Đang tải... (xem toàn văn)
Case lâm sàng nội khoa https fb comhocnoikhoa DỊCH TRUYỀN VÀ TRUYỀN DỊCH 1 Sinh lí phân bố dịch trong cơ thể Ở người trưởng thành 50 60% trọng lượng cơ thể là nước Trong đó Dịch nội bào chiếm 23 Dịch ngoại bào chiếm 13 Gồm 1 Dịch kẽ 34 2 Huyết tương 14 ASTT trung bình khoảng 285 mOsmoll 2 Mục đích (chỉ định) Khôi phục thể tích tuần hoàn Điều chỉnh điện giải, cân bằng kiềm toan Cung cấp các thành phần máu hồng cầu, tiểu cầu, các yếu tố đông máu Cung cấp dinh dưỡng Chỉ.DỊCH TRUYỀN VÀ TRUYỀN DỊCH 1. Sinh lí phân bố dịch trong cơ thể Ở người trưởng thành 5060% trọng lượng cơ thể là nước. Trong đó: Dịch nội bào chiếm 23 Dịch ngoại bào chiếm 13. Gồm 1. Dịch kẽ 34 2. Huyết tương 14 ASTT trung bình khoảng 285 mOsmoll 2. Mục đích (chỉ định) Khôi phục thể tích tuần hoàn Điều chỉnh điện giải, cân bằng kiềm toan Cung cấp các thành phần máu: hồng cầu, tiểu cầu, các yếu tố đông máu. Cung cấp dinh dưỡng Chỉ định khác: Chống phù não: manitol. Duy trì đường tĩnh mạch (phòng xẹp mạch) để cấp cứu. Pha truyền thuốc: kháng sinh, thuốc điều trị. 3. Nhu cầu dịch: Phụ thuộc vào lượng nước nhậpxuất Lượng nước nhập (ăn uống + chuyển hóa) tùy thuộc vào từng bệnh nhân, tuy nhiên có thể ước lượng nhu cầu dịch cơ bản như sau Theo giờ: nguyên tắc 4:2:1 1. 10 kg đầu 4 mlkgh 2. 10 kg tiếp 2 mlkgh 3. Từ kg tiếp theo 1 mlkgh Theo ngày: nguyên tắc 100:50:20 1. 10 kg đầu 100 mlkgngày 2. 10 kg tiếp 50 mlkgngày 3. Từ kg tiếp theo 20 mlkgngày Nhu cầu lí tưởng: phương pháp này cần hai thiết bị là catheter đm phổi và siêu âm doppler ngã thực quản để cung Case lâm sàng nội khoa https:fb.comhocnoikhoa cấp các thông số: cung lượng tim, oxy, áp lực mạch máu hệ thống...... Lượng nước xuất Thấy được: nước tiểu, máu, nôn ói, tiêu chảy,... Không thấy được: 8001000 mlngày ở người lớn: 1. Da: theo BSA, mức độ làm việc,... 2. Hơi thở Nguyên tắc bù dịch trong nội khoa (tùy nguyên nhân và đáp ứng của bệnh nhân như chấn thương, sock nhiễm trùng, sock giảm thể tích,...) Nguyên tắc bù dịch trong ngoại khoa Case1. Bệnh nhân 50kg, nhịn ăn – uống trước mổ 12h, phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ. Mổ giờ đầu mất 50ml máu, giờ 2 mất 10ml máu. Tính lượng dịch truyền cho bn trong từng giờ. Case lâm sàng nội khoa https:fb.comhocnoikhoa Nhu cầu cơ bảngiờ: 410 + 210 + 130 = 90ml Lượng dịch thiểu: 9012= 1080 ml Dịch bù cho máu mất trong giờ1giờ 2 là 20040ml Lượng dịch cần bù trong mỗi tiếng kéo dài cuộc mổ là: 450=200ml Lượng dịch cần bù trong giờ đầu (giờ 1): 1030 ml Lượng dịch cần bù trong giờ 2 là: 600 ml 4. Các loại dịch truyền thường gặp trên lâm sàng Dung dịch tinh thể: Dd muối NaCl: 0.9% (đẳng trương), 3%, 7.5%, 10% (ưu trương). Lactat ringer. Dd đường Glucose: 5% (đẳng trương); 10%, 20%, 30% (ưu trương). Manniol 20% (chai 250ml) dùng trong tăng ALNS Natri bicarbonat NaHCO3 1,4% (đẳng trương) 4.2%, 8.4% (ưu trương) dùng trong toan máu Dung dịch cao phân tử (dịch keo) Albumin: albumin human, biseko. Gelatin (chiết xuất từ collagen bò) Dextran (polysacharide): hiện nay rất hạn chế sử dụng. Dịch dinh dưỡng Glucose. Acid amin Albumin. Lipid Máu và các chế phẩm: hồng cầu, tiểu cầu, huyết tương tươi đông lạnh, kết tủa lạnh. 5. Chỉ định và đặc điểm của NaCl 0.9%, Lactat ringer, Glucose 5% Nước muối sinh lí NaCl 0.9% Được xem như đẳng trương với huyết tương. Case lâm sàng nội khoa https:fb.comhocnoikhoa Nồng độ thẩm thấu 285 mOsmkg giống như huyết tương nhưng nồng độ Na+ và Cl thì nhiều hơn xa so với huyết tương. Chỉ nên sử dụng NaCl 0.9% truyền đơn độc nếu: 1. Tăng Na+ máu là có lợi, VD phù não. 2. Giảm Na+ và Cl trước đó. Nhưng NaCl 0.9% không sử dụng trong trường hợp giảm Na+ cấp tính do hiệu quả không đáng kể. Lactat ringer Nồng độ thẩm thấu và thành phần điện giải tương tự như huyết tương (Na+, K+, Ca, Cl) Bù dịch và điện giải trong mất nước đẳng trương. Hổ trợ kiềm hóa máu do toan chuyển hóa (do lactat được gan chuyển hóa thành HCO3) (loại dd khác cũng được sử dụng trong toan máu là natri bicarbonat NaHCO3 ) Chú ý: 1. Là dd có chứa Ca nên không dùng chung đường truyền với Ceftriaxone vì gây ra kết tủa. Thận trọng với bệnh nhân đang sử dụng Digoxin vì khi Ca tăng có thể gây loạn nhịp tim. 2. Chứa lactat (chuyển hóa tại gan) nên chống chị định trong suy gan cấp, xơ gan, nhiễm toan acid lactic (sock nặng, nhiễm trùng nặng...) Glucose 5% Xem như là nguồn cung cấp nước tự do. Vì lượng ít đường trong dd glucose 5% sẽ nhanh chóng được hấp thu vào tế bào, chỉ còn lại nước. Do đó, làm nó nhanh chóng trở nên nhược trương. Glucose 5% không được sử dụng để tăng thể tích tuần hoàn do phần nước tự do có thể di chuyển tự do giữa các khoang nội bào và ngoại bào, nên giữ lại trong lòng mạch rất ít. 6. Chỉ định của các dung dịch thường gặp khác Dd muối ưu trương (NaCl 3%, 7.5%, 10%) Sử dụng để kéo nước từ nội bào ra ngoại bào nên làm tăng thể tích huyết tương mà không cần truyền lượng dịch lớn Case lâm sàng nội khoa https:fb.comhocnoikhoa Điều chỉnh hạ Na+ máu Dd đường ưu trương (Glucose 10% 20% 30%) Được sử dụng như một nguồn năng lượng để hạn chế tình trạng hạ đường huyết chu phẫu Sử dụng trên bn hạ đường huyết (quá liều insulin) Tốc độ truyền chậm trong TM lớn để tránh đau nơi tiêm truyền do ALTT cao dễ gây tổn thương thành mạch. (max: 0.8 giọtkgphút với G10%) Malnitol 20% dùng trong tăng áp lực nội sọ để chống phù não. Natri bicarbonat NaHCO3 thường dùng là 8.4% trong toan máu. 7. Tác dụng phụ của các dung dịch truyền tĩnh mạch Dư thừa khối lượng tuần hoàn: phù, phù phổi cấp, suy tim cấp,.... Pha loãng máu và yếu tố đông máu. Có thể gây RL quá trình đông máu. Có thể gây rối loạn điện giải vàhoặc toan kiềm máu. Nguy cơ dị ứng, sốc đôi với các chế phẩm cao phân tử (albumin, gelatin, dextran,...) Case lâm sàng nội khoa https:fb.comhocnoikhoa 8. Đặc điểm các loại dịch truyền trong lòng mạch1 : 9. Bù dịch trong mất máu cấp Mất máu cấp làm giảm cung cấp O2 cho tế bào Nên mục đích bù dịch trong mất máu cấp là: tăng lượng oxy cung cấp cho tế bào. Bệnh nhân mất máu thể tích trong lòng mạch bị giảm + mất Hb nên để thực hiện mục đích trên ta cần: Khôi phục lại thể tích trong lòng mạch: 1. Dịch tinh thể: NaCl, Lactat ringer. Lượng đã mất4 (lí do x4: xem phân bố theo bảng trên. ¼ lòng mạch ¾ kẽ) 2. Dd cao phân tử (dựa vào bảng trên thì lượng dịch đã mất lượng dịch cần truyền tỉ lệ 11 or 21 tùy dd cao phân tử ta chọn Gelatin, dextran) 3. Huyết tương tươi đông lạnh (tỉ lệ 11) 4. Glucose ưu trương: ít sử dụng 5. Glucose đẳng trương: không sử dụng 1 Hình ảnh từ: “Dịch truyền sử dụng trong lâm sàng: BS Anh Vũ (PTGMHS)” Case lâm sàng nội khoa https:fb.comhocnoikhoa Khôi phục lại phương tiện chuyên chở oxy (Hb) theo mục tiêu (Hb khi cơ thể đủ dịch trong lòng mạch). Mục tiêu điều trị Hb: không có mục tiêu chung cho tất cả các thể bệnh và bệnh nhân. Một cách tương đối có thể chọn như sau: 1. Lâm sàng: cải thiện triệu chứnghết triệu chứng. 2. Cận Lsàng: có thể chọn Hb mục tiêu: 710 gdl 7 gdl: bệnh nhân trẻ, khả năng bù trừ tốt, không có bệnh lí phối hợp (tim phổi,...) 10 gdl: lớn tuổi, bệnh tim phổi (suy tim, thiếu máu cơ tim), thalassemia thể nặng. Note: Một đơn vị khối HC lắng 250 ml sẽ nâng 1 gdl Hb Một đơn vị khối HC lắng 350 ml sẽ nâng 1.5 gdl Hb Một đơn vị khối HC lắng 450 ml sẽ nâng 2 gdl Hb Cách truyền: truyền máu sao để hiệu quả cao nhất với số lần truyền ít nhất. Case lâm sàng nội khoa https:fb.comhocnoikhoa Case 2: bệnh nhân nam 53 tuổi vào viện vì tình trạng mất máu cấp do XHTH do loét dạ dàytá tràng. Bệnh nhân chi lạnh, xanh xao, tim đập nhanh. HA: 7040 mmHg Hb: 6gdl Hỏi cần truyền bao nhiêu khối hồng cầu lắng và bao nhiêu dịch truyền. 1___Bệnh nhân không có các bệnh lí tim mạch và nội khoa nghiêm trọng khác. 2___Bệnh nhân có thiếu máu cơ tim. Đáp án tham khảo: Đánh giá bệnh nhân: bệnh nhân mất máu nặng lượng máu mất 2040%. Nên lấy trung bình là 30%, của 5 lít máu ( V máu tb của người 4.55.5 lít nên lấy 5 lít) lượng máu mất: 50.3=1500 ml 1. Do Bệnh nhân không có các bệnh lí tim mạch và nội khoa nghiêm trọng khác một cách tương đối: mục tiêu Hb trên bệnh nhân này có thể đặt 7 (gdl) a. Cân chỉnh lại lượng Hb còn lại khi cơ thể đủ dịch: Hb= 6 70 100 (lượng máu mất 30 % nên 6gl đã xét nghiệm là của lượng máu còn lại: 70%) = 4.2 gdl (đây chính là Hb thực tế khi bn được truyền đủ dịch) lượng Hb cần thêm là: 74.2 = 2.8 gdl Cần truyền khoảng 2 khối hồng cầu lắng 350ml 700 ml máu Lượng dịch cần thêm 1500700=800 ml a. Nếu chỉ dùng Ringer lactat thì cần: 8004= 3200ml b. Nếu dùng phối hợp: 500 ml dung dịch Gelatin + 2504=1000 Ringer lactat. 2. (Các bạn làm tương tự như trên)
Case lâm sàng nội khoa https://fb.com/hocnoikhoa DỊCH TRUYỀN VÀ TRUYỀN DỊCH Sinh lí phân bố dịch thể Ở người trưởng thành 50-60% trọng lượng thể nước Trong đó: Dịch nội bào chiếm 2/3 Dịch ngoại bào chiếm 1/3 Gồm Dịch kẽ #3/4 Huyết tương #1/4 ASTT trung bình khoảng 285 mOsmol/l Mục đích (chỉ định) Khơi phục thể tích tuần hồn Điều chỉnh điện giải, cân kiềm toan Cung cấp thành phần máu: hồng cầu, tiểu cầu, yếu tố đông máu Cung cấp dinh dưỡng Chỉ định khác: Chống phù não: manitol Duy trì đường tĩnh mạch (phịng xẹp mạch) để cấp cứu Pha truyền thuốc: kháng sinh, thuốc điều trị Nhu cầu dịch: Phụ thuộc vào lượng nước nhập-xuất Lượng nước nhập (ăn uống + chuyển hóa) tùy thuộc vào bệnh nhân, nhiên ước lượng nhu cầu dịch sau Theo giờ: nguyên tắc 4:2:1 10 kg đầu ml/kg/h 10 kg tiếp ml/kg/h Từ kg ml/kg/h Theo ngày: nguyên tắc 100:50:20 10 kg đầu 100 ml/kg/ngày 10 kg tiếp 50 ml/kg/ngày Từ kg 20 ml/kg/ngày Nhu cầu lí tưởng: phương pháp cần hai thiết bị catheter đm phổi siêu âm doppler ngã thực quản để cung Case lâm sàng nội khoa https://fb.com/hocnoikhoa cấp thông số: cung lượng tim, oxy, áp lực mạch máu hệ thống Lượng nước xuất Thấy được: nước tiểu, máu, nơn ói, tiêu chảy, Không thấy được: 800-1000 ml/ngày người lớn: Da: theo BSA, mức độ làm việc, Hơi thở Nguyên tắc bù dịch nội khoa (tùy nguyên nhân đáp ứng bệnh nhân chấn thương, sock nhiễm trùng, sock giảm thể tích, ) Nguyên tắc bù dịch ngoại khoa Case1 Bệnh nhân 50kg, nhịn ăn – uống trước mổ 12h, phẫu thuật cắt tử cung toàn Mổ đầu #50ml máu, #10ml máu Tính lượng dịch truyền cho bn Case lâm sàng nội khoa https://fb.com/hocnoikhoa Nhu cầu bản/giờ: 4*10 + 2*10 + 1*30 = 90ml Lượng dịch thiểu: 90*12= 1080 ml Dịch bù cho máu giờ1\giờ 200\40ml Lượng dịch cần bù tiếng kéo dài mổ là: 4*50=200ml Lượng dịch cần bù đầu (giờ 1): 1030 ml Lượng dịch cần bù là: 600 ml Các loại dịch truyền thường gặp lâm sàng Dung dịch tinh thể: Dd muối NaCl: 0.9% (đẳng trương), 3%, 7.5%, 10% (ưu trương) Lactat ringer Dd đường Glucose: 5% (đẳng trương); 10%, 20%, 30% (ưu trương) Manniol 20% (chai 250ml) dùng tăng ALNS Natri bicarbonat NaHCO3 1,4% (đẳng trương) 4.2%, 8.4% (ưu trương) dùng toan máu Dung dịch cao phân tử (dịch keo) Albumin: albumin human, biseko Gelatin (chiết xuất từ collagen bò) Dextran (polysacharide): hạn chế sử dụng Dịch dinh dưỡng Glucose Acid amin Albumin Lipid Máu chế phẩm: hồng cầu, tiểu cầu, huyết tương tươi đông lạnh, kết tủa lạnh Chỉ định đặc điểm NaCl 0.9%, Lactat ringer, Glucose 5% Nước muối sinh lí NaCl 0.9% Được xem đẳng trương với huyết tương Case lâm sàng nội khoa https://fb.com/hocnoikhoa Nồng độ thẩm thấu 285 mOsm/kg giống huyết tương nồng độ Na+ Cl- nhiều xa so với huyết tương Chỉ nên sử dụng NaCl 0.9% truyền đơn độc nếu: Tăng Na+ máu có lợi, VD phù não Giảm Na+ Cl- trước Nhưng NaCl 0.9% không sử dụng trường hợp giảm Na+ cấp tính hiệu khơng đáng kể Lactat ringer Nồng độ thẩm thấu thành phần điện giải tương tự huyết tương (Na+, K+, Ca, Cl-) Bù dịch điện giải nước đẳng trương Hổ trợ kiềm hóa máu toan chuyển hóa (do lactat gan chuyển hóa thành HCO3-) (loại dd khác sử dụng toan máu natri bicarbonat NaHCO3- ) Chú ý: Là dd có chứa Ca nên không dùng chung đường truyền với Ceftriaxone gây kết tủa Thận trọng với bệnh nhân sử dụng Digoxin Ca tăng gây loạn nhịp tim Chứa lactat (chuyển hóa gan) nên chống chị định suy gan cấp, xơ gan, nhiễm toan acid lactic (sock nặng, nhiễm trùng nặng ) Glucose 5% Xem nguồn cung cấp nước tự Vì lượng đường dd glucose 5% nhanh chóng hấp thu vào tế bào, cịn lại nước Do đó, làm nhanh chóng trở nên nhược trương Glucose 5% khơng sử dụng để tăng thể tích tuần hồn phần nước tự di chuyển tự khoang nội bào ngoại bào, nên giữ lại lịng mạch Chỉ định dung dịch thường gặp khác Dd muối ưu trương (NaCl 3%, 7.5%, 10%) Sử dụng để kéo nước từ nội bào ngoại bào nên làm tăng thể tích huyết tương mà khơng cần truyền lượng dịch lớn Case lâm sàng nội khoa https://fb.com/hocnoikhoa Điều chỉnh hạ Na+ máu Dd đường ưu trương (Glucose 10% 20% 30%) Được sử dụng nguồn lượng để hạn chế tình trạng hạ đường huyết chu phẫu Sử dụng bn hạ đường huyết (quá liều insulin) Tốc độ truyền chậm TM lớn để tránh đau nơi tiêm truyền ALTT cao dễ gây tổn thương thành mạch (max: 0.8 giọt/kg/phút với G10%) Malnitol 20% dùng tăng áp lực nội sọ để chống phù não Natri bicarbonat NaHCO3 thường dùng 8.4% toan máu Tác dụng phụ dung dịch truyền tĩnh mạch Dư thừa khối lượng tuần hoàn: phù, phù phổi cấp, suy tim cấp, Pha lỗng máu yếu tố đơng máu Có thể gây RL q trình đơng máu Có thể gây rối loạn điện giải và/hoặc toan kiềm máu Nguy dị ứng, sốc đôi với chế phẩm cao phân tử (albumin, gelatin, dextran, ) Case lâm sàng nội khoa https://fb.com/hocnoikhoa Đặc điểm loại dịch truyền lòng mạch1: Bù dịch máu cấp Mất máu cấp làm giảm cung cấp O2 cho tế bào Nên mục đích bù dịch máu cấp là: tăng lượng oxy cung cấp cho tế bào Bệnh nhân máu thể tích lịng mạch bị giảm + Hb nên để thực mục đích ta cần: Khơi phục lại thể tích lịng mạch: Dịch tinh thể: NaCl, Lactat ringer Lượng mất*4 (lí x4: xem phân bố theo bng trờn ẳ lũng mch ắ k) Dd cao phân tử (dựa vào bảng lượng dịch / lượng dịch cần truyền tỉ lệ 1/1 or 2/1 tùy dd cao phân tử ta chọn Gelatin, dextran) Huyết tương tươi đông lạnh (tỉ lệ 1/1) Glucose ưu trương: sử dụng Glucose đẳng trương: khơng sử dụng Hình ảnh từ: “Dịch truyền sử dụng lâm sàng: BS Anh Vũ (PT-GMHS)” Case lâm sàng nội khoa https://fb.com/hocnoikhoa Khôi phục lại phương tiện chuyên chở oxy (Hb) theo mục tiêu (Hb thể đủ dịch lòng mạch) Mục tiêu điều trị Hb: khơng có mục tiêu chung cho tất thể bệnh bệnh nhân Một cách tương đối chọn sau: Lâm sàng: cải thiện triệu chứng/hết triệu chứng Cận Lsàng: chọn Hb mục tiêu: 7-10 g/dl g/dl: bệnh nhân trẻ, khả bù trừ tốt, khơng có bệnh lí phối hợp (tim phổi, ) 10 g/dl: lớn tuổi, bệnh tim phổi (suy tim, thiếu máu tim), thalassemia thể nặng Note: Một đơn vị khối HC lắng 250 ml nâng #1 g/dl Hb Một đơn vị khối HC lắng 350 ml nâng #1.5 g/dl Hb Một đơn vị khối HC lắng 450 ml nâng #2 g/dl Hb Cách truyền: truyền máu để hiệu cao với số lần truyền Case lâm sàng nội khoa https://fb.com/hocnoikhoa Case 2: bệnh nhân nam 53 tuổi vào viện tình trạng máu cấp XHTH loét dày-tá tràng Bệnh nhân chi lạnh, xanh xao, tim đập nhanh HA: 70/40 mmHg Hb: 6g/dl Hỏi cần truyền khối hồng cầu lắng dịch truyền _Bệnh nhân khơng có bệnh lí tim mạch nội khoa nghiêm trọng khác _Bệnh nhân có thiếu máu tim Đáp án tham khảo: Đánh giá bệnh nhân: bệnh nhân máu nặng lượng máu #20-40% Nên lấy trung bình 30%, lít máu ( V máu tb người 4.5-5.5 lít nên lấy lít) lượng máu mất: 5*0.3=1500 ml Do Bệnh nhân khơng có bệnh lí tim mạch nội khoa nghiêm trọng khác cách tương đối: mục tiêu Hb bệnh nhân đặt (g/dl) a Cân chỉnh lại lượng Hb lại thể đủ dịch: Hb = * 70 100 (lượng máu 30 % nên 6g/l xét nghiệm lượng máu lại: 70%) = 4.2 g/dl (đây Hb thực tế bn truyền đủ dịch) lượng Hb cần thêm là: 7-4.2 = 2.8 g/dl Cần truyền khoảng khối hồng cầu lắng 350ml 700 ml máu Lượng dịch cần thêm 1500-700=800 ml a Nếu dùng Ringer lactat cần: 800*4= 3200ml b Nếu dùng phối hợp: 500 ml dung dịch Gelatin + 250*4=1000 Ringer lactat (Các bạn làm tương tự trên) ... 20040ml Lượng dịch cần bù tiếng kéo dài mổ là: 4*50=200ml Lượng dịch cần bù đầu (giờ 1): 1030 ml Lượng dịch cần bù là: 600 ml Các loại dịch truyền thường gặp lâm sàng Dung dịch tinh thể:... dextran, ) Case lâm sàng nội khoa https://fb.com/hocnoikhoa Đặc điểm loại dịch truyền lòng mạch1: Bù dịch máu cấp Mất máu cấp làm giảm cung cấp O2 cho tế bào Nên mục đích bù dịch máu cấp là:... ảnh từ: ? ?Dịch truyền sử dụng lâm sàng: BS Anh Vũ (PT-GMHS)” Case lâm sàng nội khoa https://fb.com/hocnoikhoa Khôi phục lại phương tiện chuyên chở oxy (Hb) theo mục tiêu (Hb thể đủ dịch lòng