Bài giảng Phòng ngừa biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 - GS.TS. Trần Hữu Dàng

Bài giảng Phòng ngừa biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 do GS.TS. Trần Hữu Dàng trình bày các nội dung chính sau: Rối loạn lipid máu trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2; Cơ chế xơ vữa động mạch đtđ týp 2; Các hướng dẫn điều trị rối loạn lipid máu trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2.

PHÒNG NGỪA BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU LỚN VÀ MẠCH MÁU NHỎ TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP GS.TS TRẦN HỮU DÀNG Phó Chủ tịch Hội Nội tiết ĐTĐ Việt Nam Giảng viên cao cấp Nguyên Phó Hiệu trường Đại Học Y Dược Huế Rối loạn lipid máu bệnh nhân Đái Tháo Đường Týp Tóm tắt Cơ chế Xơ Vữa Động Mạch ĐTĐ týp ( Kháng/Cường insulin) RốI loạn lipid máu kiểu sinh xơ vữa đặc trưng cho bệnh nhân ĐTĐ Týp Tỷ lệ tử vong bệnh tim mạch theo tuổi/ 10,000 người năm Nhiều yếu tố nguy tử vong bệnh tim mạch nam giới có đái tháo đường không mắc đái tháo đường (MRFIT) Không ĐTĐ ĐTĐ 125 91 59 47 31 22 12 Không Một yếu tố Hai yếu tố Ba yếu tố Số lượng yếu tố nguy Stamler J cộng Diabetes Care 993; 16: 434 Nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa 24.000 người trưởng thành năm Mỹ Bệnh lý võng mạc ĐTĐ Đột quỵ Nguyên nhân hàng đầu gây bệnh thận giai đoạn cuối người trưởng thành 44% trường hợp năm 10 bệnh nhân ĐTĐ tử vong biến cố tim mạch giảm – 10 năm triển vọng sống Bệnh thận ĐTĐ Bệnh tim mạch Nguyên nhân hàng đầu đoạn chi không chấn thương 60% trường hợp năm Bệnh thần kinh ĐTĐ NIDDK, National Diabetes Statistics fact sheet HHS, NIH, 2006 Tăng – lần bệnh mạch máu não đột quỵ BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU LỚN BIẾN CHỨNG VI MẠCH MÁU Đái tháo đường kèm theo biến chứng nghiêm trọng Nguy tồn dư CAO nhóm bệnh nhân ĐTĐ có rối loạn lipid sinh xơ vữa sau dùng Statin 20 Bệnh tim mạch trước 18.06 Phân nhóm Lipid Tổng thể 17.32 % biến cố 15.56 12.84 11.26 10.11 10 7.34 Có Khơng TG204 HDL34 HDL TG TG34 [0,88] TG, HDL-C tính mg/dl [mmol/l] % biến cố = nhồi máu tim không gây tử vong, đột quỵ không gây tử vong, tử vong tim mạch (theo dõi: 4,7 năm) * LDL-C ≈ 100 mg/dl dùng Simvastatin (liều trung bình 22 mg) Nhóm nghiên cứu ACCORD N Eng J Med 2010; 362: 1563-74 Tỷ lệ gánh nặng biến chứng mạch máu nhỏ thời điểm chẩn đoán bệnh nhân Đái Tháo Đường Týp Nghiên cứu Steno-2: 50% BN ĐTĐ týp tiến triển bệnh mạch máu nhỏ dù điều trị tích cực Dù điều trị tích cực thuốc hạ đường huyết, thuốc hạ huyết áp, thuốc hạ lipid máu (statin), với thay đổi tích cực chế độ ăn lối sống 50% BN ĐTĐ týp tiến triển đến bệnh mạch máu nhỏ 51% BN mắc bệnh võng mạc ĐTĐ Peter Gæde, et al N Engl J Med 2008; 358:580-91 18% BN phải điều trị laser Tác động yếu tố khác lên biến chứng mạch máu bệnh nhân ĐTĐ Týp Các biến chứng mạch máu bệnh đái tháo đường Type Các yếu tố nguy có thể thay đổi – khác Thuốc ưa thích tăng đường huyết [HbA1c] TLC / OAD (thuốc trị đái tháo đường dạng uống / insulin tăng huyết áp Thuốc phong bế hệ renin-angiotensin (RAS) LDL-cholesterol statin [ezetimibe] Rối loạn lipid máu gây xơ vữa (AD) [TG cao/HDL-C thấp] fenofibrate Không có AD TG bình thường fenofibrate Mạch máu lớn Mạch máu nhỏ Các lựa chọn tiếp cận đa yếu tố để phòng ngừa nguy tim mạch bệnh nhân Đái Tháo Đường Týp ĐTĐ týp 2: tiếp cận yếu tớ để phịng ngừa biến cớ tim mạch có hiệu Glucose and Blood Pressure Control + ++- Macrovascular Disease LDL-C STATIN ++- FIBRATES Type Diabetes Small, dense LDL Microvascular Disease  TG HDL-C Atherogenic Dyslipidemia ? LDL-C STATIN FIBRATES -++ ACCORD: Fenofibrate significantly reduced CV events in the elevated TG + low HDL-C subgroup by 31% In patients with TG ≥204 mg/dL and HDL-C ≤34 mg/dL Proportion with event (%) 18 16 17.3% -31% 14 p=0.03 12 12.4% 10 Number needed to treat (NNT) for years to prevent one CV event 20 Simvastatin Fenofibrate + Simvastatin The primary endpoint of major CV events (CV death, nonfatal MI and nonfatal stroke) was not significantly reduced in the overall population (HR=0.92, 95% CI 0.79-1.08, p=0.32) There was a nonsignificant suggestion of heterogeneity when the subgroup of patients with elevated TGs and low HDL-C were compared with all the other patients (p=0.06 for interaction) ACCORD Study Group N Engl J Med 2010;362(17):1563-74 Elam MB et al AHA 2010 Presentation 19724 FIELD: Fenofibrate nguy laser quang đông lần đầu với bệnh lý võng mạc ĐTĐ 31% 19 Hazard ratio (95% CI) Giá trị p 115 0.69 (0.540.87) 0.002 108 75 0.70 (0.520.93) 0.015 Mọi kiểu điều trị laser lần đầu cho bệnh lý hoàng điểm 342 218 0.64 (0.480.86) 0.003 Mọi kiểu điều trị laser lần đầu cho BVMTS 193 119 0.62 90.430.89) 0.009 Mọi kiểu điều trị laser cho tất bệnh nhân 535 337 0.63 (0.490.81) 0.0003 Placebo (n=4900) Fenofibrate (n=4895) Điều trị laser lần đầu cho bệnh lý hoàng điểm 167 Điều trị laser lần đầu cho BVMTS • Lợi ích fenofibrate xuất từ tháng thứ tám tăng suốt thời gian nghiên cứu • Lợi ích khơng thể giải thích việc kiểm sốt HbA1c huyết áp chặt chẽ FIELD Study Investigators The Lancet 2007 NGHIÊN CỨU FIELD: Fenofibrate và đoạn chi Bảng Đoạn chi bệnh đái tháo đường, không chấn thương nghiên cứu FIELD24 Fenofibrate (n=4.895) Giả dược (n=4.900) Tỷ số nguy (CI 95%) 0,9 1,4 0,64 (0,44-0,94) 0,02 Thiểu số (% bệnh nhân) 0,6 1,1 0,54 (0.34-0.85) 0,007 Thiểu sớ, khơng có bệnh mạch máu lớn (% bệnh nhân) 0,4 0,7 0,53 (0,30-0,94) 0,027 Đa số (% bệnh nhân) 0,5 0,5 0,93 (0,53-1,62) 0,79 Tất cả, có bệnh mạch máu lớn (% bệnh nhân) 0,7 0,9 0,81 (0,52-1,28) 0,37 0,63 (0,40-0,97) 0,04 P Những bệnh nhân lần đầu bị đoạn chi Bất kỳ (% bệnh nhân) Table Non-traumatic diabetes-related lower-limb amputations in the FIELDstudy 24 Tổng số bệnh nhân bị đoạn chi (bao gồm bệnh nhân bị đoạn chi nhiều lần) Số bệnh nhân bị đoạn chi 73 117 Hermans MP Diab Vasc Dis Res 2011;8:190 NGHIÊN CỨU FIELD Fenofibrate làm chậm tốc độ giảm độ lọc cầu thận làm giảm albumine niệu 1,19 ml/ph/1,73m2 vs 2,03 ml/ph/1,73m2 (p,0,001) Giảm 14% ACR (p