THUỐC LỢI TIỂU THIAZIDE TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ CÂU LẠC BỘ SINH VIÊN DƯỢC LÂM SÀNG Huế, 4/2018 Nội dung A TỔNG QUAN B THIAZIDE A TỔNG QUAN VỀ THUỐC LỢI TIỂU I Định nghĩa Thuốc lợi tiểu – Diuretic Thuốc lợi tiểu thuốc làm tăng đào thải Na+ nước tác động trực tiếp vị trí khác nephron nơi tái hấp thu dịch lọc https://www.redheracles.net/media/upload/research/pdf/244442541415009695.pdf A TỔNG QUAN VỀ THUỐC LỢI TIỂU II Phân loại Dựa vào vị trí chế tác động 01 Dựa vào hiệu lực thuốc lợi tiểu 02 03 Dựa vào tiết kali A TỔNG QUAN VỀ THUỐC LỢI TIỂU II Phân loại Dựa vào vị trí chế tác động Nguồn: Kaplan 2016 Pharmacology Step A TỔNG QUAN VỀ THUỐC LỢI TIỂU II Phân loại Dựa vào vị trí chế tác động a b c d e • Thuốc lợi tiểu thẩm thấu • Các chất ức chế Carbonic Anhydrase • Thuốc lợi tiểu quai • Thuốc lợi tiểu thiazide • Thuốc lợi tiểu giữ kali A TỔNG QUAN VỀ THUỐC LỢI TIỂU II Phân loại Dựa vào vị trí chế tác động a Lợi tiểu thẩm thấu Vị trí tác động: • Ống lượn gần (vị trí tác động chính) • Nhánh xuống mỏng quai henle • Ống góp Thuốc: Mannitol, sorbitol, isosorbide, urea Nguồn: Trần Thế Huân, (2016), Giáo trình Hóa Dược 1, Bộ mơn Hóa Dược, Đại Học Y Dược Huế A TỔNG QUAN VỀ THUỐC LỢI TIỂU II Phân loại Dựa vào vị trí chế tác động a Lợi tiểu thẩm thấu • Ống lượn gần • Nhánh xuống mỏng quai henle • Ống góp A TỔNG QUAN VỀ THUỐC LỢI TIỂU II Phân loại Dựa vào vị trí chế tác động b Các chất ức chế Carbonic Anhydrase Vị trí tác động: Ống lượn gần Thuốc: Dorzolamide, acetazolamide Nguồn: Trần Thế Hn, (2016), Giáo trình Hóa Dược 1, Bộ mơn Hóa Dược, Đại Học Y Dược Huế A TỔNG QUAN VỀ THUỐC LỢI TIỂU II Phân loại Dựa vào vị trí chế tác động c Thuốc lợi tiểu quai Vị trí tác động: nhánh lên dày quai Henle Thuốc: Furosemide, acid ethacrynic Nguồn: Trần Thế Hn, (2016), Giáo trình Hóa Dược 1, Bộ mơn Hóa Dược, Đại Học Y Dược Huế 10 B THUỐC LỢI TIỂU THIAZIDE Phối hợp với thuốc điều trị tăng huyết áp c CCB Lợi ích: ▶ Tăng cường tác dụng điều trị THA ▶ CCB làm tăng đào thải Na+ qua thận ▶ Cả nhóm thuốc có khả gây giãn mạch ▶ Phối hợp không làm giảm tác dụng phụ Amlodipine + Indapamide thuốc 60 B THUỐC LỢI TIỂU THIAZIDE Phối hợp với thuốc điều trị tăng huyết áp d Thuốc lợi tiểu giữ kali Lợi ích: ▶ Tăng tác dụng điều trị THA ▶ Giảm nguy hạ K+ máu, Mg2+ máu ▶ Giảm nguy rối loạn nhịp tim ▶ Giảm nguy đột tử bệnh nhân THA Triamterene Amiloride Spironolacton Lưu ý: ▶ Khuyến cáo bệnh nhân có eGFR > 50 ml/min/1,73 m2 ▶ Nguy hạ K+ máu tăng tác dụng lợi tiểu thiazide giảm có GFR thấp 61 B THUỐC LỢI TIỂU THIAZIDE Phối hợp với thuốc điều trị tăng huyết áp d Thuốc lợi tiểu giữ kali Amiloride + HCTZ Benzthiazide + Triamterene 62 B THUỐC LỢI TIỂU THIAZIDE 10 Thuốc lợi tiểu thiazide điều trị tăng huyết áp a Tăng huyết áp đơn 63 B THUỐC LỢI TIỂU THIAZIDE 10 Thuốc lợi tiểu thiazide điều trị tăng huyết áp a Tăng huyết áp đơn 64 B THUỐC LỢI TIỂU THIAZIDE 10 Thuốc lợi tiểu thiazide điều trị tăng huyết áp a Tăng huyết áp đơn Khuyến cáo JNC8 2014 Thuốc Không da đen Ghi Thiazide, ACEI/ARB, CCB Sử dụng đơn độc hay phối hợp (theo chiến lược phối hợp thuốc Da đen ESC 2013 VSH/VNHA 2015 Thiazide, CCB Chiến lược tiếp cận đơn trị liệu Thuốc lợi tiểu, BB, CCB, ACEI/ARB Thuốc (ưu tiên lựa chọn) A, B, C) phối hợp thuốc từ đầu ACEI/ARB Thêm thuốc thứ CCB thiazide Thêm thuốc thứ CCB + ACEI/ARB + thiazide Thêm thuốc cần đạt HA < 140/90 mmHg 65 B THUỐC LỢI TIỂU THIAZIDE 10 Thuốc lợi tiểu thiazide điều trị tăng huyết áp a Tăng huyết áp đơn Điều trị tăng huyết áp cho bệnh nhân cao tuổi Khuyến cáo JNC8 2014 (≥60 tuổi) ESC 2013 Thuốc Không da đen Thiazide, ACEI/ARB, CCB Da đen Thiazide, CCB Thuốc lợi tiểu, BB, CCB, ACEI/ARB Thuốc (ưu tiên lựa chọn) VSH/VNHA 2015 Thiazide, CCB ACEI/ARB Thêm thuốc thứ (>60 tuổi) (hoặc CCB thiazide ACEI/ARB sử dụng đầu tiên) Thêm thuốc thứ CCB + ACEI/ARB + thiazide 66 B THUỐC LỢI TIỂU THIAZIDE 10 Thuốc lợi tiểu thiazide điều trị tăng huyết áp a Tăng huyết áp đơn Điều trị tăng huyết áp cho bệnh nhân cao tuổi Thiazide giảm tỉ lệ mắc tử vong CV người lớn tuổi Phòng ngừa đột quỵ Chlorthalidone tốt doxazosin mesylate (α-blocker) tốt lisinopril (ACEI) người da đen Phòng ngừa suy tim Chlorthalidone tốt doxazosin, lisinopril, amlodipine Giảm nguy gãy xương chậu/hông Thiazide cho nguy thấp so với CCB ACEI Giảm huyết áp Thuốc lợi tiểu hiệu βblocker Giảm nguy mắc bệnh mạch vành Thuốc lợi tiểu giúp giảm nguy mắc giảm tỉ lệ tử vong nguyên nhân Liều thấp hydrochlorothiazide gây hạ kali máu người cao tuổi so với chlorthalidone https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3632199/ 67 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8341624 B THUỐC LỢI TIỂU THIAZIDE 10 Thuốc lợi tiểu thiazide điều trị tăng huyết áp b Tăng huyết áp có tình kèm Điều trị tăng huyết áp cho bệnh nhân đái tháo đường Khuyến cáo JNC8 2014 Thuốc Không da đen Thiazide, ACEI/ARB, CCB Da đen Thiazide, CCB ACEI/ARB ESC 2013 Tất nhóm thuốc dùng Tuy vậy, ACEI/ARB nên lựa chọn, đặc biệt bệnh nhân có protein niệu microalbumin niệu VSH/VNHA 2015 Thuốc (ưu tiên lựa chọn) ACEI/ARB Thêm thuốc thứ CCB thiazide Thêm thuốc thứ Thuốc thứ thay (thiazide CCB) 68 B THUỐC LỢI TIỂU THIAZIDE 10 Thuốc lợi tiểu thiazide điều trị tăng huyết áp b Tăng huyết áp có tình kèm Điều trị tăng huyết áp cho bệnh nhân đái tháo đường ADA 2017 69 B THUỐC LỢI TIỂU THIAZIDE 10 Thuốc lợi tiểu thiazide điều trị tăng huyết áp b Tăng huyết áp có tình kèm Điều trị tăng huyết áp cho bệnh nhân bệnh thận mạn Khuyến cáo Thuốc JNC8 2014 ACEI/ARB ESC 2013 ACEI/ARB Thuốc (ưu VSH/VNHA 2015 tiên lựa chọn) Thêm thuốc thứ Thêm thuốc thứ ACEI/ARB CCB thiazide Thuốc thứ thay (thiazide CCB) Ghi Nếu mức lọc cầu thận < 40 ml/phút, dùng lợi tiểu quai (furosemide) thay thiazide 70 B THUỐC LỢI TIỂU THIAZIDE 10 Thuốc lợi tiểu thiazide điều trị tăng huyết áp b Tăng huyết áp có tình kèm Điều trị tăng huyết áp cho bệnh nhân bệnh thận mạn ➢ Tất nhóm thuốc điều trị THA sử dụng để giảm huyết áp bệnh nhân CKD ➢ Phối hợp thuốc cần thiết hầu hết bệnh nhân CKD để đạt mục tiêu điều trị ➢ Ưu tiên sử dụng ACEI/ARB cho bệnh nhân CKD ➢ Thuốc lợi tiểu nên phối hợp sử dụng điều trị tăng huyết áp hầu hết bệnh nhân 71 Theo Tổ chức Thận quốc gia Hoa Kỳ (National Kidney Foundation) 2004 B THUỐC LỢI TIỂU THIAZIDE 10 Thuốc lợi tiểu thiazide điều trị tăng huyết áp b Tăng huyết áp có tình kèm Điều trị tăng huyết áp cho bệnh nhân bệnh thận mạn HCTZ 25 mg furosemide 60 mg cho hiệu hạ huyết áp tâm trương tương tự Kết hợp thuốc cho hiệu hạ huyết áp tâm trương tốt Chlorthalidone cho tác dụng cao gấp đôi HCTZ liều dùng tương tự Thay thiazide TLT quai huyết áp khơng kiểm sốt tốt tăng thể tích dịch bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn – điều trị thiazide https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4445132/ https://www.redheracles.net/media/upload/research/pdf/244442541415009695.pdf 72 B THUỐC LỢI TIỂU THIAZIDE 10 Thuốc lợi tiểu thiazide điều trị tăng huyết áp b Tăng huyết áp có tình kèm Điều trị tăng huyết áp cho bệnh nhân bệnh thận mạn Ngoại trừ metolazone, thuốc thiazide không hiệu bệnh nhân suy thận mạn nặng (creatinin huyết tương > 1,5 mg/dl, eGFR < 30 ml/min/m2) ➢ Sự giảm tiết thuốc qua ống lượn gần cạnh tranh với acid hữu nội sinh tạo thành suy giảm chức thận ➢ Chức thận suy giảm dẫn tới giảm eGFR từ làm giảm lọc Na+ https://www.redheracles.net/media/upload/research/pdf/244442541415009695.pdf 73 74