PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHUYÊN NGÀNH MẮT – TAI MŨI HỌNG – RĂNG HÀM MẶT

Phác đồ điều trị Mắt – Tai mũi họng – Răng hàm mặt Trung tâm Y tế Vạn Ninh Phác đồ điều trị Mắt – Tai mũi họng – Răng hàm mặt Trung tâm Y tế Vạn Ninh DANH MỤC 47 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHUYÊN NGÀNH MẮT – TAI MŨI HỌNG – RĂNG HÀM MẶT (Ban hành kèm theo Quyết định ngày tháng năm 2019 Giám đốc Trung tâm Y tế Vạn Ninh) STT DANH MỤC PHÁC ĐỒ CHƯƠNG I: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHUYÊN NGÀNH MẮT Phác đồ điều trị viêm loét giác mạc vi khuẩn Phác đồ điều trị viêm túi lệ Phác đồ điều trị viêm giác mạc herpes Phác đồ điều trị viêm kết mạc cấp Phác đồ điều trị viêm kết mạc dị ứng cấp tính Phác đồ điều trị viêm màng bồ đào sau chấn thương CHƯƠNG II: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHUYÊN NGÀNH TAI MŨI HỌNG Phác đồ điều trị viêm tai ứ dịch trẻ em Phác đồ điều trị viêm tai cấp tính trẻ em Phác đồ điều trị viêm tai mạn trẻ em Phác đồ điều trị viêm tai mạn tính Phác đồ điều trị bệnh tai Phác đồ điều trị viêm mũi xoang trẻ em Phác đồ điều trị viêm mũi xoang dị ứng Phác đồ điều trị viêm mũi xoang mạn tính Phác đồ điều trị viêm mũi xoang cấp tính 10 Phác đồ điều trị viêm mũi họng cấp tính 11 Phác đồ điều trị viêm v.a cấp mạn tính 12 Phác đồ điều trị viêm amidan cấp mạn tính 13 Phác đồ điều trị viêm họng cấp tính 14 Phác đồ điều trị viêm họng mạn tính 15 Phác đồ điều trị viêm quản cấp tính 16 Phác đồ điều trị viêm quản mạn tính 17 Phác đồ điều trị ù tai 18 Phác đồ điều trị vết thương vùng mặt 19 Phác đồ điều trị vết thương vùng cổ CHƯƠNG III: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHUYÊN NGÀNH RĂNG HÀM MẶT Phác đồ điều trị khôn mọc lệch Phác đồ điều trị sâu sữa Phác đồ điều trị viêm tủy sữa Phác đồ điều trị viêm lợi liên quan đến mảng bám Phác đồ điều trị viêm quanh tiến triển chậm Phác đồ điều trị bệnh sâu Phác đồ điều trị tổn thương mô cứng không sâu Phác đồ điều trị viêm tủy Phác đồ điều trị viêm quanh cuống 10 Phác đồ điều trị áp xe má 11 Phác đồ điều trị viêm tuyến nước bọt mang tai virus (quai bị) 12 Phác đồ điều trị viêm tuyến nước bọt mang tai mạn tính Trang 11 15 17 21 22 26 31 36 39 44 48 51 55 60 63 67 73 77 80 84 88 92 95 96 100 103 107 112 115 120 124 127 131 136 139 141 Phác đồ điều trị Mắt – Tai mũi họng – Răng hàm mặt 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Phác đồ điều trị viêm tuyến nước bọt hàm sỏi Phác đồ điều trị đau dây thần kinh v Phác đồ điều trị gãy xương hàm Phác đồ điều trị gãy xương hàm Phác đồ điều trị gãy xương gò má cung tiếp Phác đồ điều trị dính khớp thái dương hàm Phác đồ điều trị chảy máu sau nhổ Phác đồ điều trị nang vùng hàm mặt Phác đồ điều trị chấn thương phần mềm vùng hàm mặt Phác đồ điều trị chấn thương hàm mặt Trung tâm Y tế Vạn Ninh 144 147 151 155 158 160 163 165 172 177 Phác đồ điều trị Mắt – Tai mũi họng – Răng hàm mặt Trung tâm Y tế Vạn Ninh CHƯƠNG I: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHUYÊN NGÀNH MẮT Phác đồ điều trị Mắt – Tai mũi họng – Răng hàm mặt Trung tâm Y tế Vạn Ninh PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO VI KHUẨN ĐỊNH NGHĨA Viêm loét giác mạc vi khuẩn (bacterial keratitis) tượng tổ chức giác mạc hoại tử gây trình viêm giác mạc vi khuẩn, nguyên nhân thường gặp gây mù loà NGUYÊN NHÂN Các loại vi khuẩn thường gặp gây viêm loét giác mạc Vi khuẩn Gr(+): Staphylococcus aureus, Steptococcus pneumonia, Staphylococcus epidermidis, Mycobacterium, Nocardia… Vi khuẩn Gr(-): Pseudomonas aeruginosa, Moraxella, Hemophilus influenza,… CHẨN ĐOÁN 3.1 Lâm sàng Triệu chứng + Đau nhức mắt, cộm chói, sợ ánh sáng, chảy nước mắt + Nhìn mờ hơn, cảm nhận ánh sáng + Kết mạc cương tụ rìa + Trên giác mạc có ổ lt ranh giới khơng rõ, đáy ổ loét thường phủ lớp hoại tử bẩn Khi nhuộm giác mạc fluorescein 2% ổ loét bắt màu xanh, ổ loét hoại tử nhiều có màu vàng xanh + Giác mạc xung quanh ổ loét bị thẩm lậu + Mống mắt bị phù nề, sắc bóng Đồng tử thường co nhỏ, dính vào mặt trước thể thuỷ tinh, nhiên khó quan sát 3.2 Cận lâm sàng Xét nghiệm : tổng phân tích tế bào máu máy tự động, 10 thơng số nước tiểu 3.3 Chẩn đốn xác định Ổ loét giác mạc có đặc điểm: bờ nham nhở, ranh giới không rõ, đáy thường phủ lớp hoại tử bẩn, giác mạc xung quanh thẩm lậu nhiều 3.4 Chẩn đoán phân biệt Loét giác mạc nấm: ổ loét ranh giới rõ, bờ gọn, đáy ổ loét thường phủ lớp hoại tử dày, đóng thành vảy gồ cao, bề mặt vảy khơ ráp khó bóc Xét nghiệm vi sinh chất nạo ổ loét tìm thấy nấm Loét giác mạc virus herpes: ổ loét có hình cành địa đồ, nhu mơ xung quanh thẩm lậu Xét nghiệm tế bào học chất nạo bờ ổ loét thấy hình ảnh: tế bào Phác đồ điều trị Mắt – Tai mũi họng – Răng hàm mặt Trung tâm Y tế Vạn Ninh nhiều nhân, tượng đông đặc nhiễm sắc chất quanh rìa nhân, tế bào thối hóa nhân trương tìm thấy tiểu thể Lipschutz Xét nghiêm PCR chất nạo bờ ổ loét thủy dịch tìm gen virus herpes Loét giác mạc amip (acanthamoeba): giác mạc có ổ lt trịn bầu dục, xung quanh có vịng thẩm lậu đặc (áp xe vịng) Xét nghiệm vi sinh chất nạo ổ loét tìm thấy acanthamoeba ĐIỀU TRỊ Điều trị cụ thể Kháng sinh chống vi khuẩn : + Kháng sinh toàn thân đường tiêm, uống + Thuốc tra mắt: Tobramycin 0,3% levofloxacin 0,5% Ofloxacin 0,3% moxifloxacin 0,5% gatifloxacin 0,5 Cách dùng: Ngày đầu tra mắt liên tục cách 30 phút, ngày sau tra mắt 10 lần/ ngày + Truyền rửa mắt liên tục trường hợp nặng kháng sinh (gentamycin 4mg x2 ồng) nước nuối sinh lý (nacl 0,9%) x 200 ml Điều trị phối hợp + giảm đau : nhóm paracetamol + bổ mắt toàn thân: vitamin A, E,AD + Chống viêm non- steroid: Tra mắt: dung dịch indomethacine 0,1% tra mắt lần/ngày + Nước mắt nhân tạo tăng cường dinh dưỡng chỗ toàn thân Chống định tuyệt đối dùng corticoid giai đoạn ổ loét tiến triển TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG 5.1 Tiến triển Loét giác mạc vi khuẩn bệnh nặng, bệnh nhân điều trị muộn dùng corticoid trước Khi bệnh khỏi để lại sẹo giác, ảnh hưởng đến thị lực người bệnh 5.2 Biến chứng Loét giác mạc doạ thủng (phồng màng Descemet) Tăng nhãn áp Trường hợp nặng gây loét thủng giác mạc, viêm mủ nội nhãn PHÒNG BỆNH Ln giữ gìn mắt sẽ, tránh sang chấn vào mắt Phác đồ điều trị Mắt – Tai mũi họng – Răng hàm mặt Trung tâm Y tế Vạn Ninh Khi bị chấn thương giác mạc cần phải phát điều trị kịp thời kháng sinh tra mắt để phòng biến chứng viêm loét giác mạc vi khuẩn Cần phải điều trị bệnh mắt yếu tố thuận lợi gây viêm loét giác mạc: lông quặm, lông xiêu, hở mi,… TÀI LIỆU THAM KHẢO Bourcier T, Thomas F, Borderie V, et all (2003): Bacterial keratitis:predisposing factors, clinical and microbiological review of 300 cases.Br J Ophthalmol Jul;87(7):834-8 Dahlgren MA, Lingappan A, Wilhelmus KR (2007) The clinical diagnosis ofmicrobial keratitis.Am J Ophthalmol Jun;143(6):940-944 Epub Apr 3 Gicquel JJ, Bejjani RA, Ellies P, et all (2007): Amniotic membranetransplantation in severe bacterial keratitis.Cornea Jan;26(1):27-33 Mary E Marquart, Emma BH Hume, Xiadong Zheng, et all (2002): Bacterial Keratitis Texbook of ophthalmology, vol 2: 991-1009 Japee Brothers Medical Publishers, New Delhi Raymond L.M Wong, R.A Gangwani, Lester W.H Yu, et all (2012): New Treatment for Bacterial Keratitis J Ophthalmol Sep, 28 (5): 125-130 Phác đồ điều trị Mắt – Tai mũi họng – Răng hàm mặt Trung tâm Y tế Vạn Ninh PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI LỆ ĐỊNH NGHĨA Viêm túi lệ bệnh lý thường gặp nhãn khoa, tình trạng viêm mạn tính cấp tính túi lệ.Bệnh thường xảy thứ phát sau tắc ống lệ mũi bẩm sinh mắc phải NGUYÊN NHÂN Là hậu tắc ống lệ mũi bẩm sinh tắc ống lệ mũi mắc phải Tác nhân vi sinh vật thường gặp gây viêm túi lệ đa dạng Các vi sinh vật gây viêm túi lệ bao gồm vi khuẩn Gram dương Staphylococus epidermidis, Staphylococus Aureus, Streptococus pneumoniae; vi khuẩn gram âm :Pseudomonas aeruginosa, Hemophilus influenza, Proteus, kể vi khuẩn kị khí Propionibacterium acnes CHẨN ĐOÁN 3.1 Lâm sàng Viêm túi lệ biểu hình thái mạn tính có đợt viêm cấp tính Viêm túi lệ mạn tính Chảy nước mắt thường xun, kèm chảy mủ nhầy Dính mi mắt chất tiết nhầy Vùng túi lệ có khối nề, căng, ấn vào có mủ nhầy trào góc mắt Viêm kết mạc góc Bơm lệ đạo: nước trào qua lỗ lệ đối diện có nhầy mủ kèm theo Viêm túi lệ cấp tính Có tiền sử chảy nước mắt, chảy nước mắt kèm nhầy mủ Đau nhức vùng túi lệ, đau tăng lên liếc mắt phản ứng viêm tác động đến chéo Đau lan nửa đầu bên, đau tai đau Vùng túi lệ sưng, nóng, đỏ Túi lệ giãn rộng, lan phía ngồi phần phía Nếu q trình nhiễm trùng nặng hơn, gây áp xe túi lệ Giai đoạn muộn hơn, gây dị mủ ngồi da Mủ nhầy từ túi lệ ngồi qua lỗ dị Tồn thân: mệt mỏi, sốt, đặc biệt triệu chứng toàn thân thể rõ người già Có thể có hạch trước tai 3.2 Cận lâm sàng Xét nghiệm công thức máu, nước tiểu Phác đồ điều trị Mắt – Tai mũi họng – Răng hàm mặt Trung tâm Y tế Vạn Ninh 3.3 Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định vào triệu chứng lâm sàng: Viêm túi lệ mãn: chảy nước mắt tự nhiên liên tục, bớm lệ quản có nhầy mủ trào điểm lệ đối diện Viêm túi lệ cấp: trước thường xuyên chảy nước mắt Vùng túi lệ sưng nóng đỏ, đau nhức, có dị mủ túi lệ 3.4 Chẩn đoán phân biệt Viêm kết mạc mạn tính: mắt đỏ, kết mạc cương tụ nhẹ Bệnh nhân chảy nước mắt.Bơm lệ đạo nước tốt xuống miệng U túi lệ: bệnh nhân có khối u vùng góc mắt, gây chảy nước mắt u choán chỗ nhiều, gây tắc lệ đạo U có mật độ chắc, ấn vài khối u khơng thay đổi khơng có mủ nhầy trào lỗ lệ.Khi bơm lệ đạo nước thoát tốt nước trào ngược khơng có nhầy mủ.Chụp cắt lớp phân biệt rõ u viêm túi lệ U vùng túi lệ: u vùng túi lệ gây chèn ép vào túi lệ, gây chảy nước mắt U có mật độ chắc, ấn vào khối u khơng thay đổi kích thước.Bơm lệ đạo nước xuống miệng trào ngược khơng có nhầy mủ Áp xe vùng túi lệ: bệnh nhân khơng có tiền sử chảy nước mắt Bơm lệ đạo nước xuống miệng, khơng có tắc lệ đạo Tuy nhiên khó phân biệt viêm túi lệ cấp áp xe vùng túi lệ giai đoạn viêm cấp tính Chẩn phân biệt dựa vào bơm lệ đạo sau qua giai đoạn viêm cấp.Sau điều trị kháng sinh, hết viêm cấp, bơm lệ đạo nước thốt, khơng có tắc lệ đạo viêm túi lệ mãn tính ĐIỀU TRỊ 4.1 Nguyên tắc chung Điều trị nội khoa áp dụng cho trường hợp viêm túi lệ cấp để giải tình trạng nhiễm trùng cấp tính.Sau hết viêm cấp tính, bệnh nhân cần điều trị phẫu thuật để loại trừ ổ viêm mãn tính túi lệ Viêm túi lệ cần điều trị phẫu thuật nối thông túi lệ mũi để giải phóng tình trạng tắc nghẽn viêm mãn tính túi lệ.Nếu không mổ nối thông túi lệ mũi được, bệnh nhân cần điều trị phẫu thuật cắt túi lệ 4.2 Điều trị cụ thể Viêm túi lệ mạn tính Bơm thơng lệ đạo: Thơng lệ đạo làm giải phóng chỗ tắc ống lệ mũi, phục hồi lưu thơng nước mắt.Nhờ vậy, khơng cịn ứ đọng dịch viêm lòng túi lệ, hết viêm túi lệ Viêm túi lệ cấp tính Điều trị viêm túi lệ cấp chia làm giai đoạn: điều trị viêm cấp tính điều trị dự Phác đồ điều trị Mắt – Tai mũi họng – Răng hàm mặt Trung tâm Y tế Vạn Ninh - Những bệnh nhân 50 tuổi làm thêm Glucose máu, Protid máu - ECG CÁ C THỂ LÂ M SÀNG NANG VÙNG HÀM MẶT 2.1 Nang quanh chóp 2.1.1 Nguyên nhân - Nang quanh chóp loại nang biểu mơ xương hàm liên quan đến nhiễm trùng chân 2.1.2 Lâm sàng - Nang phát triển từ sâu sau gây hoại tử tủy, nhiễm trùng gây kích thích cấc tế bào biểu mơ cịn sót lại chóp phát triển tạo nang - Bệnh nhân đau nguyên nhân, thường có lỗ sâu nhiễm trùng tủy mãn tái phát nhiều lần Giai đoạn bội nhiễm gây viêm cấp tạo abcès, chảy dịch nang, lung lay, nướu xương quanh chóp phồng lên 2.1.3 Điều trị - Mở xương, nạo nang, cắt chóp răng, nang lớn cần phải nhổ nguyên nhân 2.2 Nang thân 2.2.1 Nguyên nhân - Là nang biểu mô bao chung quanh thân ngầm hay cấu trúc dạng răng, xuất phát từ mảnh cấu trúc men sau hình thành cấu trúc 2.2.2 Lâm sàng - Lứa tuổi: thiếu niên - Tình cờ phát thiếu hay có biến chứng nhiễm trùng, làm phồng ngách hành lang, hút có dịch vàng chanh 2.2.3 Điều trị - Tùy theo vị trí chiều hướng cửa ngầm giữ hay nhổ Với mọc vị trí cần rạch niêm mạc nướu để bảo tồn - Đa số trường hợp có định mổ lấy toàn ngầm 2.3 Nang mọc 2.3.1 Lâm sàng - Thường gặp trẻ em có dạng bóng nước màu xanh phủ lên chưa mọc, thường khơng có triệu chứng tự nhiên vỡ 2.3.2 Điều trị - Tự vỡ cắt bỏ phần niêm mạc bên để mọc 167 Phác đồ điều trị Mắt – Tai mũi họng – Răng hàm mặt Trung tâm Y tế Vạn Ninh 2.4 Nang nguyên thủy 2.4.1 Lâm sàng - Chiếm khoảng 11% nang xương hàm, thường liên hệ với bình thường dư 2.4.2 Điều trị - Phẫu thuật cắt bỏ toàn 2.5 Nang nướu 2.5.1 Nguyên nhân: từ mơ bì tạo hay chấn thương vùi tế bào niêm mạc miệng vào bên nướu 2.5.2 Lâm sàng - Ở tuổi, khối sưng nhỏ khoảng cm, nướu rời hay nướu dính, khơng đau Ở trẻ em gọi hạt Epstein, tự vỡ 2.5.3 Điều trị - Phẫu thuật lấy toàn 2.6 Nang cửa 2.6.1 Nguyên nhân - Thuộc loại nang khe, thoái hoá mảnh biểu bì cịn tồn ống mũi 2.6.2 Lâm sàng - Ít phát giai đoạn đầu, sưng to đường sau cửa hay nhiễm trùng thứ cấp gây sưng đau, tụ mủ 2.6.3 Cận lâm sàng - X-Quang: phát vùng thấu quang giới hạn rõ vùng ống cái, phim mặt nhai có hình trái tim, mũi nhọn quay trước, chập với lổ cửa hay chóp cửa giữa, khơng liên quan với nguyên nhân 2.6.4 Điều trị - Cắt bỏ tồn 2.7 Nang gị cầu hàm 2.7.1 Nguyên nhân - Phát triển từ tế bào biểu mơ cịn sót lại phần xương mũi xương hàm 2.7.2 Lâm sàng - Biểu sưng phồng ngách lợi Khơng có liên quan trực tiếp với 168 Phác đồ điều trị Mắt – Tai mũi họng – Răng hàm mặt Trung tâm Y tế Vạn Ninh 2.7.3 Điều trị - Phẫu thuật cắt bỏ toàn 2.8 Nang mũi môi 2.8.1 Nguyên nhân - Phát triển từ tế bào biểu mơ cịn sót lại phần bên xương mũi xương hàm trên, phát triển phía đáy mũi 2.8.2 Lâm sàng - Biểu sưng phồng nâng cao bờ lổ mũi cánh mũi, nhô cao vùng trước ngách lợi 2.8.3 Điều trị - Phẫu thuật cắt bỏ toàn 2.8.4 Cận lâm sàng - X-Quang: Thấy có vùng thấu quang quanh chóp 2.9 Nang niêm dịch 2.9.1 Nguyên nhân - Liên quan đến tuyến nước bọt phụ 2.9.2 Lâm sàng - Mọi tuổi thường gặp người trẻ Có thể xảy vùng miệng, thường vùng mơi Khối sưng xanh tím (nơng), hay niêm mạc phủ bình thường (nằm sâu), giới hạn rõ, di động, dễ vỡ hay chảy dịch nhầy lại kín miệng tái phát 2.9.3 Điều trị - Phẫu thuật lấy nang Cắt tuyến tái phát 2.10 Nang nhái 2.10.1 Nguyên nhân - Do chấn thương ống tuyến lưỡi, gặp nang niêm dịch 2.10.2 Lâm sàng - Khối sưng bên sàng miệng, căng phồng xanh tím bụng nhái, khơng gây đau nhức, mềm căng, tiến triển chậm - Nếu nang nơng phủ niêm mạc mỏng màu xanh, sâu niêm mạc màu bình thường Nang to ảnh hưởng cử động lưỡi, hay tự vỡ chảy dịch nhầy trắng, lại tái phát Có thể lan xuống vùng hàm 2.10.3 Điều trị - Lấy nang, khâu thơng túi ngồi dễ tái phát Điều trị triệt để phẫu thuật cắt tuyến lưỡi 169 Phác đồ điều trị Mắt – Tai mũi họng – Răng hàm mặt Trung tâm Y tế Vạn Ninh CHẨN ĐOÁN NANG VÙNG HÀM MẶT 3.1 Tiêu chuẩn xác định - Lâm sàng kết hợp X- quang - Cắt trọn nang làm giải phẫu bệnh 3.2 Chẩn đoán phân biệt - Các loại U bướu vùng hàm mặt 3.3 Chẩn đoán độ nặng - giai đoạn - Nang thường phát triển qua giai đoạn: 3.3.1 Giai đoạn thầm lặng - Nang nhỏ nằm sâu xương hàm, khơng gây triệu chứng Bệnh nhân tình cờ phát (do chụp phim) 3.3.2 Giai đoạn làm biến dạng xương hàm: nang phát triển to làm biến dạng xương, sờ có triệu chứng bóng bàn 3.3.3 Giai đoạn lộ rõ ngồi - Sờ cịn thấy vỏ xương mỏng, niêm mạc phủ có màu xanh nhạt (chưa nhiễm trùng), đỏ sậm (có nhiễm trùng) 3.3.4 Giai đoạn tự vỡ - Chấn thương ăn nhai, có lổ dị ngồi 3.4 Lưu đồ chẩn đốn ĐIỀU TRỊ NANG VÙNG HÀM MẶT 4.1 Mục đích điều trị - Lấy nang làm giải phẫu bệnh 4.2 Nguyên tắc điều trị - Lấy trọn nang thông túi nang - Loại bỏ nguyên nhân - Bảo tồn mơ tối đa 4.3 Điều trị cụ thể - Dù lành tính phải điều trị vì: + Nang tiến triển tăng kích thước nhiễm trùng thứ cấp + Sự diện nang tạo điểm yếu xương hàm dê gây gãy xương bệnh lý + Sự lành tính nang chắnsau lấy nang kiểm tra giải phẩu bệnh lý + Nang to ảnh hưởng cấu trúc lân cận xoang hàm, thần kinh - Hai phương pháp phẫu thuật điều trị nang là: + Phẫu thuật lấy trọn nang + Phẫu thuật khâu thơng túi nang ngồi 170 Phác đồ điều trị Mắt – Tai mũi họng – Răng hàm mặt Trung tâm Y tế Vạn Ninh * Chuẩn bị trước phẩu thuật: - Xquang ổ răng, panorama, CT scan - Tổng phân tích tế bào máu, Ts, Tc - Xét nghiệm nước tiểu thường quy - Sinh hoá máu: chức gan, thận AST,ALT, Bilirubin TP, TT, Ure, Creatinin - Những bệnh nhân 50 tuổi làm thêm Glucose máu, protid máu - ECG * Phương pháp phẫu thuật: - Gây mêNKQ - Đường mổ miệng nang xương hàm nang vùng cằm, vùng cành ngang xương hàm Tạo vạt bao hình thang theo đường cổ Lật vạt niêm mạc bộc lộ mặt xương hàm Đựờng mổ ngồi mặt nang vùng góc hàm, cành đứng xương hàm dướiđể dễ kiểm soát chảy máu tránh dây thần kinh đồng thời bộc lộ rõ tổn thương nhằm giải triệt để Rạch da bờ cành ngang sau bờ sau cành đứng Bóc tách lớp: da tổ chức da, cơ, màng xương để bộc lộ mặt xương hàm - Nếu xương mặt chưa bị phá hủy, khoan xương mở đường vào hốc nang - Nạo bỏ toàn vỏ bọc nang Nhổ liên quan hốc nang - Gặm chỉnh, mài tròn bờ xương bén nhọn - Bơm rửa sạch, sát trùng hốc nang bàng Betađine đậm đặc - Cầm máu chảy từ xương hốc nang đốt diện, nhét Surgicel ép chặt chỗ nhét mèche có bơi mỡ kháng sinh lấp đầy hốc nang Phần đuôi mèche để ngồi hốc nang khoảng 1- cm có tác dụng dẫn lưu - Khâu đóng vạt niêm mạc miệng Vicryl 3.0 Nếu vét mổ mặt khâu đóng lớp với Vicryl 4.0 Nylon 5.0 * Săn sóc sau phẫu thuật: - Thuốc sau mồ: kháng sinh đường tĩnh mạch nhóm Cephalosporin hệ phối hợp với kháng sinh trị vi khuẩn yếm khí Metronidazole 7- 10 ngày Kháng viêm Solumedrol 40 mg ống/ngày/3- ngày Thuốc giảm đau 3- ngày - Ăn lỏng, ăn mềm súc miệng Betadine pha loãng với nước muối đẳng trương - Rút mèche sau 7- ngày THEO DÕI TÁI KHÁM NANG VÙNG HÀM MẶT 5.1 Tiêu chuẩn nhập viện - Nang lớn, tiên lượng phẫu thuật khó khăn có xâm lấn mơ lận cận nhiều 171 Phác đồ điều trị Mắt – Tai mũi họng – Răng hàm mặt Trung tâm Y tế Vạn Ninh - Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân cần điều trị nội khoa 5.2 Theo dõi - Theo dõi hậu phẫu chảy máu, sưng đau 5.3 Tiêu chuẩn xuất viện - Bệnh nhân tổng trạng ổn, giảm sưng đau 5.4 Tái khám - Theo hẹn để xem kết giải phẫu bệnh TÀI LIỆU THAM KHẢO: Phạm Đăng Diệu (2008), Giải phẩu đầu mặt cổ, nhà xuất Y học chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh, tr 52-67 Lê Đức Lánh, 2011, “Phẫu thuật nang vùng miệng hàm mặt”, Phẫu thuật miệng, Nhà xuất bàn Y học, pp 157 - 174 Bộ môn Bệnh học miệng, 2004, “Rối loạn tăng trưởng”, Bệnh học miệng triệu chứng học, Nhà xuất Y học, pp 76 - 80 172 Phác đồ điều trị Mắt – Tai mũi họng – Răng hàm mặt Trung tâm Y tế Vạn Ninh PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG PHẦN MỀM VÙNG HÀM MẶT ĐỊNH NGHĨA Là tình trạng tổn thương mơ mềm vùng hàm mặt chấn thương với biểu bầm tím, đụng giập, rách, chảy máu, thiếu hổng mô.… NGUYÊN NHÂN - Do tai nạn giao thông - Do tai nạn lao động - Do tai nạn sinh hoạt… CHẨN ĐỐN 3.1 Chẩn đốn xác định Chủ yếu dựa triệu chứng lâm sàng , số trường hợp kết hợp cận lâm sàng 3.1.1 Vết thương xây sát - Tổn thương nông mặt da đến lớp thượng bì với biểu có vết xước, rớm máu, xây xát - Có thể có dị vật, làm thay đổi màu sắc da không làm - Bệnh nhân cảm thấy đau, rát bong lớp thượng bì, hở đầu mút thần kinh 3.1.2 Vết thương đụng dập - Da có biểu xuất huyết, tụ máu chỗ, có biểu bầm tím, phù nề biến dạng mơ mềm - Bề mặt vết thương đụng giập màu tím vàng bệnh nhân đến muộn 3.1.3 Vết thương rách da - Rách da với kích thước khác Vết rách gọn nham nhở Hai mép vết rách đóng kín hở Có thể có dị vật - Rách mơ mềm da: có tổn thương rách cơ, tổn thương thần kinh, mạch máu, tuyến nước bọt… - Có thể có rách niêm mạc - Chảy máu: tùy vị trí mức độ tổn thương mà có chảy máu mức độ khác 3.1.4 Vết thương xuyên - Có tổn thương xuyên thấu từ da, qua mô mềm da niêm mạc thông với hốc tự nhiên vùng hàm mặt như: khoang miệng, hốc mũi, xoang hàm… - Tùy theo vết thương xun thơng vào vùng mà có triệu chứng liên quan kèm theo như: rách niêm mạc miệng chảy máu miệng, rách niêm mạc mũi chảy máu qua ngách mũi… - Có thể có dị vật vùng vết thương 173 Phác đồ điều trị Mắt – Tai mũi họng – Răng hàm mặt Trung tâm Y tế Vạn Ninh - Cận lâm sàng: X quang: tổn thương chảy máu xoang hàm có hình ảnh mờ xoang hàm… 3.1.5 Vết thương mô - Mất da: với kích thước khác tùy theo loại thương - Mất mơ da: vết thương gây cơ, để lại thiếu hổng mô - Tổn thương mạch máu: có tổn thương mạch máu gây chảy máu với mức độ khác - Biểu tổn thương thần kinh: có dấu hiệu tê bì vùng da tương ứng có tổn thương thần kinh - Rị nước bọt: có tổn thương tuyến nước bọt ống tuyến - Dị vật vùng tổn thương: có dị vật - Có biểu co kéo làm biến dạng 3.1.6 Vết thương hỏa khí - Tổn thương mơ mềm: tùy trường hợp mà có mức độ tổn thương khác tổn thương da, mô mềm da, mô… - Đặc điểm tổn thương: đường vào nhỏ, đường to, mô bị tổn thương rộng kèm theo dị vật… - X quang: có hình ảnh dị vật vùng tổn thương 3.1.7 Vết thương tuyến nước bọt - Rách da vùng tuyến nước bọt - Tổn thương nhu mơ tuyến nước bọt, có dấu hiệu chảy nước bọt qua vùng tổn thương - Tổn thương niêm mạc miệng tương ứng ống tuyến ống tuyến, có dấu hiệu chảy nước bọt qua vùng tổn thương ống tuyến 3.1.8 Vết thương bỏng - Da đỏ, có vết - Có nước vùng tổn thương - Có biểu nhiễm trùng bệnh nhân đến muộn 3.2 Chẩn đoán phân biệt Các tổn thương mô mềm vùng hàm mặt có triệu chứng rõ rệt khơng cần chẩn đóan phân biệt ĐIỀU TRỊ 4.1 Nguyên tắc - Đánh giá hết tổn thương, tránh bỏ sót - Xử lý vết thương sớm tốt 174 Phác đồ điều trị Mắt – Tai mũi họng – Răng hàm mặt Trung tâm Y tế Vạn Ninh - Làm tổn thương loại bỏ hết dị vật - Cắt lọc tiết kiệm da mô mềm da - Cầm máu kỹ - Khâu phục hồi + Khâu kín từ ngồi đặc biệt lớp niêm mạc + Khâu vị trí giải phẫu, tránh để khoang ảo, khơng căng + Khâu đóng vết thương - Xét nghiệm tiền phẫu: + Tổng phân tích tế bào máu, Ts, Tc + Xét nghiệm nước tiểu thường quy + Sinh hoá máu: chức gan, thận AST,ALT, Bilirubin TP, TT, Ure, Creatinin + Những bệnh nhân 50 tuổi làm thêm Glucose máu, protid máu + ECG 4.2 Điều trị cụ thể 4.2.1 Vết thương xây sát - Vết thương nhỏ + Làm nước muối sinh lý, lấy bỏ dị vật + Băng mỡ kháng sinh có phủ Lidocaine - Vết thương lớn + Vô cảm: gây tê, số trường hợp gây mê + Điều trị vết thương: lau rửa gạc dùng bàn chải với xà phòng, thìa nạo… + Băng mỡ kháng sinh có phủ Lidocaine 4.2.2 Vết thương đụng dập - Nếu máu tụ hình thành: băng ép để cầm máu - Tụ máu cầm: Nếu tụ máu nhỏ theo dõi để tự tiêu Nếu lớn phải phẫu thuật lấy máu tụ - Tụ máu chưa cầm: mở lấy máu tụ, cầm máu băng ép - Tụ máu lâu, có xu hướng nhiễm trùng: rạch lấy bỏ máu tụ 4.2.3 Vết thương rách da - Làm + Rửa vết thương: rửa nước muối sinh ly áp lực Trường hợp vết thương bẩn dùng nước Ôxy già nước muối pha Betadin + Lấy bỏ hết dị vật + Tẩy rửa vết thương: vết thương có lẫn hóa chất, đặc biệt hóa chất có màu, cần tìm dung mơi thích hợp để tẩy rửa 175 Phác đồ điều trị Mắt – Tai mũi họng – Răng hàm mặt Trung tâm Y tế Vạn Ninh + Vết thương rộng lẫn nhiều dị vật bẩn: bệnh nhân gây mê, dùng bàn chải phẫu thuật chải rửa để loại bỏ dị vật - Cắt lọc tiết kiệm + Da: cắt xén mép da Bảo tồn vạt da cuống + Cơ: cắt bỏ phần dập nát hoại tử - Cầm máu: lựa chọn phương pháp sau + Kẹp mạch + Đốt điện + Khâu cầm máu - Khâu phục hồi + Yêu cầu: khâu vị trí giải phẫu, từ ngồi, tránh để khoang ảo, khơng căng, lớp niêm mạc phải kín tuyệt đối + Phương pháp khâu: lựa chọn kiểu khâu, mũi rời, khâu vắt, da, xa gần… + Thời gian đóng kín da: tương đối, vết thương đóng kín, vết thương bẩn đóng hai 4.2.4 Vết thường xuyên - Vết thương nhỏ, không chảy máu, không dị vật: không phẫu thuật, điều trị kháng sinh, chống phù nề, thay băng, theo dõi - Vết thương to, chảy máu nhiều, có dị vật: phẫu thuật làm sạch, cầm máu, đóng vết thương 4.2.5 Vết thương mơ - Vết thương nhỏ: bóc tách, khâu phục hồi - Mất mơ rộng: tạo hình, đóng kín vùng thiếu hổng mơ 4.2.6 Vết thương hỏa khí Phẫu thuật cầm máu, loại bỏ dị vật, tạo hình đóng kín vết thương 4.2.7 Vết thương tuyến nước bọt Tổn thương nhu mơ ống tuyến - Dị nước bọt nhu mơ: khâu phục hồi - Dị ống tuyến: nối, dẫn lưu vào miệng 4.2.8 Vết thương bỏng - Chườm lạnh, chống shock, bù nước, điện giải, dùng kháng sinh… - Khi tổn thương ổn định tùy tình trạng mà ghép da tạo hình phục hồi vết thương 4.3 Cận lâm sàng Để đánh giá hết tổn thương, tránh bỏ sót, cần tiến hành chụp phim xquang thường quy (mặt thẳng, nghiêng, hàm chếch, ổ răng, blondeau, hirtz…), panorama, CT scan… Nếu cần nhập viện xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu, nước tiểu thường quy 176 Phác đồ điều trị Mắt – Tai mũi họng – Răng hàm mặt Trung tâm Y tế Vạn Ninh 4.4 Săn sóc sau phẩu thuật - Thuốc kháng sinh: nhóm beta lactam nhóm macrolid, quinolon… - Kháng viêm, giảm đau - Chăm sóc vết thương ngày - Cắt sau 5-7 ngày TIÊN LƯỢ NG VÀ BIẾN CHỨNG 5.1 Tiên lượng - Điều trị sớm nguyên tắc cho kết tốt - Điều trị muộn sai nguyên tắc gây tai biến, di chứng trầm trọng, làm ảnh hưởng đến chức năng, thẩm mỹ 5.2 Biến chứng - Nhiễm trùng vết thương - Rò nước bọt - Sẹo xấu ảnh hưởng đến chức thẩm mỹ … TÀI LIỆU THAM KHẢO A.Tiếng Việt 1.Atlas Giải Phẫu Học, tr.25-28, Bộ môn giải phẫu, Học viện Quân Y Hà Hồng Diệp (1999), “Nghiên cứu số số sọ mặt người V tr.48 – 84, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại Học Y Hà Nội Trương Mạnh Dũng (1998), “Tình hình chấn thương hàm mặt Viện Răng hàm mặt Hà Nội 11 năm (1988-1998)”, Tạp chí Y học Việt Nam số 10-11 Nguyễn Hồng Đức (1979), Chấn thương vùng hàm mặt tập 2, tr.208-210, Nhà xuất Y học Hà Nội Lê Văn Sơn (1998), “Chấn thương vùng hàm mặt”, tr.68-75, Bài giảng Răng hàm mặt, Nhà xuất Y học 1998 B TIẾNG ANH Allan G.F (2007), “Getting The Most Out of Panoramic Radiographic Interpretation” , pp.1 - 6, Panoramic Radiology Robert V Waler (1991), “Management of Head and Neck injuries”, pp.302-305, Mandibular Fracture, W.B Saunders Company Phiadenphia, LonDon,Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo 1991 3.Baker S; Wolf SA (1993), “History of facial facture treatment”, Facial Factures, Theme Medical Publishes in New York 1993, pp.15-19 177 Phác đồ điều trị Mắt – Tai mũi họng – Răng hàm mặt Trung tâm Y tế Vạn Ninh PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT ĐẠI CƯƠNG CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT 1.1 Định nghĩa - Chấn thương hàm mặt chấn thương làm tổn thương quan vùng hàm mặt 1.2 Nguyên nhân - Khoảng 90% chấn thương hàm mặt tai nạn giao thông, 10%: tai nạn lao động nguyên nhân khác 1.3 Phân loại - Tất chấn thương hàm mặt chia thành hai nhóm :chấn thương phần mềm chấn thương gãy xương hàm mặt - Việc phân loại chấn thương hàm mặt cần thiết giúp hệ thống hóa chấn thương hàm mặt phương diện sinh bệnh học, chẩn đoán điều trị ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN 2.1 Khám lâm sàng - Chủ yếu dựa vào lâm sàng Trong chấn thương hàm mặt, cần dựa hai yếu tố: loại tổn thương vị trí tổn thương 2.2 Cận lâm sàng - X-quang thường quy (hàm chếch, mặt thẳng, blondeau, hirtz, x quang ngực thẳng ), - Siêu âm bụng - Xét nghiệm tiền phẫu: + Tổng phân tích tế bào máu, Ts, Tc + Xét nghiệm nước tiểu thường quy + Sinh hoá máu: chức gan, thận AST,ALT, Bilirubin TP, TT, Ure, Creatinin + Những bệnh nhân 50 tuổi làm thêm Glucose máu, protid máu + ECG CHẨN ĐOÁN 3.1 Chấn thương phần mềm hàm mặt - Chấn thương đụng dập mô mềm: gây tổn thương mô cơ, mạch máu, thần kinh: sưng nề, tụ dịch máu, đau nhức (thường gặp má, cằm, mũi, trán ) - vết thương xây xát, lóc da vùng hàm mặt: chủ yếu tổn thương lớp da (thường gặp vùng má, cằm, môi, mũi, trán.) - vết thương rách mô phần mềm: loại: + Nông: rách da, mô da nông 178 Phác đồ điều trị Mắt – Tai mũi họng – Răng hàm mặt Trung tâm Y tế Vạn Ninh + Sâu: rách da → mô da sâu → → lộ xương → đứt mạch máu thần kinh lớn Nguyên nhân va chạm với vật sắc, nhọn, lực va chạm lớn - Vết thương xuyên thủng: Xuyên qua nhiều lớp mô mềm Nguyên nhân: vật bén nhọn, độ sâu vết thương tùy thuộc lực tác động - Vết thương bỏng - Vết thương hỏa khí 3.2 Chấn thương gãy xương hàm mặt 3.2.1 Gãy 1/3 khối mặt - Xương trán - Xương thái dương - Bờ ổ mắt 3.2.2 Gãy 1/3 khối mặt (tầng mặt) - Gãy xương hàm Lefort I, II, III - Gãy dọc giữa, bên xương hàm - Gãy khối hàm gò má - cung tiếp - Gãy bờ hốc mắt - Gãy xương ổ hàm 3.2.3 Gãy 1/3 khối xương mặt (xương hàm dưới) - Gãy vùng cằm - Gãy cành ngang - Gãy góc hàm - Gãy cành lên - Gãy lồi cầu - Gãy mõm vẹt - Gãy xương ổ hàm ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT 4.1 Nguyên tắc điều trị - Tùy theo mức độ chấn thương mà có biện pháp xử trí cấp cứu kịp thời thích hợp - Bảo tồn tối đa tổ chức - Tránh biến chứng tai biến điều trị - Luôn tôn trọng khớp cắn 179 Phác đồ điều trị Mắt – Tai mũi họng – Răng hàm mặt Trung tâm Y tế Vạn Ninh 4.2 Điều trị cụ thể 4.2.1 Xử trí chấn thương phần mềm hàm mặt - Khai thông đường thở: hút máu họng, mũi đặt nội khí quản cần thiết - Cầm máu vết thương kịp thời nhằm giảm thiểu máu, tránh sốc cho bệnh nhân (cột động, tĩnh mạch bị đứt, băng ép vết thương) - Chích ngừa uốn ván (SAT) - Làm vết thương: + Gắp dị vật kim loại, đá cát + Rửa vết thương dung dịch oxy già, nước muối sinh lý NaCl 9% hay dung dịch - Gây tê chỗ, cắt lọc vết thương, khâu vết thương theo lớp giải phẫu vicry 4.0,5.0 chromic 3.0,4.0.Khâu nylon silk→ băng vết thương Vết thương thiếu hỏng tổ chức nhiều chăm sóc vết thương hang ngày rửa đắp dung dịch DaKin lên mơ hạt tiến hành ghép da,nếu thiếu hỏng dùng vạt da xoay trượt để khâu kín - Thuốc kháng sinh: nhóm beta lactam nhóm macrolid, quinolon… -Kháng viêm, giảm đau - Chăm sóc vết thương ngày - Cắt sau 5-7 ngày 4.2.2 Cấp cứu gãy xương hàm mặt - Nhét mèche mũi sau trước bên (gãy tầng mặt giữa) - Khai thông đường thở (hút máu, mũi, họng) - Đặt nội khí quản khai khí quản (nếu cần) - Truyền dịch - Khâu vết thương (nếu có.) - Chích SAT ngừa uốn ván - Truyền máu (nếu máu nhiều) - Cố định tạm thời xương hàm gãy cung kim loại + thép thép buộc hình trịn, số hay bậc thang tùy trường hợp gãy di lệch nhiều hay - Nếu máu chảy rỉ rả theo đường gãy dọc sau nhét mèche mũi khâu niêm mạc rách, cần phải băng ép niêm mạc nơi đường gãy khay lấy dấu + nhét gạc chặt khay niêm mạc cố định khay vào hàm thép - Trường hợp gãy vụn XHD vùng cằm làm lưỡi tụt phía sau chèn ép đường thở, cần phải cố định đầu lưỡi kéo phía trước 4.2.3 Phẫu thuật điều trị gãy xương 180 Phác đồ điều trị Mắt – Tai mũi họng – Răng hàm mặt Trung tâm Y tế Vạn Ninh - Chỉnh hình xương - Nắn chỉnh - cố định hai hàm vào khớp cắn cung cao su - Kết hợp xương nẹp - vis Trường hợp mặt biến dạng phức tạp phối hợp đa chuyên khoa RHM, TMH, Mắt, Tạo hình, Ngoại TK THEO DÕI TÁI KHÁM 5.1 Tiêu chuẩn nhập viện - Tùy theo loại chấn thương mức độ nặng nhẹ mà có cách xử lý khác - Các chấn thương cần phải theo dõi, phẫu thật bắt buộc phải nhập viện 5.2 Theo dõi - Các trường hợp chấn thương nặng, đa chấn thương - Sự cân đối gương mặt - Tương quan khớp cắn hai hàm tư 5.3 Tiêu chuẩn xuất viện - Hậu phẫu ổn định, khơng có nhiễm trùng vết mổ - Vết thương lành tốt, xương hàm mặt bất động - Khớp cắn - Xuất viện sau 5-10 ngày 5.4 Tái khám - Tùy theo trường hợp cụ thể theo dõi tái khám sau tuần, tuần, tháng, tháng, tháng để đánh giá lành xương - Nếu có cố định hai hàm sau tháo cung, hướng dẫn BN tập há miệng đúng, tích cực TÀI LIỆU THAM KHẢO Hồng Tử Hùng (2003),”Giải Phẫu Răng”, Nhà xuất Y học Lâm Ngọc Ân ,”Chấn thương hàm mặt nguyên nhân thông thường”, Kỷ yếu cơng trình khoa học 1975-1993 - Viện Răng hàm mặt - Bộ Y tế Phác đồ điều trị 2013, Bệnh viện Chợ Rẫy Lê Văn Sơn (2013), ”Bệnh lý Phẫu thuật hàm mặt” - Trường Đại học Y Hà nội, Nhà xuất Giáo dục Việt nam Fonseca RJ (2000), “Oral and Maxilloíacial Surgery” - Volume 3, Philadelphia, W.B Saunders, pp 85-124 181