khối mơ tân sinh • Tế bào tăng sản bất thường • Tồn lâu dài • Có thể tiến triển lành tính ác tính • U lành gặp nhiều so với ung thư • U giả: khơng phải mơ tân sinh • Mơ thừa dạng u (hamartoma) • Mô lạc chỗ dạng u (choristoma) Mô học khối u chung • Tất khối u có thành phần: • Nhu mơ: tế bào tân sinh • Bản chất, phân loại khối u • Mơ đệm: mơ liên kết, mạch máu, tế bào hệ miễn dịch • Sự phát triển lan rộng Phân loại chung khối u Hình thái & cấu trúc tế bào: U mỡ, U trơn tử cung Quá trình tạo phơi, tạo mơ: u nghịch phơi, u dây sống Tiến triển lâm sàng • U lành: thường giới hạn chỗ, phẫu thuật • U giáp biên ác • U ác: xâm lấn di DANH PHÁP • danh (trong danh xưng) = tên, pháp (trong ngữ pháp) = quy tắc U LÀNH TÊN TIỀN TỐ + OMA U ÁC Xuất nguồn • ADENO + OMA = ADENOMA (u tuyến) • PAPILLA + OMA = PAPILLOMA (u nhú) • FIBRE + OMA = FIBROMA (u sợi) • Vài ví dụ phức tạp hơn: • Adenomyoma, • Papillary cystadenoma • Superficial angiomyxoma Biểu mơ Carcinoma (carcinôm) Trung mô Sarcoma Máu Leukemia Lympho Lymphoma DANH PHÁP U ÁC Biểu mơ Carcinoma (carcinơm) • Carcinoma tế bào đáy, carcinoma tế bào gai, carcinoma tuyến đại tràng, … Trung mơ Sarcoma • Sarcoma xương, sarcoma sụn, sarcoma trơn, … Máu Leukemia • Bệnh bạch cầu cấp/mạn dịng tủy (acute/chronic myeloid leukemia) Lympho Lymphoma • Bệnh lymphoma Hodgkin/non-Hodgkin Một số ngoại lệ • Melanoma (ác) • Dạng lành gọi nevi • Teratoma (có thể lành/ác) (u qi) • Thêm chữ lành/ác phía sau • Glioma (có thể lành/ác) • Thêm chữ lành/ác phía sau 10 ĐẶC ĐIỂM CỦA U LÀNH VÀ UNG THƯ • Họa hổ họa bì nan họa cốt Ít biết hổ! Khái niệm Trên đại thể Trên vi thể Tiến triển 11 Khái niệm U lành: • Hình thành tế bào mơ tăng sản q mức bình thường • Thường tiến triển chậm • Ít làm chết người U ác: • Tế bào tăng sản mức, kèm tượng chuyển sản, nghịch sản, thối sản • Phát triển nhanh, lan rộng, hủy hoại → xâm lấn • Dễ tái phát, di • Thường làm chết người 12 • Hình dạng • Kích thước • Vỏ bao ĐẠI THỂ • Mật đơ, mặt cắt • Di động 13 ĐẶC ĐIỂM ĐẠI THỂ U lành Đặc điểm U ác Hình dạng Thường trịn/bầu dục Đa dạng Kích thước Thường nhỏ Thường lớn Vỏ bao Có vỏ bao giới hạn rõ Thường khơng có vỏ bao Mật độ, mặt cắt Chắc mềm, đồng Đa dạng, xuất huyết, hoại tử Di động Dễ dàng Dính 14 HÌNH DẠNG VÀ KÍCH THƯỚC U LÀNH Dạng phẳng, nhơ cao lên mặt da Dạng cuống nhỏ dính niêm mạc (polyp) Vài cm Kích thước thay đổi tùy loại Dạng nhú vài chục cm Dạng cục tròn U xơ tử cung 15 HÌNH DẠNG VÀ KÍCH THƯỚC U ÁC • Đa dạng, tùy thuộc vào vị trí, tạng, loại mơ • Biểu mơ phủ: sùi, lt, xâm nhập • Tạng đặc • Khối lớn • Nhiều khối nhỏ kích thước khơng • Nang với khoang chứa dịch, mơ hoại tử • Hạt nhân 16 17 18 Phân loại u buồng trứng siêu âm U não (tử thiết) Ung thư gan 19 VỎ BAO U LÀNH Thường có vỏ bao sợi xơ rõ è cắt bỏ toàn khối u 20 Các đường di Ung thư di chưa xấm lấn màng đáy Máu Thường gặp sarcoma Đường tự nhiên Bạch huyết Thường gặp carcinoma 47 K di quan nào? 48 49 Tóm tắt: đặc điểm u lành ác (slide khơng trình bày) • U lành U ác phân biệt dựa vào độ biệt hóa, xâm lấn, di xa • U lành có mơ học giống mơ bình thường, biệt hóa cao; u ác có độ biệt hóa thấp hồn tồn khơng biệt hóa • U lành thường mang chức mơ bình thường, u ác có chức khác tùy theo mức độ biệt hóa • U lành nhìn chung tiến triển chậm u ác • U lành có vỏ bao tốt, bao bọc rõ Trong u ác thường khơng có vỏ bao xâm lấn • U lành phát triển chỗ; u ác di xa Carcinoma thường di theo đường bạch huyết, sarcoma thường theo đường máu 50 51 ĐẠI CƯƠNG U ÁC (UNG THƯ) 52 53 Bức xạ ion hóa, UV HPV Tất K có đột biến gene Khoảng 10% đột biến di truyền gia đình 54 54 55 SINH HỌC UNG THƯ (CƠ CHẾ PHÂN TỬ CỦA UNG THƯ) Ung thư chất bệnh gene Genetic disease # Hereditary disease 56 Do đột biến gene sinh ung Telomerase activation Do đột biến gene ức chế u Tăng tạo mạch: tb u cần oxy loại bỏ chất thải Khả xâm lấn di Các đặc tính tế bào ung thư ổn định gen viêm ung thư → thúc đẩy tích lũy thay đổi di truyền không di truyền → khối u phát triển 57 Một số khái niệm di truyền học ung thư • Driver and passenger gene mutations Driver gene mutations: Ít Đặc trưng cho loại K loại: + Gen sinh ung (oncogenes) + Gen ức chế u (tumor suppressor genes) Ung thư Passenger gene mutations: nhiều, phát sinh ngẫu nhiên, không đặc trưng, thân khối u đột biến driver gene gây 58 Gen sinh ung (được tăng hoạt) (activated oncogenes) Tyrosine kinase receptor • Vài ví dụ: RAS, BRAF, MYC, … 59 Gen ức chế khối u (Tumor suppressor genes) • Đột biến mất/giảm chức • Chức TSG: • Caretaker: (BRCA1/2) • Duy trì số lượng, cấu trúc NST • Protein sửa chữa DNA • Gatekeeper: (p53) TSG Ung thư OG TSG X XX • Protein điều hịa chu trình tb, tăng sinh tế bào, … XX X 60 P53, Người bảo vệ gene • Khi DNA tổn thương: • P53 kích hoạt tín hiệu giúp ngưng phân chia sửa chữa DNA (chu kỳ tế bào tạm ngưng pha G1/S) • Nếu thương tổn sửa chữa → bất hoạt apoptosis • Hầu hết ung thư có chứa đột biến TP53 • Đột biến TP53 di truyền liên quan với hội chứng Li-Fraumeni • P53 bị bất hoạt số virus HPV 61 Telomerase đóng vai trị oncogene • Telomere: • Đoạn bảo vệ đầu mút NST • Lặp nhiều lần TTAGGG • Telomerase: • Enzyme giúp tái tổng hợp telomere • Hoạt động số tế bào gốc • Khơng hoạt động tế bào bình thường P53 hoạt động → checkpoint → Tb khơng cịn khả phân chia Telomerase không hoạt động → tế bào phân chia chết Tái hoạt hóa telomerase → tế bào phân chia vô tận! 62 Xâm lấn di Mất liên kết tế bào • Bất hoạt E-cadherin Thối hóa màng đáy chất ngoại bào • Các enzyme từ khối u • Tạo mảnh vỡ → kích hoạt hóa hướng động tăng sinh mạch Kết nối với chất ngoại bào “mới” Di chuyển 63 Né tránh miễn dịch 64 Q BN nữ 63 tuổi tình cờ phát khối vú phải Chụp nhũ ảnh xác nhận có khối u đáng ngờ Khối u sinh thiết để làm GPB học Kết GPB học xác định u ác với tăng biểu gene sinh ung Her-2/neu Sản phẩm protein gene gì? BN nữ 27 tuổi vừa nhận chẩn đốn glioma ác tính Khai thác tiền gia đình, bạn ghi nhận trai tuổi cô mắc leukemia hóa trị Mẹ năm 36 tuổi ung thư vú di Bạn nghi ngờ có hội chứng Li-Fraumeni Gene bị đột biến hội chứng có chức gì? A B C D GTPase Protein hoạt hóa GTPase Yếu tố phiên mã nhân Thụ thể tyrosine kinase A B C E Thụ thể retinoic acid D E Hoạt hóa sản phẩm gene sinh ung Ras Chống lại tia cực tím Chức tyrosine kinase bào tương Chức tyrosine kinase màng tế bào Ngưng chu trình tế bào tổn thương DNA 65 Cachexia (hội chứng suy kiệt) VẤN ĐỀ LÂM SÀNG LIÊN QUAN U ÁC Các hội chứng cận ung Phân giai đoạn: TNM tiêu chuẩn tùy loại ung thư Độ mô học khối u: dựa mức độ biệt hóa đặc điểm vi thể 66 Cachexia • Giảm mơ mỡ, giảm BMI, yếu, chán ăn, thiếu máu … • 50% bệnh nhân • Do yếu tố từ khối u tiết tương tác với đáp ứng miễn dịch người bệnh 67 Các hội chứng cận ung (paraneoplastic syndromes) • Biểu phức tạp, khơng giải thích với phát triển khối u • Gặp khoảng 10% bệnh nhân • Có thể biểu sớm • Có thể gây triệu chứng nguy hiểm • Có thể giả tình trạng di → điều trị mức • Vài ví dụ: bệnh nội tiết, thần kinh, tổn thương da, viêm khớp, tăng đông 68 T is: ung thư chỗ T1: d2cm, giới hạn tạng bệnh lý T3: d>10cm + lan đến mô kế cận T4: d lớn + dính chặt mơ kế cận T0: ko rõ u nguyên phát có di Tx: khơng đủ kiện N0: khơng có tổn thương hạch N1: di động, sờ được, bên, khơng rõ tính chất ung thư N2: sưng to, rắn, có tính chất ung thư N3: hạch dính mơ kế cận, 1-2 bên N4: hạch bên Nx: không đủ kiện đánh giá M0: không thấy dấu hiệu di M1: thấy di Mx: không đủ liệu để đánh giá 69 Slide mang tính giới thiệu, bạn khơng cần thuộc hết tiêu chí đâu! Xâm nhập mạch máu, mạch lympho, vách tạng liên quan tiên lượng xấu Tính chất biệt hóa mơ Cấu trúc mô đệm Biểu thị mức độ ác khối u di căn, xâm lấn Giúp cho việc tiên lượng điều trị Các yếu tố: Mức độ biệt hóa Tốc độ phát triển khối u Slide mang tính giới thiệu, bạn khơng cần thuộc hết tiêu chí đâu! Qui định quốc tế: P1: xâm nhập nơng niêm mạc P2: xâm nhập hạ niêm mạc P3: xâm nhập P4: xâm nhập mạc mô kế cận GĐ0: K chỗ GĐ1: T1 N0 M0 GĐ2: T2 N1 M0 GĐ3: T3 N2 M0 GĐ4: T4 N3 M1 Cịn tuỳ loại K 70 CHẨN ĐỐN UNG THƯ Xưa Lâm sàng GPB thường quy Cận lâm sàng: hình ảnh học GPB: miễn dịch huỳnh quang, hóa mơ miễn dịch, … Tumor markers (?) Nay Gene khối u Bộ gene khối u Sinh thiết lỏng Tương lai 71 GIÁ TRỊ CỦA TUMOR MARKERS c ác hấ t tc tiế a i ế c h i th → phô n sả kỳ i th i o Tăng hoạt động → chế tiết chất chuyên biệt cho quan Th ng o tr B iể uh iệ n 1s ốg ly c op ro t e in Rất nhiều tumor marker phát hiện, số dùng chẩn đốn (ln phải kết hợp cận lâm sàng khác) Giá trị lớn tumor marker để theo dõi sau điều trị 72 CHIẾN LƯỢC PHÒNG NGỪA UNG THƯ • • • • • Lối sống ưa vận động Giảm alcohol thuốc Tránh yếu tố sinh ung Dinh dưỡng Cân nặng thích hợp • Vaccine: HBV, HPV • Tầm soát • Khám sức khỏe định kỳ • Biết tiền nguy di truyền gia đình • Điều trị bệnh lý dẫn đến ung thư 73 Q BN nam, 68 tuổi, chẩn đoán ung thư tiền liệt tuyến di tháng qua, ông bị sụt cân nhiều, ăn không ngon, cảm thấy kiệt sức Tình trạng ơng có liên quan với chất đây? A Yếu tố tăng trưởng từ tiểu cầu (PDGF) B Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (FGF) C Interleukin-2 D Yếu tố hoại tử u alpha (TNF-α) E Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) BN nam 58 tuổi đến cấp cứu khó thở ho máu Ơng có tiền hút thuốc từ năm 18 tuổi, ngày khoảng 1-2 gói X quang ngực phát khối lớn nằm phổi trái Nồng độ calci huyết ống 13.0 mg/dL (bình thường 8.5 - 10.2) Vấn đề chuyển hóa calci giải thích chất đây? A Chất giống hormone vỏ thượng thận B Hormon chống lợi tiểu C CEA (tumor marker D Erythropoietin E Hormon tuyến cận giáp 74 U GIẢ • Hamartoma (mơ thừa dạng u): tế bào giống tế bào quan gốc, dư từ quan gốc • Choristoma (mơ lạc chỗ): tế bào bình thường, sai vị trí 75 76 ... tử cung, bên khối phản âm đồng nhất, giới hạn rõ Chẩn đoán lâm sàng bạn là? A Một u lành có xuất nguồn trung mơ B Một u lành có xuất nguồn bi? ?u mơ C Một u ác có xuất nguồn bi? ?u mơ D Một u ác có... • Melanoma (ác) • Dạng lành gọi nevi • Teratoma (có thể lành/ ác) (u qi) • Thêm chữ lành/ ác phía sau • Glioma (có thể lành/ ác) • Thêm chữ lành/ ác phía sau 10 ĐẶC ĐIỂM CỦA U LÀNH VÀ UNG THƯ • Họa... thường, u ác có chức khác tùy theo mức độ biệt hóa • U lành nhìn chung tiến triển chậm u ác • U lành có vỏ bao tốt, bao bọc rõ Trong u ác thường vỏ bao xâm lấn • U lành phát triển chỗ; u ác di