(LUẬN văn THẠC sĩ) tổ chức lưu trữ hồ sơ bệnh án quân nhân tại bệnh viện trung ương quân đội 108

Hồ sơ bệnh án chứa đựng thông tin có độ tin cậy cao, phản ánh trung thực, có ý nghĩa trong lĩnh vực y tế, nghiên cứu khoa học và quốc phòng an ninh, lịch sử…Hồ sơ bệnh án là công cụ hữu

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN

LUẬN VĂN THẠC SĨ LƯU TRỮ HỌC

Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Liên Hương

XÁC NHẬN HỌC VIÊN ĐÃ CHỈNH SỬA THEO GÓP Ý CỦA HỘI ĐỒNG

thạc sĩ khoa học

Hà Nội, 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các kết quả nghiên cứu trong đề tài này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ đề tài, công trình nghiên cứu nào khác, các tài liệu tham khảo đã được chú thích

Tác giả

Trần Thị Thúy Mỵ

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU 5

1 Lý do chọn đề tài 5

2 Đối tượng, phạm vi nghiên cứu 7

3 Mục tiêu, nhiệm vụ của đề tài 7

4 Lịch sử nghiên cứu vấn đề 8

5 Phương pháp nghiên cứu 10

6 Đóng góp của đề tài 11

7 Bố cục của đề tài 12

Chương 1 TỔNG QUAN VỀ HỒ SƠ BỆNH ÁN QUÂN NHÂN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 14

1.1 Giới thiệu về Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 14

1.1.1 Chức năng, nhiệm vụ 14

1.1.2 Cơ cấu tổ chức 16

1.2 Khái quát hồ sơ bệnh án quân nhân 18

1.2.1 Một số khái niệm 18

1.2.2 Sự hình thành hồ sơ bệnh án quân nhân 19

1.2.3 Phân loại hồ sơ bệnh án quân nhân 22

1.2.4 Lưu trữ hồ sơ bệnh án 23

1.2.5 Sử dụng hồ sơ bệnh án đã lưu trữ 24

Chương 2 THỰC TRẠNG CÔNG TÁC LƯU TRỮ BỆNH ÁN

QUÂN NHÂN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 26

2.1 Tổ chức quản lý công tác lưu trữ hồ sơ bệnh án quân nhân 26

2.1.1 Tổ chức bộ máy nhân sự làm công tác lưu trữ 26

2.1.2 Tổ chức quản lý hồ sơ bệnh án 28

2.1.3 Thống kê báo cáo công tác lưu trữ 31

2.2 Tổ chức hoạt động nghiệp vụ lưu trữ 31

2.2.1 Công tác thu thập HSBA vào Lưu trữ cơ quan 31

2.2.2 Tổ chức khoa học HSBA 40

2.2.3 Tổ chức sử dụng hồ sơ bệnh án quân nhân 48

2.2.4 Một số nhận xét về công tác tổ chức lưu trữ hồ sơ bệnh án

quân nhân tại Bệnh viện TWQĐ 108 50

Chương 3 GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC LƯU TRỮ HỒ SƠ BỆNH ÁN QUÂN NHÂN 56

3.1 Kiện toàn tổ chức bộ máy, nhân sự làm công tác lưu trữ hồ sơ bệnh án quân nhân 56

3.2 Hoàn thiện các văn bản về công tác lưu trữ hồ sơ bệnh án quân nhân 58

3.3 Tăng cường công tác kiểm tra, hướng dẫn 59

3.4 Hoàn thiện công cụ thống kê 60

3.5 Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong lưu trữ hồ sơ bệnh án

quân nhân 61

3.6 Xây dựng kho lưu trữ hồ sơ bệnh án quân nhân 62

KẾT LUẬN 67

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 70

PHỤ LỤC 72

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1: Bảng tóm tắt thực trạng ghi chép phần hành chính 32

Bảng 2.2: Bảng tóm tắt chất lượng phần quản lý người bệnh 33

Bảng 2.3: Bảng tóm tắt thực trạng ghi chép phần chẩn đoán 34

Bảng 2.4: Tóm tắt thực trạng ghi chép phần tình trạng ra viện 34

Bảng 2.5: Tóm tắt thực trạng ghi chép lý do vào viện và hỏi bệnh 35

Bảng 2.6: Thực trạng ghi chép phần khám xét, chẩn đoán, tiên lượng 36

Bảng 2.7: Thực trạng ghi chép phần hướng điều trị 37

Bảng 2.8: Tóm tắt thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án 38

Bảng 2.9: Mối liên quan giữa bệnh nhân có thẻ BHYT và không có thẻ BHYT đối với biến làm đủ các xét nghiệm CLS cơ bản 39

MỞ ĐẦU

1 Lý do chọn đề tài

Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 là Bệnh viện đa khoa, chuyên khoa sâu tuyến cuối toàn quân; là một trong 5 Bệnh viện hạng đặc biệt của quốc gia, Viện nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng; cơ sở đào tạo sau đại học tới bậc tiến sỹ; thành viên y tế chuyên sâu của Hà Nội và cả nước; cơ sở bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cho các đồng chí lãnh đạo cao cấp của Đảng, Nhà nước ta

và nước bạn Lào, Campuchia

Trong suốt quá trình xây dựng trưởng thành và phát triển, bệnh viện đã làm tốt nhiệm vụ chăm sóc bảo vệ sức khỏe cho bộ đội, cứu chữa thương binh, bệnh binh, tham gia chăm sóc, bảo vệ sức khỏe nhân dân từ đó hình thành nên một loại hình tài liệu đặc thù đó là Hồ sơ bệnh án quân nhân

Có thể nói, Hồ sơ bệnh án quân nhân là một loại hình tài liệu chuyên môn được hình thành trong quá trình hoạt động khám bệnh, chữa bệnh, có giá trị to lớn đối với mỗi cá nhân, quân nhân nói chung trong Quân đội Hồ sơ bệnh án chứa đựng thông tin có độ tin cậy cao, phản ánh trung thực, có ý nghĩa trong lĩnh vực y tế, nghiên cứu khoa học và quốc phòng an ninh, lịch sử…Hồ sơ bệnh án là công cụ hữu hiệu để quản lý bệnh nhân là cán bộ, lãnh đạo của Đảng, Nhà nước, Quân đội và nhân dân đến khám, điều trị tại Bệnh viện, là cơ sở để đánh giá kết quả điều trị, theo dõi sức khỏe của bác sĩ tham gia trực tiếp vào quá trình điều trị cho người bệnh Hồ sơ bệnh án là loại hình tài liệu đặc biệt cả về quá trình hình thành và ý nghĩa vì dựa vào hồ sơ bệnh

án đã mang lại nhiều lợi cho người bệnh và các cơ quan chức năng như: đối với bệnh nhân phải điều trị dài ngày dựa vào hồ sơ bệnh án để nắm được các diễn biến về bệnh để có thể điều trị kịp thời và mang lại hiệu quả điều trị cho bệnh nhân; còn đối với các cơ quan chức năng thì dựa vào hồ sơ bệnh án giúp các quan có thể làm căn cứ để giám định kết quả điều trị để làm các thủ tục khi có khiếu kiện hay giải quyết các chế độ khi cần thiết; đối với các nhà

nghiên cứu dựa vào hồ sơ bệnh án để nghiên cứu ra các đề tài cải tiến các phương pháp điều trị tốt hơn mang lại hiệu quả cao trong điều trị bệnh

Là một bệnh viện tuyến cuối cùng của Quân đội, ngoài việc khám và điều trị bệnh cho các đối tượng thì nhiệm vụ chính của Bệnh viện là khám và điều trị bệnh cho quân nhân cả nước, khối lượng hồ sơ bệnh án quân nhân ngày càng nhiều, đa dạng về thể loại bệnh… Để tổ chức lưu trữ và bảo quản một cách khoa học các loại hình hồ sơ bệnh án đặc biệt là khối hồ sơ bệnh án quân nhân bệnh viện TƯQĐ 108 đã vận dụng nhiều văn bản quy định của các cấp để tổ chức quản lý và khai thác có hiệu quả, phục vụ nhiệm vụ quốc phòng của Quân đội nhân dân Việt Nam

Trong công tác khám và điều trị, Bệnh viện đã và đang được đông đảo nhân dân, cán bộ chiến sĩ yêu mến lựa chọn là địa chỉ tin cậy Những năm gần đây, số lượng bệnh nhân đến khám ngày một tăng cao, trung bình từ 4.000 đến hơn 5.000 người/ngày, có ngày đạt trên 6.000 bệnh nhân; thu dung điều trị nội trú trung bình đạt từ 2.000 đến 2.300 bệnh nhân/ngày, có ngày lên tới tới >2.400 bệnh nhân Chỉ tính riêng năm 2017, Bệnh viện đã tổ chức đón tiếp

và khám cho gần 1.000.000 người bệnh; số bệnh nhân điều trị nội trú trung bình đạt > 50.000 người/ năm

Với khối lượng bệnh nhân đến khám và điều trị như vậy cũng đồng nghĩa với việc, hàng ngày Bệnh viện phải lưu trữ khối lượng hồ sơ bệnh án, tài liệu với số lượng tương đương Do đó, việc tổ chức lưu trữ khối tài liệu này là vấn đề được quan tâm của Ban lãnh đạo Bệnh viện cũng như đơn vị có chức năng lưu trữ, quản lý

Bên cạnh đó, Bệnh viện TƯQĐ 108 còn là cơ quan trực thuộc Bộ Quốc phòng, thực hiện chức năng khám và điều trị bệnh cho Cán bộ cao cấp của Đảng, Nhà nước, Quân đội, Quân nhân và các đối tượng được hưởng chính sách như quân nhân Vì vậy, việc lưu trữ, bảo quản hồ sơ bệnh án của các đối tượng này có vai trò vô cùng quan trọng

Mặc dù Bệnh viện đã và đang làm tốt công tác lưu trữ, tuy nhiên là một đơn vị tuyến cuối của toàn quân đội, nhiệm vụ chính là khám, điều trị cho các đối tượng là quân nhân trong Quân đội, đối tượng khám là quân nhân ngày càng tăng, vì vậy công tác lưu trữ, bảo quản hồ sơ bệnh án quân nhân cần được chú trọng và quan tâm hơn nữa Xuất phát từ thực tế hiện nay, chúng tôi

chọn đề tài “Tổ chức lưu trữ hồ sơ bệnh án quân nhân tại Bệnh viện Trung

ương Quân đội 108” để làm luận văn thạc sĩ của mình

2 Đối tƣợng, phạm vi nghiên cứu

* Đối tượng nghiên cứu

- Nghiên cứu phương thức bảo quản, quản lý, lưu trữ hồ sơ bệnh án quân nhân tại Bệnh viện TƯQĐ 108

- Thực tiễn công tác tổ chức lưu trữ hồ sơ bệnh án quân nhân tại Bệnh viện TƯQĐ 108 trực thuộc Bộ Quốc phòng

* Phạm vi nghiên cứu

Hồ sơ bệnh án quân nhân tại Bệnh viện TƯQĐ 108

3 Mục tiêu, nhiệm vụ của đề tài

* Mục tiêu nghiên cứu

Trên cơ sở đánh giá thực trạng, luận văn đề xuất các giải pháp tổ chức quản lý hồ sơ bệnh án quân nhân tại Bệnh viện TƯQĐ 108

* Nhiệm vụ nghiên cứu

- Nghiên cứu, khảo sát thực tế, tìm hiểu về các loại hồ sơ bệnh án quân nhân tại Bệnh viện TƯQĐ 108 trực thuộc Bộ Quốc phòng

- Đánh giá thực tiễn tổ chức lưu trữ hồ sơ bệnh án quân nhân tại Bệnh viện TƯQĐ 108

- Đề xuất các giải pháp nâng cao hiệu quả công tác tổ chức lưu trữ hồ sơ bệnh án quân nhân tại Bệnh viện TƯQĐ 108

4 Lịch sử nghiên cứu vấn đề

Nghiên cứu về công tác tổ chức nói chung, tổ chức lưu trữ tài liệu về một chuyên ngành nói riêng đã có nhiều đề tài đề cập, tập trung nghiên cứu Mỗi đề tài đều khai thác ở các góc độ khác nhau để làm sáng tỏ những nhận định của mình Các đề tài chủ yếu là các báo cáo khoa học, các khóa luận tốt nghiệp của các sinh viên đại học bước đầu tìm hiểu vấn đề về tổ chức tài liệu; bước đầu khảo sát tại một cơ quan số cơ quan mà chưa có sự so sánh, đối chiếu với các cơ quan khác trong cùng hệ thống Các nhận xét, đánh giá chỉ mang tính chủ quan trên cơ sở các số liệu chưa đầy đủ

Các khóa luận tốt nghiệp của sinh viên Khoa Lưu trữ học và Quản trị

văn phòng Trường Đại học Khoa học xã hội và Nhân văn Hà Nội, như: Thạo Văn Xỉ Xổng, K43 với đề tài “Tổ chức lưu trữ của nước Cộng hoà Dân chủ Nhân dân Lào và những vấn đề đặt ra” Hoàng Thị Duyên, K52 với đề tài

“Các giải pháp nâng cao hiệu quả hoạt động của tổ chức lưu trữ tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương”; Vũ Thị Ngoan, K52 với đề tài “Tổ chức lưu trữ ở các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương qua khảo sát tại một số tỉnh, thành” Khóa luận tốt nghiệp của sinh viên Nguyễn Thị Thảo, K45 với đề tài: “Xây dựng phương án tổ chức lưu trữ tài liệu thiết kế tại Công ty Tư vấn Xây dựng Sông Đà”; Khóa luận tốt nghiệp của sinh viên Nguyễn Bùi Thị Mai, K46 đề tài: “Tìm hiểu công tác tổ chức lưu trữ các kết quả nghiên cứu khoa học tại Trung tâm Thông tin khoa học và công nghệ QG”; Đề tài “Tổ chức lưu trữ tài liệu tại trung tâm thông tin lưu trữ địa chất - Thực trạng và giải pháp” của sinh viên Phạm Thị Thoa, K56

Các đề tài trên chủ yếu nghiên cứu, tìm hiểu khái niệm, vai trò, nội dung của công tác tổ chức, công tác tài liệu nói chung, các quy trình nghiệp

vụ trong hoạt động lưu trữ và mô tả việc thực hiện công tác tổ chức tài liệu tại

các cơ quan không cụ thể, ví như: với đề tài “Các giải pháp nâng cao hiệu quả hoạt động của tổ chức lưu trữ tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương”,

khóa luận tốt nghiệp của sinh viên Hoàng Thị Duyên, K52 mới tập trung nghiên cứu về các giải pháp nâng cao hiệu quả hoạt động của tổ chức lưu trữ tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương theo hướng chung chung, khóa luận đưa

ra những mục tiêu, nội dung của tổ chức lưu trữ và đưa ra một số ý kiến đánh giá Tuy nhiên, khảo sát thực tế của sinh viên mới chỉ dừng lại ở một số tỉnh, thành phố và một số các cơ quan trung ương Kết quả khảo sát thực tế như vậy chưa toàn diện và sức thuyết phục và tính khả thi không cao

Đối với các Luận văn thạc sỹ, đề tài “Tổ chức lưu trữ và khai thác nguồn tư liệu phục vụ cho hoạt động nghiệp vụ báo chí của phóng viên tại một số toà soạn báo ở Hà Nội” của tác giả Hà Thị Tú Anh cũng chỉ đề cập

đến tổ chức lưu trữ để phục vụ hoạt động nghiệp vụ báo chí của phóng viên

tại tòa soạn báo Hà Nội Hay như đề tài “Tổ chức lưu trữ và khai thác sử dụng tài liệu nghiên cứu khoa học của Viện Hàn lâm khoa học và công nghệ Việt Nam” của tác giả Nguyễn Vinh Sáu cũng chỉ dừng lại ở việc tổ chức lưu

trữ tài liệu để phục vụ nghiên cứu khoa học tại Viện hàn lâm khoa học và công nghệ Việt Nam

Tương tự vậy, đề tài “Tổ chức lưu trữ tài liệu kỹ thuật các công trình xây dựng thuộc Bộ quốc phòng” của tác giả Phan Tuyết Mai cũng chỉ nghiên

cứu, đề cập đến tổ chức lưu trữ tài liệu kỹ thuật các công trình xây dựng Bộ Quốc phòng

Ngoài ra, vấn đề này đã được trình bày trong một số hội thảo khoa học của các cơ sở đào tạo và trên một số tạp chí chuyên ngành Tuy nhiên các công trình nghiên cứu chỉ giới hạn trong phạm vi hẹp và chưa cụ thể về một mục tiêu

cố định Cho đến nay chưa có công trình nào nghiên cứu về “Tổ chức lưu trữ

hồ sơ bệnh án quân nhân tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108”

Đề tài “Tổ chức lưu trữ hồ sơ bệnh án quân nhân tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108” là đề tài đầu tiên khai thác về vấn đề tổ chức lưu trữ hồ

sơ bệnh án quân nhân, trên phương diện nghiên cứu các nội dung như

phương thức bảo quản, quản lý, lưu trữ hồ sơ bệnh án quân nhân Bệnh viện TƯQĐ 108; thực tiễn công tác tổ chức lưu trữ hồ sơ bệnh án quân nhân tại Bệnh viện TƯQĐ 108 làm cơ sở để các nhà quản lý, các cơ sở bệnh viên, các cơ quan chuyên môn tìm ra hướng đi đúng trong công tác tổ chức lưu trữ

hồ sơ bệnh án

5 Phương pháp nghiên cứu

Để thực hiện mục tiêu nghiên cứu trên, tôi sử dụng một số phương pháp luận của chủ nghĩa duy vật biện chứng, chủ nghĩa duy vật lịch sử và một

số phương pháp khác cụ thể:

- Phương pháp hệ thống: Là phương pháp cơ bản được sử dụng trong

khi thực hiện đề tài, khi nghiên cứu hồ sơ bệnh án quân nhânhình hành trong quá trình hoạt động của Bệnh viện, đặt hồ sơ bệnh án quân nhântrong hệ thống để đánh giá chức năng và tầm quan trong của chúng Nhờ đó có thể thấy tổng quát về cơ cấu, thành phần, nội dung hồ sơ bệnh án quân nhân trong quá trình khám, chữa bệnh tại Bệnh viện

- Phương pháp phân tích chức năng: Phương pháp này được chúng tôi

vận dụng trong xác định vai trò của Bệnh viện TƯQĐ 108 và tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án quân nhânhình thành trong quá trình khám, chữa bệnh tại Bệnh viện, từ đó giúp chúng tôi lựa chọn những hồ sơ bệnh án quân nhân có giá trị cần đưa vào lưu trữ vĩnh viễn

Ví dụ: Hồ sơ về khám và điều trị, chăm sóc sức khỏe cho Chủ tịch Hồ Chí Minh, Đại tướng Võ Nguyên Giáp và Nguyên các lãnh đạo cao cấp của Đảng, Nhà nước và Quân đội…

Hồ sơ bệnh án quân nhâncác mặt bệnh mang tính chất đặc thù, mặt bệnh hiếm gặp sẽ được áp dụng cho công tác nghiên cứu khoa học Vận dụng phương pháp phân tích chức năng của Bệnh viện trong quá trình điều trị sản sinh ra hồ sơ bệnh án đã giúp chúng tôi xác định được thành phần, nội dung

cụ thể của từng hồ sơ bệnh án quân nhâncần lưu trữ

- Phương pháp điều tra, khảo sát: Xác định đây là đề tài có tính ứng

dụng, do vậy, phương pháp khảo sát thực tế được sử dụng trong quá trình thực hiện đề tài Chọn phương pháp này nhằm tìm hiểu những ý kiến, quan điểm của lãnh đạo và cán bộ của cơ quan trực tiếp làm công tác lưu trữ hồ sơ bệnh án để thấy được quan điểm, suy nghĩ của cán bộ trong việc nghiên cứu nhằm đổi mới công tác lưu trữ bệnh án tại đơn vị Ngoài ra, còn sử dụng phương pháp kháo sát thực tế hồ sơ bệnh án quân nhân hiện đang bảo quản tại bệnh viện cũng như một số bệnh viện trong Quân đội Trên cơ sở đó rút ra những kết luận, nhận xét về công tác lưu trữ hồ sơ bệnh án đặc biệt là hồ sơ bệnh án quân nhântrong quân đội trong suốt hơn 65 năm qua

- Phương pháp phân tích, tổng hợp: Có được thông tin thực tế từ việc

khảo sát, chúng tôi đã tiến hành tổng hợp, phân tích, đánh giá các thông tin, làm cơ sở để nghiên cứu phương pháp tổ chức quản lý tài liệu lưu trữ hồ sơ bệnh án quân nhân Thông tin từ các văn bản quy phạm pháp luật của Nhà nước có liên quan đến đề tài là nguồn thông tin được tôi chú trọng tổng hợp, tôi cũng tổng hợp và phân tích các thông tin từ website liên quan đến hoạt động tổ chức lưu trữ bệnh án nói chung như: website của Bộ Y tế, Tổng hội y học Việt Nam,…hay các diễn đàn về nâng cao chất lượng y tế để có thêm thông tin phục vụ cho việc nghiên cứu đề tài

- Phương pháp nghiên cứu lý thuyết: Nghiên cứu nắm vững các kiến

thức về công tác lưu trữ nói chung và lưu trữ hồ sơ bệnh án để sử dụng trong nghiên cứu khoa học công nghệ nói riêng, nghiên cứu các công trình khoa học

đi trước để kế thừa, học hỏi những thành quả đạt được, khắc phục những khó khăn, tránh những sai lầm trong quá trình thực hiện đề tài

- Phương pháp phỏng vấn chuyên gia

6 Đóng góp của đề tài

Kết quả nghiên cứu đề tài có những đóng góp sau:

- Đề tài trình bày một cách hệ thống các loại bệnh án hình thành trong quá trình hình thành và phát triển tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

- Đề tài mô tả thực trạng công tác tổ chức lưu trữ hồ sơ bệnh án quân

nhân tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và có nhận xét về ưu điểm, hạn chế trong tổ chức lưu trữ hồ sơ bệnh án quân nhân, giúp các cơ quan quản lý

có cơ sở ban hành văn bản chỉ đạo, hướng dẫn nghiệp vụ, đầu tư cơ sở vật chất, trang bị đối với công tác tổ chức lưu trữ hồ sơ bệnh án quân nhântại các bệnh viện trong quân đội nói chung và Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 nói riêng

- Đề xuất các giải pháp giúp các cơ quan, đơn vị đặc biệt là các cơ quan chuyên thực hiện nhiệm vụ quân y tổ chức lưu trữ hồ sơ bệnh án quân nhân một cách khoa học và thực hiện theo đúng các quy định của Nhà nước và Quân đội

- Đề tài sẽ là nguồn hồ sơ tham khảo cho các cơ quan, đơn vị, tổ chức

và cá nhân có liên quan đến hồ sơ bệnh án trong các bệnh viện trực thuộc Bộ Quốc phòng

Ngoài những nội dung chính nêu trên, trong luận văn còn trình bày một

số phụ lục gồm các hình ảnh trong quá trình khảo sát hồ sơ bệnh án quân nhântại Bệnh viện và các văn bản chỉ đạo, hướng dẫn về công tác lưu trữ hồ

sơ bệnh án quân nhâncủa các cấp, các ngành liên quan

Đề tài được thực hiện thành công sẽ đóng góp một phần nhỏ về mặt lý luận trong việc tổ chức lưu trữ hồ sơ bệnh án quân nhân của Bệnh viện cũng như các bệnh viện trong toàn quân, một loại hình hồ sơ cho đến nay cũng chưa đượcquan tâm nghiên cứu nhiều ở Việt Nam nói chung và Quân đội nói riêng

7 Bố cục của đề tài

Ngoài phần mở đầu và kết luận, nội dung chính của đề tài gồm ba chương: Chương 1 Tổng quan về hồ sơ bệnh án quân nhân tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Trong chương này, tôi nghiên cứu về các loại hồ sơ bệnh án quân nhân, tìm hiểu các đơn vị liên quan trong quá trình xây dựng một hồ sơ bệnh án, lưu

trữ bệnh án Đồng thời, đi sâu nghiên cứu về chất lượng hồ sơ bệnh án như: nội dung, thành phần tài liệu, đặc điểm…Với những nội dung này, chương một có vị trí tương đối quan trọng làm tiền đề cho việc thực hiện các chương tiếp theo của đề tài

Chương 2 Thực trạng công tác lưu trữ bệnh án quân nhân tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Trên cơ sở nghiên cứu một số vấn đề về các loại hồ sơ bệnh án và thực trạng hồ sơ bệnh án quân nhân tại chương một, từ đó tiến hành nghiên cứu, khảo sát, đánh giá thực trạng tổ chức công tác lưu trữ, thực trạng các hoạt động nghiệp vụ về lưu trữ tại một số cơ quan, đơn vị và đưa ra một số nhận xét về ưu điểm, hạn chế làm cơ sở đề xuất các giải pháp ở Chương 3

Chương 3 Các giải pháp tổ chức lưu trữ bệnh án tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Căn cứ vào các loại hồ sơ bệnh án hình thành trong quá trình khám, chữa bệnh của quân nhân đã được liệt kê ở chương 1 và thực trạng tổ chức lưu trữ hồ

sơ bệnh án quân nhân tại Bệnh viện TƯQĐ 108 ở chương 2, trong chương 3, tôi

đề xuất các giải pháp nâng cao hiệu quả công tác tổ chức lưu trữ hồ sơ bệnh án quân nhân Đây là chương quan trọng thể hiện kết quả nghiên cứu của đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn đến các thầy, cô, các giảng viên Khoa Lưu trữ học và Quản trị văn phòng, trường Đại học Khoa học xã hội và Nhân văn (Đại học Quốc gia Hà Nội) Thủ trưởng Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp, Bộ phận lưu trữ Hồ sơ Bệnh án, Ban Văn thư - Bảo mật - Lưu trữ, các đồng nghiệp trong khối cơ quan đã giúp đỡ, ủng hộ, tư vấn trong quá trình tác giả thực hiện luận văn Đặc biệt, tác giả xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Liên Hương, người đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình giúp tôi hoàn thành bản luận văn của mình

Chương 1 TỔNG QUAN VỀ HỒ SƠ BỆNH ÁN QUÂN NHÂN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

1.1 Giới thiệu về Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

1.1.1 Chức năng, nhiệm vụ

Bệnh viện TƯQĐ 108 được thành lập vào ngày 01/4/1951, hơn 65 năm qua, Bệnh viện đã không ngừng trưởng thành và lớn mạnh Các thế hệ cán bộ, chiến sĩ, nhân viên của Bệnh viện đã vượt qua mọi khó khăn, ác liệt của chiến tranh và cơ chế thị trường; giữ vững kỷ cương, bền bỉ phấn đấu, sáng tạo khoa học, đoàn kết một lòng; trung với Đảng, hiếu với dân; vượt lên phía trước,

dành những đỉnh cao kỹ thuật, phục vụ tốt cán bộ, bộ đội và nhân dân, góp phần xứng đáng vào sự nghiệp xây dựng ngành Quân y cách mạng và nền y học nước nhà; viết lên truyền thống vẻ vang đơn vị Anh hùng lực lượng vũ

trang nhân dân

Trong những năm qua, Bệnh viện thường xuyên được Đảng, Nhà nước, Quân đội và lãnh đạo chỉ huy Tổng cục Hậu cần (trước đây) quan tâm, được các cơ quan trong và ngoài quân đội ủng hộ, tạo điều kiện thuận lợi Ngày 29/8/1985, Bệnh viện TƯQĐ 108 được Đảng và Nhà nước tuyên dương, trao tặng danh hiệu Anh hùng Lực lượng vũ trang nhân dân

Theo Quyết định số 88/TTg ngày 13/02/1995 của Thủ tướng Chính phủ, Bệnh viện chính thức là một trong năm đơn vị của Trung tâm y tế chuyên sâu phía Bắc: Bệnh viện Hữu Nghị, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Việt-Đức, Trường Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện TƯQĐ 108

Trước đây, Bệnh viện thuộc sự quản lý của Tổng cục Hậu cần nhưng từ

ngày 25/12/2002, theo Quyết định của Bộ trưởng Bộ Quốc Phòng, Bệnh viện

đã trở thành bệnh viện trực thuộc Bộ Quốc Phòng, mà trực tiếp là Bộ Tổng tham mưu Bệnh viện được giao các nhiệm vụ sau:

- Khám, cấp cứu thudung điều trị cho các đối tượng bệnh nhân: quân nhân tại chức, bảo hiểm quân và nhân dân thuộc diện thu một phần viện phí

- Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng

- Cơ sở đào tạo sau đại học: Chuyên khoa I, Chuyên khoa II, Tiến sỹ thuộc các chuyên ngành: Truyền nhiễm, Chấn thương chỉnh hình, Răng Hàm Mặt- Tạo hình, Gây mê- Hồi sức, Tim mạch, Tiêu hoá, Thần kinh

- Thành viên Y tế Chuyên sâu của cả nước

- Tham gia bảo vệ chăm sóc sức khoẻ cán bộ cao cấp của Đảng, Nhà nước và làm nhiệm vụ Quốc tế với Lào, Camphuchia

Những năm gần đây, trong lĩnh vực nghiên cứu khoa học và phát triển

kỹ thuật, Bệnh viện đã đạt được những thành tích đáng chú ý:

- Nghiên cứu và sản xuất viên Almaca, viên số II, thuốc ống Philatop, thuốc điều trị sốt rét Artemisinin (đã có sản phẩm đưa vào sử dụng và sau đó bàn giao lại cho Công ty Dược quân đội)

- Phối hợp với Khoa Da liễu - Dị ứng nghiên cứu và sử dụng hạt đậu miêu điều trị bệnh da liễu, kem Lô hội AL-04 trong điều trị bệnh vảy nến

- Nghiên cứu bào chế thuốc HYPOCHOL từ dầu đậu nành điều trị rối loạn chuyển hoá lipid, đã có sản phẩm và đã đưa vào thử nghiệm lâm sàng cho kết quả tốt

- Nghiên cứu cây Kim thất hoa vàng (Gynura sp Arteraceae) điều trị bệnh tiểu đường, đã xác định được thành phần hoạt chất, đang trong giai đoạn thử lâm sàng

- Nghiên cứu bào chế thuốc tiêm Astesunat đông khô, đã có sản phẩm, đang theo dõi độ ổn định của thuốc và thử tương đương sinh học

- Nghiên cứu định lượng các ion kali, natri và calci trong dung dịch Ringerlactat bằng máy điện cực chọn lọc ion

- So sánh hiệu quả của DAFRAZOL và LOSEC trong điều trị loét hành

tá tràng ở bệnh nhân có HP(+), sử dụng phác đồ OAC

Trong thời gian tới tập trung đi sâu vào công tác Dược lâm sàng, với mục đích giúp bác sĩ, y tá và bệnh nhân sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả Tăng cường thông tin thuốc tới Bác sĩ, y tá và bệnh nhân, nâng cao chất lượng công tác quản lý về sử dụng thuốc, hoá chất, vật tư y tế tiêu hao trong toàn bệnh viện

1.1.2 Cơ cấu tổ chức

Bệnh viện có đội ngũ bác sĩ, kỹ sư, điều dưỡng, kỹ thuật viêncó tay nghề cao, chuyên sâu, được đào tạo cơ bản trong và ngoài nước Hiện nay Bệnh viện có: 40 giáo sư và phó giáo sư, 120 tiến sĩ, 245 bác sĩ chuyên khoa cấp

I, II và thạc sĩ, được đào tạo bài bản ở trong, ngoài nước cùng đội ngũ điều dưỡng,

kỹ thuật viên có trình độ cao và giàu kinh nghiệm

Theo Quyết định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng, Bệnh viện TƯQĐ 108 được biên chế như một Quân khu, trực thuộc Bộ Quốc phòng, là đơn vị chiến đấu với chức năng thăm khám, chữa bệnh cho cán bộ, chiến sĩ, chăm sóc sức khoẻ của nhân dân và là trung tâm nghiên cứu y học

Cơ cấu tổ chức của Bệnh viện TƯQĐ 108 gồm: Tổ chức Đảng (gồm Đảng

uỷ Bệnh viện, các Đảng uỷ bộ phận và các chi bộ cơ sở) và bộ máy quản lý

Cơ cấu tổ chức của bộ máy quản lý của Bệnh viện gồm:

- Phòng Điều dưỡng

- Phòng Khoa học Quân sự

- Ban Quân lực

- Ban Quản lý Dự án

- Ban Quản lý nhà tang lễ Quốc gia

3 Khối các khoa chức năng

Các khoa chức năng trong bệnh viện bao gồm:

- Khoa khám bệnh,

- Các khoa nội: Nội cán bộ, Nội Tim mạch, Tim-thận-khớp, Nội tiêu hoá, Nội truyền nhiễm, Lao và các bệnh về phổi, Nội thần kinh, Máu, Da liễu, Nhi, Quốc tế, Y học dân tộc, Y học hạt nhân

- Các khoa ngoại:Chấn thương chỉnh hình, Phẫu thuật tiêu hóa, Tiết niệu, Ngoại bụng, Hồi sức cấp cứu, Phẫu thuật lồng ngực, Gây mê hồi sức, Ngoại thần kinh, Tai-mũi-họng, Mặt-hàm, Mắt, Răng, Sản

- Các khoa lâm sàng gồm: X-quang, Vật lí trị liệu phục hồi chức năng, Chẩn đoán chức năng, Y học thực nghiệm, Hoá nghiệm, Truyền máu, Vi sinh vật, Sinh hoá, Miễn dịch, Khoa phóng xạ, Giải phẫu bệnh lý, Trang bị, Dược, Ngoại nhân dân, Nội nhân dân

Tổ chức bộ máy được sắp xếp theo cơ cấu trực tuyến-chức năng Mặc dù,

tổ chức, sắp xếp cơ quan, đơn vị như vậy giúp cho chức năng của tổ chức được thực hiện một cách thuận lợi Tuy nhiên cơ cấu tổ chức này chỉ thích hợp trong điều kiện chiến tranh, còn trong giai đoạn hiện nay, với cơ cấu tổ chức cũ, chưa được thay đổi đã khiến cho bộ máy trở nên rất cồng kềnh, quá nhiều phòng, ban có chức năng, nhiệm vụ bị chồng chéo Kèm theo đó là lực lượng biên chế lao động lớn, dẫn tới chưa phát huy được tối đa năng lực của cán bộ, nhân viên bệnh viện kéo theo chi phí chi trả cho đối tượng này cũng tăng lên

Bên cạnh đó, như đã đề cập ở trên, trong công tác khám và điều trị,hàng ngày, Bệnh viện tiếp nhận trung bình từ 4.000 đến hơn 5.000 người/ngày, có ngày đạt trên 6.000 bệnh nhân; thu dung điều trị nội trú trung bình đạt từ 2.000 đến 2.300 bệnh nhân/ngày, có ngày lên tới tới >2.400 bệnh nhân tương đương với khoảng hơn 2.000 HSBA được thêm mới hàng ngày, bao gồm cả HSBA QN Trong khi đó, trong cơ cấu tổ chức của Bệnh viện chưa có cơ quan, đơn vị nào có chức năng quản lý, lưu trữ hồ sơ bệnh án

1.2 Khái quát hồ sơ bệnh án quân nhân

1.2.1 Một số khái niệm

Tài liệu là vật mang tin được hình thành trong quá trình hoạt động của

cơ quan, tổ chức, cá nhân Tài liệu bao gồm văn bản, dự án, bản vẽ thiết kế, bản đồ, công trình nghiên cứu, sổ sách, biểu thống kê, âm bản, dương bản phim, ảnh, vi phim, băng đĩa ghi âm, ghi hình, tài liệu điện tử, bản thảo tác phẩm văn học nghệ thuật, sổ công tác, nhật ký, hồi kỳ, bút tích, tài liệu viết tay, tranh vẽ hoặc in, ấn phẩm và các vật mang tin khác

Tài liệu lưu trữ là tài liệu có giá trị phục vụ thực tiễn, nghiên cứu khoa học, lịch sử được lựa chọn để lưu trữ Tài liệu lưu trữ bao gôm bản gốc, bản chính, trong trường hợp không có bản gốc, bản chính thì được thay thế bằng bản sao hợp pháp

Hồ sơ là một tập tài liệu có liên quan với nhau về một vấn đề, một sự

việc, một đối tượng cụ thể hoặc có đặc điểm chung, hình thành trong quá trình theo dõi, giải quyết công việc thuộc phạm vi chức năng, nhiệm vụ của cơ quan, tổ chức, cá nhân (Luật Lưu trữ 2011);

Bệnh án là văn bản do thầy thuốc làm ngay khi người bệnh vào bệnh

viện, ghi chép lại tất cả những vấn đề có liên quan đến ngời bệnh từ tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, những biểu hiện bình thường và không bình thường mà người thầy thuốc phát hiện khi khám lần đầu cho đến tình trạng phát sinh, tiến triển cũng như tình hình tư tưởng hoàn cảnh sinh sống vật chất của người bệnh

Hồ sơ bệnh án là một tập văn bản, tài liệu về y học, y tế, pháp lý liên

quan đến người bệnh và quá trình khám bệnh, chữa bệnh do thầy thuốc làm khi người bệnh vào bệnh viện khám bệnh, chữa bệnh

Hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế và pháp lý; mỗi người bệnh chỉ có một hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009)

Như vậy, có thể hiểu: Hồ sơ bệnh án quân nhân là một tập văn bản,

tài liệu về y học, y tế, pháp lý liên quan đến người bệnh là quân nhân (sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, công nhân viên quốc phòng, lao động hợp đồng trong quân đội) và quá trình khám bệnh, chữa bệnh do thầy thuốc làm ra khi người đó vào khám và điều trị tại cơ sở khám chữa bệnh

1.2.2 Sự hình thành hồ sơ bệnh án quân nhân

Điều 9, Luật Lưu trữ có quy định: “Người được giao giải quyết, theo dõi công việc của cơ quan, tổ chức có trách nhiệm lập hồ sơ về công việc được giao và nộp lưu hô sơ, tài liệu vào lưu trữ cơ quan trước khi nghỉ hưu, thôi việc hoặc chuyển công tác khác thì phải bàn giao đầy đủ hồ sơ, tài liệu cho người có trách nhiệm của cơ quan, tổ chức, người đứng đầu cơ quan, tổ chức có trách nhiệm quản lý tài liệu lưu trữ cơ quan, tổ chức; chỉ đạo, kiểm tra, hướng dẫn việc lập hồ sơ và nộp hồ sơ, tài liệu vào lưu trữ cơ quan, người đứng đầu đơn vị có trách nhiệm tổ chức thực hiện”

Như vậy, HSBA quân nhân được hình thành trong quá trình thực hiện việc khám, chữa bệnh cho những người bệnh là quân nhân

1.2.2.1 Thành phần của hồ sơ bệnh án quân nhân

Theo Quyết định số: 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 của Bộ Y tế

về mẫu hồ sơ bệnh án, sổ sách ghi chép trong bệnh viện thì Hồ sơ bệnh án gồm hai phần chính: phần hành chính và phần chuyên môn

a) Phần hành chính

Gồm những loại tài liệu thể hiện những thông tin chính sau:

- Thông tin về người bệnh: tên họ người bệnh, địa chỉ, nghề nghiệp, địa chỉ và người cần liên hệ;

- Thông tin liên quan đến việc thống kê lưu trữ hồ sơ: số nhập viện, mã

số, ngày nhập viện, ra viện;

- Thông tin liên quan viện phí;

- Thông tin của tuyến dưới

Bao gồm các tài liệu sau

- Các kết quả xét nghiệm: Huyết học, Hoá sinh, Visinh, Chẩn đoán hình ảnh, Giải phẫu bệnh;

-Phiếu theo dõi;

và cơ sở y tế; thủ tục hành chính, điều trị, giáo dục sức khỏe bệnh nhân và kết quả khám bệnh, chữa bệnh của cơ sở y tế Việc ghi ghép phải đảm bảo các nguyên tắc sau:

- HSBA phải được lập và ghi chép kịp thời ngay sau khi bệnh nhân nhập viện

- HSBA phải được ghi chép chính xác và trung thực, tất cả các triệu chứng, số liệu đưa ra phải đúng với sự thật và thật cụ thể

- HSBA phải được ghi chép đầy đủ và chi tiết Tất cả các mục phải được sử dụng vì mỗi mục đều có những tác dụng riêng của nó.Mỗi triệu chứng của bệnh nhân cần phải nêu một cách tỉ mỉ với các yếu tố về thời gian, tính chất và tiến triển của nó

Ghi chép HSBA nhằm các mục đích chính sau:

- Chuyển tải các thông tin chính xác, hiệu quả và đúng thời gian về quá trình khám bệnh, chữa bệnh đến các đối tượng có liên quan

- Theo dõi và đánh giá quá trình khám bệnh và chữa bệnh của các cơ sở y tế

- Giáo dục sức khỏe, hướng dẫn chăm sóc cho bệnh nhân

- Phân cấp chịu trách nhiệm vềchuyên môn của đội ngũ y, bác sĩ tham gia vào quá trình khám bệnh và chữa bệnh cho bệnh nhân

- Kiểm định và đánh giá chất lượng khám bệnh và chữa bệnh của các

cơ sở y tế cũng như tinh thần trách nhiệm, khả năng của các cán bộ y tế

- Phục vụ cho công tác thống kê, nghiên cứu khoa học và công tác đào tạo, huấn luyện cán bộ y tế

- Theo dõi về hành chính và pháp lý liên quan đến công tác khám bệnh

và chữa bệnh của bệnh viện

1.2.2.3 Ý nghĩa của hồ sơ bệnh án quân nhân

a) Về công tác chuyên môn

Hồ sơ bệnh án là tài liệu cần thiết để chẩn đoán bệnh được tốt và chính xác Từ đó, các thầy thuốc sẽ áp dụng được kịp thời các phương thức điều trị đúng đắn, ngăn chặn được các biến chứng chống trả người bệnh Nhờ có hồ

sơ bệnh án mà người bệnh sau khi khỏi bệnh và ra viện, thầy thuốc có thể tiếp tục theo dõi người bệnh ngoại trú, chỉ dẫn họ các phương pháp dự phòng để bệnh có thể khỏi hẳn không tái phát, không có biến chứng hoặc di chứng hay lây truyền sang người khác Nhờ có hồ sơ bệnh án mà trong trường hợp bệnh nhân tử vong và có giải phẫu kiểm tra thi thể, người thầy thuốc mới rút được kinh nghiệm chẩn đoán, điều trị và phục vụ của mình để cải tiến công tác phục vụ mỗi ngày một tốt hơn cho các bệnh nhân sau này

b) Về công tác nghiên cứu khoa học và công tác đào tạo cán bộ y tế

Thông qua việc tổng kết bệnh án, bệnh lịch các hồ sơ bệnh án giúp cho các nhà khoa học nắm được những vấn đề quan trọng như: các hình thái lâm sàng đặc biệt của bệnh lý Việt Nam, giá trị chẩn đoán các phương pháp thăm

dò mới cũng như tác dụng của các phương pháp trị liệu mới, các bác sĩ, sinh viên y khoa sử dụng hồ sơ bệnh án để phục vụ công tác giảng dạy, học tập, nghiên cứu khoa học, bình hồ sơ bệnh án

Về công tác hành chính

Hồ sơ bệnh án giúp cho các cơ sở y tế nắm được số liệu người bệnh nhập và xuất viện, số ngày nằm viện của người bệnh, tình hình khỏi bệnh, không khỏi bệnh hoặc tử vong nhiều hay ít để có kế hoạch đào tạo, bồi dưỡng nâng cao trình độ chuyên môn và tinh thần, thái độ, trách nhiệm phục

vụ cho đội ngũ y bác sĩ của bệnh viện, đồng thời để dự trù về thuốc men, lương thực, thực phẩm, cơ sở vật chất của bệnh viện

1.2.3 Phân loại hồ sơ bệnh án quân nhân

Phân loại hồ sơ bệnh án lưu trữ là dựa vào những đặc trưng của hồ sơ bệnh án trong phông để phân chia chúng thành các nhóm, sắp xếp trật tự các nhóm và đơn vị bảo quản trong từng nhóm nhỏ nhất, nhằm mục đích để sử dụng thuận lợi và có hiệu quả hồ sơ bệnh án lưu trữ

Khi tiến hành phân loại hồ sơ bệnh án của bất cứ phông lưu trữ nào đều cần phải xây dựng phương án phân loại để xác định việc phân nhóm và trật tự sắp xếp hồ sơ trong phông lưu trữ đó Phương án phân loại hồ sơ bệnh án lưu trữ là bản kê các nhóm tài liệu trong phông được phân loại và sắp xếp theo trật tự nhất định dùng làm căn cứ sắp xếp tài liệu của phông đó

1.2.4 Lưu trữ hồ sơ bệnh án

1.2.4.1 Đăng ký lưu trữ

Người bệnh ra viện trong 24 giờ, khoa phải hoàn chỉnh các thủ tục hành chính của hồ sơ bệnh án theo quy chế, chuyển đến phòng kế hoạch tổng hợp để kiểm tra việc thực hiện quy chế hồ sơ bệnh án của khoa trình Giám đốc ký duyệt và chuyển lưu trữ

1.2.4.2 Thời hạn lưu trữ

Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú lưu trữ ít nhất 10 năm

Hồ sơ bệnh án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt lưu trữ ít nhất 15 năm

Hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong lưu trữ ít nhất 20 năm

1.2.4.3 Nguyên tắc lưu trữ, bảo quản hồ sơ bệnh án

Trưởng phòng Kế hoạch - Tổng hợp phân công cụ thể viên chức chuyên trách giữ gìn bảo quản hồ sơ bệnh án, việc bảo quản hồ sơ phải tuân theo các nguyên tắc sau đây:

- Thông tin trên HSBA phải được ghi đầy đủ vào sổ lưu trữ

- HSBA được để vào tủ hoặc trên giá, có biện pháp: chống ẩm, phòng cháy, chống dán, chống chuột, chống mối và các côn trùng khác

- Các hồ sơ bệnh án phải được đánh số thứ tự theo chuyên khoa, hoặc theo danh mục bệnh tật quốc tế nhằm bảo quản lưu trữ và cung cấp tài liệu nhanh chóng thuận tiện

- Hồ sơ người bệnh tử vong phải được bảo quản chặt chẽ, lưu trữ tủ

riêng, theo thứ tự từng năm.Tủ lưu trữ hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong phải luôn luôn khóa Giám đốc bệnh viện có quyết định phân công và giao trách nhiệm cho người giữ hồ sơ bệnh án

1.2.5 Sử dụng hồ sơ bệnh án đã lưu trữ

1.2.5.1 Đối tượng là cánn bộ, nhân viên trong Bệnh viện

- Muốn sử dụng HSBA phải có giấy đề nghị ghi rõ mục đích sử dụng được Trưởng phòng KHTH đồng ý Đối với hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong, ngoài các thủ tục trên phải được Giám đốc bệnh viện ký duyệt

- Chỉ được đọc HSBA tại chỗ, tuyệt đối nghiêm cấm hành vi mang HSBA ra khỏi khu vực đọc và lưu trữ

- Phòng KHTH phải có sổ theo dõi người đến mượn hồ sơ bệnh án và lưu trữ các giấy đề nghị

- Người sử dụng HSBA không được tiết lộ nghề nghiệp chuyên môn

1.2.5.2 Đối tượng sử dụng là các cơ quan bảo vệ pháp luật và thanh tra

- Phải có giấy giới thiệu hoặc công văn đề nghị ghi rõ mục đích sử dụng hồ sơ bệnh án

- Căn cứ giấy giới thiệu hoặc công văn yêu cầu, trưởng phòng kế hoạch tổng hợp báo cáo giám đốc ký duyệt mới được phép đưa HSBA cho mượn đọc hay sao chụp tại chỗ

- Đối với HSBA người bệnh tử vong, Giám đốc bệnh viện phải báo cáo lên cấp trên quản lý trực tiếp, sau khi được sự đồng ý của cấp trên Giám đốc bệnh viện mới được phép cho mượn đọc hoặc sao chụp chép tại chỗ

- Đối với HSBA của cán bộ diện quản lý bảo vệ sức khỏe trung ương phải được phép của Chủ tịch hội đồng quản lý sức khỏe cán bộ cao cấp của Đảng và Nhà nước mới được phép cho mượn đọc hoặc sao chụp, chép tại chỗ

Tiểu kết chương 1

Hồ sơ bệnh án được coi là những tài liệu rất quan trọng của các cơ sở khám, chữa bệnh, vừa có tính chuyên môn, vừa có tính hành chính và pháp lý Những hồ sơ này cần phải được tổ chức quản lý một cách khoa học theo đúng quy định của pháp luật về lưu trữ cũng như những quy định trong Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009 và các văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế Đặc biệt những hồ sơ này cần phải được tổ chức khai thác sử dụng để phát huy triệt để các giá trị của chúng trong công tác khám, chữa bệnh; công tác nghiên cứu khoa học, đào tạo cán bộ y tế cũng như trong công tác hành chính và pháp lý

Việc nghiên cứu, tìm hiểu các vấn đề liên quan đến hồ sơ bệnh án trong quá trình khám, chữa bệnh của Bệnh viện có ý nghĩa quan trọng, là cơ sở cho việc tổ chức lưu trữ đối với khối hồ sơ bệnh án quân nhân của Bệnh viện Bệnh án là một loại tài liệu chuyên môn, đặc thù nên việc tổ chức quản lý tài liệu đòi hỏi những phương thức khác biệt (trong so sánh với tài liệu quản lý hành chính) Tuy nhiên, nhiều cơ quan, bệnh viện chưa thật sự quan tâm đến vấn đề này

Do vậy, trong chương 2 của luận văn, chúng tôi sẽ trình bày những kết quả nghiên cứu khảo sát thực tế về các hoạt động tổ chức lưu trữ hồ sơ bệnh

án của Bệnh viện TƯQĐ 108, làm căn cứ để đề xuất các biện pháp quản lý HSBA phù hợp

Chương 2 THỰC TRẠNG CÔNG TÁC LƯU TRỮ BỆNH ÁN QUÂN NHÂN

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

2.1 Tổ chức quản lý công tác lưu trữ hồ sơ bệnh án quân nhân

2.1.1 Tổ chức bộ máy nhân sự làm công tác lưu trữ

Về tổ chức bộ máy, Phòng KHTH có nhiệm vụ thực hiện công tác lưu trữ HSBA

Về nhân sự, 08 cán bộ thuộc phòng KHTH được giao nhiệm vụ trực tiếp thực hiện công tác lưu trữ hồ sơ bệnh án, có trình độ chuyên ngành lưu trữ như sau:

- Cán bộ lưu trữ HSBA có trình độ đại học: 03 đồng chí;

- Cán bộ lưu trữ HSBA có trình độ trung cấp: 05 đồng chí

Hệ thống lưu trữ HSBA QN của Bệnh viện TƯQĐ 108 được tổ chức từ cấp Bệnh viện và các đơn vị trực thuộc gồm các khoa, ban chuyên môn Các đơn vị trực thuộc là nơi hình thành ra HSBA QN của Bệnh viện Bệnh viện TƯQĐ 108 đã ISO hóa trong quản lý HSBA, chất lượng bệnh án và các quy trình về khám, chữa bệnh

Bố trí nhân sự làm công tác lưu trữ của Bệnh viện hiện nay được giao cho Phòng Kế hoạch - Tổng hợp quản lý gồm: 08 cán bộ trực tiếp làm về HSBA QN với khối lượng công việc tương đối nhiều và được chia theo các khối: Khối nội, Khối Cận lâm sàng…cán bộ chuyên trách công tác lưu trữ có trình độ chuyên môn phù hợp được đào tạo trong các trường trung cấp, cao đẳng của Quân đội về lưu trữ hồ sơ bệnh án

Tại các khoa, ban chuyên môn nhân viên y tế là người trực tiếp chăm sóc bệnh nhân và là người trực tiếp làm những công việc liên quan đến việc hình thành nên hồ sơ bệnh án trong quá trình điều trị bệnh, sau khi tổng kết hồ

sơ bệnh án thì hoàn chỉnh hồ sơ và giao nộp về phòng KHTH để lưu trữ

Như vậy, về nhân sự làm công tác lưu trữ HSBA QN tại Bệnh viện với

số lượng cán bộ trực tiếp lữu trữ và các cán bộ (điều dưỡng viên) làm việc liên quan đến HSBA chiếm gần 50% quân số của Bệnh viện hiện nay

Trong thực tế, công tác lưu trữ của toàn Bệnh viện chưa được tổ chức thành một hệ thống, hoạt động của công tác lưu trữ còn phân tán, bị chi phối

và lệ thuộc vào nhiều mối quan hệ khác nhau Có thể nói, lực lượng cán bộ làm công tác lưu trữ ở các đơn vị chưa tập trung về chuyên môn lưu trữ do họ còn phải đảm được những nhiệm vụ khác của đơn vị, vì thế cho nên họ chưa

có thời gian chuyên tâm riêng cho công tác lưu trữ hồ sơ bệnh án Cán bộ làm công tác lưu trữ kiêm chức ở đơn vị (theo chức danh thư ký hoặc cán bộ tư liệu khoa, vụ, viện) thuộc hệ thống Bệnh viện chưa được đào tạo về nghiệp vụ chuyên môn lưu trữ Đây cũng là một điểm bất cập đối với công tác lưu trữ văn bản của Bệnh viện Cán bộ lưu trữ thuộc được đào tạo tương đối cơ bản, tinh thần trách nhiệm, có nhiều cố gắng nhưng chưa có kế hoạch hoạt động một cách khoa học, khi tiến hành công việc đều theo kinh nghiệm nghề nghiệp là chính Cán bộ lưu trữ chủ yếu là làm công tác nghiệp vụ tại kho lưu trữ, xử lý khối lượng tài liệu chưa được xử lý sơ bộ từ các đơn vị thu về, chưa

đủ sức và chưa có thời gian vươn ra ngoài kho để hướng dẫn, chỉ đạo chuyên môn nghiệp vụ của bộ phận lưu trữ ở các đơn vị chưa rõ ràng Hoạt động thực chất của cán bộ lưu trữ chưa phải hoàn toàn mang tính khoa học của chuyên ngành lưu trữ

Tóm lại, hệ thống tổ chức lưu trữ ở Bệnh viện còn nhiều điều bất cập so với đòi hỏi của thực tế, chưa gắn kết lại thành một mạng lưới hoàn chỉnh phát triển đồng bộ như nó phải có Nguyên nhân chính là do chưa có được quy định rõ ràng về chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn về công tác lưu trữ và một nguyên nhân không kém phần quan trọng là do lực lượng làm công tác lưu trữ còn mỏng, chuyên môn chưa cao

Bộ phận lưu trữ có nhiệm vụ là thu thập HSBA để chỉnh lý và bảo quản, tổ chức sử dụng HSBA của cơ quan, mà trong hoạt động quản lý của Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 hồ sơ khai thác khá phức tạp, ngày càng nhiều nên bộ phận lưu trữ phải làm tốt từng khâu một để đảm bảo HSBA đạt hiệu quả tốt khi người cần sử dụng

2.1.2 Tổ chức quản lý hồ sơ bệnh án

2.1.2.1 Văn bản quy định về công tác lưu trữ hồ sơ bệnh án

Bệnh viện là cơ quan trực thuộc Bộ Quốc phòng và các cơ quan chuyên ngành như: Bộ Y tế, Cục Quân y… ngoài việc thực hiện theo đúng các văn bản chỉ đạo các cấp liên quan, Bệnh viện đã ban hành các văn bản như:

- Kế hoạch số 1505/KH-KHTH ngày 22/6/2015 Kế hoạch hủy hồ sơ bệnh án năm đã hết niên hạn lưu trữ

- Kế hoạch số 2905/KH-KHTH ngày 06/9/2016 Kế hoạch hủy hồ sơ bệnh án đã hết niên hạn lưu trữ

- Quyết định số 3666/QĐ-BV ngày 03/11/2016 Quyết định về việc hủy

hồ sơ bệnh án…

Việc tổ chức lưu trữ các loại hồ sơ bệnh án của Bệnh viện được thực hiện theo chỉ đạo, hướng dẫn của Thông tư số 211/2016/TT-BQP ngày 31/12/2016 Thông tư quy định về quản lý, lưu trữ hồ sơ bệnh án tại các cơ sở khám, chữa bệnh trong Bộ Quốc phòng

2.1.2.2 Nguyên tắc bảo quản, lưu trữ hồ sơ bệnh án

Hồ sơ, tài liệu chưa đến hạn nộp lưu hoặc không thuộc diện nộp lưu trữ hiện hành do các viên chức các phòng, khoa bảo quản và phải đảm bảo an toàn cho các hồ sơ, tài liệu đó;

Hồ sơ, tài liệu lưu trữ tập trung bảo quản trong kho lưu trữ của Bệnh viện Kho lưu trữ được trang bị đầy đủ các trang thiết bị, phương tiện cần thiết theo quy định đảm bảo an toàn cho tài liệu

Trưởng phòng Phòng Kế hoạch tổng hợp, có trách nhiệm tham mưu cho lãnh đạo Bệnh viện chỉ đạo và tổ chức thực hiện các quy trình về bảo quản tài liệu lưu trữ:

Bố trí kho lưu trữ theo đúng tiêu chuẩn quy định;

Thực hiện các biện pháp phòng, chống cháy, nổ; phòng, chống thiên tai; phòng gian, bảo mật đối với kho lưu trữ và tài liệu lưu trữ;

Trang bị đầy đủ các thiết bị kỹ thuật, phương tiện bảo quản tài liệu lưu trữ; Duy trì nhiệt độ, độ ẩm, ánh sáng phù hợp tài liệu lưu trữ;

Thực hiện các biện pháp phòng, chống côn trùng, nấm mốc, khử a-xít và các tác nhân khác gây hư hỏng tài liệu; thường xuyên tổ chức vệ sinh kho tàng theo định kỳ;

Tu bổ, phục chế tài liệu lưu trữ bị hư hỏng hoặc có nguy cơ bị hư hỏng; Thực hiện chế độ bảo hiểm tài liệu lưu trữ đối với tài liệu lưu trữ đặc biệt quý, hiếm

Viên chức phụ trách công tác lưu trữ chuyên trách hoặc kiêm nhiệm có trách nhiệm:

Thực hiện đúng các quy định của Nhà nước và của Bệnh viện về bảo vệ, bảo quản an toàn tài liệu và kho lưu trữ;

Bố trí, sắp xếp khoa học tài liệu lưu trữ; hồ sơ, tài liệu trong kho để trong hộp (cặp), dán nhãn ghi đầy đủ thông tin theo quy định để tiện thống kê, kiểm tra và tra cứu;

Thường xuyên kiểm tra tình hình tài liệu có trong kho để nắm được số lượng, chất lượng tài liệu trên cơ sở đó có kế hoạch bảo quản và tu bổ phục chế

Áp dụng theo tiêu chuẩn các loại kho lưu trữ do Bộ trưởng Bộ Nội vụ quy định

Kỹ thuật bảo quản tài liệu lưu trữ được thực hiện theo hướng dẫn của Cục trưởng Cục Văn thư và Lưu trữ nhà nước

2.1.2.3 Thời hạn bảo quản, lưu trữ hồ sơ bệnh án

Bộ phận lưu trữ HSBA xác định giá trị tài liệu để quy định thời hạn cần bảo quản cho từng loại tài liệu được hình thành trong quá trình hoạt động của

cơ quan và trên cơ sở đó lựa chọn để đưa vào bảo quản trong các phòng, các kho lưu trữ những tài liệu có giá trị

Thông qua việc đánh giá sẽ loại ra để huỷ bỏ những tài liệu đã thực sự hết

ý nghĩa trên mọi phương diện nhằm nâng cao chất lượng của công tác lưu trữ

Xác định giá trị tài liệu đúng đắn sẽ góp phần giữ gìn được những tài liệu có gía trị đồng thời loại bỏ những tài liệu hết giá trị, giảm bớt chi phí bảo quản, tạo điều kiện sử dụng có hiệu quả tài liệu lưu trữ

2.1.2.4 Kiểm tra, hướng dẫn công tác lưu trữ HSBA

a) Nhiệm vụ của đơn vị phụ trách

Giám đốc có trách nhiệm chỉ đạo công tác lưu trữ, chỉ đạo việc nghiên cứu, ứng dụng khoa học và công nghệ vào công tác lưu trữ tại Bệnh viện

Trưởng phòng KHTH trực tiếp chịu trách nhiệm quản lý, kiểm tra và giám sát việc thực hiện công tác lưu trữ tại Bệnh viện Đồng thời tổ chức hướng dẫn nghiệp vụ về công tác lưu trữ cho các phòng, khoa thuộc Bệnh viện, tham gia chỉnh lý HSBA và thống nhất phương pháp chỉnh lý HSBA cùng cán bộ lưu trữ của cơ quan

Mọi hoạt động nghiệp vụ về lưu trữ của Bệnh viện thực hiện theo quy định của pháp luật hiện hành về bảo vệ bí mật của Nhà nước quy định tại Quy chế này

Trưởng phòng Phòng Kế hoạch tổng hợp có trách nhiệm quản lý văn bản độ “Mật”; Phân công viên chức thực hiện công tác lưu trữ HSBA có nhiệm vụ bảo vệ bí mật cơ quan, bí mật Nhà nước theo luật định

b) Nhiệm vụ của tổ lưu trữ HSBA

- Hướng dẫn viên chức trong cơ quan lập hồ sơ và chuẩn bị hồ sơ HSBA giao nộp vào lưu trữ hiện hành;

- Thu thập hồ sơ HSBA đến hạn nộp lưu vào lưu trữ hiện hành;

- Phân loại, chỉnh lý, xác định giá trị, thống kê, sắp xếp hồ sơ HSBA;

- Bảo vệ, bảo quản an toàn hồ sơ HSBA;

- Phục vụ việc khai thác, sử dụng hồ sơ HSBA lưu trữ;

c) Nhiệm vụ của cán bộ lưu trữ HSBA

Người được bố trí làm công tác lưu trữ HSBA phải bảo đảm tiêu chuẩn nghiệp vụ các ngạch công chức ngành lưu trữ theo quy định của pháp luật

2.1.3 Thống kê báo cáo công tác lưu trữ

Đối tượng thống kê lưu trữ bao gồm: thống kê HSBA lưu trữ, kho lưu trữ, phương tiện bảo quản HSBA lưu trữ và viên chức làm công tác lưu trữ

Thống kê lưu trữ được thực hiện theo chế độ định kỳ Số liệu thống kê lưu trữ định kỳ hàng năm được tính từ 0 giờ ngày 01 tháng 01 đến 24 giờ ngày 31 tháng 12

Báo cáo thống kê được thực hiện theo quy định của Cục Quân y về chế

độ báo cáo thống kê tổng hợp công tác lưu trữ HSBA

2.2 Tổ chức hoạt động nghiệp vụ lưu trữ

2.2.1 Công tác thu thập HSBA vào Lưu trữ cơ quan

Các đơn vị, cá nhân định kỳ hàng ngày tổ chức thực hiện giao nộp HSBA vào Lưu trữ của cơ quan.Nhân viên phụ trách kho lưu trữ HSBA tiếp nhận hồ sơ bệnh án từ các khoa lâm sàng Khi tiếp nhận nhân viên lưu trữ đối chiếu danh sách bệnh án giữa “Sổ trả bệnh án ” và số bệnh án thực mang trả, theo các thông tin: Họ và tên, tuổi, ngày vào viện, ngày ra viện và số phim (nếu có), kiểm tra các thủ tục hành chính, trường hợp còn thiếu sót về thủ tục hành chính thì trả lại đơn vị để hoàn thiện, ghi thông tin bệnh nhân và phần thiếu sót cần bổ sung vào “Sổ trả bệnh án lỗi” và lưu danh sách trả bệnh án vào sổ giao nhận HSBA QN

Hàng năm, Phòng KHTH tiếp nhận khối lượng HSBA rất lớn, bình

quân một năm khoảng 53.000.000 HSBA được nộp vào kho, trong đó HSBA

của các Viện, trung tâm chiếm 25,3%; Khối Nội% 17,3%; Khối Ngoại: 40.9 %; Khối Cận lâm sàng: 16,4%

Phần hành chính được đánh giá dựa trên kết quả ghi chép của 12 mục trong HSBA là: họ tên, ngày sinh, giới tính, nghề nghiệp, dân tộc, ngoại kiểu, địa chỉ, nơi làm việc, đối tượng, BHYT, họ tên và địa chỉ người nhà, không viết tắt ở phần hành chính Kết quả chi tiết thực trạng ghi chép phần hành chính được mô tả trong bảng 2.1:

Ghi chú: (Theo báo cáo số 3016/BC-QLCL, ngày 31/12/2017

của Ban Quản lý chất lượng Bệnh viện)

Kết quả trên cho thấy các mục nhỏ trong phần hành chính ờ phần thông tin chung của HSBA được ghi chép với tỷ lệ đạt rất cao như mục họ tên bệnh nhân 100%, giới tính 100%, BHYT 99,9%, năm sinh 99,6%, nghề nghiệp 99,6%, dân tộc 99,3%, ngoại kiều 98,2%, nơi làm việc 82%

Để đánh giá kết quả chi tiết thực trạng chất lượng quản lý người bệnh, luận văn căn cứ vào 8 tiểu mục đó là: Vào viện, trực tiếp vào khoa, nơi giới thiệu, vào khoa, chuyển khoa, chuyển viện, ra viện, tổng số ngày điều trị Kết quả được thể hiện trong bảng 2.2:

Bảng 2.2: Bảng tóm tắt chất lượng phần quản lý người bệnh

Đơn vị: Hồ sơ

STT Quản lý người bệnh Ghi đạt Ghi không đạt

Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ %

Ghi chú: (Theo báo cáo số 3016/BC-QLCL, ngày 31/12/2017

của Ban Quản lý chất lượng Bệnh viện)

Nhìn vào kết quả được thể hiện trong bảng 2.2 cho thấy, mục vào viện,

trực tiếp vào khoa, nơi giới thiệu, vào khoa, chuyển khoa đểu đạt 100%, chuyển viện 99,1% và mục ra viện, tổng số ngày điều trị đều đạt 98,9% Kết quả chẩn đoán được đánh giá dựa trên kết quả ghi chép của 4 tiểu mục là: nơi chuyển đến, khoa khám bệnh, cấp cứu, khi vào khoa điều trị, ra viện kết quả như sau:

Ghi chú: (Theo báo cáo số 3016/BC-QLCL, ngày 31/12/2017

của Ban Quản lý chất lượng Bệnh viện)

Bảng 2.3 cho thấy: Kết quả chẩn đoán bệnh ghi chép đầy đủ, thực hiện theo bảng phân loại bệnh tật theo ICD10 Mục nơi chuyển đến, khoa khám bệnh, cấp cứu, ra viện đều đạt 99,3% và mục khi vào khoa điều trị đạt 98,9%

Ghi chép phần kết quả điều trị được thể hiện trong bảng 2.4:

Bảng 2.4: Tóm tắt thực trạng ghi chép phần tình trạng ra viện

Đơn vị: Hồ sơ

TT Nội dung tình trạng ra viện

Ghi đạt Ghi không đạt

Số lƣợng

Tỷ

lệ %

Số lƣợng

Tỷ

lệ %

Ghi chú: (Theo báo cáo số 3016/BC-QLCL, ngày 31/12/2017

của Ban Quản lý chất lượng Bệnh viện)

Từ kết quả trên cho thấy, hồ sơ bệnh án ghi đầy đủ vào mục kết quả điều trị là 100%

Để đánh giá kết quả ghi chép lý do vào viện và hỏi bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu 550 HSBA, kết quả được thể hiện như sau:

Bảng 2.5: Tóm tắt thực trạng ghi chép lý do vào viện và hỏi bệnh

Đơn vị: Hồ sơ

TT Nội dung tình trạng ra viện

Ghi đạt Ghi không đạt

Số lƣợng

Tỷ

lệ %

Số lƣợng

Ghi chú: (Theo báo cáo số 3016/BC-QLCL, ngày 31/12/2017

của Ban Quản lý chất lượng Bệnh viện)

Như vậy, phần ghi chép mục lý do vào viện ghi chép chưa đầy đủ đạt 71,8%, mục khai thác quá trình bệnh lý chưa đầy đủ nội dung đạt 72%, và phần khai thác bệnh sử đạt 88,4%

Thực trạng ghi chép phần khám xét, chẩn đoán, tiên lượng được thể hiện qua bảng 2.6:

Bảng 2.6: Thực trạng ghi chép phần khám xét, chẩn đoán, tiên lượng

Tỷ

lệ %

Số lƣợng

3.3 Chẩn đoán bệnh phù hợp với triệu chứng

lâm sàng đã mô tả và kết quả XNCLS

Ghi chú: (Theo báo cáo số 3016/BC-QLCL, ngày 31/12/2017

của Ban Quản lý chất lượng Bệnh viện)

Bảng 2.6 cho ta thấy mục ghi chép tương đối đầy đủ như: khám các cơ quan đạt 93,8%, khám toàn thân đạt 88,9%, mục tóm tắt bệnh án 85,8% và các xét nghiệm CLS cần làm chỉ đạt 22,4%

Để đánh giá thực trạng ghi chép phần hướng điều trị, chúng tôi nghiên cứu 550 HSBA, kết quả được thể hiện trong bảng sau:

Bảng 2.7: Thực trạng ghi chép phần hướng điều trị

Tỷ

lệ %

Số lƣợng

thuốc, phân cấp chăm sóc, theo dõi,

chế độ dinh dưỡng, chỉ định thủ thuật,

kết quả XNCLS được sử dụng và ghi

chép vào HSBA

3

Chỉ định thuốc hàng ngày đầy đủ, tên

thuốc rõ ràng, đúng danh pháp,đường

Người bệnh nặng xin về, chuyển

tuyến, chuyển khoa phải hội chẩn và

có đầy đủ chữ ký

Ghi chú: (Theo báo cáo số 3016/BC-QLCL, ngày 31/12/2017

của Ban Quản lý chất lượng Bệnh viện)