TIẾP CẬN BỆNH NHÂN GOUT

BỆNH GOUT MỤC LỤC 1 Bệnh gout được hiểu như thế nào ? 2 2 Cơ chế gây viêm khớp dạng thấp ? 2 3 Nguyên nhân ? 2 4 Chẩn đoán ? 3 Lâm sàng 3 Gout mạn tính 3 Cận lâm sàng 4 Phân biệt 6 5 Điều trị ? 7 6 1 Nguyên tắc điều trị 7 Chế độ ăn uống sinh hoạt 7 Thuốc 7 Ngoại khoa 10 1 Bệnh gout được hiểu như thế nào ? Là bệnh viêm khớp do vi tinh thể, đặc trưng bởi những đợt viêm khớp cấp tái phát, có lắng đọng tinh thể muối urat natri trong các mô, gây ra do tăng acid uric trong máu Comment by DELL Lắng đọn.

BỆNH GOUT MỤC LỤC Bệnh gout hiểu ? 2 Cơ chế gây viêm khớp dạng thấp ? Nguyên nhân ? Chẩn đoán ? Lâm sàng - Gout mạn tính: - Cận lâm sàng: - Phân biệt: .6 Điều trị ? .7 6.1 Nguyên tắc điều trị: - Chế độ ăn uống - sinh hoạt: - Thuốc: - Ngoại khoa: .10 Bệnh gout hiểu ? - Là bệnh viêm khớp vi tinh thể, đặc trưng đợt viêm khớp cấp tái phát, có lắng đọng tinh thể muối urat natri mô, gây tăng acid uric máu - Là bệnh rối loạn chuyển hóa nhân purin, thuộc nhóm bệnh rối loạn chuyển hóa - Gút thường gặp nam giới nữ giới Thông thường, gút khởi phát nam giới trung niên nữ giới sau mãn kinh (30-60 tuổi) - Bệnh gút gặp người trẻ thường nặng người khởi phát bệnh trước 30 tuổi - Gút thường có yếu tố gia đình - Những bệnh nhân mắc hội chứng chuyển hóa có nguy cao mắc bệnh gút Cơ chế gây viêm khớp dạng thấp ? - Nồng độ urat tăng do: + Giảm xuất qua thận (phổ biến nhất): di truyền xảy bệnh nhân dùng thuốc lợi tiểu người bị bệnh làm giảm mức lọc cầu thận Rượu làm tăng chuyển hóa purin gan làm tăng hình thành axit lactic, chất ngăn cản tiết urat ống thận + Tăng sản xuất urat: di truyền nguyên phát người béo phì, việc sản xuất urat có mối tương quan với diện tích bề mặt thể Rượu kích thích gan tổng hợp urat Sự gia tăng lượng nucleoprotein bệnh lý huyết học (ví dụ u lympho, bạch cầu cấp, thiếu máu tan máu) tình trạng gây tăng tốc độ chu trình tế bào (ví dụ, bệnh viêm khớp vẩy nến, liệu pháp độc tế bào ung thư, xạ trị) + Tăng tiêu thụ loại thực phẩm giàu purin (ví dụ gan, thận, cá cơm, măng tây, cá trích, thịt nướng, nước luộc thịt, nấm, trai, cá mịi, lách) góp phần làm tăng nồng độ acid uric máu Nguyên nhân ? - Chia làm hai loại: gút nguyên phát (đa số trường hợp) gút thứ phát + Nguyên phát: Chưa rõ nguyên nhân dp chế độ ăn thực phẩm có chứa nhiều purin + Thứ phát: Một số rối loạn gen Ngồi tăng sản xuất acid uric giảm đào thải acid uric hai 4 Chẩn đoán ? Lâm sàng - Gout cấp: + Điều kiện thuận lợi: Nhiều khơng rõ xảy sau bữa ăn có nhiều thịt (nhất loại thịt có nhiều purin), rượu, sau xúc cảm mạnh, sau chấn thương kể vi chấn thương (đi giày chật), sau nhiễm khuẩn, dùng thuốc lợi tiểu thiazid + Dễ tái phát, khoảng cách gần xa, có >10 năm + Tiến triển: khớp + vài ngày => nhiều khớp/tuần tự + tuần => xen kẽ => nhiều cơn/năm Hoàn cảnh Xuất đột ngột ban đêm - Viêm khớp: đau khớp, thường khớp bàn – ngón chân (60 – 70% ), thay đổi thứ tự: bàn chân, cổ chân, gối, bàn tay, cổ tay, khuỷu, thấy khớp háng, vai, cột Triệu sống chứng - Có thể kéo dài nhiều ngày, thường từ 5-7 ngày dấu hiệu viêm giảm dần: đỡ đau, đỡ nề, bớt đỏ Hết cơn, khớp trở lại hoàn toàn bình thường - Khớp sưng to, đỏ, phù nề, căng bóng, nóng Thuộc - Đau dội ngày tăng, va chạm nhẹ đau tính - Lúc đầu viêm khớp sau viêm nhiều khớp Dấu hiệu - Sốt vừa nhẹ khác - Tăng tốc độ lắng hồng cầu - Dịch khớp (chỉ làm khớp gối) thấy bạch cầu 5000/mm3, đa số loại đa nhân - Dưới kính hiển vi thấy nhiều tinh thể urat Hạt Hiếm xảy bệnh nhân chưa bị viêm khớp gút cấp Tophi - Gout mạn tính: Triệu chứng Hạt Tophi - Đau, biến dạng, hạn chế vận động khớp - Khoảng 20% bệnh nhân mắc gút xuất sỏi tiết niệu với sỏi axit uric sỏi canxi oxalat - Tổn thương thận: lúc đầu có protein niệu, có kèm theo hồng cầu, bạch cầu vi thể, diễn tiến đến suy thận Thường phát triển nhiều bệnh nhân bị gút mạn tính: - Hình dạng: màu vàng trắng, dạng nhú hạt, đơn độc nhiều hạt - Vị trí: ngón tay, bàn tay, bàn chân, xung quanh gân mỏm khuỷu gân Achille, thận, quan khác da vành tai - Đặc tính: khơng đau, bị viêm đau dội, đặc biệt túi dịch mỏm khuỷu Có thể vỡ qua da, chảy ngồi tinh thể urat trắng phấn - Cận lâm sàng: + Acid uric máu tăng > 420 µmol/l, nhiên khoảng 40% bệnh nhân có gút cấp acid uric máu bình thường + Định lượng acid uric niệu 24 giờ: để xác định tăng tiết (> 600mg/24h) hay giảm thải tương đối (< 600mg/24h) Nếu acid uric niệu tăng dễ gây sỏi thận không định nhóm thuốc tăng đào thải acid uric + Xét nghiệm dịch khớp: quan trọng tìm thấy tinh thể urat dịch khớp Dịch khớp viêm giàu tế bào (> 2000 tb/mm3), chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính + Các xét nghiệm khác: tốc độ lắng máu tăng, CRP bình thường tăng + Chẩn đốn hình ảnh (Xquang khớp) giai đoạn đầu bình thường, muộn thấy khuyết xương hình hốc đầu xương, hẹp khe khớp, gai xương - Chẩn đoán dựa : - Phân biệt: Viêm khớp lắng đọng tinh thể khác - Bệnh lắng đọng canxi pyrophosphat dihydrat hay gọi bệnh gout giả (tuy nhiên, CPPD thường xảy khớp lớn hơn, không biểu hạt tophi, diễn biến lâm sàng thường nhẹ hơn) Viêm khớp nhiễm khuẩn - Đau khớp mức độ trung bình đến nặng, nóng, nhạy cảm với đau, tràn dịch, hạn chế động tác chủ động thụ động, đơi có dấu hiệu đỏ khớp - Triệu chứng tồn thân nhẹ khơng có Viêm khớp dạng thấp Viêm khớp phản ứng - Viêm đối xứng khớp ngoại vi (ví dụ, khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay), dẫn đến hủy hoại tiến triển cấu trúc khớp, thường kèm với triệu chứng toàn thân - Khởi phát bệnh nhiễm trùng, thường nhiễm khuẩn đường sinh dục tiết niệu tiêu hóa - Biến dạng ngón tay ngón chân hình khúc dồi hai, triệu chứng toàn thân, viêm điểm bám gân, viêm gân, loét niêm mạc, bao gồm dày sừng tổn thương mụn nước có vảy Điều trị ? 6.1 Nguyên tắc điều trị: - Điều trị viêm khớp gút cấp - Dự phòng tái phát gút, dự phòng lắng đọng urat tổ chức dự phịng biến chứng thơng qua điều trị hội chứng tăng acid uric máu với mục tiêu kiểm soát acid uric máu 360 µmol/l (60 mg/l) với gút chưa có hạt tơ phi 320 µmol/l (50 mg/l) gút có hạt tơ phi 6.2 Điều trị cụ thể: - Chế độ ăn uống - sinh hoạt: + Tránh chất có nhiều purin tạng động vật, thịt, cá, tơm, cua… Có thể ăn trứng, hoa Ăn thịt không 150g/24 + Không uống rượu, cần giảm cân, tập luyện thể dục thường xuyên… + Uống nhiều nước, khoảng 2-4lít/24 giờ, đặc biệt loại nước khống có kiềm nước kiềm 14‰ Điều làm tăng lượng nước tiểu 24 giờ, giúp hạn chế tối đa lắng đọng urat đường tiết niệu + Tránh thuốc làm tăng acid uric máu, tránh yếu tố làm khởi phát gút cấp stress, chấn thương… - Thuốc: + Chống viêm: Colchicin ⦁ Mục đích: chống viêm, giảm đau/gout cấp đợt cấp/gout mạn ⦁ Lưu ý: Không nên sử dụng liều cao tác dụng khơng mong muốn: Suy tủy (ví dụ giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, giảm bạch cầu hạt, bạch cầu hạt, thiếu máu bất sản, giảm tiểu cầu), nhiễm độc thần kinh bao gồm tiêu vân, triệu chứng tiêu hóa (ví dụ chán ăn, buồn nơn, nơn, tiêu chảy) + Thuốc giảm đau: Kháng viêm non-steroid-ức chế chọn lọc COX2 (lựa chọn định cho bệnh nhân viêm cột sống dính khớp có đau và/hoặc cứng khớp Có thể sử dụng thời gian dài tình trạng viêm kéo dài) Tên Celecoxib 200mg COX-2>COX1 (100-400 lần) Etoricoxib 60-90-120mg COX-2>COX1 (100-400 lần) Liều 1-2 viên/ngày viên/ngày Chống định Bệnh tim thiếu máu cục hình thành, bệnh mạch máu não bệnh động mạch ngoại vi Thận trọng Tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng lipid máu, NMCT gần đây, Suy tim không bù, xơ gan, tiền sử suy tim, rối loạn chức thất trái, tiền sử phù nề, nước, suy gan nhẹ đến trung bình Tác dụng phụ Giữ nước, phù, tăng huyết áp, hoại tử nhú thận, thiếu máu, đau thắt ngực Meloxicam 7,5mg viên/ngày 15mg/ngày tiêm bắp 2-3 ngày Xuất huyết tiêu hóa, loét thủng liên quan đến việc sử dụng NSAID Bệnh viêm ruột hoạt động (ví dụ bệnh Crohn viêm loét đại tràng), suy tim + Tiêm Corticosteroids (Prednisolone, Prednisone, Methylprednisolone): dùng tiêm khớp toàn thân - Thuốc giảm acid uric máu: Nhóm Nhóm thuốc ức chế tổng hợp acid uric Nhóm thuốc tăng thải acid uric Tên Liều Allopurinol 100mg/ngày vịng tuần, sau tăng 200300mg/ngày Probenecid 250 mg lần tuần, 500 mg lần sau Có thể tăng thêm lên đến g ngày với mức tăng 500 mg tuần cần Sunfinpyraz ol Chống định Không nên định trong gút cấp mà nên định tình trạng viêm khớp thuyên giảm, sau 1-2 tuần sử dụng colchicin Acid uric niệu 600 mg/24 giờ, suy thận, sỏi thận, người cao tuổi, gút lần 100-200 mg, tăng dần mạn có hạt tophi 2-3 tuần đến 600 mg ngày Thận trọng Suy thận gan Bọn trẻ Mang thai cho bú, rối loạn tuyến giáp Loét dày tá tràng Mang thai cho bú Suy tim Suy thận nhẹ đến trung bình Mang thai cho bú Tác dụng phụ Sốt, nôn, buồn nôn, đau đầu, ban đỏ da, dị ứng… Buồn nôn, nôn, chán ăn, nhức đầu, đau nướu, đỏ bừng, rụng tóc, chóng mặt, thiếu máu, tần suất tiết niệu; phản ứng mẫn với sốt, viêm da, ngứa, mày đay Buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụng, tiêu chảy máu, phát ban, thiếu máu bất sản, bạch cầu hạt, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, tăng men gan, vàng da, viêm gan, suy thận, giữ muối nước, suy thận cấp - Ngoại khoa: + Phẫu thuật cắt bỏ hạt tôphi định trường hợp gút kèm biến chứng loét, bội nhiễm hạt tôphi hạt tơphi kích thước lớn, ảnh hưởng đến vận động lý thẩm mỹ + Khi phẫu thuật lưu ý cho dùng colchicin nhằm tránh khởi phát gút cấp + Cần kết hợp thuốc hạ acid uric máu  ...1 Bệnh gout hiểu ? - Là bệnh viêm khớp vi tinh thể, đặc trưng đợt viêm khớp cấp tái phát, có lắng đọng tinh thể muối urat natri mô, gây tăng acid uric máu - Là bệnh rối loạn chuyển hóa nhân. .. gặp người trẻ thường nặng người khởi phát bệnh trước 30 tuổi - Gút thường có yếu tố gia đình - Những bệnh nhân mắc hội chứng chuyển hóa có nguy cao mắc bệnh gút Cơ chế gây viêm khớp dạng thấp ?... gối) thấy bạch cầu 5000/mm3, đa số loại đa nhân - Dưới kính hiển vi thấy nhiều tinh thể urat Hạt Hiếm xảy bệnh nhân chưa bị viêm khớp gút cấp Tophi - Gout mạn tính: Triệu chứng Hạt Tophi - Đau,