ĐẠI CƯƠNG SINH lý BỆNH học

ĐẠI CƯƠNG SINH LÝ BỆNH HỌC Trường Đại học Nguyễn Tất Thành Học liệu E learning Chương 4 Sinh lý bệnh chức năng thận SINH LÝ BỆNH CHỨC NĂNG THẬN • Mục tiêu 1 Nói rối loạn chức năng cầu thận (nguyên nhân, cơ chế, biểu hiện) 2 Trình bày cơ chế suy thận cấp, suy thận mạn 3 Nói rối loạn chức năng ông thận (nguyên nhân, cơ chế, biểu hiện) 4 Trình bày cơ chế hôn mê thận 5 Trình bày nguyên lý các thăm dò chức năng thận 1 ĐẠI CƯƠNG VỀ CHỨC NĂNG THẬN Thận có chức năng đào thải khỏi cơ thể nhiều chất để nồ.

Trường Đại học Nguyễn Tất Thành SINH LÝ BỆNH CHỨC NĂNG THẬN • Mục tiêu Nói rối loạn chức cầu thận (nguyên nhân, chế, biểu hiện) Trình bày chế suy thận cấp, suy thận mạn Nói rối loạn chức ơng thận (ngun nhân, chế, biểu hiện) Trình bày chế mê thận Trình bày ngun lý thăm dị chức thận ĐẠI CƯƠNG VỀ CHỨC NĂNG THẬN Thận có chức đào thải khỏi thể nhiều chất để nồng độ chúng khỏi tăng lên huyết tương (chức ngoại tiết), đồng thời thận sản xuất số hoạt chất đưa vào máu (chức nội tiết) trì số lượng hồng cầu huyết áp Chức nội tiết gồm : - Tiết renin : có vai trị trì ổn định huyết áp (xem sinh lý bệnh tuần hoàn) - Tiết erythropoietin : có vai trị trì số lượng hồng cầu (xem sinh lý bệnh Rối loạn chức tạo máu) Thận thực chức nhờ đặc điểm cấu trúc sinh lý Chức ngoại tiết thực : - Lọc: cầu thận, để đào thải khỏi huyết tương : + Các sản phẩm cuối trình chuyển hố chất thể (urê, acid uric, creatinin ), + Các chất độc nội sinh (bilirubin kết hợp acid : gây nhiễm toan) số chất độc ngoại sinh (vào đường tiêu hoá, đường máu) + Các sản phẩm thừa (so với nhu cầu): natri, nước, muối vô Các sản phẩm có phân tử lượng tương đối nhỏ, dễ dàng qua lỗ lọc có kích thước khoảng 40 A° cầu thận - Bài tiết tái hấp thu : thực ống thận : - Bài tiết: số chất, số lượng đào thải lọc, tiết gấp lần ống thận ví dụ, ống thận tiết H+, NH4+, K+ - Tái hấp thu : để thu hồi trả huyết tương nhiều chất cần thiết cho thể trước bị từ cầu thận lẫn vào chất đào thải Một chất cụ thể hấp thu tồn hay phần ống thận - Có chất hấp thu lại toàn tối đa (acid amin, glucose ) - Có chất chất cần đào thải lượng định, trình lọc đưa nhiều ống thận cần tái hấp thu lại phần (Na+, H20) đó, phần tái hấp thu ống lượn gần sau ống lượn xa ống góp có tái hấp thu bổ sung, điều chỉnh hormon (ADH, aldosteron) Năng lượng học chi cho q trình lọc tim cung cấp (thơng qua lưu lượng huyết áp cầu thận), lượng hoá học (ATP) dành cho tiết hấp thu sản xuất ty lạp thể tế bào ống thận VÀI ĐẶC ĐIỂM CẤU TRÚC VÀ SINH LÝ THẬN Học liệu E-learning Chương Sinh lý bệnh chức thận Trường Đại học Nguyễn Tất Thành 2.1 ĐẶC ĐIỂM CẤU TRÚC Thận cấu tạo từ 1,0 - 1,2 triệu đơn vị gọi nephron, gồm cầu thận ống thận hai có lưới mao mạch riêng đặc điểm tuần hoàn thận 2.1.1 Cầu thận a) Cấu trúc Là lưới mao mạch cuộn lại thành hình cầu, nang Bowmann bọc quanh phần đầu ống thận bị cầu thận ấn lõm vào, tạo thành nang ôm lấy cầu thận hứng lấy toàn dịch lọc cầu thận Cấu trúc cầu thận thích hợp cho nhiệm vụ lọc : cuộn mao mạch có diện tích tiếp xúc lớn, chịu áp lực cao, lỗ lọc có đường kính 30-40 A, giữ lại tế bào phân tử lớn máu Tế bào cầu thận nghèo ty lạp thể nên q trình chuyển hố tạo lượng không lớn Do khả tái sinh phì đại đề bù đắp chức Khi tổn thương phạm vi rộng dễ đưa đến suy thận mạn tính Động mạch thận cung cấp phút 1000 ml máu, tức 1400-1500 lít/ngày Hầu hết máu vào thận qua mao mạch cầu thận sau qua ống thận lưới mao mạch thứ hai b) Màng lọc cầu thận : Là tồn diện tích vách mao mạch (lớp tế bào nội mạc) cầu thận (tổng cộng khoảng 18.000 cm2), với lỗ lọc rộng khoảng 40 nm Màng lọc gồm lớp tế bào với tác dụng gia cố thu hẹp lỗ lọc: - Tế bào nội mạc mao mạch tiết chất để tạo thành màng - Tế bào mesangial, - Lớp tế bào cố chân (biểu mơ), ngồi Trên thực tế, phân tử có đường kính nm tự qua lọc, nồng độ chúng dịch lọc ngang với huyết tương cịn phân tử lớn nm hồn toàn bị chặn lại Trong bệnh lý, lỗ lọc rộng ra, để lọt protein nước tiểu Ngoài ra, bề mặt khe lớp tế bào màng lọc có lắng đọng phức hợp miễn dịch, gây hậu viêm cấp cầu thận Một yếu tố khác tham gia lọc: tích điện âm sialoprotein proteo¬glycan màng bản, phân tử mang điện âm huyết tương bị đẩy xa màng lọc sang nang Bowmann 50% so với chất kích cỡ khơng tích điện, hay tích điện dương Đây chế để albumin (7 nrrí) bị hạn chế qua lọc, bên cạnh chế phân tử lớn (-69.000) Thực tế, nồng độ albumin dịch lọc 0,2% huyết tương 2.1.2 Ống thận Cấu trúc tế bào ống lượn thích hợp với chức tái hấp thu Với kính hiển vị quang học, từ lâu quan sát mô tả gọi “bờ bàn chải”, thực chất vi mao bể mặt tế bào làm cho diện tích tiếp xúc với nước tiểu (trong lịng ống thận) tăng lên hàng trăm lần Số lượng chiều dài vi mao nói lên cường độ trao đổi chất tế bào, cịn phía tế bào tiếp xúc với mao mạch kính hiển vi quang học mơ tả có vơ số cấu trúc hình que, gọi que Heidenhein Dưới kính hiển vi điện tử ty lạp thể khổng lồ - nơi tiêu thụ nhiều oxy chất dinh dưỡng để sản xuất mạnh mẽ lượng hoá học (ATP) Do thiếu oxy nguyên nhân quan trọng đưa đến tổn thương hoại tử tế bào ống thận Học liệu E-learning Chương Sinh lý bệnh chức thận Trường Đại học Nguyễn Tất Thành Đã phát hệ enzym hệ chất vận chuyển phong phú giúp tế bào ống lượn hấp thu chủ động nhiều chất, chống lại bậc thang nồng độ hệ enzym dễ tổn hại nhiều chất độc khác Đó tác nhân quan trọng thứ hai gây hoại tử tế bào ống thận Tuy nhiên, khác tế bào cầu thận, sức tái sinh bù tế bào ống thận lớn, phù hợp với đời sống ngắn loại tế bào 1.1.3 Tuần hồn thận a Tuần hồn: Sau lần phân nhánh ngắn, động mạch cuối mang toàn máu thẳng vào cầu thận (gọi động mạch đến) trì huyết áp cao, thích hợp cho chức lọc Chính áp lực thủy tĩnh mao mạch cầu thận cao hẳn áp lực keo đẩy lượng lớn dịch lọc từ huyết tương sang nang Bowmann (120 ml/phút tương đương 20% lượng huyết tương qua cầu thận, tính khoảng 170 lit/ngày) Ra khỏi cầu thận, động mạch (có tên động mạch đi) lại tỏa lưới mao mạch thứ hai nên có huyết áp thấp, thích hợp cho chức tái hấp thu ống thận b Sự phân bố máu : Các phép đo cho thấy thận nhận phút 1000 ml máu, tính 1.400-1.500 lít/ngày, tức 20% cung lượng tim (thận nặng 0,5% trọng lượng thân thể) Trong số máu cung cấp, thận phân bố « 90% cho vùng vỏ tủy ngồi, có «10% cho vùng tủy trong, 1-2% cho vùng đài thận Tính ra, gram vùng vỏ (chứa cầu thận ống lượn) tưới máu 4-5 ml /phút, cịn gram vùng tủy ngồi có 1,2-1,5 ml/phút thấp vùng tủy : 0,12- 0,20 ml/phút c) Tiêu thụ oxy thận Nếu chênh lệch hàm lượng oxy máu động mạch tĩnh mạch toàn thể 30% (20 14 ml oxy/100 ml máu) chênh lệch thận có 8% Đó lượng máu tới thận lớn so với nhu cầu cung cấp oxy cho thận Có thể suy ra, ngồi vai trị ni dưỡng thận, máu tới thận nhằm đào thái nhiều tốt chất cặn bã thể Thí nghiệm làm hạ dần huyết áp vật cầu thận khơng cịn áp lực lọc (do ống thận nghỉ), cho thấy lượng oxy mà thận sử dụng 1/6 mức ban đầu, lượng oxy tối thiểu để nuôi dưỡng tế bào thận trạng thái nghỉ Từ đó, suy thận dành 5/6 hay 6/7 tổng số oxy cung cấp để hoạt động chức năng, dành cho chức lọc cầu thận 15%, cho tiết tái hấp thu ống thận 85% (mà phần quan trọng dành cho tái hấp thu chất natri Cứ hấp thu mol natri cần có 0,04 mol oxy) Do vậy, nói trên, thiếu oxy thận chế hàng đầu gây tổn thương (hoại tử) ống thận dẫn đến suy thận cấp (trong đa số bệnh lý cầu thận dẫn đến suy mạn tính) 2.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA CHỨC NĂNG 2.2.1 Quá trình lọc a) Lượng nước lọc : Lượng nước từ huyết tương lọc qua màng cầu thận gọi nước tiểu đầu (tăng hay giảm phụ thuộc vào huyết áp cao hay thấp) Huyết áp cầu thận vào loại cao mao mạch thể (gấp đôi huyết áp mao mạch nói chung) Chống lại khả lọc áp lực này áp lực keo huyết tương mao mạch cầu thận áp lực thủy tĩnh nang Bowmann Do vây, công thức biểu thị áp lực lọc cầu thận sau: P1 = Pc -(Pk + Pn) Học liệu E-learning Chương Sinh lý bệnh chức thận Trường Đại học Nguyễn Tất Thành đó: P1 áp lực lọc Pc áp lực thủy tĩnh mao mạch cầu thận, khoảng 60 mmhg pk áp lực keo mao mạch cầu thận, khoảng 32 mmhg Pn áp lực nước keo nang Bowmann, khoảng 18 mmhg Do vậy, áp lực lọc tính khoảng-10 mmhg - Cơng thức cho phép ta cắt nghĩa dự đoán rối loạn vế lượng nước tiểu hay nhiều thành phần công thức bị thay đổi, sinh lý bệnh lý Chẳng hạn, sốc (có tụt huyết áp) lượng nước tiểu giảm mất, tương tự máu bị cô đặc (làm tăng áp lực keo) - Ở người bình thường (coi đạt “chuẩn”, : cao l,7m, nặng 70 kg, diện tỉch da 1,73 m2), lượng nước cầu then lọc từ huyết tương phải đạt 120 - 130 ml/phút, có mang theo đủ lượng chất cần đào thải để huyết tương khơng bị ứ đọng chất Tính ra, 20% thể tích huyết tương qua cầu thận, tính ra, hàng ngày cầu thận lọc từ máu sang nang Bowman tới 170 lít dịch lọc, cịn gọi nước tiểu đầu Thực chất, nước tiểu đầu huyết khơng có protein Lọc cầu thận q trình mang tính vật lý, thụ động, có điều tiết thần kinh vận mạch cịn lượng cung cấp cho q trình chủ yếu lượng học (áp lực, lưu lượng), tim cung cấp (1) Như nói, giúp cho trình lọc : gồm lực - Áp lực thủy tĩnh (Pc) mao mạch cầu thận : phản ánh mối tương quan huyết áp sức cản tiểu động mạch đến tiểu động mạch cầu thận Nếu sức cản trì khơng đổi thay đổi huyết áp dẫn đến thay đổi mức lọc cầu thận ngược lại huyết áp động mạch đến khơng đổi tiểu động mạch co lại làm giảm lọc giãn làm tăng Đối với tiểu động mạch ngược lại -Áp lực keo nang Bowman : vai trị khơng đáng kể, bình thường dịch lọc nang khơng có protein (chỉ 0,2-0,5% huyết tương) - Lưu lượng máu qua thận: mao mạch cầu thận bị dịch sang nang Bowmann có xu hướng đặc dần, làm tăng nồng độ protein, nghĩa cản trở trình lọc thay huyết tương để khắc phục xu hướng lực lọc trì tốt Đó chế lượng dịch lọc phụ thuộc vào lưu lượng máu qua cầu thận (2) Cản trở trình lọc, gồm : - Áp lực thủy tĩnh bao Bowmann áp lực keo mao mạch cầu thận: bình thường khoảng >18 mmhg + Nếu chúng tăng (như có tắc nghẽn ống thận đường tiết niệu, máu bị cô đặc - đưa đến tăng protein máu) dẫn đến giảm áp lực lọc Trị số bình thường áp lực lọc : P lọc = Pc - (Pk +Pn )= 60 -(32+ 18)= 10 mmhg Hệ số lọc (Kf): tỉ số lưu lượng lọc áp suất lọc bình thường : Kf = 125/10=12,5 ml/phút/Immhg Quá trình lọc thực P1 > Học liệu E-learning Chương Sinh lý bệnh chức thận Trường Đại học Nguyễn Tất Thành Ngoài yếu tố trên, mức lọc cầu thận phụ thuộc thân cấu trúc vách mao mạch cầu thận cụ thể tính thấm diện tích âm màng lọc Như vậy, giảm mức lọc cầu thận dp : + Giảm Pc mao mạch cầu thận (như sốc, máu, tụt huyết áp ) + Tăng Pn nang Bowman (như tắc nghẽn ống thận đường tiết niệu) + Tăng Pk cầu thận (như cô đặc máu, nước, tăng protid huyết tương, bệnh cầu thận (Pk cầu thận khoảng 32 mmhg, huyết tương chung 28mmhg) (3) Điều kiện lọc cầu thận Thận có chế tự điều hồ dịng máu tới thận với điều kiện huyết áp trung bình trì từ 80-180mmhg vượt khỏi giới hạn mức lọc phụ thuộc vào huyết áp, < 70mmhg trình lọc bị ngừng Q trình tự điều hồ thứ phát sau thay đổi đường kính tiểu động mạch thận (tiểu động mạch đến): tăng áp dẫn tới co mạch giảm áp gây giãn mạch Ngoài ra, số yếu tố khác tham gia vào : hệ thống thần kinh giao cảm (có nhiều cấu trúc cầu thận), số hormon chất vận mạch (angiotensin n, arginin vasopressin, prostaglandin) b) Khả nặng hoạt động bù Sự liên quan với chức ống Cắt bỏ thận, thận cịn lại hồn tồn đảm nhiệm chức giữ định nội môi, tích đọng thành phần đào thải liên quan tới chức thận Tiếp đó, số cầu thận khơng tăng lên, cầu thận phì đại thêm khiến chức thận nói chung vãn đảm bảo Như vậy, thể dù đủ hai thận có số cầu thận (và nephron) thay hoạt động chức năng, nephron khác nghỉ Trong bênh viêm cầu thận mạn, 30% số cầu thận hoạt động, không thấy natri nước bị tích đọng thể Tuy nhiên, thấy tăng rõ rệt nồng độ máu hợp chất nitơ, Creatinin urê Cơ chế là, bình thường natri ống thận chi ATP để tái hấp thu phần lớn cần ống thận giảm hấp thu đủ để thể khỏi ứ đọng chất trái lại, Creatinin hồn tồn khơng tái hấp thu, cầu thận không lọc đủ ứ đọng mà ống thận khơng tham gia điều chỉnh Nói cách khác, giảm số lượng cầu then, ứ đọng chất không nhau, cịn tùy thuộc vào điều chỉnh ống thận Thực nghiệm lâm sàng cho thấy thể chết tổng số cầu thận hoạt động chức 10%, nghĩa lọc khoảng 12 ml/phút dịch lọc, thay 120 ml/phút lúc bình thường 2.2.2 Chức tái hấp thu tiết Đây hai trình ngược chiều ống thận có chất thực nhờ chế sinh học hoá lý (cần enzym, lượng hoá học) chịu ảnh hưởng vài yếu tố vật lý (các lực) a) Cơ chế sinh học hố học q trình vận chuyển Nhắc lại: Các dạng khuếch tán ống thận +jKhuếch tán đơn giản (thụ động): Nhờ chênh lệch nồng độ điện-hố học chiều khuếch tán từ nơi có nồng độ cao tới nơi có nồng độ thấp Ví dụ, khuếch tán urê từ ống thận vào máu Thoạt dầu nồng độ chất nước tiểu đầu ngang với huyết tương sau cô đặc nước tiểu nên nồng Học liệu E-learning Chương Sinh lý bệnh chức thận Trường Đại học Nguyễn Tất Thành độ urê nước tiểu tăng dần, làm khuếch tán thụ động (tới 50%) trở huyết tương Nước hấp thu thụ động áp lực thẩm thấu Na+ auá trình ion tái hấp thu chủ động (tích cực) +Vận chuyển tích cực : đường, xuyên tế bào qua khe nối (giữa tế bào) dạng thức : chun tích cực ngun phát hay thứ phát - Vận chuyển tích cực nguyên phát: Nhờ chất vận chuyển (transporter) đặc hiệu, liên quan với enzym ATPase để trực tiếp sử dụng lượng từ ATP nhờ chiều khuyếch tán ngược lại bậc thang nồng độ điện-hố ví dụ vận chuyển (tái hấp thu hay tiết) ion Na+, K+, Ca++ (thực nhiều nơi suốt chiều dài ống thận) - Vận chuyển tích cực thứ phát: Hai nhiều chất tương tác với protein đặc hiệu màng tế bào (gọi chất mang : carrier) để vận chuyển qua màng, dó chất vận chuyển nguyên phát, chất lại lọi dụng lượng chất đầu để thực vận chuyển Ví dụ, glucose acỉd amin lợi dụng vận chuyển Na+ để vào máu Sự hoạt động chức tế bào ống thận địi hỏi lượng hố học (do ATP cung cấp) lượng lọc cầu thận học, tim cung cấp Na+ từ lịng ống thận hấp thu tích cực (ngun phát) vào tế bào, theo tiết H+ tái hấp thu glucoseị acid amin, phosphat Từ tế bào ống, Na+ tiếp tục vận chuyển tích cực vào máu, chi phí lượng giúp Ka+ từ mấu vào tếbào ống thận để tiết Enzym xúc tác phản ứng có tên Na, K-ATPase (thể chấm màu đen) Cấu trúc siêu vi thể tế bào ống thận phù hợp cho q trình vận chuyển nói Ở bề mặt tế bào (tiếp giáp mao mạch) có nhiều chất vận chuvển gắn liền với enzym thủy phân ATP, : sodium-potassium ATPase, hydrogen ATPase, hydrogen-potassium ATPase, calci- ATPase’, ty lạp thể cung cấp ATP cho chúng Chúng liên tục bơm chất khỏi tế bào, vào máu (mà ta gọi tái hấp thu), từ máu vào tế bào để sau nước tiểu (gọi tiết) Nhờ cấu trúc chức khác màng đáy bên (ngăn cách bào tương mao mạch quanh ống thận) cho phép q trình vận chuyển có định hướng nước chất hồ tan từ lịng ống thận sang bề mặt tế bào ống thận (bề mặt tiếp xúc với mao mạch) b) Các lực tham gia vào trình tái hấp thu Học liệu E-learning Chương Sinh lý bệnh chức thận Trường Đại học Nguyễn Tất Thành Hiệu suất trình vận chuyển nói cịn phụ thuộc vào lực vật lý dịch kẽ mao mạch quanh ống thận Gồm có : Vai trị áp lực thủy tĩnh (PTT) - PTT mao mạch quanh ống thận: 13 mmhg, tăng lên cản trở tái hấp thu - PTT dịch kẽ: mmhg, giảm, giúp chất tế bào dễ bơm (để vào máu) hiệu số chúng > +7 ngăn cản tái hấp thu Vai trò áp lực keo (Pk): - Pk mao mạch quanh ống thận: 32 mmhg - Pk keo dịch kẽ : 15 mmhg Nếu hiệu số chúng ≥ +17: hỗ trợ tái hấp thu Từ trị số trên, tính : p hấp thu chung, đạt ≥ 10 mmhg đảm bảo hấp thu nước chất từ dịch kẽ vào mao mạch quanh ống thận CÁO BIỂU HIỆN BỆNH LÝ Ở NƯỚC TIỂU VÀ MÁU 3.1 NƯỚC TIỂU Trong bệnh lý, nước tiểu thay đổi lượng thành phần Những thay đổi ngun nhân hay ngồi hệ tiết niệu 3.1.1 Thay đội số lượng nước tiểu Số lượng nước tiểu 24 người bình thường thay đổi, giao động khoảng 0,5 lít tới 2,0 lít, trung bình khoảng 1,0 tới 1,5 lít Điều tùy thuộc vào lượng nước đào thải theo thở theo mồ hôi tăng hay giảm Cơ thể ưu tiên đào thải nước theo thở (nếu không thế, thiếu oxy) theo mồ hôi (nếu khơng, tăng thân nhiệt) cịn thận khả cô đặc ống thận nên lượng nước tiểu thay đổi Cụ thể, lượng nước tiểu chịu ảnh hưởng rõ rệt : - Chế độ ăn uống : nhiều nước hay nước - Thời tiết: nóng hay lạnh (mồ hôi) - Lao động bắp : cường độ cao hay thấp (mồ hôi thở) Khi xem xét số lượng nước tiểu, cần kết hợp với tỷ trọng nồng độ chất đào thải Nếu lượng nước tiểu đủ lít/ngày tỷ trọng thấp nồng độ urê 1/3 mức bình thường, thể bị ứ đọng chất cặn bã (bệnh lý) ngược lại, đào thải nước tiểu 0,5 ỉít/ngày, nồng độ Creatinin cao gấp 3, bình thường (không ứ đọng Creatinin máu) a) Đa niệu : Đó lượng nước tiểu lit/ngày mà khơng uống nhiều - Có thể ngun nhân thận, như: + Xơ thận, đa số gặp người già, bệnh nhân viêm kẽ thận mạn tính, viêm bể thận mạn tính : tổn thương viêm quanh ống thận gây ảnh hưởng xấu tới chức hấp thu natri (và nước) + Bệnh tiểu nhạt (thể ngoại biên) : Tế bào ống thận nhạy cảm với ADH thể gặp tiểu nhạt Học liệu E-learning Chương Sinh lý bệnh chức thận Trường Đại học Nguyễn Tất Thành - Có thể ngun nhân ngồi thận, : + Bệnh tiểu nhạt (thể trung tâm): lượng ADH giảm sút vùng đổi tuyến yên sản xuất Có thể tiết 25 lít nước tiểu ngày ống lượn xa không tái hấp thu nước + Đa niệu thẩm thấu : tăng áp suất thẩm thấu lòng ống thận gây cản trở hấp thu nước Có thể gặp bệnh tiểu đường, truyền dung dịch manitol, sử dụng thuốc lợi tiểu thẩm thấu b) Thiểu niệu: Khi lượng nước tiểu 0,4 lít/ngày khơng phải giảm lưu lượng máu tới thận đưa đến giảm lọc (nguyên nhân trước thận) thường nguyên nhân thận nguyên nhân tắc đường dẫn niệu (sau thận) - Trước thận : đói nước, nước, máu, xơ vữa động mạch thận đẫn tới giảm áp lực lọc lưu lượng máu cầu thận - Tại thận : Trong bệnh viêm cầu thận, chế thiểu niệu cầu thận ứ đọng máu, cạn huyết tương chỗ để hình thành dịch lọc, khả hấp thu ống thận tương đối bình thường viêm ống thận, tế bào ống sưng phù bong ra, gây hẹp tắc ống then, lưu lượng qua thận - Sau thận : sỏi, u gây tắc nghẽn đường tiết niệu c) Vô niệu: Mức độ nặng thiểu niệu Là hồn tồn khơng có nước tiểu tiết xuống quang.Để nhấn mạnh tình trạng khẩn trương vơ niệu, coi lượng nước tiểu 24 0,3 lít vơ niệu Vơ niệu ngun nhân : - Trước thận (mất nước nặng) -Tại thận (viêm cầu thận cấp diễn, viêm ống thận nặng nề) - Nguyên nhân sau thận (tắc, từ đài-bể thận trở xuống) 3.1.2 Thay đổi thành phần nước tiểu a) Về lượng Những thành phần bình thường có nước tiểu tăng hay giảm nồng độ cần xem xét kết hợp với số lượng nước tiểu 24 Từ hai yếu tố tính lượng tuyệt đối chất thải nước tiểu 24 Đây số quan trọng Tuy nhiên, cần đối chiếu với lượng chất đưa vào thể 24 Chẳng hạn, lượng urê đào thải 24 thay đổi : Chế độ ăn nhiều hay protid Mức thối triển protein tế bào thân thể Có thể bệnh lý thận Nói chung, bệnh có giảm chức thận lượng chất đào thải giảm nước tiểu 24 b) Về chất: Sự xuất thành phần bất thường (gồm hồ tan hữu hình) nước tiểu cần lý giải có ý nghĩa lớn bệnh lý Có thể nguyên nhân hệ tiết niệu hay hệ tiết Học liệu E-learning Chương Sinh lý bệnh chức thận Trường Đại học Nguyễn Tất Thành niệu - Protein-niệu Lượng protein theo nước tiểu hàng ngày không đáng kể (150 mg), không phát nghiệm pháp đơn giản Trong số trên, albumin chiếm 10% cầu thận để thoát ra, lại chủ yếu protein ống thận (tiết ra, không tái hấp thu được) + Do nguyên nhân trước thận : máu xuất phân tử protein kích thước đủ nhỏ, để lọt qua cầu thận với số lượng vượt khả tái hấp thu ống thận hay gặp protein Bence-Jones bệnh đa u tủy xương - bệnh có rối loạn sản xuất kháng thể + Do nguyên nhãn thận : (1) Do lỗ lọc cầu thận rộng ra, chủ yếu gặp bệnh viêm cầu thận, đơi cịn gặp đứng lâu (ở người có thai có bất thường tư cột sống) : phân biệt xét nghiệm nước tiểu sau nằm nghỉ (buổi sáng) Trong thàph phần protein-niệu, đa số albumin chúng có kích thước phân tử tương đối nhỏ nên dễ sớm lọt có thay đổi kích cỡ lỗ lọc tổn thương cầu thận nặng tỷ lệ globulin cao Lượng protein cao (trên Ig/lít) hay gặp bệnh thận hư nhiễm mỡ (2) Do ống thận : chức tái hấp thu protein kém, thấy lượng protein theo nước tiểu tăng lên, protein có kích thước tương đối lớn + Do ngun nhân sau thận: Là tổn thương viêm đường dẫn niệu khiến protein từ ổ tổn thương từ máu ổ viêm lọt vào Tuy nhiên trường hợp triệu chứng protein-niệu quan trọng mà bật cách thành phần bất thường khác nước tiểu: hồng cầu, bạch cầu, tế bào viêm, tế bào mủ Phân loại protein niệu Phân loại theo vị trí protein : - Do ơng thận : protein nhỏ (lysozym, chuỗi nhẹ, ị32"microEl°t>ulin, insulin, GH ) qua cầu thận mức bình thường chức hấp thu ống suy giảm - Do cầu thận : tăng tính thấm màng lọc Phân loại theo tình trạng : - Khơng phải bệnh lý : + Do tư (đứng lâu) + Do sốt cao + Do lao động bắp nặng - Bệnh lý: + Do ông thận : Di truyền (bệnh cystinosis, bệnh Wilson, nhiễm toan ống lượn gần, bệnh galactosehuyết ) Mắc phải : số kháng sinh, viêm thận kẽ, hoại tử ống thận, ngộ độc kim loại nặng, cystic diseases + Do cầu thận : protein-niệu dai dẳng, không triệu chứng hội chứng thận hư (dạng phát triển mesangial, dạng tối thiểu, dạng xơ hoá ổ), viêm cầu thận bẩm sinh - Hồng cầu niệu Học liệu E-learning Chương Sinh lý bệnh chức thận Trường Đại học Nguyễn Tất Thành Bình thường, số lượng hồng cầu nước tiểu 24 không đáng kể, khơng dễ quan sát kính hiển vi (mỗi vi trường gặp hồng cầu) Addis ỉy tâm nước tiểu 24 để thu cặn hồng cầu thấv nsười bình thường có khoảng 1,0-1,5 triệu/ngày (tính khoảne 800-1000/phút) cịn bạch cầu khoảng 1000-2000/phúí, Lớn số hồng cầu-niệu vi thể (không quan sát mắt thường) trường hợp thấy hồng cầu qua màu sắc nước tiểu gọi hồng cầu niệu đại thể + Hồng cầu niệu trước thận : gặp bệnh cảnh rối loạn đơng máu nặng nề, gây xuất huyết tồn thân nhiều nội tạng, gồm thận + Hồng cầu niệu thận Khi tổn ‘thương đoạn nephron làm máu chảy vào lòng ống thận Trong viêm cầu thận, viêm kẽ thận, viêm ống thận hồng cầu niệu triệu chứng phức hợp gồm trụ niệu, protein niệu bạch cầu niệu Trường hợp có viêm mủ thận hồng cầu-niệu triệu chứng kèm với triệu chứng có bạch cầu, bạch cầu thoái hoá tế bào mủ nước tiểu + Hồng cầu niệu sau thận Do vỡ mạch máu vào đường dẫn niệu hay gặp có sỏi, viêm nhiễm (ở bể-đài thận, niệu quản, quang niệu đạo) chấn thương Nghiệm pháp “ba các” giúp chẩn đốn vị trí xuất huyết : niệu đạo (các đầu có máu), quang (các giữa) hay từ niệu quản trở lên (cả các) - Trụ niệu Là cấu trúc vi thể nước tiểu có hình trụ, protein bị đơng vón lại theo khn lịng ống thận Điều kiện để xuất trụ : (1) Nồng độ protein nước tiểu đủ cao (2) Lượng nước tiểu tương đối thấp, chảy chậm ống thận để có thời gian hình thành trụ (3) Có thay đổi hố-lỷ nước tiểu giúp cho protein dễ đơng lại (ví dụ, giảm pH) Hay gặp trụ niệu bệnh viêm cầu thận, thận hư nhiễm mỡ Tên gọi : Nếu trụ đơn cấu tạo từ protein, gọi trụ trong, hay gặp bệnh thận hư nhiễm mỡ, bệnh đa u tủy xương Trên sở trụ trong, có bạch cầu bám vào trụ có tên trụ hạt (hay gặp viêm cầu thận) ngồi gặp trụ hồng cầu (khi có hồng cầu niệu đáng kể), trụ mỡ (trong bệnh thận hư nhiễm mỡ), trụ liền bào (do tế bào ống thận bám vào) 3.2 THAY ĐỔI Ở MÁU TRONG BỆNH THẬN Nhiều thay đổi máu phản ánh nựớc tiểu chất tăng nồng độ máu đưa đến tăng nồng độ nước tiểu Ngược lại, nhiều bệnh thận gây hậu máu : chế chung đào thải thận gây tình trạng ứ đọng máu 3.2.1 Tăng urê-huyết (nitơ-huyết) Hội chứng urê- huyết - Tăng nồng độ urê máu gặp phổ biến bệnh thận có giảm lọc Mỗi ngày thể tự thoái hoá lượng protein đáng kể để tạo hàng chục gram urê nội sinh, chưa kể số urê có nguồn gốc ngoại sinh (từ protein thức ăn) Nhờ đào thải liên tục thận, nồng độ urê-huyêt bình thường khoảng 0,20 hay 0,30 g/l tăng lên suy thận - Hội chứng urê-huyết : hội chứng lâm sàng, đặc trưng mặt nhiễm độc người bệnh suy thận nặng, đe dọa vào mê Bản chất hố học hội chứng sáng tỏ Từ lâu biết tăng nồng độ urê-huyết luôn gặp suy thận kèm với nhiễm độc Học liệu E-learning Chương Sinh lý bệnh chức thận VỊ TRÍ TÁC DỤNG CỦA BỆNH NGUYÊN Mỗi quan thể phản ứng khác với bệnh nguyên 45 ẢNH HƯỞNG CỦA CƠ THỂ TỚI Q TRÌNH BỆNH SINH 46 TÍNH PHẢN ỨNG CỦA CƠ THỂ Trước tác động kích thích , thể động vật đáp ứng lại hay nhiều phản ứng  Tính phản ứng tập hợp đặc điểm phản ứng thể trước kích thích nói chung trước bệnh ngun nói riêng 47 NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI TÍNH PHẢN ỨNG  Thần kinh: o Trạng thái vỏ não: Vỏ não (+)  phản ứng mạnh Vỏ não (-)  phản ứng yếu o Thần kinh cao cấp: Yếu tố tâm lý ảnh hưởng đến trình bệnh sinh o Thần kinh thực vật : Hệ giao cảm chi phối đề kháng tích cực Hệ đối giao cảm có vai trò lớn tạo trạng thái trấn tĩnh 48 NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI TÍNH PHẢN ỨNG  Nội tiết: o ACTH corticosteroid: Ảnh hưởng tới bệnh sinh thông qua tác dụng chống viêm, ức chế thực bào, gây thối biến mơ lympho, ức chế tạo kháng thể, giảm tính thấm thành mạch, làm chậm q trình tạo sẹo o Thyroxin: Ảnh hưởng tới bệnh sinh thơng qua tác dụng gây tăng chuyển hóa tăng tạo nhiệt o Aldosterol: Ngược với ACTH 49 NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI TÍNH PHẢN ỨNG  Giới: o Một số bệnh hay gặp nam: K phổi, viêm loét DD- TT o Một số bệnh hay gặp nữ: bệnh tự miễn, K vú 50 NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI TÍNH PHẢN ỨNG  Tuổi: o Tính phản ứng với bệnh nguyên lứa tuổi khác 51 NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI TÍNH PHẢN ỨNG  Mơi trường: o Thời tiết: Nhiệt độ mơi trường, độ ẩm, sức gió ảnh hưởng tới bệnh sinh nhiều bệnh o Dinh dưỡng: ảnh hưởng tới bệnh sinh nhiều bệnh 52 NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI TÍNH PHẢN ỨNG  Cục hay toàn thân bệnh sinh: 53 ĐIỀU TRỊ THEO BỆNH SINH VÀ VÒNG BỆNH LÝ 54 ĐIỀU TRỊ THEO CƠ CHẾ BỆNH SINH 55 ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG Dùng thuốc biện pháp làm giảm loại bỏ triệu chứng bệnh 56 ĐIỀU TRỊ THEO CƠ CHẾ BỆNH SINH  Dựa vào hiểu biết kỹ chế bệnh sinh để áp dụng biện pháp dẫn dắt diễn tiến bệnh  Điều trị theo bệnh sinh 57 VÒNG BỆNH LÝ Bệnh diễn theo trình tự gồm bước nối chế phản xạ Bước trước tiền đề tạo điều kiện cho bước sau hình thành phát triển bệnh kết thúc 58 DIỄN BIẾN VÀ KẾT THÚC CỦA BỆNH NÓI CHUNG  Các thời kỳ cúa bệnh: Ủ bệnh Khởi phát Toàn phát Hồi phục 59 ... H+ tăng đến mức gây chết Học liệu E-learning Chương Sinh lý bệnh chức thận Trường Đại học Nguyễn Tất Thành SINH LÝ BỆNH CHỨC NĂNG GAN MỤC TIÊU HỌC TẬP: Sau học xong này, sinh viên có khả Giải thích... hay gặp thể bệnh kết hợp thận hư nhiễm mỡ với số thể viêm cầu thận khác Bệnh cảnh kết hợp triệu chứng hai bệnh Do vậy, chúng coi có chế bệnh sinh Học liệu E-learning Chương Sinh lý bệnh chức thận... chứng gọi “tăng urê-huyết” : nhiễm độc nội sinh 5.2.3 Vịng bệnh lý đưa đến suy thận mạn tính Học liệu E-learning Chương Sinh lý bệnh chức thận Trường Đại học Nguyễn Tất Thành Viêm thận mạn đưa đến