Mẫu văn bản xác nhận việc bồi thường giữa người gây ra thiệt hại và người bị thiệt hại, đầy đủ và đảm bảo cho bên bị thiệt hại
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc VĂN BẢN THỎA THUẬN (V/v bồi thường thiệt hại) Hôm nay, ngày… tháng… năm 20… Tại:………………………………………………………………………………… Thành phần tham gia: Bên bồi thường (Bên A): Họ tên: ………………………………………………………………………… Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân/ Hộ chiếu: …………………………… Cấp ngày: ……/……/…… tại: …………………………………………………… Hộ thường trú:………………………………………………………………… Chỗ tại: ……………………………………………………………………… Bên nhận bồi thường (Bên B): Họ tên: ………………………………………………………………………… Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân/ Hộ chiếu: …………………………… Cấp ngày: ……/……/…… tại: …………………………………………………… Đại diện hợp pháp theo pháp luật Bên nhận bồi thường : Họ tên: ………………………………………………………………………… Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân/ Hộ chiếu: …………………………… Cấp ngày: ……/……/…… tại: …………………………………………………… Hộ thường trú:………………………………………………………………… Chỗ tại: ……………………………………………………………………… Điều 1: Giá trị bồi thường thiệt hại Sau thỏa thuận hai bên đồng ý với chi phí, khoản bồi thường thiệt hại sau: Viện phí nằm Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam người Nhận bồi thường Chi phí khám, chỉnh sửa, thay, trồng hàm mặt người Nhận bồi thường ; Chi phí thuốc men, tái khám, tái kiểm tra sức khỏe hàm mặt người Nhận bồi thường Điều 2: Phương thức đảm bảo thực việc bồi thường thiệt hại Việc chi trả chi phí tốn khoản bồi thường nêu Điều Văn thỏa thuận được: - Trước tiến hành việc chi trả chi phí tốn khoản bồi thường Điều Văn thỏa thuận Bên B thông báo trước cho Bên A chuẩn bị - Sau lần tiến hành chi trả chi phí, tốn khoản bồi thường Điều Văn thỏa thuận Bên A Bên B làm văn ghi nhận lại việc Điều 3: Cam kết Bên A - Bên A cam kết hoàn toàn tự nguyện thực việc chi trả đầy đủ chi phí, tốn hồn tất khoản bồi thường Điều Văn thỏa thuận cho Bên B - Bên A cam kết sử dụng tài sản hợp pháp Bên A để thực việc chi trả chi phí, toán khoản bồi thường Điều Văn thỏa thuận - Bên A cam kết tiến hành chi trả đầy đủ chi phí, tốn hồn tất khoản bồi thường Điều Văn thỏa thuận có yêu cầu Bên B; - Bên A cam kết tiến hành hoàn thiện đầy đủ việc chi trả chi phí, tốn hồn tất khoản bồi thường Điều Văn thỏa thuận sau Bên B rút Đơn đề nghị xử lý hành vi vi phạm pháp luật Bên A Bên B nộp lên Công an phường Lê Hồng Phong; - Bên A cam kết không tiến hành thực chi trả đầy đủ chi phí, tốn hồn tất khoản bồi thường Điều Văn thỏa thuận bồi thường gấp đôi chịu trách nhiệm trước pháp luật - Bên A cam kết sau thực chi trả đầy đủ chi phí, tốn hoàn tất khoản bồi thường Điều Văn thỏa thuận không thắc mắc, khiếu kiện trách nhiệm Bên B quan pháp luật Điều 4: Cam kết Bên B - Bên B cam kết tạo điều kiện thuận lợi cho Bên A thực việc bồi thường; - Bên B cam kết cho phép Bên A dùng tài sản hợp pháp Bên A để chi trả chi phí, toán khoản bồi thường nêu Điều Văn thỏa thuận này; - Bên B cam kết đưa đầy đủ chứng từ, giấy tờ hợp pháp liên quan đến chi phí bồi thường Điều để Bên A tiến hành thực hoàn thiện, đầy đủ việc chi trả chi phí tốn khoản bồi thường nêu Điều Văn thỏa thuận - Bên B cam kết rút Đơn đề nghị xử lý hành vi vi phạm luật Bên A Bên B nộp lên Công an phường Lê Hồng Phong để tạo điều kiện cho Bên B tiến hành việc chi trả đầy đủ chi phí, tốn hồn tất khoản bồi thường Điều Văn thỏa thuận này; - Bên B cam kết sau Bên A thực chi trả đầy đủ chi phí, tốn hồn tất khoản bồi thường Điều Văn thỏa thuận không thắc mắc, khiếu kiện trách nhiệm Bên A quan pháp luật Điều 5: Thời gian kết thúc việc bồi thường thiệt hại Việc bồi thường thiệt hại kết thúc sau Bên A thực chi trả đầy đủ chi phí, tốn hồn tất khoản bồi thường Điều Văn thỏa thuận Điều 6: Điều khoản chung - Văn thoản thuận có hiệu lực từ ngày ký; - Văn thoản thuận lập thành 03 (ba) có giá trị Bên A giữ 01 (một) bản, Bên B giữ 01 (một) bản, (01) nộp lên Công an phường ……… Bên A Bên B (Ký ghi rõ họ tên) (Ký ghi rõ họ tên) Xác nhận Công An phường …………… ... tất khoản bồi thường Điều Văn thỏa thuận bồi thường gấp đôi chịu trách nhiệm trước pháp luật - Bên A cam kết sau thực chi trả đầy đủ chi phí, tốn hồn tất khoản bồi thường Điều Văn thỏa thuận không... việc bồi thường thiệt hại Việc bồi thường thiệt hại kết thúc sau Bên A thực chi trả đầy đủ chi phí, tốn hồn tất khoản bồi thường Điều Văn thỏa thuận Điều 6: Điều khoản chung - Văn thoản thuận. .. đủ chi phí, tốn hồn tất khoản bồi thường Điều Văn thỏa thuận này; - Bên B cam kết sau Bên A thực chi trả đầy đủ chi phí, tốn hoàn tất khoản bồi thường Điều Văn thỏa thuận không thắc mắc, khiếu