Rắn độc cắn ppt Tổng quan về rắn độc cắn BS Lê Phước Đức Lớp CKI K25 HSCC I ĐẠI CƯƠNG VÀ DỊCH TỄ • Tỷ lệ rắn độc cắn và tử vong đáng kể trên toàn thế giới, đặc biệt là ở Nam và Đông Nam Á, châu Phi cận Sahara và châu Mỹ Latinh • > 5 triệu ca rắn cắnnămthế giới, ~2 5 triệu ca là rắn độc cắn => 81 000 138 000 ca tử vong (WHO) • Khoảng 600 loài rắn độc đã được mô tả • Việt Nam ~180 loài, trong đó ~60 loài rắn độc, chủ yếu thuộc họ Elapidae (cả phân họ Hydrophiinae) và họ Viperidae • Rắn độc. Loại độc tố thần kinh: thường gặp ở họ Elapidae, tổn thương nhắm vào điểm nối TK cơ (NMJ) trước, sau synap hoặc cả hai. • Trước synap: liên quan đến PLA 2 => gây tổn thương sợi trục tận cùng tại NMJ => Antivenom chỉ ngăn chặn liệt trở nên tồi tệ hơn, chứ không thể đảo ngược những loại liệt đã được hình thành => mất vài ngày đến vài tuần để phục hồi chức năng. Rắn có nọc độc loại này ví dụ như loài kraits (cạp nong, cạp nia). • Sau synap: là các peptit chuỗi dàingắn nhắm vào thụ thể acetylcholine, loại liệt này có thể phục hồi hoàn toàn bằng antivenom, hoặc được khắc phục bằng kháng cholinesterase (ví dụ: neostigmine). Rắn có độc tố loại này vd như loài Naja (rắn hổ mang).
Tổng quan rắn độc cắn BS Lê Phước Đức Lớp CKI K25 - HSCC I ĐẠI CƯƠNG VÀ DỊCH TỄ • Tỷ lệ rắn độc cắn tử vong đáng kể toàn giới, đặc biệt Nam Đông Nam Á, châu Phi cận Sahara châu Mỹ Latinh • > triệu ca rắn cắn/năm/thế giới, ~2.5 triệu ca rắn độc cắn => 81.000 138.000 ca tử vong (WHO) • Khoảng 600 lồi rắn độc mơ tả • Việt Nam: ~180 lồi, ~60 lồi rắn độc, chủ yếu thuộc họ Elapidae (cả phân họ Hydrophiinae) họ Viperidae • Rắn độc phân bố chủ yếu vùng nhiệt đới, ấm áp I ĐẠI CƯƠNG VÀ DỊCH TỄ II CÁC ĐẶC TÍNH CỦA VENOM ➢ Thành phần độc tố khác lồi Trong lồi khác nhau, theo tuổi rắn vị trí địa lý - Lồi Elapidae thường gây liệt cơ, số lại gây hoại tử mô, RLĐM (vd: rắn hổ mèo chủ yếu gây hoại tử mô, rắn nâu Úc chủ yếu gây RLĐM) - Loài Viperidae thường gây tr/c chỗ, hoại tử mô, RLĐM, tiêu vân, AKI, số loài viperidae gây liệt (vd: rắn đuôi chuông) ● Độc tố tác động chỗ: chủ yếu enzym gây phá hủy mô (phospholipase A2, phosphodiesterase, hyaluronidase, peptidase, metalloproteinase) - Sưng, phồng rộp, bầm máu, hoại tử mô đau nghĩa có diện thành phần nọc độc - Tiêu vân xảy tổn thương mô gần vết thương và/hoặc tác động độc tố nọc độc toàn thân lên hệ vân II CÁC ĐẶC TÍNH CỦA VENOM ● Độc tố tác động toàn thân: Loại độc tố thần kinh: thường gặp họ Elapidae, tổn thương nhắm vào điểm nối TK (NMJ) trước, sau synap hai • Trước synap: liên quan đến PLA => gây tổn thương sợi trục tận NMJ => Antivenom ngăn chặn liệt trở nên tồi tệ hơn, đảo ngược loại liệt hình thành => vài ngày đến vài tuần để phục hồi chức Rắn có nọc độc loại ví dụ lồi kraits (cạp nong, cạp nia) • Sau synap: peptit chuỗi dài/ngắn nhắm vào thụ thể acetylcholine, loại liệt phục hồi hoàn toàn antivenom, khắc phục kháng cholinesterase (ví dụ: neostigmine) Rắn có độc tố loại vd loài Naja (rắn hổ mang) II CÁC ĐẶC TÍNH CỦA VENOM Loại độc tố tác động vào chế đông cầm máu: thường gặp họ Viperidae • Men tiêu huỷ protein (Protease), chủ đạo metalloproteinase, sernoproteinase => phá huỷ nội mô thành mạch thành mạch => tăng tính thấm thành mạch phá vỡ cân q trình đơng cầm máu • Tổn thương nội mạc mạch máu => khởi động chế đơng cầm máu • Các enzym tiền đơng máu => hoạt hố yếu tố: prothrombin (II), V, IX, X • Giải phóng serotonin gây co mạch ÞHậu quả: đơng máu, huyết khối lịng mạch, giảm tiểu cầu • Mặt khác, protein liên kết với yếu tố IX, X, làm tăng tiêu thụ yếu tố VII, IX, X => thiếu hụt Xa, thiếu hụt prothrombinase II CÁC ĐẶC TÍNH CỦA VENOM • Các yếu tố fibrinogenolysin enzym có tác dụng thrombin, hoạt hố hình thành mạng lưới fibrin thứ phát => tăng tiêu thụ fibrinogen • Plasminogen chuyển thành plasmin => tiêu fibrin nhanh chóng + giảm nhanh fibrinogen • Nọc rắn lục cịn có chất thuỷ phân casein, ester arginin, axit arginin glycin aspartic TLPT thấp => ức chế ngưng tập tiểu cầu, hoạt hoá protein C làm thoái hoá Va VIIIa => tiêu fibrin Loại độc tố lên tim: tác động trực tiếp thành phần nọc độc chất ức chế men chuyển peptit lợi niệu) Loại độc tố lên thận: xảy tác động trực tiếp số loại nọc độc (loài rắn lục Russell) Các độc tố khác: histamine, serotonin L-amino oxidase III MỘT SỐ LOÀI RẮN ĐỘC THƯỜNG GẶP Ở VN A Họ Viperidae: ~19 loài, bệnh cảnh nhiễm độc lồi khác Về điều trị cần dùng loại HTKNR riêng cho lồi Rắn lục xanh: gây tr/c chỗ, RLĐM phổ biến Antivenom: Green Pit Viper Antivenin - SAsTRC01 (Thái Lan), antivenom đa giá III MỘT SỐ LOÀI RẮN ĐỘC THƯỜNG GẶP Ở VN Rắn lục tre Rắn lục xanh miền Nam (rắn lục môi trắng) (rắn lục đỏ) - lồi chủ yếu gây tr/c cục (đau, sưng, bầm tím, phồng rộp), hoại tử mức độ nhẹ RLĐM từ trung bình đến nặng - Antivenom: Huyết kháng nọc rắn lục tre (Viện vaccine Nha Trang) loại đơn giá, đa giá Thái Lan, Đài Loan III MỘT SỐ LOÀI RẮN ĐỘC THƯỜNG GẶP Ở VN Rắn lục Vogeli: hoại tử cục nhẹ, RLĐM trung bình đến nặng Antivenom: Green Pit Viper Antivenin - SAsTRC01 (Thái Lan) III MỘT SỐ LOÀI RẮN ĐỘC THƯỜNG GẶP Ở VN 15 Rắn hổ mang miền Bắc (rắn hổ mang bành, hổ phì, ngù hố ): phân bố miền Bắc, Trung Antivenom: Naja Antivenom - SAsSIC04 (Trung Quốc), Antivenom Elapid kép - SAsVCT01 (Đài Loan) III MỘT SỐ LOÀI RẮN ĐỘC THƯỜNG GẶP Ở VN 16 Rắn hổ mèo: thường gặp tỉnh Đông Nam Bộ, Nam Trung Bộ, Tây Nguyên Vết cắn đau, sưng nề nhanh, hoại tử vết cắn lan lên tồn chi bị cắn, riêng lồi khơng có ghi nhân liệt Chưa có antivenom III MỘT SỐ LOÀI RẮN ĐỘC THƯỜNG GẶP Ở VN ● Cạp nong, cạp nia (Chi Bungarus): độc tố thần kinh trước sau synap, gây liệt mềm, suy hô hấp, tr/c cục nhẹ, cạp nia cắn kèm hạ Na máu Antivenom đảo ngược tr/c liệt hình thành 17 Rắn cạp nong: Antivenom: Antivenin Krait - SAsTRC04 (Thái Lan) loại đa giá Ấn Độ (SAsCRI01, SAsSII01), Indonesia (SAsPBF01) III MỘT SỐ LOÀI RẮN ĐỘC THƯỜNG GẶP Ở VN 18 Rắn cạp nia Nam (rắn mai gầm): phân bố Miền Trung, Nam Antivenom: Bungarus candidus SAsVRU03 (Việt Nam), Antivenin Krait - SAsTRC04 (Thái Lan) 19 Rắn cạp nia Bắc, rắn vòng trắng (Bungarus multicinctus): phân bố miền Bắc Trung (từ Huế trở ra), thân thường 32 khoang III MỘT SỐ LOÀI RẮN ĐỘC THƯỜNG GẶP Ở VN 20 Rắn cạp nia sông Hồng: phân bố dọc sông Hồng (miền Bắc), Quảng Trị, Quảng Nam, Huế Antivenom SAsSII01 (Ấn Độ) 21 Rắn cạp nia đầu đỏ, vàng: phân bố Đồng Nai, Lâm Đồng, Bình Thuận, Vũng Tàu Antivenom Antivenin Krait - SAsTRC04 (Thái Lan) III MỘT SỐ LOÀI RẮN ĐỘC THƯỜNG GẶP Ở VN 22 Rắn hổ chúa: phân bố nước Vết cắn sưng nề nhiều, hoại tử khơng phổ biến, có bầm máu dễ nhầm với hoại tử, liệt mềm vừa đến nặng, độc tố tim gây loạn nhịp Antivenom: Ophiophagus hannah - SAsVRU06 (Việt Nam), nhiều loại khác Ấn Độ, Thái Lan III MỘT SỐ LOÀI RẮN ĐỘC THƯỜNG GẶP Ở VN ● Rắn biển: thuộc họ Elapidae, phân họ Hydrophiinae Độc tố thần kinh sau synap Lâm sàng bật suy hô hấp tiểu đen hoại tử - Nhiều loài như: rắn biển mơi vàng có dải, rắn biển mũi khoan (schistosa), rắn biển đầu nhỏ (brookii), rắn biển lùn (caerulescens)… - Antivenom đa giá Sea snake - MAuCSL03 (Úc) 23 Rắn biển mơi vàng có dải IV LƯU Ý TRONG CHẨN ĐỐN • Bệnh sử: Vết cắn xảy đâu, Mô tả rắn, rắn mang đến Tr/c thời gian khởi phát Xử trí ban đầu Cơ địa dị ứng, đặc biệt với động vật sử dụng để sản xuất kháng nọc độc (ngựa, cừu, thỏ) • Tr/c chỗ: dấu nanh, mẩn đỏ, mức độ sưng tấy, phồng rộp, bầm máu, rỉ máu dai dẳng hoại tử mô Sưng đau hạch bạch huyết khu vực cho thấy nọc độc lan rộng • Triệu chứng tồn thân: - Độc tính thần kinh: sụp mí, đau mắt, giãn đồng tử, thường pxas, há miệng hạn chế tụt lưỡi, chảy nước dãi, yếu chân tay tê liệt, bất ổn dáng đi, giảm phản xạ gân xương Thử nghiệm thuốc kháng cholinesterase (neostigmine) thường dương tính độc tố sau synap, góp phần chẩn đoán, tiên lượng thời gian sử dụng khả đáp ứng với antivenom IV LƯU Ý TRONG CHẨN ĐỐN - Rối loạn đơng máu: tr/c xuất huyết, đơng máu tồn 20 phút (20WBCT) dương tính, XN CNĐM chủ yếu giảm số lượng tiểu cầu Fibrinogen - Suy hô hấp mức độ: độc tố thần kinh - Tim mạch: rối loạn nhịp, giãn mạch nọc độc gây ra, suy nhược tim trực tiếp, giảm thể tích tuần hồn chảy máu thoát mạch, sốc - Tiết niệu: tiểu nâu đen cho thấy tiểu máu tiểu myoglobin - Tiêu vân: myoglobin nước tiểu, CK huyết thanh, urê máu creatinin - Độc tính mơ cơ: đau cơ, dị cảm, giảm cảm giác, yếu liệt - Tr/c tồn thân khơng đặc hiệu khác: buồn nơn, nơn, đau bụng tiêu chảy, nhức đầu, hôn mê, co giật • Xét nghiệm nọc độc: có V XỬ TRÍ CHUNG ● SƠ CỨU: - Đưa BN khỏi lãnh thổ rắn Giữ BN bình tĩnh nghỉ ngơi, nằm yên - Chỉ cố gắng xác định rắn chụp ảnh rắn đảm bảo an tồn, khơng làm chậm trễ việc chuyển BN đến sở y tế - Các phận rắn không nên xử lý phản xạ cắn cịn - Tháo đồ trang sức, dày dép khỏi vùng bị ảnh hưởng - Có thể đặt vết thương mức tim để làm chậm hấp thu nọc độc thần kinh ngang tim để kiểm soát sưng cục tuỳ loại độc tố rắn - Rửa vết thương nước xà phịng, khơng khuyến cáo phương pháp trích rạch, hút nặn máu, chườm nhiệt, đắp thuốc, điện trị liệu - Băng ép bạch mạch: lưu ý khơng dùng cho vết cắn có nọc độc liên quan đến hoại tử mô cục - Chuyển BN đến sở y tế gần nhanh tốt V XỬ TRÍ CHUNG V XỬ TRÍ CHUNG ● ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN: • Đảm bảo chức sống: hồi sức suy hô hấp, suy tim, sốc có • Antivenom: phương pháp điều trị cho rắn độc cắn nghiêm trọng, định sớm tốt, loại đơn giá xác định loài rắn, đa giá loài liên quan có đáp ứng khuyến cáo Ln lưu ý theo dõi kiểm sốt phản ứng có hại Antivenom (phản vệ) • Điều trị triệu chứng, chăm sóc vết thương chỗ, SAT, điều chỉnh RLĐM (truyền cryo, tiểu cầu chế phẩm khác có định), điều trị hạ Na máu, hậu tiêu vân, liệt bất động kéo dài, nhiễm trùng • Theo dõi tất vết cắn xác định, chưa xác định, vết cắn có tr/c vết cắn khơ cần thiết 24h đầu • Các điều trị cụ thể định antivenom cho loài xin tham khảo thêm tài liệu cuối báo cáo V XỬ TRÍ CHUNG ● ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐỐI VỚI ANTIVENOM NHƯ THẾ NÀO? ➢ Đáp ứng điều trị cung cấp đủ antivenom sau: • Chảy máu tự phát thường chấm dứt sau khoảng 20 phút XN đơng máu thường bình thường hóa sau khoảng - Chỉ có số trường hợp > 24 để trở giá trị bình thường • Hạ HA độc tính tim: cải thiện rõ rệt vòng 20 đến 30 phút • Độc tính thần kinh: cải thiện vịng 30 phút, hồi phục hồn tồn vài (với độc tố thần kinh sau synap) ➢ Khơng đáp ứng với antivenom do: • Dùng khơng và/hoặc khơng đủ lượng antivenom • Antivenom khơng hoạt động chất lượng (vd: hết hạn sử dụng) • Sử dụng chậm trễ mức • Hiệu ứng nọc độc đảo ngược antivenom (vd: loại độc tố thần kinh trước synap) TÀI LIỆU THAM KHẢO Julian White, AM, MB, BS, MD, FACTM: “Snakebites worldwide: Clinical manifestations and diagnosis”, Uptodate Oct 2021 Julian White, AM, MB, BS, MD, FACTM: “Snakebites worldwide: Management”, Uptodate Oct 2021 The University of Adelaide, Australia: Clinical toxinology resources, Toxinology snakes search Nguyễn Trung Nguyên, Tô Vũ Khương, Phạm Duệ: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nồng độ nọc máu giá trị xét nghiệm nhanh chẩn đoán điều trị bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn”, XB 2019 Quyết định số 3610/QĐ-BYT ngày 31/8/2015 Bộ trưởng Bộ Y tế: “Hướng dẫn chẩn đốn xử trí ngộ độc cấp”, Tr 79 - 111 Bệnh viện Bạch Mai: “Tài liệu chống độc nâng cao”, Tr 227 - 249 Xin cảm ơn! ... SAsVRU01 SAsVRU02 (Việt Nam), loại khác Thái Lan, Indonesia III MỘT SỐ LOÀI RẮN ĐỘC THƯỜNG GẶP Ở VN Rắn lục mũi hếch: thường gặp tỉnh miền núi phía Bắc Các tr/c tương tự rắn Chàm quạp cắn nên... Bản) III MỘT SỐ LOÀI RẮN ĐỘC THƯỜNG GẶP Ở VN Rắn lục đầu bạc: độc tố thần kinh, triệu chứng chỗ nhẹ, khó gây chết người III MỘT SỐ LỒI RẮN ĐỘC THƯỜNG GẶP Ở VN Một số lồi khác: Rắn khô mộc (Trimeresurus... - SAsTRC01 (Thái Lan), antivenom đa giá III MỘT SỐ LOÀI RẮN ĐỘC THƯỜNG GẶP Ở VN Rắn lục tre Rắn lục xanh miền Nam (rắn lục môi trắng) (rắn lục đỏ) - lồi chủ yếu gây tr/c cục (đau, sưng, bầm tím,