Kết quả điều trị dị dạng động tĩnh mạch da đầu trong 10 năm tại Bệnh viện Việt Đức

Bài viết Kết quả điều trị dị dạng động tĩnh mạch da đầu trong 10 năm tại Bệnh viện Việt Đức được nghiên cứu nhằm mục đích đánh giá kết quả điều trị các bênh nhân có dị dạng động tĩnh mạch da đầu trong vòng 10 năm.

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH DA ĐẦU TRONG 10 NĂM TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Đỗ Thị Ngọc Linh1,2,, Trần Thiết Sơn2,3, Nguyễn Hồng Hà1,3 Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Trường Đại học Y Hà Nội Đại học Quốc gia Hà Nội Dị dạng động tĩnh mạch da đầu loại bất thường mạch máu tương đối gặp, chiếm tỷ lệ cao dị dạng động tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ Nghiên cứu nghiên cứu hồi cứu cho nhóm 16 bệnh nhân dị dạng động tĩnh mạch da đầu, chẩn đoán điều trị khoa Phẫu thuật hàm mặt tạo hình, Bệnh viện Việt Đức từ năm 2009 đến năm 2018 Tất bệnh nhân điều trị nút mạch phẫu thuật cắt bỏ khối dị dạng Sau thời gian theo dõi trung bình 51,2 tháng, kết điều trị tốt chiếm 75%, 12,5%, trung bình 6,25% xấu 6,25% Điều trị dị dạng động tĩnh mạch da đầu bao gồm phương pháp nút mạch phẫu thuật cắt bỏ khối dị dạng Tổn thương nhỏ, khu trú kết điều trị tốt Các khối dị dạng lớn, lan tỏa, đặc biệt có thông thương với hệ mạch sọ thách thức lớn cho điều trị cần có phối hợp chặt chẽ nhiều chuyên khoa Từ khóa: dị dạng động tĩnh mạch, dị dạng động tĩnh mạch da đầu, dị dạng mạch máu I ĐẶT VẤN ĐỀ Dị dạng động tĩnh mạch da đầu tổn thương da đầu có thơng thương trực tiếp động mạch nuôi tĩnh mạch dẫn lưu mà không thông qua mạng lưới mao mạch.1-3 Bệnh lý tương đối gặp, nhiên lại chiếm tỷ lệ cao dị dạng động tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ Biểu bệnh giống dị dạng động tĩnh mạch khác: Khối đập theo nhịp mạch, da khối đỏ hồng, ấm, nghe có tiếng thổi, rung có hình ảnh ổ dị dạng phim chụp mạch máu 4,5 Hiện Việt Nam chưa có nghiên cứu dị dạng động tinh mạch da đầu Chúng nghiên cứu đề tài nhằm mục đích đánh giá kết điều trị bênh nhân có dị dạng động tĩnh mạch da đầu II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng: Tất bệnh nhân chẩn đoán dị dạng động tĩnh mạch vùng da đầu điều trị khoa Phẫu thuật hàm mặt tạo hình thẩm mỹ, Bệnh viện Việt Đức từ năm 2009 đến năm 2018 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả chùm ca bệnh gặp Tất bệnh nhân chụp mạch, nút mạch phẫu thuật lấy bỏ khối dị dạng Các liệu tổng kết từ hồ sơ, phim, ảnh chụp bệnh nhân sổ theo dõi sau điều trị: Tuổi, giới, tiền sử bệnh, triệu chứng, giai đoạn, kết điều trị tái phát sau điều trị Phân loại giai đoạn bệnh theo Schobinger: Giai đoạn I: Giai đoạn ngủ, biểu u máu vòng 10 năm phẳng u mạch máu thời kỳ thoái Tác giả liên hệ: Đỗ Thị Ngọc Linh khối nhiều đỏ kích thước lớn, bao Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Email: dongoclinh@yahoo.com triển Giai đoạn II: giai đoạn tiến triển, biểu quanh tĩnh mạch giãn Giai đoạn III: giai đoạn phá hủy, xuất loét, chảy máu, phá Ngày nhận: 18/01/2022 hủy xương Giai đoạn IV: biểu Ngày chấp nhận: 16/02/2022 giai đoạn III có kèm theo biểu TCNCYH 153 (5) - 2022 59 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC bù tim.1,3,4 Đánh giá kết điều trị theo Wu: Tốt: Khơng cịn khối DD ĐTM, bệnh khơng tái phát sau điều trị Khá: Bệnh có cải thiện, giảm triệu chứng, giảm giai đoạn bệnh Trung bình: Bệnh ổn định, triệu chứng không thay đổi so với trước điều trị Xấu: Bệnh tái phát triệu chứng nặng hơn, tăng giai đoạn bệnh.6 Xử lý số liệu: Số liệu nhập liệu phần mềm Excel phân tích phần mềm Stata 14.0 Thống kê mơ tả tỷ lệ % cho biến định tính Đạo đức nghiên cứu: Nghiên cứu tiến hành sau đồng ý Bệnh viện Việt Đức Nghiên cứu khơng thu thập danh tính bệnh nhân thông tin thu thập bảo mật phục vụ cho mục đích nghiên cứu Bệnh sinh: (25%) bệnh nhân có tiền sử chấn thương vùng da đầu tương ứng tổn thương (18,75%) bệnh nhân lại phát bệnh nhỏ (56,25%) bệnh nhân phát bệnh sau 18 tuổi Can thiệp trước vào viện: bệnh nhân phẫu thuật, bệnh nhân nút mạch trước đến khám khoa Phẫu thuật tạo hình hàm mặt, Bệnh viện Việt Đức Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm lâm sàng điển khối vùng da đầu, đập theo nhịp mạch xuất tất bệnh nhân Các triệu chứng khác đau đầu (n = 2), ù tai (n = 2) chảy máu (n = 1) gặp Khối dị dạng lan tỏa, liên quan đến vùng giải phẫu trở lên chiếm tỷ lệ cao (56,25%, n = 9), sau vùng thái dương (18,75%, n = 3), vùng chẩm (12,5%, n = 2), vùng đỉnh vùng trán (6,25%, n = 1) Kích thước tổn thương > 10cm chiếm tỷ lệ cao III KẾT QUẢ Nhóm bệnh nhân giai đoạn chiếm tỷ Đặc điểm lô bệnh nhân lên cao (75%, n = 12), sau nhóm bệnh nhân giai đoạn III (25%, n = 4); khơng Tuổi, giới: Tuổi trung bình 27,8 (10 - 44), tỷ lệ nam/nữ 5/3 13 (81,25%) bệnh nhân độ tuổi lao động (20 - 50) có bệnh nhân giai đoạn I giai đoạn IV theo phân loại Schobinger Bảng Kích thước tổn thương (n = 16) Kích thước Số bệnh nhân Tỷ lệ % < 5cm 18,75 5cm - 10 cm 31,25 > 10cm 50 Bảng Giai đoạn bệnh (n = 16) Giai đoạn 60 Số bệnh nhân Tỷ lệ % Giai đoạn I 0 Giai đoạn II 12 75 Giai đoạn III 25 Giai đoạn IV 0 TCNCYH 153 (5) - 2022 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Biến chứng sau điều trị: Biến chứng chủ yếu vết mổ chậm liền viêm rò chỗ phản ứng với chất nút mạch bệnh nhân máu nhiều, phải truyền máu mổ nhiên khơng có trường hợp dẫn đến sốc giảm thể tích máu Đặc điểm cận lâm sàng Chụp mạch máu: Kết chụp mạch cho thấy động mạch tới chủ yếu nhánh động mạch thái dương nông (75%, n = 12), sau động mạch tai sau, động mạch chẩm, ngồi gặp nhánh động mạch đốt sống, động mạch màng não Cộng hưởng từ: Tổn thương khối tăng tín hiệu T1 T2, khu trú lan toả vùng da đầu tương ứng Chụp CT: bệnh nhân có khuyết sọ tương Kết sau điều trị Thời gian theo dõi trung bình 51,2 tháng (12 - 105 tháng) 12 (75%) bệnh nhân có kết kiểm tra sau mổ tốt lâm sàng siêu âm Dopler ứng vị trí tổn thương khơng cịn khối dị dạng (6,25%) bệnh nhân có khối dị dạng vùng chẩm trái tái phát năm sau điều trị; bệnh nhân không cắt hết khối dị dạng mổ, (6,25%) bệnh nhân có biến chứng rị chất nút mạch hoại tử da đầu, đánh giá kết điều trị trung bình (12,5%) bệnh nhân cịn lại khối dị dạng cịn sót lại khơng phát triển thêm đánh giá kết (bệnh kiểm soát) Điều trị Nút mạch: Tất bệnh nhân nút mạch keo Histoacryl Phẫu thuật: Được tiến hành sau nút mạch đến ngày 13 bệnh nhân phẫu thuật lấy toàn khối dị dạng, bênh nhân bệnh nhân không lấy hết tồn khối dị dạng có thơng thương với hệ mạch sọ Bảng Kết điều trị chung (n = 16) Kết Tốt Khá Trung bình Kém Số bệnh nhân 12 (75%) (12,5%) (6,25%) (6,25%) Bảng Liên quan kích thước tổn thương, giai doạn bệnh với kết điều trị (n = 16) Tốt Khá Trung bình Kém Tổng số bệnh nhân < 5cm (100%) (0%) (0%) (0%) 5cm - 10cm (100%) (0%) (0%) (0%) > 10cm (50%) (25%) (12,5%) (12,5%) Giai đoạn II 11 (91,7%) (8,3%) (0%) (0%) 12 Giai đoạn III (25%) (25%) (25%) (25%) Kết Kích thước Giai đoạn Ca lâm sàng: Bệnh nhân nữ, 39 tuổi, xuất khối da đầu vùng đỉnh - chẩm từ nhỏ, khối lớn dần theo thời gian, không đau, không chảy máu Khi đến khám, tổn thương có kích thước 10 x 5cm da đầu vùng đỉnh - chẩm, đập theo nhịp mạch Kết chụp mạch máu cho thấy khối dị dạng động tĩnh mạch da đầu cấp máu từ nhánh động mạch thái dương nông chẩm hai bên Bệnh nhân TCNCYH 153 (5) - 2022 61 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC tiến hành nút mạch keo Histoacryl đường can thiệp nội mạch bơm tắc mạch trực tiếp qua da Phẫu thuật tiến hành sau nút mạch ngày, lấy bỏ toàn khối dị dạng động tĩnh mạch Hình 1A Da đầu vùng đỉnh chẩm trước mổ Hình 1B: Hình ảnh ổ dị dạng phim chụp mạch Hình 1C 1D: Hình thái ổ dị dạng phim chụp cắt lớp, nhìn thẳng nhìn nghiêng Hình 1E 1F: Hình ảnh chụp cộng hưởng từ sọ não sagittal axial Hình 1G: Hình ảnh chụp mạch kiểm tra sau nút mạch Hình 1H : hình ảnh sẹo da đầu sau phẫu thuật tháng Hình 1I 1K: Kết chụp cắt lớp hình ảnh da đầu vùng chẩm sau phẫu thuật năm 62 TCNCYH 153 (5) - 2022 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC IV BÀN LUẬN DD ĐTM da đầu bệnh gặp, theo tác giả McCormick tỷ lệ mắc bệnh dân số chung 4,3% Cũng giống dị dạng động tĩnh mạch vị trí khác thể, dị dạng động tĩnh mạch da đầu bẩm sinh, xuất sau chấn thương, đặc biệt DD ĐTM xuất sau sang chấn thày thuốc, ví dụ sau cấy tóc sau phẫu thuật mở hộp sọ ghi nhân y văn.1 DD ĐTM da đầu gây đau đầu, ù tai gặp chảy máu động kinh thứ phát tượng ăn cắp máu Trong nhóm bệnh nhân chúng tơi, bệnh nhân có tiền sử chấn thương vùng da đầu tương ứng tổn thương, kích thước tổn thương nhóm nhỏ đạt kết tốt sau điều trị 100% Lần đầu tiên, DD ĐTM da đầu mô tả Brecht năm 1833 tên "phình mạch rối" Cho tới nay, 200 trường hợp mô tả y văn giới.1 Nguồn gốc DD ĐTM da đầu chưa rõ ràng Có nhiều giả thuyết đưa ra: hình thành dị dạng bất thường giai đoạn phôi thai mạch máu, u mạch máu tồn đường rò thứ phát… Gần đây, y học đại bổ sung thêm giả thuyết yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu biến đổi gen, nhiên chưa chứng minh thuyết phục.2,3,7 Chẩn đoán bệnh tương đối dễ dàng, dựa triệu chứng lâm sàng điển hình, siêu âm Doppler tồn ổ dị dạng phim chụp mạch máu - tác giả cho tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn xác định bệnh Trước đây, có nhiều phương pháp để điều trị DD ĐTM thắt mạch ni, khâu vịng, gây xơ… Tuy nhiên, việc thắt mạch đơn làm giảm tạm thời luồng máu đến tổn thương, sau khối DD ĐTM lại tái cấp máu nhánh tân mạch làm khối TCNCYH 153 (5) - 2022 DD ĐTM phát triển cách khơng kiểm sốt Việc gây xơ khối DD ĐTM - loại dị dạng mạch có dịng chảy nhanh - làm tổn thương nhánh mạch lành vùng đầu mặt cổ nội sọ Gần đây, tất tác giả thống phương pháp phối hợp nút mạch phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn khối dị dạng cho kết tốt nhất.2,3,5,7,8 Chúng áp dụng phương pháp cho tất bệnh nhân nhóm nghiên cứu Tuy nhiên, theo Gupta R Karki M, việc chuẩn bị kỹ lưỡng kế hoạch phẫu thuật đạt kết cắt bỏ triệt để khối DD ĐTM mà không cần can thiệp mạch máu trước mổ.9,10 Theo chúng tôi, phương pháp phẫu thuật đơn nên áp dụng cho khối DD ĐTM nhỏ, khu trú nguy chảy máu Đối với khối DD ĐTM lớn, lan tỏa, việc cắt bỏ tồn khối dị dạng khó khăn nhiều nguy chảy máu cao, đặc biệt khối dị dạng có nhánh ni xuất phát từ động mạch đốt sống, động mạch cảnh hay động mạch mắt nơi tiến hành nút mạch triệt để Hơn nữa, sau phẫu thuật cắt bỏ khối dị dạng lớn, cần có kế hoạch phẫu thuật tạo hình tức hay trì hỗn để che phủ tổn khuyết Nút mạch làm giảm đáng kể thời gian phẫu thuật hạn chế chảy máu mổ, đặc biệt kỹ thuật tiêm trực tiếp vào ổ dị dạng giúp phẫu thuật viên đánh giá ranh giới tổn thương tốt hơn.2,3 Chất liệu nút mạch sử dụng Bệnh viện Việt Đức chất keo sinh học (Histoacryl - nCBA), sau đưa vào lòng mạch làm đặc lịng mạch gây phản ứng viêm, rị khơng lấy bỏ phẫu thuật Vì tiến hành phẫu thuật sớm tốt kể từ nút mạch phẫu thuật lấy bỏ tối đa ổ dị dạng chất nút mạch Điều phù hợp với nhận xét số tác giả khác thời gian phẫu thuật 63 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC sau nút mạch nên khoảng 24 - 48 giờ.2-4,11 Tuy nhiên số bệnh nhân, chất nút mạch lấy bỏ hoàn toàn, đặc biệt khối dị dạng lan tỏa gây vết rò lâu liền phản ứng viêm chỗ bệnh nhân (37,5%) Tác giả Rajput  đề xuất phương pháp khâu vòng quanh khối dị dạng chia khối dị dạng thành nhiều khoang nhỏ mũi khâu lớn Ethilon số xuyên qua tất lớp da đầu, sau tiến hành nút mạch gây xơ trực tiếp.11 Phương pháp ngăn chất nút mạch không chạy vào hệ thống mạch vùng đầu mặt cổ Theo chúng tôi, phương pháp có nhược điểm làm hoại tử da đầu tương ứng với tổn thương, nên áp dụng nhứng trường hợp khối dị dạng nông, gây loét rộng vùng da đầu bảo tồn bệnh nhân có kết điều trị khá, trung bình thuộc nhóm có kích thước khối dị dạng lớn > 10cm DD ĐTM có kích thước lớn lan tỏa thường có nhiều nhánh mạch ni, xuất phát từ nhiều nguồn mạch máu đặc biệt thơng thương với hệ thống mạch sọ qua tĩnh mạch liên lạc, gây chảy máu khơng cầm q trình phẫu thuật Các bệnh nhân nhóm nghiên cứu phẫu thuật bới hai nhóm phẫu thuật viên hàm mặt - tạo hình phẫu thuật thần kinh, tỷ lệ máu mổ thấp khơng có bệnh nhân bị sốc máu Cũng vậy, kết điều trị trung bình rơi vào nhóm bệnh nhân giai đoạn III Khi có biến chứng phá hủy xương, loét, đau chảy máu tỷ lệ tái phát sau điều trị tăng cao.3,4 Nhiều tác giả đặt mục tiêu kiểm soát bệnh trường hợp này.2,3,5 Hơn nữa, việc tạo hình lại hộp sọ phải cắt bỏ xương sọ tạo hình da đầu mang tóc phẫu thuật phức tạp, đòi hỏi thời gian phẫu thuật kéo dài Theo chúng tôi, định điều trị bệnh nhân giai đoạn muộn 64 cần cân nhắc kỹ lưỡng ưu, nhược điểm phẫu thuật nên lập kế hoạch chi tiết cần phối hợp chặt chẽ nhiều chuyên khoa: Chẩn đốn hình ảnh, can thiệp mạch, phẫu thuật hàm mặt - tạo hình phẫu thuật thần kinh V KẾT LUẬN Dị dạng động tĩnh mạch da đầu bệnh lý gặp Phương pháp điều trị nút mạch phẫu thuật cắt bỏ khối dị dạng Kết điều trị tốt chiếm 75%, 12,5%, trung bình 6,25% xấu 6,25% sau thời gian theo dõi trung bình 51,2 tháng Tổn thương nhỏ, khu trú, giai đoạn sớm khả kiểm sốt bệnh tốt, tỷ lệ tái phát thấp Các khối dị dạng lớn, lan tỏa, đặc biệt có thơng thương với hệ mạch sọ thách thức lớn cho điều trị phẫu thuật cần có phối hợp chặt chẽ chuyên khoa phẫu thuật hàm mặt - tạo hình phẫu thuật thần kinh TÀI LIỆU THAM KHẢO Mulliken JB, Fishman SJ, Burrows PE Vascular anomalies Curr Probl Surg 2000;37:519-579 Kumar R Sharma S, Sharma BS Management of scalp arterio-venous malformation: case series and review of literature Br J Neurosurg 2012;26(3),371-377 Uller W, Alomari AI, Richter GT: Arteriovenous malformation Semin Pediatr Surg 2014;23(4):203-207 Kohout MP, Hansen M, Pribaz JJ, et al Arteriovenous malformations of the head and neck: natural history and management Plast Reconstr Surg 1998;102:643-654 Chowdhury FH, Haque MR, Kawsar KA, et al Surgical management of scalp arteriovenous malformation and scalp venous malformation: An experience of eleven cases Indian J Plast Surg 2013;46:98-107 TCNCYH 153 (5) - 2022 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Wu JK, Bisdorff A, Gelbert F, et al Auricular arteriovenous malformation: evaluation, management, and outcome Plast Reconstr Surg 2005;115:985-995 Karsy M, Raheja1 A, Guan J, et al Scalp arteriovenous malformation with concomitant, flow-dependent malformation and aneurysm World Neurosurg 2016;708:e5-e9 Matsushige T, Kiya K, Satoh H, et al Arteriovenous malformation of scalp: Case report and review of the literature Surg Neurol 2004;62:253-259 Gupta R, Kayal A Scalp arteriovenous malformations in young J Pediatr Neurosci 2014;9:263-266 10 Karki M., Roka YB Surgical excision of cirsoid aneurysm of the scalp: Case series and review of the literature World Neurosurg. 2021 doi: 10.1016/j.wneu.2021.08.102 11 Rajput  DU,  Vishwakumar  CS Compartmentalisation: A method of managing a large AVM of the scalp JPRAS Open 2017;15:56-60   Summary ARTERIOVENOUS MALFORMATIONS OF THE SCALP: TREATMENT OUTCOME AND EXPERIENCE Arteriovenous malformations of the scalp are rare vascular malformations but constitute a high proportion in arteriovenous malformations of the head and neck We retrospectively assessed the outcome after treatment of scalp arteriovenous malformations by thePlastic and Maxillofacial Surgery Department at Viet Duc university hospital between January 2009 and December 2018 Patients were treated by embolization and resection This study includes 16 patients, with a mean age of 27.8 years old In 14 cases, (45.1%), there was contiguous involvement of more than one anatomical location After 51.2 months of follow-up, 75% of patients had an excellent outcome, 12.5% had good result, 6.25% had fair and 6.25% had poor result The small lesions have the highest rate of successful treatment The large and diffuse lesions, especially those with connection with the intracranial vessels are big challenges to manage and require collaboration between the plastic- maxillofacial team and the neurosurgical team Keywords: Scalp arteriovenous malformation, scalp AVMs, vascular malformation TCNCYH 153 (5) - 2022 65 ... mặt - tạo hình phẫu thuật thần kinh V KẾT LUẬN Dị dạng động tĩnh mạch da đầu bệnh lý gặp Phương pháp điều trị nút mạch phẫu thuật cắt bỏ khối dị dạng Kết điều trị tốt chiếm 75%, 12,5%, trung bình... khối dị dạng (6,25%) bệnh nhân có khối dị dạng vùng chẩm trái tái phát năm sau điều trị; bệnh nhân không cắt hết khối dị dạng mổ, (6,25%) bệnh nhân có biến chứng rị chất nút mạch hoại tử da đầu, ... sàng Chụp mạch máu: Kết chụp mạch cho thấy động mạch tới chủ yếu nhánh động mạch thái dương nơng (75%, n = 12), sau động mạch tai sau, động mạch chẩm, gặp nhánh động mạch đốt sống, động mạch màng