Xây dựng danh mục tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng tại Phòng khám Bác sĩ gia đình

Bài viết Xây dựng danh mục tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng tại Phòng khám Bác sĩ gia đình nghiên cứu được tiến hành nhằm khảo sát thực trạng tương tác thuốc trên đơn thuốc điều trị ngoại trú và xây dựng danh mục tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng tại Phòng khám Bác sĩ gia đình.

Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 6, tập 11/2021 Xây dựng danh mục tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng Phịng khám Bác sĩ gia đình Đỗ Thị Diệu Hằng1*, Ngơ Thị Kim Cúc2,3, Trần Thị Ánh1, Võ Đức Tồn1, Nguyễn Minh Tâm1 (1) Trung tâm Y học gia đình, Trường Đại học Y - Dược, Đại học Huế (2) Bệnh viện Trường Đại học Y - Dược Huế (3) Khoa Dược, Trường Đại học Y - Dược, Đại học Huế Tóm tắt Đặt vấn đề: Nghiên cứu tiến hành nhằm khảo sát thực trạng tương tác thuốc (TTT) đơn thuốc điều trị ngoại trú xây dựng danh mục TTT có ý nghĩa lâm sàng Phịng khám Bác sĩ gia đình Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Danh sách TTT xây dựng từ đồng thuận bốn sở liệu Sử dụng phương pháp mơ tả cắt ngang, tiến hành rà sốt 3208 đơn thuốc điều trị ngoại trú từ ngày 01/10/2019 đến 31/12/2019 Phịng khám Bác sĩ gia đình để phát tương tác xuất danh mục xây dựng Kết quả: Nghiên cứu xây dựng danh sách gồm 14 cặp TTT có ý nghĩa lâm sàng Tỷ lệ xuất TTT đơn thuốc khảo sát 0,7% Các thuốc liên quan đến TTT amlodipin, simvastatin, prednisolon, metformin, cefuroxim pantoprazol Các yếu tố độ tuổi, số lượng bệnh mắc phải số lượng thuốc kê có liên quan đến khả xảy TTT Kết luận: Nghiên cứu phát số tương tác khuyến cáo không phối hợp Hoạt động dược lâm sàng cần đẩy mạnh để giảm thiểu tương tác xuất kê đơn đảm bảo việc sử dụng thuốc hợp lý, an tồn, hiệu Từ khóa: Tương tác thuốc, dược lâm sàng, Phịng khám Bác sĩ gia đình Abstract Developing a list of potential clinically significant drug - drug interactions at Family Medicine Clinic Do Thi Dieu Hang1*, Ngo Thi Kim Cuc2,3, Tran Thi Anh1, Vo Duc Toan1, Nguyen Minh Tam1 (1) Family Medicine Center, Hue University of Medicine and Pharmacy, Hue University (2) Hue University of Medicine and Pharmacy Hospital (3) Faculty of Pharmacy, Hue University of Medicine and Pharmacy, Hue University Objectives: To investigate the prevalence of potential DDIs in prescriptions of outpatients and to develop a list of potential clinically significant drug-drug interactions (DDIs) at Family Medicine Clinic. Materials and Method: The construction of the list was based on the consensus of four drug interaction compendia A cross-sectional descriptive study method was used with 3208 outpatient prescriptions from October 1, 2019 to December 31, 2019 to detect the interactions which appeared on the developed list. Results: The list of 14 clinically important drug interactions was developed The rate of occurrence of these interactions in the outpatient prescriptions is 0,7% The drugs involved were amlodipine, simvastatin, prednisolone, metformin, cefuroxime pantoprazole. Age, the number of diagnosed diseases and the number of drugs prescribed were associated with the risk of having potential drug-drug interactions. Conclusion: Analysis of prescription data found that some potential DDIs were identified Clinical pharmacology should be enhanced to minimize these interactions and ensure proper, safe and effective drug use.  Key words: Drug interaction, clinical pharmacist, Family medicine clinic ĐẶT VẤN ĐỀ Tương tác thuốc (TTT) loại biến cố bất lợi thuốc, TTT xảy tác dụng thuốc bị thay đổi diện thuốc khác dẫn đến làm tăng độc tính giảm hiệu điều trị [1] TTT vấn đề thường gặp thực hành lâm sàng, làm ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh đồng thời làm tăng chi phí điều trị, tăng gánh nặng cho hệ thống y tế Tương tác thuốc dự đốn phịng ngừa biến cố bất lợi khác thuốc Địa liên hệ: Đỗ Thị Diệu Hằng, email: dtdhang@huemed-univ.edu.vn Ngày nhận bài: 28/9/2021; Ngày đồng ý đăng: 19/10/2021; Ngày xuất bản: 30/12/2021 DOI: 10.34071/jmp.2021.6.10 77 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 6, tập 11/2021 vấn đề cần trọng [1], [2], [3] Tần suất xuất TTT báo cáo nghiên cứu khác nhau, phụ thuộc vào nhiều yếu tố đối tượng nghiên cứu, sở liệu tra cứu tương tác thuốc, đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm sử dụng thuốc Nghiên cứu 276.891 đơn thuốc ngoại trú nhà thuốc cộng đồng Phần Lan cho thấy có 10,8% đơn thuốc xảy tương tác thuốc, tương tác có ý nghĩa lâm sàng mức độ D (nghiêm trọng, nên tránh phối hợp) mức độ C (có ý nghĩa lâm sàng kiểm sốt) chiếm 0,5% 7,0% tổng số đơn thuốc [2] Nghiên cứu tác giả Kapp PA cộng đơn thuốc đối tượng bệnh nhân khám phịng khám chăm sóc ban đầu Nam Phi cho thấy tỷ lệ tương tác nghiêm trọng 5,3% tương tác chống định 0,5% [3] Tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú xuất TTT Khoa khám bệnh Bệnh viện Bạch Mai 3,5% [4] Hiện nay, nguồn sở liệu phục vụ tra cứu tương tác thuốc vô đa dạng phong phú Tuy nhiên việc tra cứu TTT sở liệu gặp nhiều khó khăn sở liệu thường không đồng việc liệt kê cặp tương tác phân loại mức độ nghiêm trọng tương tác [4], [5] Chính việc xây dựng danh mục TTT cần ý phù hợp với thực tế điều trị sở khám chữa bệnh cần thiết có ý nghĩa quan trọng cán y tế bệnh nhân Một số bệnh viện xây dựng danh mục TTT có ý nghĩa lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Lão khoa Trung ương, Bệnh viện Trường Đại học Y - Dược Huế…[4], [6] Để góp phần nâng cao tính an tồn, hợp lý sử dụng thuốc giảm thiểu nguy xuất biến cố bất lợi TTT Phòng khám Bác sĩ gia đình, nghiên cứu tiến hành với hai mục tiêu: Xây dựng danh mục tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng dựa danh mục thuốc sử dụng Phịng khám Bác sĩ gia đình Khảo sát thực trạng xuất tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng đơn thuốc điều trị ngoại trú Phịng khám Bác sĩ gia đình ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Mục tiêu 1: Danh mục thuốc sử dụng phịng khám Bác sĩ gia đình Qúy IV năm 2019 - Tiêu chuẩn lựa chọn + Thuốc thuộc danh mục sử dụng 78 Quý IV năm 2019 Phịng khám Bác sĩ gia đình + Thuốc sử dụng đường uống - Tiêu chuẩn loại trừ Thuốc có nguồn gốc dược liệu, thuốc bổ sung nước điện giải, vitamin khoáng chất 2.1.2 Mục tiêu 2: Đơn thuốc bệnh nhân đến khám điều trị ngoại trú - Đơn thuốc điều trị ngoại trú bệnh nhân đến khám Phòng khám Bác sĩ gia đình từ ngày 01/10/2019 đến ngày 31/12/2019 lưu trữ phận Dược - Đơn thuốc có thuốc thõa mãn tiêu chuẩn quy định mục 2.1.1 Lưu ý: Bệnh nhân có đơn thuốc cấp phát thời điểm gộp tất đơn thuốc thành đơn thuốc 2.2 Phương pháp nghiên cứu - Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang - Phương pháp tiến hành: + Xây dựng danh mục tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng dựa danh mục thuốc sử dụng Phịng khám Bác sĩ gia đình Dựa danh mục thuốc sử dụng Phòng khám Bác sĩ gia đình thời gian từ 01/10/2019 đến ngày 31/12/2019 loại trừ thuốc có nguồn gốc dược liệu, thuốc bổ sung nước điện giải, vitamin khoáng chất Khảo sát TTT xảy dựa nguồn sở liệu (CSDL): Stockley’s Drug Interactions, Drug Interaction Checker Medscape, Lexicomp Drug Interactions Uptodate Tương tác thuốc ý định Đây sở liệu uy tín khuyến cáo sử dụng có sẵn Phịng khám Bác sĩ gia đình thời điểm thực nghiên cứu [7],[8] Xác định cặp TTT có YNLS theo định nghĩa Cơ quan quản lý Dược phẩm Châu Âu Theo đó, TTT coi có YNLS “tương tác làm thay đổi hiệu điều trị/độc tính thuốc cần hiệu chỉnh liều, tăng cường giám sát bệnh nhân chí chống định khơng phối hợp” [9] Dựa định nghĩa hệ thống phân loại mức độ nặng TTT CSDL, cặp TTT có YNLS xác định theo bảng quy ước sau: Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 6, tập 11/2021 Bảng Bảng quy ước phân nhóm mức độ tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng sở liệu STT Tên CSDL Lexicomp Drug Interactions Stockley’s Drug Interactions Drug Interaction Checker Tương tác thuốc ý định Lựa chọn TTT có YNLS có đồng thuận từ sở liệu trở lên + Khảo sát thực trạng xuất tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng đơn thuốc điều trị ngoại trú Phịng khám Bác sĩ gia đình Tất đơn thuốc điều trị ngoại trú thời gian từ ngày 01/10/2019 đến ngày 31/12/2019 rà soát để kiểm tra xuất tương tác thuốc nằm danh sách tương tác thuốc có YNLS xây dựng Chỉ tiêu đánh giá số đơn thuốc xuất tương tác, cặp TTT gặp mẫu nghiên cứu, tần suất xuất TTT yếu tố liên quan đến khả xảy TTT 2.3 Xử lý số liệu Dữ liệu thu thập xử lý phần mềm Excel 2016 SPSS 20.0 Sự khác biệt nhóm đặc điểm (giới tính, tuổi, số lượng bệnh chẩn đoán, số lượng thuốc đơn) khả xảy tương tác thuốc tiến hành kiểm định Mức độ TTT có YNLS Chống định Cân nhắc điều chỉnh Chống định Nghiêm trọng Chống định Nghiêm trọng Phối hợp nguy hiểm Cân nhắc lợi ích/nguy Chi-square Fisher’s exact Giá trị coi có ý nghĩa thống kê p < 0,05 KẾT QUẢ 3.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng dựa danh mục thuốc sử dụng Phòng khám Bác sĩ gia đình Danh mục gồm có 52 hoạt chất sử dụng Phòng khám Bác sĩ gia đình đưa vào nghiên cứu Nhóm nghiên cứu tra cứu tương tác thuốc xảy 52 hoạt chất dựa CSDL: Lexicomp Drug Interactions Uptodate, Stockley’s Drug Interactions, Drug Interaction Checker Medscape Tương tác thuốc ý định Kết thu tổng cộng 189 cặp tương tác thuốc, có 14 cặp tương tác thuốc có YNLS đồng thuận từ đến CSDL Danh sách cặp tương tác trình bày Bảng Bảng Danh sách 14 cặp tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng STT Cặp tương tác thuốc Hậu chế Biện pháp xử trí Mức độ đồng thuận Antacid (Magnesi hydroxyd, Nhôm hydroxyd) + Prednisolon Thuốc kháng acid làm giảm sinh khả dụng prednisolon Tránh sử dụng đồng thời thuốc, cách tối thiểu 2/4 Antacid (Magnesi hydroxyd, Nhôm hydroxyd) + Doxycyclin Thuốc kháng acid làm giảm hấp thu doxyciclin, giảm hiệu Tránh sử dụng đồng thời thuốc, cách tối thiểu 3/4 Antacid (Magnesi hydroxyd, Nhôm hydroxyd) + Gabapentin Thuốc kháng acid làm giảm nồng độ gabapentin huyết thanh, giảm hiệu Nên dùng gabapentin sau dùng thuốc kháng acid  2/4 79 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 6, tập 11/2021 STT Cặp tương tác thuốc Hậu chế Biện pháp xử trí Mức độ đồng thuận Antacid (Magnesi Thuốc kháng acid làm giảm hấp Tránh sử dụng đồng thời hydroxyd, Nhôm thu sulpirid, giảm hiệu thuốc, cách tối thiểu hydroxyd) + Sulpirid 2/4 Antacid (Magnesi hydroxyd, Nhôm hydroxyd) + Quinolon (Levofloxacin, Ciprofloxacin) Thuốc kháng acid làm giảm hấp Levofloxacin nên dùng thu quinolon, giảm hiệu trước sau dùng thuốc kháng acid Ciprofloxacin nên dùng trước sau dùng thuốc kháng acid 2/4 Cefuroxim + PPIs (Omeprazol, Pantoprazol, Rabeprazol) Các thuốc ức chế bơm proton Chống định phối hợp, (PPIs) làm giảm SKD thay thuốc cefuroxim giảm hấp thu 2/4 Clarithromycin + Nifedipin Clarithromycin ức chế CYP3A4, Nifedipin nên bắt đầu liều làm tăng nồng độ nifedipin thấp nhất, giám sát chặt chẽ máu, nguy hạ huyết áp, tăng kali máu, phù nề 2/4 Clarithromycin + Atorvastatin Tăng nồng độ atorvastatin, tăng Liều atorvastatin không nguy tiêu vân 20 mg/ngày, theo dõi chặt chẽ 4/4 Clarithromycin + Simvastatin Tăng nồng độ simvastatin, tăng Chống định phối hợp nguy tiêu vân 4/4 10 Colchicin + Kháng sinh Macrolid (Azithromycin Clarithromycin) Azithromycin ức chế CYP3A4 Giảm liều colchicin, theo dõi P-glycoprotein (P-gp) làm chặt chẽ tăng nồng độ colchicin máu mô 3/4 11 Colchicin + Digoxin Digoxin colchicin cạnh tranh Giám sát chặt chẽ tác dụng chất vận chuyển P-gp làm tăng phụ thuốc nồng độ thuốc máu, tăng nguy nhiễm độc thuốc, tiêu vân 2/4 12 Digoxin + Kháng sinh Macrolid (Azithromycin, Clarithromycin) Clarithromycin ức chế P-gp, Giảm liều digoxin, giám sát làm tăng nồng độ digoxin chặt chẽ máu, nguy xuất liều digoxin 2/4 13 Prednisolon + Metformin Prednisolon có nguy gây Theo dõi đường huyết tăng đường huyết, làm ảnh bệnh nhân, điều chỉnh liều hưởng đến hiệu điều trị metformin metformin 2/4 14 Simvastatin + Amlodipin Amlodipin ức chế enzyme chuyển Liều simvastatin khơng q hóa CYP3A4 simvastatin làm 20 mg/ngày, theo dõi chặt tăng nồng độ simvastatin, tăng chẽ nguy tiêu vân 3/4 80 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 6, tập 11/2021 3.2 Khảo sát thực trạng xuất tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng đơn thuốc điều trị ngoại trú 3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu Bảng Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu Số lượt kê đơn (n) Tỷ lệ (%) Nam 1136 35,4 Nữ 2072 64,6 < 18 79 2,5 18-59 2380 74,3 ≥ 60 749 23,2 Đặc điểm (n = 3208) Giới tính Tuổi Trung bình (SD) Bệnh chẩn đốn 42,6 (18,7) 971 30,3 2-3 1919 59,8 >3 318 9,9 Trung bình (SD) 2,1 (0,8) Bệnh hệ hô hấp 1109 16,2 Bệnh hệ cơ, xương, khớp mô liên kết 1073 15,7 Bệnh hệ tiêu hoá 992 14,5 922 13,5 754 11,0 648 9,5 Bệnh nhiễm trùng ký sinh trùng 232 3,4 Khác 1110 16,2 Bệnh nội tiết, dinh dưỡng chuyển hoá Phân loại bệnh theo mã ICD-10 Bệnh hệ tuần hoàn Các triệu chứng bất thường lâm sàng, cận lâm sàng không phân loại nơi khác Nhận xét: Nữ giới chiếm khoảng 2/3 đối tượng bệnh nhân nghiên cứu Tuổi trung bình mẫu nghiên cứu 42,6 tuổi, phần lớn bệnh nhân thuộc nhóm tuổi 18-59 tuổi, chiếm 74,3% Bệnh nhân nhóm nghiên cứu chẩn đốn mắc trung bình 2,1 bệnh Dựa phân loại bệnh theo mã ICD-10, nhóm bệnh chủ yếu bệnh nhân bệnh hệ hô hấp (16,2%), bệnh hệ cơ, xương, khớp mô liên kết (15,7%), bệnh hệ tiêu hóa (14,5%), bệnh hệ nội tiết, dinh dưỡng chuyển hóa (13,5%) bệnh hệ tuần hồn (11,0%) 3.2.2 Đặc điểm thuốc kê mẫu nghiên cứu Bảng Đặc điểm thuốc kê đơn mẫu nghiên cứu Đặc điểm (n=9053) Số lượt kê đơn (n) Tỷ lệ (%) Số thuốc đơn Trung bình (SD) Ít - Nhiều 2,8 (0,9) 2-8 Nhóm thuốc kê Thuốc giảm đau, hạ sốt; chống viêm không steroid; thuốc điều trị gout bệnh xương khớp 2537 28,0 Thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn 1557 17,2 Hormon thuốc tác động vào hệ nội tiết 1251 13,8 Thuốc tim mạch 692 7,6 Thuốc đường tiêu hóa 690 7,6 81 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 6, tập 11/2021 Thuốc chống dị ứng dùng trường hợp mẫn 631 7,0 Khoáng chất vitamin 602 6,6 Thuốc chống rối loạn tâm thần thuốc tác động lên hệ thần kinh 432 4,8 Thuốc tác dụng lên đường hô hấp 150 1,7 Thuốc chống co giật, chống động kinh 126 1,4 Khác 385 4,3 Nhận xét: Trong 3208 đơn thuốc ngoại trú thu thập vào nghiên cứu, có tổng cộng 9053 lượt thuốc kê đơn Số thuốc trung bình đơn 2,8 (0,9) thuốc Trong số nhóm thuốc kê nhiều nhóm thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm không steroid, thuốc điều trị gout bệnh xương khớp (28,0%), nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn (17,2%), nhóm hormon thuốc tác động vào hệ nội tiết (13,8%), nhóm thuốc tim mạch (7,6%), nhóm thuốc đường tiêu hóa (7,6%) 3.2.3 Đặc điểm tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng xảy đơn thuốc Biểu đồ Đặc điểm tương tác thuốc có YNLS xảy đơn thuốc Nhận xét: Trong 3208 đơn thuốc khảo sát có 22 đơn thuốc xảy tương tác có YNLS chiếm tỉ lệ 0,7% Tất đơn thuốc xảy tương tác có cặp tương tác thuốc ghi nhận Cặp tương tác thuốc xuất với tần suất nhiều thuốc amlodipin simvastatin (77,3%) prednisolone metformin (18,2%) 3.2.4 Một số yếu tố liên quan đến khả xảy tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng Bảng Một số yếu tố liên quan đến khả xảy tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng (n= 3208) Tương tác thuốc đơn Các yếu tố Có (n=22) Số lượng Khơng (n= 3186) Tỷ lệ Số lượng 40,9 1127 35,4 Nữ 13 59,1 2059 64,6 < 60 11 50,0 2448 76,8 ≥ 60 11 50,0 738 23,2 Số lượng bệnh chẩn đoán ≤3 15 68,2 2875 90,2 >3 31,8 311 9,8 Số lượng thuốc