Viêm phổi cộng đồng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu cho trẻ em trên thế giới và tại Việt Nam. Bệnh viện Sản Nhi An Giang mỗi ngày tiếp nhận khoảng 500 bệnh nhi đến khám và điều trị với bệnh phổ biến là viêm phổi cộng đồng. Nghiên cứu này nhằm tìm hiểu tỷ lệ các loại kháng sinh sử dụng, phác đồ điều trị và các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị của kháng sinh đối với viêm phổi cộng đồng ở trẻ em.
Tạp chí Nghiên cứu khoa học Phát triển kinh tế Trường Đại học Tây Đô Số 14 - 2022 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM DƯỚI TUỔI TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI AN GIANG Lê Quang Bình1, Đồn Thị Thu Hiền Nguyễn Thị Thu Hương3* Bệnh viện Sản nhi An Giang Bệnh viện Đa khoa trung tâm An Giang Trường Đại học Tây Đô * ( Email: huongsam@hotmail.com) Ngày nhận: 01/12/2021 Ngày phản biện: 05/02/2022 Ngày duyệt đăng: 01/3/2022 TÓM TẮT Viêm phổi cộng đồng nguyên nhân gây tử vong hàng đầu cho trẻ em giới Việt Nam Bệnh viện Sản Nhi An Giang ngày tiếp nhận khoảng 500 bệnh nhi đến khám điều trị với bệnh phổ biến viêm phổi cộng đồng Nghiên cứu nhằm tìm hiểu tỷ lệ loại kháng sinh sử dụng, phác đồ điều trị yếu tố liên quan đến kết điều trị kháng sinh viêm phổi cộng đồng trẻ em Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu hồ sơ bệnh án 303 bệnh nhi từ tháng đến tuổi Kết nghiên cứu cho thấy, với bệnh nhi viêm phổi, tỷ lệ lựa chọn phác đồ kháng sinh đơn trị liệu ban đầu 94,86% phác đồ phối hợp kháng sinh 5,14% nhiên tăng lên 24,0% bệnh nhi viêm phổi nặng Tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị 13,86% Thời gian bệnh nhi điều trị với kháng sinh trung bình 6,81 ± 2,54 ngày tỷ lệ khỏi bệnh đạt 98% Các yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê đến giảm kết điều trị bao gồm: Có bệnh mắc kèm, bệnh nhi sinh non tháng có sử dụng kháng sinh trước nhập viện Từ khóa: Viêm phổi cộng đồng trẻ em, sử dụng kháng sinh Trích dẫn: Lê Quang Bình, Đoàn Thị Thu Hiền Nguyễn Thị Thu Hương, 2022 Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em tuổi Bệnh viện Sản Nhi An Giang Tạp chí Nghiên cứu khoa học Phát triển kinh tế Trường Đại học Tây Đô 14: 203-215 * PGS.TS Nguyễn Thị Thu Hương – Giảng viên Khoa Dược Điều dưỡng, Trường Đại học Tây Đơ 203 Tạp chí Nghiên cứu khoa học Phát triển kinh tế Trường Đại học Tây Đô ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPCĐ) bệnh hơ hấp thường gặp, tiến triển nặng gây nhiều biến chứng VPCĐ nguyên nhân gây tử vong hàng đầu cho trẻ em giới gây tử vong 14% trẻ em tuổi năm 2019 (WHO, 2021) Trẻ em bảo vệ khỏi bệnh viêm phổi biện pháp can thiệp đơn giản, điều trị thuốc chi phí thấp (WHO, 2019) Nguyên nhân gây bệnh thường gặp virus vi khuẩn Ở Việt Nam, theo thống kê sở y tế, VPCĐ trẻ em nguyên nhân hàng đầu khiến trẻ em phải nhập viện Chương trình phịng chống viêm phổi trung bình năm, đứa trẻ mắc nhiễm khuẩn hơ hấp 3-5 lần, khoảng 12 lần viêm phổi (Ngơ Q Châu cộng sự, 2014) Vì vậy, kháng sinh ln đóng vai trò quan trọng điều trị viêm phổi Ở Việt Nam, hầu hết sở khám chữa bệnh phải đối mặt vi khuẩn kháng với nhiều loại kháng sinh (Bộ Y tế, 2014) Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh nghiên cứu việc định kháng sinh hợp lí điều trị nhiễm khuẩn nói chung viêm phổi nói riêng yêu cầu cấp thiết thực tế lâm sàng Bệnh viện Sản Nhi An Giang bệnh viện hạng chuyên sản - nhi Mỗi ngày bệnh viện tiếp nhận khoảng 500 bệnh nhi tỉnh vùng lân cận đến khám điều trị với bệnh phổ biến VPCĐ Do đó, nhu cầu giải pháp sử dụng hợp lý kháng sinh nâng cao hiệu sử dụng kháng sinh chẩn đoán điều trị bệnh nhi bệnh viện cần thiết Để góp phần vào việc lựa chọn Số 14 - 2022 sử dụng hợp lý kháng sinh hợp lý, an toàn, hiệu quả, giảm tỷ lệ kháng kháng sinh, nghiên cứu thực nhằm khảo sát tình hình sử dụng yếu tố liên quan đến hiệu điều trị kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trẻ em từ tháng đến tuổi Bệnh viện Sản Nhi An Giang năm 2020 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Hồ sơ bệnh án nội trú 303 bệnh nhi bị VPCĐ khoa Nhi - Bệnh viện Sản Nhi An Giang lưu trữ Phòng Kế hoạch tổng hợp thời gian từ 01/01/2020 đến 31/12/2020 Tiêu chuẩn chọn mẫu: Các hồ sơ bệnh án có chẩn đốn xác định VPCĐ có định kháng sinh, chẩn đốn viêm phổi vịng 48 sau nhập viện Tuổi bệnh nhi từ tháng tuổi đến tuổi trẻ nhỏ tháng tuổi tất trường hợp viêm phổi xếp vào mức độ viêm phổi nặng, gây sai lệch đáng kể đến việc xác định yếu tố liên quan đến kết điều trị Có thời gian điều trị nội trú khoa Nhi từ ngày trở lên Tiêu chuẩn loại trừ Các hồ sơ bệnh án bệnh nhi VPCĐ bị tử vong, bệnh nhi bị viêm phổi nặng phải chuyển tuyến bệnh nhi có mắc nhiễm khuẩn khác 204 Tạp chí Nghiên cứu khoa học Phát triển kinh tế Trường Đại học Tây Đô 2.2 Phương pháp nghiên cứu Số 14 - 2022 bệnh viện Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang lấy mẫu hồi cứu Chỉ tiêu nghiên cứu 2.2.1 Khảo sát đặc điểm mẫu nghiên cứu - Giới tính: Chia làm nhóm Nam Nữ - Độ tuổi: Chia làm nhóm ≤ 12 tháng > 12 tháng - Thể trạng: Chia làm nhóm (WHO, 2017) + Suy dinh dưỡng BMI < -2SD + Bình thường: -2SD ≤ BMI ≤ 2SD + Thừa cân, béo phì: BMI > 2SD - Bệnh mắc kèm: Căn chẩn đoán hồ sơ bệnh án Chia nhóm: Có Khơng - Sinh non: Trẻ sinh non trẻ đời có tuổi thai từ 28 - 37 tuần (WHO) Chia làm nhóm: Có Khơng - Mức độ viêm phổi: Chia làm nhóm: + Viêm phổi: Khi ho khó thở kèm theo thở nhanh khơng có dấu hiệu viêm phổi nặng nặng (Loscalzo, 2013) + Viêm phổi nặng: Ho khó thở kèm theo dấu hiệu sau: (i) Rút lõm lồng ngực; (ii) Phập phồng cánh mũi; (iii) Rên rỉ 2.2.2 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhi VPCĐ - Tỷ lệ bệnh nhi sử dụng kháng sinh trước nhập viện - Tỷ lệ kháng sinh sử dụng - Tỷ lệ phác đồ điều trị ban đầu bệnh nhi nhập viện - Tỷ lệ thay đổi phác đồ kháng sinh lý thay đổi phác đồ - Các kiểu thay đổi phác đồ kháng sinh - Độ dài đợt điều trị sử dụng kháng sinh (thời gian nằm viện, thời gian sử dụng kháng sinh) - Kết điều trị viêm phổi kháng sinh sử dụng Chia làm nhóm: Khỏi bệnh; Giảm bệnh; Nặng - Đánh giá tính hợp lý lựa chọn kháng sinh, liều lượng, nhịp đưa thuốc đường dùng kháng sinh để điều trị viêm phổi cho trẻ em, vào tài liệu sau: Hướng dẫn Bộ Y tế (2014) xử trí viêm phổi cộng đồng trẻ em Bộ Y tế; Hướng dẫn Bộ Y tế (2015) chẩn đoán điều trị số bệnh thường gặp trẻ em Phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em Bệnh viện Sản Nhi An Giang (2018) 2.2.3 Các yếu tố liên quan đến kết điều trị kháng sinh Phân tích đơn biến yếu tố độc lập liên quan đến kết điều trị bao gồm: Giới tính; Độ tuổi; Thể trạng; Bệnh mắc kèm; Sinh non; Mức độ viêm phổi; Sử dụng kháng sinh trước nhập viện; Sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý 2.3 Phương pháp xử lý số liệu Số liệu thu thập nhập xử lý phần mềm SPSS 22.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Kết khảo sát đặc điểm mẫu nghiên cứu cho thấy: Bệnh nhi từ - 12 205 Tạp chí Nghiên cứu khoa học Phát triển kinh tế Trường Đại học Tây Đô tháng tuổi chiếm tỷ lệ nhiều (54,79%) Bệnh nhi trạng bình thường chiếm 72,61%, suy dinh dưỡng nặng chiếm 8,25% suy dinh dưỡng nhẹ chiếm 12,54% Bệnh nhi bị thừa cân, béo phì chiếm 6,6% Bệnh nhi có bệnh mắc kèm chiếm 14,19%, bệnh thần kinh (bại não, động kinh, chậm phát triển Số 14 - 2022 tâm thần vận động) có tỷ lệ cao 8,25% Tỷ lệ bệnh nhi sinh non tháng chiếm 1,65% Mức độ viêm phổi nhẹ chiếm 83,50%, viêm phổi nặng chiếm 16,50% không ghi nhận trường hợp viêm phổi nặng (do thuộc tiêu chuẩn loại trừ) Bảng Đặc điểm dùng kháng sinh trước nhập viện đối tượng nghiên cứu Sử dụng kháng sinh trước Có Khơng p Viêm phổi nặng (n, %) 11 (22,0) 39 (78,0) Viêm phổi (n, %) 46 (18,18) 207 (81,82) Tổng (n, %) 57 (18,81) 246 (81,19) 0,530 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước nhập viện 18,81% Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước nhập viện nhóm bệnh nhi viêm phổi nặng cao so với nhóm viêm phổi (22,0% so với 18,18%), nhiên, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê kiểm định χ2 với p=0,530 >0,05 Bảng Tỷ lệ nhóm kháng sinh hoạt chất phác đồ ban đầu Nhóm kháng sinh Penicillin/chất ức chế beta-lactamase C2G C3G C4G Aminoglycosid Glycopeptid Macrolid Hoạt chất Amoxicillin/acid clavulanic Ampicillin Cefuroxim Cefotaxim Ceftriaxone Cefixim Cefepim Amikacin Gentamycin Vancomycin Azithromycin Tổng Có nhóm kháng sinh sử dụng penicillin/chất ức chế β-lactamase, C2G (cephalosporin hệ 2), C3G Số lượt định n % 1,98 0,33 35 11,55 216 71,29 18 5,94 0,66 29 9,57 2,31 11 3,63 0,33 0,99 303 100 Tổng n % 2,31 35 11,55 236 77,89 29 9,57 18 5,94 303 0,33 0,99 100 (cephalosporin hệ 3), C4G (cephalosporin hệ 4), aminoglycosid, glycopeptid, macrolid Nhóm kháng sinh 206 Tạp chí Nghiên cứu khoa học Phát triển kinh tế Trường Đại học Tây Đô C3G sử dụng nhiều với tần suất sử dụng 77,89%, chủ yếu hoạt chất cefotaxim (tỷ lệ 71,29%); Tiếp theo nhóm C2G (tồn cefuroxim) sử dụng với tần suất 11,55%, Số 14 - 2022 C4G (toàn cefepim) với tần suất 9,57% Các nhóm khác (aminoglycosid, penicillin/chất ức chế β-lactamase, glycopeptid, macrolid) sử dụng với tần suất thấp (dưới 6%) Bảng Các phác đồ kháng sinh ban đầu Stt I II III Loại phác đồ Đơn trị liệu C3G C2G C4G Penicillin/chất ức chế beta-lactamase Macrolid Phối hợp kháng sinh C3G + aminoglycosid C4G + aminoglycosid C3G + C4G C2G + C4G C3G + C2G C2G + aminoglycosid C3G + penicilin/chất ức chế beta-lactamase C3G + macrolid Phối hợp kháng sinh C3G + aminoglycosid + glycopeptid Cộng Viêm phổi n % 240 94,86 193 76,28 30 11,86 10 3,95 Viêm phổi nặng n % 38 76,0 24 48,0 2,0 12 24,0 Tổng n % 278 91,75 217 71,62 31 10,23 22 7,26 1,98 2,0 1,98 13 2 0 0,79 5,14 1,98 0,79 0,79 0,79 - 11 0 1 22,0 16,0 2,0 2,0 2,0 24 13 2 1 0,66 7,92 4,29 0,99 0,66 0,66 0,33 0,33 0,40 - 0,33 0,40 - 2,0 1 0,33 0,33 - 2,0 0,33 253 100 50 100 303 100 Có 14 phác đồ kháng sinh ban đầu (5 phác đồ đơn trị liệu phác đồ phối hợp) lựa chọn sử dụng để điều trị viêm phổi cộng đồng Phác đồ kháng sinh đơn trị liệu chiếm 91,75%; phác đồ phối hợp kháng sinh chiếm 7,92% phối hợp kháng sinh chiếm 0,33% Với bệnh nhi viêm phổi thường, tỷ lệ lựa chọn phác đồ kháng sinh đơn trị liệu ban đầu 94,86% phác đồ phối hợp 5,14% Với bệnh nhi viêm phổi nặng, tỷ lệ lựa chọn phác đồ đơn trị liệu giảm 76,0%, lựa chọn phác đồ phối hợp tăng lên 24,0% Nhóm kháng sinh sử dụng nhiều phác đồ kháng sinh ban đầu C3G (phác đồ đơn trị liệu) C3G phối hợp với aminoglycosid (phác đồ phối hợp) 207 Tạp chí Nghiên cứu khoa học Phát triển kinh tế Trường Đại học Tây Đô Số 14 - 2022 Bảng Tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị Thay đổi phác đồ Có Khơng Tổng p Viêm phổi n % 34 13,44 219 86,56 253 100 Viêm phổi nặng n % 14,0 43 86,0 50 100 0,916 Tỷ lệ đổi phác đồ điều trị 13,86% Tỷ lệ đổi phác đồ điều trị nhóm viêm phổi nặng cao so với nhóm viêm phổi (14,00% so với 13,44%), nhiên Tổng n 41 262 303 % 13,53 86,47 100 khác biệt tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê kiểm định χ2 với p=0,916 >0,05 Bảng Các kiểu thay đổi phác đồ điều trị Phác đồ ban đầu C3G C2G C2G C3G C3G Penicillin/chất ức chế betalactamase C3G+aminoglycosid C4G Penicillin/chất ức chế betalactamase Macrolid C3G + aminoglycosid C3G + C2G C3G C3G C3G C3G Penicillin /chất ức chế betalactamase Penicillin /chất ức chế betalactamase C3G + aminoglycosid Cộng Phác đồ thay đổi Tần số (n) C4G C3G C4G C4G + aminoglycosid C4G + macrolid 10 5 Tỷ lệ (%) 24,39 12,20 12,20 7,32 4,88 C3G 4,88 C4G C4G + C2G 4,88 2,44 C4G 2,44 C4G C4G + quinolon C4G + macrolid C3G Macrolid C3G + C3G Quinolon 1 1 1 2,44 2,44 2,44 2,44 2,44 2,44 2,44 C2G 2,44 2,44 41 2,44 100,0 Penicillin + C3G + aminoglycosid C3G 208 Tạp chí Nghiên cứu khoa học Phát triển kinh tế Trường Đại học Tây Đô Thay đổi phác đồ phổ biến kiểu thay từ kháng sinh C3G đơn trị liệu sang C4G đơn trị liệu (chiếm 24,39%), C2G đơn trị liệu sang C3G đơn trị liệu C2G đơn trị liệu sang C4G đơn trị liệu với tỷ lệ 12,20% Số 14 - 2022 Các kiểu thay đổi khác chiếm tỷ lệ thấp (dưới 10%) Phác đồ ban đầu có kháng sinh nhóm C4G chiếm 2,44%, sau thay đổi, phác đồ có chứa nhóm kháng sinh C4G chiếm 65,85% Bảng Lý thay đổi phác đồ điều trị (n=41) Lý thay đổi phác đồ Tần số (n) Thay đổi biểu lâm sàng chậm tiến triển Thay đổi theo kết kháng sinh đồ Cộng 38 41 Thay đổi phác đồ đa số biểu lâm sàng chậm tiến triển (chiếm 92,68%) Chỉ có 3/41 (7,32%) trường Tỷ lệ (%) 92,68 7,32 100,0 hợp thay đổi phác đồ theo kết kháng sinh đồ Bảng Độ dài đợt điều trị Viêm phổi Viêm phổi nặng 253 50 7,90 ± 2,82 9,50 ± 4,26 Thời gian sử dụng kháng sinh 6,57 ± 2,24 8,00 ± 3,21 Tổng 303 8,16 ± 3,15 6,81 ± 2,48 Nhóm bệnh Số bệnh nhi Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện trung bình 8,16 ± 3,15 ngày thời gian sử dụng kháng sinh trung bình 6,81 ± 2,48 ngày Thời gian nằm viện thời gian sử dụng kháng sinh tăng theo mức độ bệnh Bảng Kết điều trị Kết điều trị Khỏi bệnh Giảm bệnh Nặng Tổng Viêm phổi n % 249 98,42 1,58 0 253 100 209 Viêm phổi nặng n % 48 96,0 2,0 2,0 50 100 Tổng n 297 303 % 98,02 1,65 0,33 100 Tạp chí Nghiên cứu khoa học Phát triển kinh tế Trường Đại học Tây Đô Kết thúc thời gian điều trị, có 98,02% bệnh nhi khỏi bệnh 1,98% không khỏi bệnh (1,65% giảm bệnh 0,33% nặng hơn) Trong đó, nhóm viêm phổi có tỷ lệ khỏi bệnh cao so với nhóm viêm phổi nặng (98,42% so với 96,0%) Số 14 - 2022 Nhóm viêm phổi có 1,58% bệnh nhi giảm bệnh, khơng có trường hợp nặng Nhóm viêm phổi nặng có 2,0% bệnh nhi giảm bệnh 2,0% bệnh nhi bệnh nặng Bảng Các yếu tố liên quan đến kết điều trị kháng sinh Giới tính Độ tuổi Thể trạng Bệnh mắc kèm Sinh non Mức độ viêm phổi Sử dụng kháng sinh trước nhập viện Sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý Nam Nữ ≤ 12 tháng >12 tháng Khỏi bệnh (n,%) Có Khơng 130 (98,48) (1,62) 167 (97,66) (2,34) 163 (98,19) (1,81) 134 (97,81) (2,19) Suy dinh dưỡng 62 (98,41) (1,59) Bình thường 216 (98,18) (1,82) Thừa cân, béo phì 19 (98,0) (2,0) Có Khơng Có Khơng Viêm phổi Viêm phổi nặng Có 40 (93,01) 257 (98,85) (80,0) 293 (98,32) 249 (98,42) 48 (96,0) (83,33) (6,98) (1,15) (20,0) (1,68) (1,58) (4,0) (16,67) Khơng 292 (98,32) (1,68) Có 54 (98,18) (1,82) Không 243 (97,98) (2,02) Các yếu tố liên quan đến kết điều trị kháng sinh: Có bệnh mắc kèm làm giảm tỷ lệ điều trị khỏi bệnh với OR=0,16 (CI 95%: 0,02 - 1,21) p =0,01