Giá trị tiên đoán của chỉ số cảnh báo sớm ở người bệnh cấp cứu

Bài viết Giá trị tiên đoán của chỉ số cảnh báo sớm ở người bệnh cấp cứu trình bày xác định tỷ lệ phân bố NB vào khoa cấp cứu theo thang điểm MEWS, thời gian theo dõi tại khoa Cấp cứu, tỷ lệ NB nhập khoa, tỷ lệ NB trở nặng và thời điểm trở nặng, tử vong theo điểm số MEWS của nhóm NB cấp cứu được phân độ màu vàng.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học GIÁ TRỊ TIÊN ĐOÁN CỦA CHỈ SỐ CẢNH BÁO SỚM Ở NGƯỜI BỆNH CẤP CỨU Nguyễn Thúy Uyên1, Nguyễn Văn Khánh1, Nguyễn Thị Kim Tuyến1, Nguyễn Thụy Quỳnh Khuyên1, Nguyễn Nam Thiên Ý1 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Thang điểm MEWS - Modified Early Warning Score - Điểm cảnh báo nguy sớm sửa đổi Morgan 1997 công cụ hàng đầu để đánh giá nguy ngưng tim sớm NB dựa năm thông số sinh lý: huyết áp tâm thu, nhịp tim, nhịp hô hấp, nhiệt độ điểm AVPU tình trạng tri giác Thang điểm MEWS thuật toán xác nhận sử dụng lâm sàng nhập viện khẩn cấp để xác định NB bị ngừng tim, tử vong bệnh viện không cần thiết Mục tiêu: Xác định tỷ lệ phân bố NB vào khoa cấp cứu theo thang điểm MEWS, thời gian theo dõi khoa Cấp cứu, tỷ lệ NB nhập khoa, tỷ lệ NB trở nặng thời điểm trở nặng, tử vong theo điểm số MEWS nhóm NB cấp cứu phân độ màu vàng Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, cắt dọc nhóm NB cấp cứu phân độ màu vàng khoa Cấp cứu khoa Cấp cứu bệnh Viện Nhân Dân Gia Định, TP Hồ Chí Minh từ tháng 0409/2020 Kết quả: Nghiên cứu thực với 327 NB vào cấp cứu, NB vào cấp cứu phân bố nhiều tỷ lệ 60 tuổi (46%), nhóm tuổi có nhiều bệnh nền, có tiến sử nhiều lần nhập viện điều trị nội trú (51,6%) Tỷ lệ NB có mức điểm MEWS cao từ điểm trở lên chiếm tỷ lệ 6,7% nhập sớm, vòng từ 1-4 tiếng vào khoa ICU, Đơn vị can thiệp mạch vành, Hồi sức Ngoại, đơn vị hồi sức khoa lâm sàng Tỷ lệ NB trở nặng 24 đầu 1,8% Tỷ lệ tử vong nhóm NB phân độ màu vàng từ 0-2 điểm 0,3% Với điểm số MEWS điểm, tỷ lệ tử vong nhóm NB phân độ màu vàng 0,3% Tỷ lệ tử vong nhóm NB phân độ màu vàng có điểm số MEWS từ điểm 3% Kết luận: Sử dụng điểm số MEWS phù hợp với hoạt động chun mơn Khoa Cấp cứu Từ khóa: MEWS, cảnh báo nguy ngưng tim ABSTRACT MODIFIED EARLY WARNING SCORE VALUES IN EMERGENCY PATIENTS Nguyen Thuy Uyen, Nguyen Van Khanh, Nguyen Thi Kim Tuyen, Nguyen Thuy Quynh Khuyen, Nguyen Nam Thien Y * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 – No.5 - 2021: 150 – 156 Background: Modified Early Warning Score - Morgan 1997's revised early risk warning score is a leading tool for assessing a patient's risk of early cardiac arrest based on five physiological parameters: blood pressure systolic, heart rate, respiratory rate, temperature and AVPU score of perception MEWS is a validated algorithm used clinically in emergency hospitalization to identify cardiac arrest, unnecessary hospital death Objectives: To determine the distribution of patients to the emergency department according to the MEWS, the duration of follow-up in the Emergency Department, the rate of patients admitted to the hospital, the rate of patients getting worse and the time of getting worse and dying according to the MEWS score of the emergency group of patients, graded in yellow Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: CN Nguyễn Thúy Uyên 150 ĐT: 0909787210 Email: anvieuyennguyen@gmail.com Chuyên Đề Điều Dưỡng - Kỹ Thuật Y Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học Methods: Descriptive and vertical section studies of emergency patients with a yellow resolution at the Emergency Department of Emergency Department, Gia Dinh People's Hospital, TP Ho Chi Minh City from April to September 2020 Results: The study was conducted with 327 patients admitted to the Emergency Department, distributed in the group of patients over 60 years old (46%), this is an age group with many background diseases, with a history of many inpatient hospital admissions (51.6%) The proportion of patients with a high MEWS score of points or more accounts for 6.7% of early admission, within 1-4 hours into ICU departments, coronary intervention units, external resuscitation, and other resuscitation of each clinical department The rate of patients getting worse in the first 24 hours is 1.8% The mortality rate of the NB group, graded 0-2 points in yellow, is 0.3% With a MEWS score of points, the mortality rate of the NB group, graded in yellow, was 0.3% The mortality rate of the NB group classified into yellow with MEWS score from points was 3% Conclusion: Use MEWS scores consistent with professional activities of the Emergency Department Keywords: MEWS, cardiac arrest risk warning ĐẶT VẤNĐỀ Để hỗ trợ công tác chăm sóc người bệnh (NB) điều dưỡng, số bệnh viện áp dụng công cụ theo dõi NB nhằm giảm thiểu bất lợi xảy với NB Việc đánh giá NB có nguy ngưng tim sớm công cụ khác Modified Early Warning Score Điểm cảnh báo nguy sớm sửa đổi Morgan R năm 1997(1) công cụ hàng đầu để đánh giá nguy ngưng tim sớm NB dựa năm thông số sinh lý: huyết áp tâm thu, nhịp tim, nhịp hô hấp, nhiệt độ điểm AVPU tình trạng tri giác NB(2) Modified Early Warning Score (MEWS) thuật toán xác nhận sử dụng lâm sàng nhập viện khẩn cấp để xác định NB bị ngừng tim, tử vong bệnh viện không cần thiết(3) Việc sử dụng điểm cảnh báo sớm khoa phẫu thuật chứng minh làm giảm điểm sinh lý cấp tính đánh giá mức độ tình trạng NB nhập viện cần có chế độ chăm sóc đặc biệt(4) Bộ Y tế, Hiệp hội Hồi sức tích cực Đại học Hoàng Gia London khuyến nghị sử dụng MEWS công cụ trợ giúp để xác định NB có nguy bị ngừng tim khoa Cấp cứu, khoa chăm sóc đặc biệt cho NB sau mổ(4) Một nghiên cứu tiến cứu bao gồm 1695 trường hợp nhập viện từ khoa Cấp cứu, tất NB ghi nhận số điểm khoa lâm sàng chọn(5) NB Chuyên Đề Điều Dưỡng - Kỹ Thuật Y Học có điểm cảnh báo sớm lớn điều trị chăm sóc khẩn cấp Tỷ lệ ngừng tim (tuần hoàn) đơn vị chăm sóc đặc biệt tương tự nhau(5) Cũng nghiên cứu này, phân tích liệu xác nhận yếu tố hô hấp thông số tốt việc xác định nhóm NB có nguy cao(5) Một nghiên cứu năm 2008 Thổ Nhĩ Kỳ điểm số cảnh báo sớm công cụ chấm điểm thích hợp để xác định NB có nguy bị ngừng tim tử vong NB phân loại có nguy ngưng tim sớm cao nhập viện vào Đơn vị chăm sóc tích cực 56,6% tử vong chiếm tỷ lệ 42,4% NB phân loại có nguy ngưng tim sớm thấp nhập viện 37,4% tử vong chiếm tỷ lệ 2,5%(6) Năm 2015, Mathukia C nghiên cứu hiệu việc áp dụng MEWS để đưa kích hoạt Code Blue khoa lâm sàng hồi sức(7) Kết từ áp dụng MEWS, số trường hợp kích hoạt báo động tăng dần từ năm 2013 đến 2014 (từ 0,38/100 NB/ngày lên 0,48/100 NB/ngày) Cải thiện kết cục lâm sàng liên quan để tần suất tử vong chung từ 2,3% vào năm 2011 xuống 1,5% vào năm 2013 1,2% vào năm 2014(7) Bệnh viện Nhân dân Gia Định, với quy mô 1200 giường nội trú, với Khoa Cấp cứu ngày tiếp nhận 200 lượt, nhiên nghiên 151 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học cứu kiểm tra tác động MEWS công cụ quản lý lâm sàng tiêu chuẩn NB đưa vào phòng cấp cứu Hiệu việc áp dụng MEWS để xác định NB có nguy xấu nghiêm trọng chưa đề cập tới Do đó, nhóm chúng tơi thực nghiên cứu “Giá trị tiên đoán số cảnh báo sớm người bệnh cấp cứu” Tiêu chí loại trừ Trong số mẫu chọn NB trở lại nguy kịch cần cấp cứu khẩn trương xin xuất nặng khoa Cấp cứu Mục tiêu Phương pháp thu thập số liệu Chọn mẫu NB chăm sóc cấp - Kế hoạch lấy mẫu từ hồ sơ: đội gồm thành viên (4 người ca trực lấy mẫu từ hồ sơ y lý Số liệu năm 2019 Nhóm nghiên cứu lấy thơng tin bệnh án từ 8h-11h/ ngày) - Bộ câu hỏi thực thu thập số liệu từ năm 2019, gồm có phần: Phần A: lấy thông tin NB: giới tính, tuổi, điều trị khoa Cấp cứu bệnh viện Gia Định, nhập viện điều trị nội trú, có uống thuốc trước nhận khoa Cấp cứu, loại thuốc Phần B: khảo sát tình trạng NB: sinh hiệu quy số điểm thang điểm MEWS thời điểm cấp cứu, thời gian trở nặng, thời gian nằm viện Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, cắt dọc Xác định tỷ lệ phân bố NB, thời gian theo dõi khoa Cấp cứu Tỷ lệ NB nhập khoa nội trú, tỷ lệ NB trở nặng thời điểm trở nặng, tử vong theo điểm số MEWS nhóm NB cấp cứu phân độ màu vàng ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu 327 NB nhập viện khoa Cấp cứu bệnh Viện Nhân Dân Gia Định có phân độ màu vàng từ tháng 04/2020 đến tháng 09/2020 Tiêu chí chọn mẫu Tất NB lớn 16 tuổi, điều trị xử trí xong tình trạng cấp cứu NB nhập viện điều trị nội trú, đồng ý tham gia nghiên cứu Bảng Cách tính điểm số MEWS cho NB Điểm MEWS Tần sớ thở Mạch HA tâm thu Tri giác Thân nhiệt (0C) ≤8 ≤40 9-11 90 41-50 91-100 ≤35,0 35,1-36 Lẫn lộn Điểm số MEWS NB tổng điểm thông số sinh hiệu thời điểm NB Khi có điểm số MEWS NB, nhân viên y tế có điểm lượng giá NB theo quy định (Bảng 2) Bảng Đánh giá NB theo điểm MEWS Điểm số Màu sắc cảnh báo Mức độ 152 0–2 3–4 ≥5 Xanh Vàng Đỏ Tiếp tục Nguy ngưng tim Nguy ngưng theo dõi trung bình tim cao 12-20 51-90 101-199 Tỉnh 36,1-37,5 21-24 91-110 Gọi 37,6-38,2 25-29 110-130 200-219 Đau 38,3-39 ≥30 ≥131 ≥220 Mê ≥39,1 Các biến số Biến (biến số định tính): thơng tin NB, mơ tả tính tỷ lệ phần trăm Biến số định lượng: Điểm MEWS, thời gian nằm viện, tỷ lệ nhập viện, tỷ lệ tử vong: tính trung bình, độ lệch chuẩn Xử lý số liệu Số liệu nhập, kiểm tra phân tích phần mềm SPSS 20.0 Biến số định lượng mô tả trung bình Biến số định tính Chun Đề Điều Dưỡng - Kỹ Thuật Y Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học mô tả số lượng (tỷ lệ %) Phân bố theo tình trạng bệnh lý Y đức Nghiên cứu thông qua Hội đồng Đạo đức nghiên cứu Y sinh học Đại học Y Dược TP, HCM, số 864/HĐĐĐ-ĐHYD Bảng Phân bố NB theo tình trạng bệnh lý nhập viện từ khoa Cấp cứu KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu, chọn 327 NB thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu Đặc điểm dịch tễ học NB nghiên cứu Bảng Đặc điểm dịch tễ NB Đặc điểm đối tượng Nhóm tuổi Dưới 30 tuổi Từ 30 tuổi đến 59 tuổi Từ 60 tuổi đến 79 tuổi Trên 80 tuổi Giới tính Nam Nữ Tần số Tỷ lệ (%) 43 130 103 51 13,4 39,8 31,6 15,2 170 157 51,8 48,2 Chuyên khoa Tim mạch Tiêu hóa Nội thần kinh Nội tiết thận Nội hô hấp Chấn thương ngoại khoa Bệnh lý ngoại khoa Tần số 40 48 61 22 65 59 32 Tỷ lệ (%) 12 14,6 18,8 6,8 19,8 18 10 Có 2/3 số lượng NB thuộc chuyên khoa nội NB bị chấn thương hay có bệnh ngoại khoa chiếm 1/3 cịn lại (Bảng 5) Phân bố NB theo điểm số MEWS Bảng Phân bố NB theo mức điểm thang điểm MEWS Điểm số MEWS Từ - điểm điểm điểm điểm điểm điểm > điểm Tần số 187 67 32 25 12 Tỷ lệ (%) 57,2 20,5 9,8 7,6 3,7 1,2 Trong 327 NB thỏa tiêu chí chọn mẫu có NB với tuổi thấp 14 tuổi, lớn 94 tuổi, trung vị 54 tuổi Tỷ lệ giới tính NB khơng có chênh lệch đáng kể, nam chiếm 51,8%, nữ chiếm 48,2% Về tỷ lệ NB nhập khoa cấp cứu mức từ 59 tuổi trở lên chiếm tỷ lệ 31%, 80 tuổi chiếm 15%, điều cho thấy người nhập khoa Cấp cứu đối tượng có lớn tuổi nhiều bệnh có nguy cao mức độ trở nặng, điểm số cảnh báo cao, cần phải chăm sóc theo dõi sát Cịn nhóm tuổi lao động từ 30-7 điểm), 1/5 số lượng NB có phân độ màu vàng vào khoa Cấp cứu nhập viện điều trị nội trú (Bảng 6) Phân bố theo tiền sử Phân bố NB nhập khoa theo điểm số MEWS Bảng Phân bố theo tiền sử nhập viện nội trú dùng thuốc trước cấp cứu Gần 50% NB xếp mức độ vàng nằm viện hay uống thuốc (sau viện hay điều trị ngoại trú) (Bảng 4) Nhóm NB có mức điểm MEWS từ điểm 3-4 trở lên hầu hết nhập vào khoa ICU để có chế chăm sóc tồn diện cho NB, cịn tỷ lệ NB có mức điểm MEWS thấp từ 0-2 điểm nhập vào khoa nội khoa ngoại Trường hợp NB có mức điểm MEWS cao nhập vào khoa nội vào phịng chăm sóc đặc biệt để theo dõi bệnh nặng theo chuyên khoa đặc hiệu khoa Nội Thần kinh, Nội Hô hấp, Nội Tim Chuyên Đề Điều Dưỡng - Kỹ Thuật Y Học 153 Tình trạng NB Có Khơng Tần số (tỷ lệ %) Dùng thuốc trước Nhập viện nội trú cấp cứu 168 (51,6) 152 (46,6) 159 (48,4) 175 (53,4) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học mạch, đơn vị Can thiệp mạch vành (Bảng 7) Bảng Phân bố NB nhập viện vào chuyên khoa theo điểm số MEWS Khoa lâm sàng ICU Điểm số MEWS - điểm điểm điểm điểm điểm điểm > điểm 10 Các khoa Các khoa nội ngoại Tỷ lệ (%) Tần số nhập viện 161 67 69,7 28 23 15,7 10 5,5 5,2 2,4 1,5 0 Điểm số MEWS Từ – điểm điểm điểm điểm điểm điểm > điểm Tổng Số NB tử vong 1 4 12 Tỷ lệ (%) 0,3% 0,3% 0,6% 1,2% 1,2% 3,6% BÀN LUẬN Đặc điểm NB cấp cứu phân độ màu vàng Phân bố thời điểm trở nặng NB Bảng Phân phối thời điểm trở nặng NB khoa lâm sàng Thời điểm trở nặng NB Tần số Tại khoa Cấp cứu Tại khoa lâm sàng Dưới Từ 1-2 Từ 2-6 Từ 6-24 Trong 1-3 ngày Trong 3-7 ngày Trên ngày Tổng 16 Bảng Phân bố tỷ lệ tử vong NB theo điểm số MEWS Tỷ lệ (%) 0,6 0,3 0,6 0,3 1,2 0,9 0,9 4,2 Lệ NB trở nặng chiếm 4%, trở nặng khoa Cấp cứu chiếm tỉ lệ 0,6%, trở nặng vòng 24 tiếng khoa lâm sàng chiếm 1,2%, khoảng thời gian trở nặng NB sau nhập viện nội trú từ 1-3 ngày chiếm tỉ lệ cao 1,2%, khoảng thời gian sau NB điều trị triệu chứng cấp cứu, nhập viện khoa nội trú cần theo dõi sát tái đánh giá điểm số MEWS theo quy định (Bảng 8) Phân bố nhiều tỷ lệ 60 tuổi (46%), nhóm tuổi có nhiều bệnh nền, có tiền sử nhiều lần nhập viện điều trị nội trú (51,6%), điều cho thấy rằng, việc theo dõi tình trạng đặt cho nhóm NB tái nhập viện cần thiết Khoảng 2/3 số lượng NB thuộc chuyên khoa nội NB bị chấn thương hay có bệnh ngoại khoa chiếm 1/3 lại Từ kết này, cho thấy việc áp dụng thang điểm MEWS tính tốn cho lần nhập viện cấp cứu hữu ích việc phân loại, để xác định NB có nguy xấu cao lần nhập viện, mức điểm MEWS tiên lượng tình trạng NB thời điểm khoảng thời gian sau nhập nội trú, NB nằm nhóm nhập viện nội khoa, chuyên khoa Hô hấp Tỷ lệ điểm số MEWS NB cấp cứu phân độ màu vàng khoa Cấp cứu Trong nghiên cứu này, mức điểm 0-1 điểm khơng có tỉ lệ tử vong, từ mức điểm trở lên, có NB tử vong Và tỉ lệ tử vong NB tăng theo mức điểm số MEWS Từ tỉ lệ % Bảng cho thấy rằng, tỉ lệ thuận tần số tử vong mức điểm MEWS tương ứng, điều có nghĩa là, NB có điểm số MEWS cao tỉ lệ tử vong lớn Qua nghiên cứu, chúng tơi nhận thấy tỷ lệ NB có mức điểm MEWS từ trở lên cần theo dõi diễn tiến tình trạng cơng tác người điều dưỡng chiếm khoảng 20% có tương đồng so với nghiên cứu Subbe P (2013)(8) 20,5%, với nghiên cứu Heitz CR (2010)(5) 21,3%, có nguy cao chiếm 16% có nguy cao 3% Nhờ điểm số MEWS giảm số NB phân độ màu vàng phải theo dõi chăm sóc cấp độ cao, làm giảm áp lực phải theo dõi sát tất NB khoa lâm sàng, đặc biệt ca trực đông NB, khoa tải NB 154 Chuyên Đề Điều Dưỡng - Kỹ Thuật Y Học Phân bố tỷ lệ tử vong theo điểm số MEWS Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Phân bố thời gian theo dõi cấp cứu nhập khoa lâm sàng NB cấp cứu phân độ màu vàng theo điểm số MEWS Điểm số MEWS hỗ trợ cho bác sĩ định NB nhập viện vào khoa đặc biệt cần điều trị chăm sóc tích cực hay khoa lâm sàng khơng phải điều trị chăm sóc tích cực Từ việc tiên lượng diễn tiến NB từ lúc nhập khoa Cấp cứu, đến trình nhập viện tương ứng với mức điểm MEWS, sau xử trí tình trạng cấp cứu, NB có mức điểm MEWS cao từ điểm trở lên chiếm tỷ lệ 6,7% nhập sớm, vòng từ 1-4 vào khoa ICU, Đơn vị can thiệp mạch vành, Hồi sức Ngoại, đơn vị hồi sức khoa lâm sàng, để có phác đồ điều trị chế độ chăm sóc theo dõi phù hợp Tỷ lệ thời điểm trở nặng NB cấp cứu phân độ màu vàng theo điểm số MEWS Qua nghiên cứu, nhận thấy, số sinh lý NB thay đổi nhiều với tỷ lệ 1,2% (xuất triệu chứng trở nặng