CÁC YẾU TỐ CƠ BẢN ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U MÀNG NÃO MẶT SAU XƯƠNG ĐÁ - TTLA

TÓM TẮT NHỮNG KẾT LUẬN MỚI CỦA LUẬN ÁN Kết quả phẫu thuật tốt chiếm tỉ lệ 67,5% tại thời điểm xuất viện, sau thời gian theo dõi 1 năm, tỉ lệ này lên đến 95% và không có trường hợp tử vong sau phẫu thuật. Tỉ lệ khiếm khuyết các thần kinh sọ nằm trong giới hạn cho phép. Các yếu tố lâm sàng ảnh hưởng xấu đến kết quả phẫu thuật bao gồm: thời gian xuất hiện triệu chứng trên 12 tháng, số lượng triệu chứng lúc nhập viện ≥ 3 triệu chứng, yếu nửa người trước mổ, tê nửa người trước mổ. Các yếu tố hình ảnh học ảnh hưởng xấu kết quả phẫu thuật: u trước và trên ống tai trong, phù thân não, chèn ép biến dạng cầu não hay não thất IV, dạng nhiều thùy. Các yếu tố ảnh hưởng chức năng thần kinh sọ sau mổ: u trước và trên ống tai trong, kích thước trên 3 cm, xâm lấn hố Meckel, xâm lấn ống tai trong.

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐỖ HỒNG HẢI CÁC YẾU TỐ CƠ BẢN ẢNH HƢỞNG ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U MÀNG NÃO MẶT SAU XƢƠNG ĐÁ Ngành: Ngoại thần kinh – sọ não Mã số: 62720127 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP.HỒ CHÍ MINH, Năm 2022 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Đỗ Hồng Hải (2021), Đánh giá kết phẫu thuật u màng não hố sau, Tạp chí Y dƣợc học số 16-03-2021, tr 127-130 Đỗ Hồng Hải (2021), Đánh giá kết phẫu thuật u màng não mặt sau xƣơng đá, Tạp chí Y dƣợc học số 16-03-2021, tr 77-80 3 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Lí tính cần thiết cảu nghiên cứu UMN hố sau chiếm khoảng 10% u nội sọ, u màng não mặt sau xƣơng đá (UMNMSXĐ) chiếm khoảng 42%, vị trí u phổ biến u màng não (UMN) hố sau Tuy đa số UMN lành tính phát triển chậm vào vùng góc cầu tiểu não, u thƣờng đƣợc phát đạt kích thƣớc lớn gây triệu chứng chèn ép vào cấu trúc thần kinh quan trọng nhƣ thân não thần kinh sọ Vì vậy, UMNMSXĐ loại u khó phẫu thuật sàn sọ phẫu thuật để lại nhiều biến chứng đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kiến thức kinh nghiệm lĩnh vực Tại Việt Nam, UMNMSXĐ đƣợc báo cáo nghiên cứu UMN hố sau với số lƣợng khiêm tốn vài ca, thời gian theo dõi ngắn, thiếu kiện diễn tiến hồi phục chức thần kinh sau mổ nhƣ tái phát u Bên cạnh đó, nhƣ đề cập trên, vị trí u khó, với số lƣợng bệnh nhân nên cần thiết thông tin giúp tiên lƣợng khó khăn trƣớc bắt tay vào mổ, giúp mổ an tồn nhƣ có thêm thông tin tƣ vấn cho bệnh nhân thân nhân trƣớc phẫu thuật Vì nhứng lí nêu trên, thực nghiên cứu “Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết phẫu thuật u màng não mặt sau xƣơng đá” nhằm trả lời câu hỏi “Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết phẫu thuật UMNMSXĐ?” Mục tiêu nghiên cứu i Đánh giá kết điều trị u màng não mặt sau xƣơng đá qua đƣờng mổ sau xoang xích-ma vi phẫu thuật ii Mô tả yếu tố ảnh hƣởng kết phẫu thuật u màng não mặt sau xƣơng đá Đối tƣợng phƣơng pháp nghiên cứu Đối tƣợng nghiên cứu: bệnh nhân đƣợc chẩn đoán UMNMSXĐ đƣợc phẫu thuật lấy u vi phẫu bệnh viện Chợ Rẫy bệnh viện ĐHYD TPHCM từ tháng 8/2014 đến 12/2019 Phƣơng pháp nghiên cứu: mô tả dọc tiến cứu trƣờng hợp UMNMSXĐ đƣợc phẫu thuật Cách thức đánh giá mục tiêu nghiên cứu: - - Kết phẫu thuật UMNMSXĐ: đánh giá thời điểm sau mổ, tháng 12 tháng o Đánh giá thang điểm GOS o Chức thần kinh sọ IV, V, VI, VII, VIII, IX, X sau mổ o Cộng hƣởng từ có tiêm tƣơng phản từ sau mổ tháng 12 tháng Mô tả yếu tố ảnh hƣởng kết phẫu thuật: cách phân tích đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học thơng tin ghi nhận mổ ảnh hƣởng đến kết phẫu thuật Những đóng góp luận án Đánh giá kết phẫu thuật UMNMSXĐ chức thần kinh sọ sau phẫu thuật Cung cấp yếu tố tiên lƣợng kết phẫu thuật 4 Bố cục luận án Luận án gồm 126 trang, bao gồm đặt vấn đề mục tiêu nghiên cứu trang, tổng quan tài liệu 28 trang, đối tƣợng phƣơng pháp nghiên cứu 28 trang, kết 25 trang, bàn luận 39 trang, kết luận trang kiến nghị trang Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU VÙNG GÓC CẦU TIỂU NÃO Vi phẫu GCTN (bên trái) A: ĐMTNTD TK VII VIII B: TK VIII thùy nhung đƣợc nâng lên để bộc lộ vị tri TK VII khỏi thân não C: thành sau OTT đƣợc bộc lộ, mặt phẳng bóc tách TK tiền đình dƣới đƣợc bộc lộ rõ ràng D: mở màng cứng OTT, mào ngang phân chia TK tiền đình TK VII bên trên, TK tiền đình dƣới TK ốc tai phía dƣới D: cấu trúc OTT nhìn gần, TK ốc tai nằm khuất phía trƣớc Tk tiền đình dƣới F: bóc tách TK tiền đình trên, TK tiền đình dƣới, TK ốc tai, TK VII theo hƣớng từ ngồi vào thành bó riêng biệt 1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC CỦA UMNMSXĐ Đặc điểm lâm sàng - Tuổi: 40-50 tuổi, thay đổi từ tháng tới 70 tuổi Nữ thƣờng gặp nam Các triệu chứng khởi phát âm thầm, thay đổi từ tháng tới 17 năm - Triệu chứng lâm sàng bao gồm: tăng áp lực nội sọ (70%), hội chứng tiểu não (70%), triệu chứng TK V (68%), giảm thính lực (64%), liệt mặt (57%), tổn thƣơng bó vỏ gai (57%), tổn thƣơng TK VI (40%), tổn thƣơng TK IX, X (34%) Tổn thƣơng TK sọ dấu hiệu thƣờng gặp tất báo cáo, hay gặp TK V TK VIII Các dây TK sọ gặp tổn thƣơng TK III, IV, VI Hình ảnh học: cộng hƣởng từ sọ não (CHT) có tiêm thuốc tƣơng phản từ - T1W, T2W tƣơng đồng chất xám vỏ não Trên T2W có khoảng 50% đồng tín hiệu 50% tăng nhẹ tín hiệu - Bắt thuốc tƣơng phản từ mạnh, đồng 5 1.3 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT MÀNG NÃO MẶT SAU XƢƠNG ĐÁ Đƣờng mổ dƣới chẩm sau xoang xích-ma đƣờng mổ quen thuộc phẫu thuật viên TK, cho phép tiếp cận UMNMSXĐ Phẫu thuật lấy trọn u dƣới kính vi phẫu lựa chọn hàng đầu Tuy nhiên, vài trƣờng hợp, việc phẫu thuật lấy trọn u điều thực u dính cấu trúc quan trọng, buộc phẫu thuật viên phải chừa lại u Tỉ lệ lấy u khơng hồn tồn thay đổi từ 40% lên đến 96% Việc lấy u khơng hồn tồn kèm với tỉ lệ tái phát, thay đổi từ 12%-91%, việc phẫu thuật u tái phát tiềm ẩn nguy tử vong tàn phế cao lên đến 13-40%, màng nhện bị phá hủy lần phẫu thuật trƣớc 1.4 ĐIỀU TRỊ XẠ PHẪU U MÀNG NÃO MẶT SAU XƢƠNG ĐÁ Xạ phẫu gamma knife thƣờng đƣợc định trƣờng hợp UMNMSXĐ có kích thƣớc dƣới cm không chèn ép TK hay trƣờng hợp u cịn sót lại sau phẫu thuật nhằm tránh tái phát u Việc xạ trị cần phải đƣợc thực hậu phẫu hay sau có chứng tiến triển khối u vấn đề tranh luận Tác giả cho nên điều trị nguy khơng tn thủ theo dõi sau mổ 1.5 THEO DÕI SAU PHẪU THUẬT VÀ TÁI PHÁT U Chụp CHT có tiêm chất tƣơng phản từ đƣợc thực sau mổ tháng, tháng, năm, năm, năm, năm MRI sau năm không tái phát u, bệnh nhân đƣợc chấm dứt theo dõi Nếu ghi nhận tái phát, chụp CHT có tiêm chất tƣơng phản từ năm 6 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU Mô tả dọc tiến cứu trƣờng hợp UMNMSXĐ đƣợc phẫu thuật 2.2 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Dân số mục tiêu: tất bệnh nhân UMNMSXĐ đƣợc phẫu thuật Dân số chọn mẫu: bệnh nhân đƣợc chẩn đoán UMNMSXĐ đƣợc phẫu thuật lấy u vi phẫu bệnh viện Chợ Rẫy bệnh viện ĐHYD TPHCM Dân số nghiên cứu: bệnh nhân đƣợc chẩn đoán UMNMSXĐ đƣợc phẫu thuật lấy u vi phẫu bệnh viện Chợ Rẫy bệnh viện ĐHYD TPHCM từ tháng 8/2014 đến 12/2019 2.3 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU Thời gian nghiên cứu Thời gian bắt đầu kết thúc số liệu: từ tháng 8/2014 đến 12/2019 Thời gian theo dõi: tất bệnh nhân đƣợc tái khám lần năm sau phẫu thuật Địa điểm nghiên cứu Khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy bệnh viện ĐHYD TPHCM 2.4 TIÊU CHUẨN CHỌN MẪU Nhận vào mẫu nghiên cứu thỏa mãn tất điều kiện:  UMN có gốc bám mặt sau xƣơng đá  Có định phẫu thuật:  Kết giải phẫu bệnh UMN  Đồng ý tham gia nghiên cứu 2.5 CỠ MẪU NGHIÊN CỨU Lấy toàn mẫu thời gian nghiên cứu 2.6 PHƢƠNG PHÁP, CÔNG CỤ ĐO LƢỜNG, THU THẬP SỐ LIỆU 2.6.1 Phƣơng pháp chọn mẫu: chọn mẫu liên tiếp đƣợc sử dụng đến đủ số lƣợng cỡ mẫu tính Các bệnh nhân thoả tiêu chuẩn chọn mẫu đƣợc đƣa vào mẫu nghiên cứu 2.6.2 Các bƣớc tiến hành Bƣớc 1: Khám lâm sàng chuẩn bị trƣớc phẫu thuật Thu thập liệu lâm sàng Thu thập liệu cận lâm sàng hình ảnh CHT Bƣớc 2: Điều trị phẫu thuật: Chỉ định phẫu thuật Bệnh nhân có dấu thần kinh khu trú chèn ép thân não hay chèn ép TK sọ U chèn ép thân não CHT có tiêm tƣơng phản từ Đủ xét nghiệm cần thiết đƣợc đồng ý bệnh nhân thân nhân bệnh nhân 7 Phương pháp lấy u: vi phẫu qua đƣờng mổ dƣới chẩm sau xoang xích-ma Bƣớc 3: Đánh giá kết sau mổ biến chứng Đánh giá kết gần: thời điểm bệnh nhân viện dựa thang điểm GOS GOS đƣợc chia thành ba nhóm: GOS tốt gồm GOS GOS GOS xấu gồm GOS GOS 1: tử vong Đánh giá dấu thần kinh khu trú sau mổ: Sức (chia làm độ), tổn thƣơng TK sọ: IV, V, VI, VII, VIII, IX, X Ghi nhận biến chứng: Máu tụ, dập não, dãn não thất sau mổ, nhiễm trùng vết mổ, dò dịch não tủy qua vết mổ, viêm màng não Bƣớc 4: Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật Tái khám sau tuần sau xuất viện Tiếp tục theo dõi sau viện tháng 12 tháng sau mổ sau năm lần Khám trực tiếp đánh giá GOS dấu thần kinh khu trú Chụp CHT có tiêm chất tƣơng phản từ hay CLVT có tiêm chất cản quang tháng 12 tháng sau mổ Nếu ghi nhận thành phần bắt thuốc CHT có tiêm chất tƣơng phản từ hay CLVT có tiêm chất cản quang, bệnh nhân đƣợc xạ phẫu gamma knife Đơn vị gamma knife Bệnh viện Chợ Rẫy 8 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng năm 2014 đến tháng 12 năm 2019, khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy ĐHYD Tp Có tất 40 bệnh nhân thỏa điều kiện chọn vào mẫu nghiên cứu, có 29 bệnh nhân Bệnh viện Chợ Rẫy 11 bệnh nhân bệnh viện ĐHYD Tp.HCM 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 3.1.1 Đặc điểm dịch tễ học Giới tính: 40 trƣờng hợp UMNMSXĐ có 32 nữ chiếm 80% cao hẳn so với nam, chiếm tỉ lệ 20%; tỉ lệ nữ/ nam = 4/1, tuổi trung bình 50,1 tuổi, thấp 24 tuổi, cao 64 tuổi Độ tuổi chiếm tỉ lệ cao 40 đến 60 chiếm đến 82,5% 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng Bảng 3.1: Triệu chứng lâm sàng Đặc điểm lâm sàng Tần số Tỉ lệ (%) ≤ 12 tháng 30 75 > 12 tháng 10 25 Đau đầu 22 55 Giảm thính lực ( 12 tháng, chiếm tỉ lệ 25% Ttriệu chứng gặp nhiều đau đầu (55%), giảm thính lực (42,5%) Nhóm triệu chứng TK V tê mặt hay đau TK V, chiếm tỉ lệ 20% Các triệu chứng liên quan đến TK VII khác nhƣ: co giật nửa mặt hay liệt mặt trƣớc mổ chiếm tỉ lệ lần lƣợt 12,5% 2,5% Nhóm triệu chứng liên quan đến đƣờng dẫn truyền vận động cảm giác nhƣ yếu nửa ngƣời hay tê nửa ngƣời chiếm tỉ lệ lần lƣợt 12,5% 5% 9 3.1.3 Đặc điểm UMNMSXĐ CHT Bảng 3.2: Đặc điểm UMNMSXĐ cộng hƣởng từ Đặc điểm u Tần số Tỉ lệ (%) Đƣờng kính lớn ≤ cm 22,5 > cm 31 77,5 Có 13 32,5 Khơng 27 67,5 Tăng tín hiệu 19 47,5 Giảm tín hiệu 21 52,5 32 80 12,5 Chèn ép cầu não 31 77,5 Chèn ép cuống tiểu não 29 72,5 Chèn ép tiểu não 26 65 Phù tiểu não 22 55 Chèn ép hành não 17 42,5 Phù thân não 19 47,5 Biến dạng não thất IV 26 65 Giãn não thất 19 47,5 37 92,5 7,5 Hố Meckel 10 25 Lỗ OTT 23 57,5 Lỗ chẩm 22,5 Lỗ cảnh 16 40 18 45 Tín hiệu dịng chảy T2: Đi màng cứng Chèn ép cuống não Hình dạng Nấm Nhiều thùy Xâm lấn Phát triển lều Mặt dốc Nhận xét: đƣờng kính lớn trung bình 4,1 ± 1,2 cm, u có đƣờng kính nhỏ cm lớn cm Cấu trúc não thƣờng bị chèn ép nhiều cầu não, cuống tiểu não tiểu não, chiếm tỉ lề lần lƣợt 77,5%, 72,5% 65% Các u kích thƣớc lớn chèn ép hành não, chiếm tỉ lệ lên đến 42,5% Phù tiểu não chiếm tỉ lệ 55%, phù thân não chiếm tỉ lệ lên đến 47,5% 10 Tín hiệu cao MRI T2 chiếm tỉ lệ 47,5% so với 52,5% tín hiệu thấp Đa số UMNMSXĐ có dấu hiệu màng cứng CHT có tiêm chất tƣơng phản từ, chiếm tỉ lệ 80% Hai vị trí thƣờng bị u xâm lấn nhiều OTT lỗ cảnh, tỉ lệ lần lƣợt 57,5% 40% U phát triển đến hố Meckel, mặt dốc xƣơng đá hay đến lỗ chẩm chiếm tỉ lệ lần lƣợt 25%, 45% 22,5% 3.1.4 Đặc điểm UMNMSXĐ ghi nhận lúc phẫu thuật Bảng 3.3: Đặc điểm UMNMSXĐ ghi nhận lúc phẫu thuật Đặc điểm u Tần số Tỉ lệ (%) Vị trí u Trƣớc OTT 13 32.5 Trên OTT 22,5 Sau OTT 12 30 Dƣới OTT 15 Mềm 12 30 Chắc 17 42,5 Cứng 11 27,5 Nhóm A 22 55 Nhóm B 15 37,5 Nhóm C 7,5 Tiểu não 18 45 Thân não 28 70 Mật độ u Mức độ chảy máu Mặt phẳng bóc tách Nhận xét: Vị trí u đƣợc chia làm vị trí dựa vào gốc bám, chiếm tỉ lệ cao u trƣớc OTT (32,5%), tiếp đến u sau OTT (30%), OTT (22,5%) thấp u dƣới OTT (15%) Dựa vào nhận định phẫu thuật viên lúc mổ, mật độ u đƣợc phân thành mềm, hay cứng Trong nghiên cứu này, mật độ u chủ yếu mềm (30%) (42,5%), chiếm tỉ lệ lên đến 70%, mật độ cứng chiếm tỉ lệ 37,5% Tỉ lệ u chảy máu chiếm tỉ lệ 35% so với 75% chảy máu trung bình nhiều Tỉ lệ ca mổ đòi hỏi truyền máu lúc mổ 27,5% Bảng 3.4: Liên quan u TK sọ ghi nhận lúc PT Đặc điểm u Trƣớc OTT Trên OTT Sau OTT Dƣới OTT (n=13) (n=9) (n=12) (n=6) IV Lên (3) Lên (3) Không liên quan Không liên quan V Ra trƣớc (5) Ra trƣớc (7) Ra trƣớc (1) Không liên quan Không chạm (4) Không chạm (2) Không liên quan (6) (11) 11 VI VII, VIII IX, X Vào (4) Vào (5) Không liên quan Không liên quan Không liên quan Không liên quan (12) (6) (9) (4) Ra sau (8) Ra sau (1) Ra trƣớc (10) Ra trƣớc (3) Xuống dƣới (1) Xuống dƣới (8) Không liên quan (2) Lên (3) Không liên quan Không liên quan (4) (0) Xuống dƣới (7) Xuống dƣới (5) Xuống dƣới (8) Xuống dƣới (5) Không liên quan Không liên quan Không liên quan (4) Không liên quan (6) (4) (1) Nhận xét: TK sọ bị ảnh hƣởng nhiều phức hợp VII, VIII với tỉ lệ bị xô lệch lên đến 80% tỉ lệ dính vào u lên đến 30% Các thần kinh sọ lỗ cảnh bị ảnh hƣởng với tỉ lệ bị đẩy lệch dính u lần lƣợt 55% 27,5% Bảng 3.5: Mức độ lấy u vị trí chừa lại u Đặc điểm u Tần số Tỉ lệ (%) Mức độ lấy u Lấy trọn u 25 62,5 Lấy gần trọn u 12 30 Lấy bán phần u 7,5 Dây IV TK V/ hố Meckel 10 OTT/ dính VII, VIII 22,5 Dây IX, X, XI/ lỗ cảnh 22,5 Thân não 2,5 ĐMTNSD 7,5 Vị trí để lại u Nhận xét: Tỉ lệ lấy trọn u đạt tỉ lệ 62,5%, gần trọn u đạt 30% lấy bán phần u 7,5% Vị trí chừa lại u nhiều lỗ OTT (22,5%), lỗ cảnh (22,5%) 3.2 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT UMNMSXĐ 3.2.1 GOS Bảng 3.6: GOS thời điểm xuất viện, tháng 12 tháng GOS Xuất viện tháng 12 tháng Tần số Tỉ lệ (%) Tần số Tỉ lệ (%) Tần số Tỉ lệ (%) GOS 0 0 0 GOS 2 0 0 GOS 11 22,5 7,5 GOS 20 12,5 10 GOS 19 47,5 32 80 34 85 12 3.2.2 Dấu thần kinh khu trú Bảng 3.7: Dấu thần kinh khu trú sau mổ Dấu thần kinh khu trú Liệt IV Tần số Tỉ lệ (%) 7,5 32 80 Mới sau mổ 12,5 Giảm 7,5 10 Không 20 50 Nhẹ (II, III) 16 40 Nặng (IV) 10 30 75 Có 20 Giảm Không đổi (> 50 dB) 18 45 Không đổi (< 50 dB) 17 42,5 Giảm (< 50 dB) 12,5 Chóng mặt sau mổ 15 Liệt IX, X, XI 20 32 80 3/5 – 4/5 17,5 2/5 2,5 Hội chứng tiểu não 10 Viêm màng não 10 Viêm phổi 7,5 Dẫn lƣu não thất ngồi Dị DNT Dẫn lƣu não thất màng bụng 2,5 Tê/ giảm cảm giác mặt Không Liệt VI Liệt VII Ù tai Khơng Thính lực Sức 5/5 Nhận xét: Triệu chứng liên quan đến TK VIII chiếm tỉ lệ cao nhất: giảm thính lực sau mổ trƣờng hợp, chiếm tỉ lệ 12,5%, ù tai tăng thêm trƣờng họp, chiếm tỉ lệ 20%, ngƣợc lại có trƣờng hợp giảm ù tai sau mổ, chiếm 5% 13 Liệt mặt sau mổ nhẹ (độ II III) chiếm tỉ lệ 40% liệt nặng (độ IV) chiếm tỉ lệ 10% Tổn thƣơng dây IX, X, XI chiếm 20% trƣờng hợp, chủ yếu khàn tiếng, nhiên có trƣờng hợp liệt nặng, chiếm tỉ lệ 7,5% Các triệu chứng liên quan đến bó tháp chiếm trƣờng hợp, có trƣờng hợp sức 2/5, chiếm 2,5% Hội chứng tiểu não sau mổ chiếm tỉ lệ 10% Viêm màng não chiếm tỉ lệ 10%, viêm phổi bệnh viện chiếm tỉ lệ 7,5% Tỉ lệ dẫn lƣu não thất điều trị dãn não thất sau mổ chiếm 5% trƣờng hợp phụ thuộc dẫn lƣu não thất màng bụng, chiếm tỉ lệ 2,5% 3.2.3 CLVT thời điểm sau mổ Tất trƣờng hợp phẫu thuật UMNMSXĐ đƣợc chụp CTscan sọ não không cản quang sau mổ Tỉ lệ CTscan sọ não kiểm tra tốt chiếm tỉ lệ 90%, dập phù não sau mổ chiếm 5% dãn não thất chiếm 5% 3.2.4 Theo dõi sau mổ Thời gian theo dõi trung bình sau mổ 14 ± tháng, thấp 12 tháng, cao 36 tháng Tất bệnh nhân đƣợc chụp lại MRI sau mổ tháng 12 tháng để đánh giá tái phát u mức độ kiểm soát u sau xạ phẫu gamma knife Bảng 3.8: Theo dõi sau mổ tháng 12 tháng Dấu TKKT Tần số tháng Tỉ lệ (%) 12 tháng tháng 12 tháng Liệt IV 2,5 TK V 17,5 7,5 Liệt VI 10 Không 28 29 70 72,5 Nhẹ 10 11 25 27,5 Nặng 4 10 10 Giảm thính lực 11 11 27,5 25 Liệt IX, X, XI 15 12,5 36 39 90 97,5 3/5 – 4/5 10 2,5 HC tiểu não 0 0 Hết u 25 25 62,5 62,5 U < cm 12 12 30 30 U > cm 3 7,5 7,5 Xạ phẫu GK 15 Liệt VII Ù tai Sức 5/5 MRI (Gd) 37,5 14 Dấu TKKT Tần số tháng Tái phát sau GK (1 Tỉ lệ (%) 12 tháng tháng 12 tháng 0 năm) Nhận xét: Tỉ lệ liệt thần kinh sọ cải thiên đáng kể Tỉ lệ liệt IV giảm từ 7,5% xuống 5% Triệu chứng tê, dị cảm hay giảm cảm giác nửa mặt giảm từ 20% xuống 17,5% Tỉ lệ liệt TK VI không thay đổi, chiếm tỉ lệ 10% Tỉ lệ liệt thần kinh VII nặng giảm 5%, tỉ lệ liệt nhẹ tăng lên thành 10 trƣờng hợp (20%) Tỉ lệ chức TK VII bình thƣờng tăng thêm ca, nâng tỉ lệ không liệt mặt từ 50% lên 70% sau tháng 72,5% sau 12 tháng Các triệu chứng liên quan TK tiền đình cải thiện, tỉ lệ ù tai giảm cịn 10%, giảm thính lực giảm 27,5% Tỉ lệ khàn tiếng giảm từ 20% xuống cịn 15% khơng có trƣờng hợp bị viêm phổi hít sau xuất viện Sức cải thiện đáng kể, tất bệnh nhân tự chăm sóc thân, sức 3/5, 4/5 chiếm tỉ lệ 10%, sức 5/5 tăng từ 80% lên 90% Hội chứng tiểu não nhƣ thất điều, rối tầm hồi phục hoàn toàn sau tháng Tất bệnh nhân đƣợc khảo sát MRI sọ não có cản từ sau mổ tháng Tỉ lệ lấy trọn u 62,5%, tỉ lệ lấy gần trọn u 30% lấy bán phần u 7,5% Tất trƣờng họp đƣợc xạ phẫu gamma knife 3.2.5 Giải phẫu bệnh 40 trƣờng hợp UMN lành tính, dạng thƣợng mơ chiếm tỉ lệ cao nhất, lên đến 50% 3.3 MÔ TẢ CÁC YẾU TỔ ẢNH HƢỞNG KẾT QUẢ PHẪU THUẬT UMNMSXĐ 3.3.1 Phân tích GOS theo đặc điểm lâm sàng trƣớc phẫu thuật Bảng 3.9: GOS đặc điểm lâm sàng trƣớc phẫu thuật Đặc tính mẫu GOS tốt GOS xấu n(%) n(%) OR KTC95% P Tuổi Dƣới 40 (20) 3(7,5) 10 (25) (12,5) 11 (27,5) (7,5) Dƣới 12 tháng 25(92,5) 2(7,5) Trên 12 tháng 2(20) 8(80) ≤ TC 22(84,6) 4(15,4) ≥3 TC 5(37,5) 9(64,3) (20) 4(80) 26(74,3) 9(2,7) 40-60 Trên 60 0,42 TG xuất TC 20 3,2-123,8 0,001 9,9 2,2-45,6 0,002 11,5 1,3-111,1 0,01 Số lƣợng TC Yếu nửa ngƣời trƣớc PT Có Khơng 15 Đặc tính mẫu GOS tốt GOS xấu n(%) n(%) OR KTC95% P Tê nửa ngƣời trƣớc PT Có 27(100) 11(84,6) 2(15,4) Có 8(53,3) 7(46,7) Khơng 19(76) 6(24) Khơng 0,03 HC tiểu não trƣớc mổ 1,66 0.78-3,5 0,09 3.3.2 Phân tích GOS theo đặc điểm khối u Bảng 3.13: Đặc điểm khối u Đặc điểm u GOS tốt GOS xấu n(%) n(%) OR KTC95% P Vị trí u Nhóm 12(54,5) 10(45,5) Nhóm 15(83,3) 3(16,7) ≤ 3cm 9(100) > 3cm 18(58,1) 13(41,9) 20(95,2) 1(4,8) 7(36,8) 12(63,2) 9(100) 18(58,1) 13(41,9) 18(78,3) 5(21,7) 9(52,9) 8(47,1) Khơng 13(92,9) 1(7,1) Có 14(53,9) 12(46,1) Mềm 9(75) 3(25) Chắc 12(70,6) 5(29,4) Cứng 6(54,5) 5(45,5) Ít 10(71,4) 4(28,6) Trung bình 12(70,6) 5(29,4) 5(53,6) 4(44,4) 4,1 0,9-18,6 0,05 1,7 1,3-2,3 0,18 34 3,7-313,8 0,001 1,7 2,2-2,3 0,02 3,2 0,8-12,6 0,09 11,1 1,2-98,1 0,01 Kích thƣớc u Phù thân não Khơng Có Chèn cầu não Khơng Có Chèn hành não Khơng Có Biến dạng não thất tƣ Mật độ u 0,54 Mức độ chảy máu Nhiều 0,68 16 Đặc điểm u GOS tốt GOS xấu n(%) n(%) OR KTC95% P Hình dạng u Nấm 27(100) Nhiều thùy 10(76,4) 3(23,1) 0,05 3.2.3 Triệu chứng thần kinh sọ sau mổ Triệu chứng TK V theo vị trí kích thước u Bảng 3.10: Triệu chứng TK V sau mổ theo vị trí kích thƣớc u Đặc điểm u Triệu Triệu chứng TK V sau mổ chứng Có p Không Tăng Giảm n(%) n(%) n(%) 1(12,5) 4(50) 3(37,5) 0,001 TK V trƣớc mổ Khơng 29(90,6) 3(9,4) Vị trí Nhóm 13(59,1) 6(27,3) 3(13,6) Nhóm 17(94,4) 1(5,6) d ≤ 3cm 6(66,7) 3(33,3) d> cm 24(77,4) 7(22,6) 4(40) 4(40) 2(20) 26(86,7) 3(10) 1(3,3) Kích thƣớc Xâm lấn hố Có Meckel Khơng 0,03 0,002 0,01 Liệt TK VII sau mổ Bảng 3.11: Phân tích liệt VII sau mổ theo tình trạng liệt VII trƣớc mổ, xâm lấn OTT kích thƣớc u Đặc điểm u Liệt VII trƣớc mổ Xâm lấn OTT Liệt VII Có > 3cm Độ 4, Độ 2, n(%) n(%) n(%) 2(40) 3(66) Khơng 20(80) 2(5,7) 13(37,1) Có 7(30,4) 4(17,4) 12(52,2) 13(56,5) 4(23,5) Nhóm 4(80) 1(20) Nhóm 3(75) 1(25) Nhóm 2(11,8) 4(23,5) 11(64,7) Nhóm 11(78,6) 3(21,4) Chức TK VIII sau mổ Thính lực sau mổ Không Không ≤ cm p 0,02 0,01 0,8 0,01 17 Bảng 3.12: Phân tích thính lực sau mổ theo tình trạng giảm thính lực trƣớc mổ, xâm lấn OTT kích thƣớc u Đặc điểm u Thính lực sau mổ OR Khơng đổi Nặng n(%) n(%) Giảm thính lực Có 17(100) trƣớc mổ Khơng 18(78,3) 5(21,7) Xâm lấn OTT Có 19(82,6) 4(17,4) Khơng 16(94,1) 1(5,9) Nhóm 5(100) Nhóm 4(100) Nhóm 14(100) Nhóm 12(70,6) 5(29,4) ≤ 3cm > cm KTC95% p 0,04 3,4 0,3-33,3 0,27 1,4 1,1-1,9 0,03 Ù tai sau mổ Bảng 3.13: Phân tích triệu chứng ù tai sau mổ so ù tai trƣớc mổ, xâm lấn OTT, vị trí kích thƣớc Đặc điểm u Ù tai trƣớc mổ Ù tai sau mổ Không Mới Giảm n(%) n(%) n(%) 10(58,8) 5(29,4) 2(11,8) 20(87) 3(13) Có 16(69,6) 7(30,4) Khơng 14(82,4) 1(5,9) 2(11,8) Nhóm 15(68,2) 7(31,8) Nhóm 15(83,3) 1(5,6) 2(11,1) ≤ 3cm 8(88,9) 1(11,1) > cm 22(71) 8(25,8) 1(3,2) Có Khơng Xâm lấn OTT Vị trí u Kích thƣớc u p 0,08 0,05 0,05 0,18 Chức TK IX, X sau mổ Bảng 3.14: Liệt IX, X sau mổ xâm lấn lỗ cảnh kích thƣớc u Đặc điểm u Xâm lấn lỗ cảnh ≤ 3cm > cm Liệt IX, X OR Không đổi Nặng n(%) n(%) Có 10(62,5) 6(37,5) Khơng 22(91,7) 2(8,3) Nhóm 5(100) Nhóm 3(75) 1(25) Nhóm 13(76,5) 4(23,5) Nhóm 11(78,6) 3(21,4) KTC95% p 6,6 1,1-38,6 0,04 0,4 0,2-0,9 0,23 1,1 0,4-2,7 0,88 18 Chƣơng BÀN LUẬN 4.1 Kết phẫu thuật UMNMSXĐ 4.1.1 Kết phẫu thuật theo thang điểm GOS: Tỉ lệ bệnh nhân xuất viện tri giác tỉnh táo theo thang điểm Glasgow nghiên cứu chúng tơi 92,5%, nhiên có bệnh nhân lơ mơ (5%) bệnh nhân mê (2,5%) Trong nghiên cứu khơng có bệnh nhân tử vong Xét theo thang điểm GOS, tỉ lệ bệnh nhân có thang điểm GOS tốt (4, 5) chiếm tỉ lệ 67,5% thời điểm xuất viện GOS tốt nghĩa bệnh nhân trở lại sinh hoạt hàng ngày mà không cần trợ giúp (GOS 4) hay khỏe mạnh hồn tồn làm (GOS 5) Khơng có trƣờng hợp tử vong liên quan đến phẫu thuật Theo dõi sau phẫu thuật: thời gian theo dõi trung bình nghiên cứu chúng tơi 14 ± tháng, thấp 12 tháng, cao 36 tháng Tất ngƣời bệnh đƣợc khám TK khảo sát MRI sọ não có Gd thời điểm tháng 12 tháng sau phẫu thuật Tỉ lệ GOS 4, sau năm tăng lên đến 95% sau 12 tháng không ghi nhận tái phát u sau 12 tháng UMN u trục, triệu chứng gây chủ yếu chèn ép cấu trúc hố sau Phẫu thuật lấy u giúp giải ép thân não, loại bỏ tác nhân gây phù nề từ tạo điều kiện hồi phục chức TK Các biến chứng liên quan đến chủ yếu đến TK sọ, đƣợc ghi nhận tất nghiên cứu UMNMSXĐ Do gốc bám u chủ yếu liên quan đến OTT nên phức hợp VII, VIII bị tổn thƣơng nhiều tất nghiên cứu Các biến chứng khác liên quan đến mổ bao gồm: dãn não thất cấp sau mổ, dò dịch não tủy qua vết mổ, viêm màng não, viêm phổi hít chiếm tỉ lệ không đáng kể, nhƣng lại ảnh hƣởng lớn đến kết phẫu thuật Trong nghiên cứu chúng tơi có trƣờng hợp dãn não thất sau mổ biến chứng dò dịch não tủy qua vết mổ cần đƣợc dẫn lƣu não thất 4.2.4 Mức độ lấy u xạ phẫu gamma knife bổ sung sau phẫu thuật Tỉ lệ lấy trọn u phẫu thuật UMNMSXĐ thay đổi, tùy theo nghiên cứu: Samii báo cáo tỉ lệ lấy trọn u theo (Simpson 1) lên đến 86%, Bassiouni 84,3%, nghiên cứu 62,5% Việc lấy u triệt để lựa chọn hoàn hảo việc lấy u đồng nghĩa với làm tổn thƣơng cấu trúc TK mạch máu quan trọng, đặc biệt thời đại có xạ phẫu gamma knife Vị trí thƣờng để lại u vị trí u phát triển vào lỗ tự nhiên sọ nhƣ hố Meckel, OTT, lỗ cảnh Theo kinh nghiệm nhóm nghiên cứu, gặp khó khăn việc bóc tách u khỏi cấu trúc TK mạch máu lớp màng nhện phân cách TK sọ u, chủ động chừa lại lớp u mỏng nhằm tránh làm tổn thƣơng cấu trúc dẫn đến dấu TK khu trú nặng nề hay tổn thƣơng mạch máu lớn Trong nghiên cứu này, tất trƣờng hợp đƣợc khảo sát hình ảnh học sau mổ (CHT có tiêm chất tƣơng phản từ hay CLVT có tiêm chất cản quang) sau phẫu thuật tháng đƣợc xạ phẫu gamma knife ghi nhận mô u bắt thuốc Ngày nay, xạ phẫu gamma knife trở thành phƣơng tiện điều trị bổ sung cho trƣờng hợp lấy bán phần u với đƣờng kính phần u lại dƣới cm Tuy nhiên, xạ phẫu gamma knife có giới hạn nhƣ u chèn ép thân não hay u 19 có kích thƣớc lớn 3cm chống định làm nặng thêm triệu chứng lâm sàng gây phù não sau xạ phẫu Do trƣờng hợp khó khăn việc bóc tách TK mạch máu, chủ động lấy bán phần u giảm chèn ép thân não nhiều có thể, cố gắng tách u khỏi thân não xạ phẫu bổ sung sớm sau mổ nhằm tránh tái phát Tỉ lệ tử vong tàn phế tăng lên nhiều lần mổ lần màng nhện bị phá hủy cấu trúc giải phẫu thay đổi từ lần mổ trƣớc dẫn đến mặt phẳng bóc tách u Nhằm đảm bảo tuân thủ điều trị, tất bệnh nhân đƣợc khảo sát CHT có tƣơng phản từ sau mổ tháng đƣợc giới thiệu xạ phẫu gamma knife ghi nhận cịn mơ u bắt tƣơng phản từ Qua thời gian theo dõi 12 tháng, dài 36 tháng không ghi nhận tái phát u nghiên cứu Tuy nhiên, thời gian theo dõi tƣơng đối ngắn tỉ lệ tuân thủ theo dõi 4.3 MÔ TẢ CÁC YẾU TỐ CƠ BẢN ẢNH HƢỞNG ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT UMNMSXĐ 4.3.1 Các yếu tố lâm sàng trƣớc phẫu thuật Nghiên cứu bệnh nhân có số lƣợng triệu chứng nhiều trƣớc phẫu thuật có tỉ lệ GOS tốt cao bệnh nhân có từ triệu chứng trở lên (p < 0,05) UMNMSXĐ biểu triệu chứng lâm sàng theo ba nhóm triệu chứng hội chứng tăng áp lực nội sọ, hội chứng góc cầu tiểu não hội chứng liên quan đến đƣờng dẫn truyền thân não Theo diễn tiến tự nhiên UMNMSXĐ, đạt kích thƣớc lớn gây hội chứng tăng áp lực nội sọ hay chèn ép cấu trúc TK vùng hố sau, hậu tổn thƣơng TK sọ hay đƣờng dẫn truyền thân não Bên cạnh đó, u phát triển phá hủy lớp màng nhện dẫn đến tƣợng phù não Lúc đó, biểu lâm sàng đa dạng Ngƣợc lại bệnh nhân u nhỏ, nhƣng lại đƣợc chẩn đoán sớm liên quan đến TK sọ nên kết phẫu thuật tất nhiên tốt nhóm bệnh nhân phát u u đạt kích thƣớc lớn Thật vậy, nghiên cứu chúng tơi khơng có bệnh nhân GOS xấu nhóm u nhỏ dƣới cm thời gian xuất triệu chứng đến lúc phẫu thuật dƣới 12 tháng (p < 0,05) Kết phù hợp với diễn tiến tự nhiên khối u thời gian điều trị trễ u có thời gian phát triển chèn ép bao quanh cấu trúc quan trọng dẫn đến việc bóc tách u khó khăn tổn thƣơng nhiều cấu trúc TK 4.3.2 Đặc điểm khối u ảnh hƣởng kết phẫu thuật UMNMSXĐ 4.3.2.1 Vị trí u ảnh hƣởng kết phẫu thuật Trong nghiên cứu này, sử dụng phân loại tác giả Bassiouni, theo UMNMSXĐ đƣợc phân thành năm nhóm: trƣớc OTT, OTT, sau OTT, dƣới OTT OTT Nghiên cứu chúng tơi rằng, u vị trí trƣớc OTT có GOS tốt thời điểm xuất viện thấp u vị trí sau dƣới OTT (p < 0,05) Qua kinh nghiệm 40 ca mổ, u thuộc nhóm trƣớc thách thức phẫu thuật viên TK Thật vậy, nhóm u nằm sâu, địi hỏi thao tác mơi trƣờng hẹp, cầu não thƣờng bị chèn ép nặng nề (p < 0,05) Bên cạnh đó, gây phù thân não Tỉ lệ bệnh nhân có yếu nửa ngƣời sau mổ nhóm trƣớc (17,5%) so với 20 (2,5%) nhóm sau dƣới (p < 0,05), từ ảnh hƣởng đến GOS nhóm u vị trí trƣớc xấu nhóm u vị trí sau dƣới (p < 0,05) 4.3.2.2 U chèn ép thân não ảnh hƣởng kết phẫu thuật U chèn ép cầu não thƣờng có kích thƣớc lớn vị trí sâu ví dụ nhƣ u nằm trƣớc, trên, dƣới OTT GOS nhóm có chèn ép cầu não thấp GOS nhóm khơng có chèn ép cầu não (p < 0,05) U chèn cầu não nhiều đòi hỏi phẫu thuật viên phải giảm khối nhiều có thể, đồng thời với phẫu trƣờng sâu gần đƣờng nhƣng lại hạn chế vén não nhằm tránh căng TK sọ nhƣ tổn thƣơng tiểu não Đa số trƣờng hợp có chèn ép cầu não kèm triệu chứng TK V, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê 4.3.2.3 Mật độ u ảnh hƣởng kết phẫu thuật Tính chất u đƣợc chia thành mức độ: mềm, chắc, cứng tùy theo nhận định phẫu thuật viên lúc mổ theo phân loại Itamura Mật độ u đƣợc tiên đốn trƣớc mổ dựa hình ảnh CLVT có vơi hóa nhiều hay u đồng tín hiệu hay giảm tín hiệu so với chất xám Chúng tơi khơng tìm thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm u vị trí sau dƣới, nghĩa mật độ u không ảnh hƣởng kết phẫu thuật Ngƣợc lại, nhóm u vị trƣớc trên, mật độ u có ảnh hƣởng đến kết phẫu thuật, nghĩa u vị trí trƣớc trên, mật độ cứng có ảnh hƣởng đến kết phẫu thuật (p < 0,05) Vị trí nằm sâu, u cứng, bị bao quanh cấu trúc không đƣợc làm tổn thƣơng thao tác, thách thức kĩ thuật giảm khối Ngƣợc lại, nhóm u vị trí sau dƣới nằm nơng, khơng bị chốn chỗ TK sọ trƣớc phẫu trƣờng nên thuận lợi cho việc giảm khối u Vì kích thƣớc to nhƣng việc lấy u lại thuận lợi đạt kết phẫu thuật tốt 4.3.2.4 Phù thân não ảnh hƣởng kết phẫu thuật Nghiên cứu phù thân não có nguy GOS xấu cao gấp 34 lần không phù thân não (p < 0,05) Phù thân não ghi nhận MRI trƣớc mổ có liên quan đến UMN phá hủy lớp màng nhện, mặt phẳng bóc tách u nhu mơ não, chí dính chặc vào bề mặt não gây khó khăn bóc tách u mà không làm tổn thƣơng cấu trúc TK Chèn ép nhu mơ não đóng vai trị quan trọng phù quanh u, u lớn gây mức độ chèn ép nhiều dẫn đến thiếu màu phù nề nhiễm độc tế bào Bên cạnh u chèn ép làm ứ trệ tĩnh mạch dẫn lƣu dẫn đến phù não, nhiên chế phụ Chúng xác định đƣợc phù quanh u liên quan đến khối u có nhiều thùy, ấn lõm vào nhu mô não (p < 0,05) Trong q trình phẫu thuật, việc bóc tách u nhiều thùy thƣờng khó khăn thùy ấn lõm nhu mô não kèm theo phù quanh u 4.3.2.4 Chức thần kinh sọ sau phẫu thuật Biến chứng thƣờng gặp phẫu thuật UMNMSXĐ tổn thƣơng TK sọ bể góc cầu tiểu não, đặc biệt TK VII VIII Chức thần kinh VII Trong nghiên cứu này, tỉ lệ liệt VII sau mổ 50%, liệt nhẹ (độ II III) 16 ca (40%), liệt nặng (độ IV) ca (10%), chúng tơi tìm thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê tình trạng liệt VII trƣớc mổ liệt VII sau mổ Kết tƣơng tự nghiên cứu 21 Nakamura Trong trƣờng hợp liệt VII độ II trƣớc mổ, có trƣờng hợp liệt độ IV sau mổ trƣờng hợp không thay đổi độ liệt VII, khác biệt có ý nghĩa thống kê, liệt VII trƣớc mổ yếu tố nguy liệt VII tăng nặng sau mổ (p < 0,05) Quan sát lúc phẫu thuật trƣờng hợp ghi nhân TK VII dính chặc vào u, hồn tồn lớp màng nhện phân cách nên việc bóc tách u khó khăn Bên cạnh tỉ lệ TK VII dính chặc vào u hay bị u bao quanh chiếm tỉ lệ lên đến 40% Vào giai đoạn đầu nghiên cứu, chúng tơi cố gắng bóc u khỏi TK VII nên tỉ lệ liệt VII nặng sau mổ lên đến 20%, qua thời gian theo dõi tháng 12 tháng, đa số chức TK VII hồi phục mức độ liệt nhẹ, nhiên ảnh hƣởng chất lƣợng sống bệnh nhân Nghiên cứu chúng tơi có 52,5% trƣờng hợp liệt VII sau mổ tăng nặng thêm so với trƣớc mổ, có trƣờng hợp trƣớc mổ liệt độ II III sau mổ 48 tăng lên độ IV khơng có trƣờng hợp liệt VII độ IV, V sau phẫu thuật Cơ chế liệt VII muộn sau mổ chƣa đƣợc nghiên cứu đầy đủ Giả thuyết đặt chế tái hoạt hóa Herpes simplex sử dụng dexamethasone liều cao chống phù não mổ dẫn đến ức chế miễn dịch tạm thời Cơ chế khác dẫn đến tổn thƣơng TK VII muộn co thắt mạch phù nề OTT sau mổ Nghiên cứu chúng tơi tìm thấy mối quan hệ u xâm lấn OTT liệt VII sau mổ (p < 0,05), OR (1.1-9) Xâm lấn OTT yếu tố tiên lƣợng liệt VII sau mổ Sau u TK VIII, UMNMSXĐ u thƣờng phát triển vào OTT Một số tác giả chủ động mài OTT nhằm lấy trọn u theo phân độ Simpson I II Theo Nakamura, gốc bám u gần OTT nguy liệt VII sau mổ cao, vị trí u Chức TK VIII sau phẫu thuật Các nghiên cứu u góc cầu tiểu não nói chung UMNMSXĐ trƣớc thƣờng đề cập đến chức TK VIII sau phẫu thuật, triệu chứng lâm sàng chủ yếu liên quan đến TK VIII nhƣ chóng mặt, ù tai giảm thính lực Các nghiên cứu cho thấy bảo tồn thính lực hồn toàn khả thi phẫu thuật UMNMSXĐ Trong nghiên chúng tơi, sau phẫu thuật có thêm trƣờng hợp giảm thính lực sau mổ, tất trƣờng hợp có giảm thính lực trƣớc phẫu thuật khơng tăng nặng thêm sau mổ, nhiên khơng có trƣờng hợp phục hồi thính lực sau phẫu thuật Hakuba báo cáo trƣờng hợp UMNMSXĐ, có trƣờng hợp phục hồi thính lực sau mổ Samii báo cáo trƣờng hợp phục hồi thính lực 18 trƣờng hợp phẫu thuật UMNMSXĐ Phục hồi thính lực thƣờng xuất vòng vài ngày sau mổ Theo tác giả Seikiya Moller, báo cáo kết thực hành phịng thí nghiệm cho thấy chèn ép khoang dƣới nhện gây rối loạn hoạt động dẫn truyền TK ốc tai Điều lí giải giải phóng TK khỏi chèn ép u dẫn đến phục hồi thính lực Tuy nhiên nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ u xâm lấn vào OTT lên đến 57,5%, tỉ lệ u dính chặc vào phức hợp VII, VIII lên đến 45% gây khó khăn việc bóc tách TK sọ khỏi u, khơng có trƣờng hợp phục hồi thính lực sau mổ Ù tai triệu chứng thiện đáng kể sau phẫu thuật Trong trƣờng hợp ù tai trƣớc mổ, có trƣờng hợp cải thiện triệu chứng vài sau mổ Cả trƣờng hợp thuộc nhóm u bám sau OTT, phức hợp VII, VIII bị đẩy trƣớc nhƣng lớp màng nhện phân cách u Tác giả 22 Sykopetrites Vittoria báo cáo 28 trƣờng hợp UMNMSXĐ, có 12 trƣờng hợp than phiền ù tai sau mổ Mặc dù không giải thích đƣợc chế ù tai, nhƣng tác giả đặt giả thuyết có liên quan tổn thƣơng TK ốc tai ù tai sau mổ Chức TK V sau phẫu thuật Trong nghiên cứu chƣng tơi có trƣờng hợp có triệu chứng TK V trƣớc mổ bao gồm tê mặt (6 trƣờng hợp) đau TK V (2 trƣờng hợp) Trong hai trƣờng hợp triệu chứng đau TK V không điển hình xung khác TK mạch máu, đau âm ỉ liên tục theo chi phối TK V, đáp ứng với carbamazepine, đòi hỏi phải khám bệnh sớm sau khởi phát bệnh tuần Đau TK V thứ phát u vùng góc cầu tiểu não chiếm tỉ lệ 2% đến 12% Các tác giả đƣa vài chế đau TK V: u chèn ép trực tiếp vào dẫn đến myeline TK V, động mạch lớn bị u làm xô lệch chèn vào TK V kích thích hóa học u tân sinh tiết kích thích TK V nhƣ trƣờng hợp u thƣợng bì hay u bọc bì vùng góc cầu tiểu não Khi TK V bị u chèn ép trực tiếp vào vùng vào cầu não gây triệu chứng tƣơng tự đau TK V xung khắc TK mạch máu Khi u xâm lấn hố Meckel hay bao quanh TK V, triệu chứng đau TK V khơng điển hình, tê giảm cảm giác nửa mặt triệu chứng bật Tỉ lệ bệnh nhân trƣớc mổ có triệu chứng TK V cao nhóm khơng xâm lấn hố Meckel, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Sau phẫu thuật, trƣờng hợp đau TK V hết đau, trƣờng hợp ngƣời bệnh than phiền tê mặt sau mổ, chủ yếu nhóm u vị trí trƣớc OTT (p < 0,05), tổn thƣơng bóc tách bóc tách TK khỏi u [Error! Reference source not found.] Tuy nhiên, sau thời gian theo dõi năm, triệu chứng tê mặt hồn tồn cải thiện Chúng tơi ghi nhận trƣờng hợp u nằm trƣớc OTT giảm triệu chứng tê mặt sau mổ TK V đƣợc giải ép đoạn bể góc cầu tiểu não hố Meckel Chức IX, X, XI sau phẫu thuật Phức hợp IX, X, XI nhìn chung bị tổn thƣơng u dính vào TK UMNMSXĐ phát triển nguyên phát từ lỗ cảnh hiếm, chiếm tỉ lệ từ 0,7% đến % Trong nghiên cứu UMNMSXĐ, tỉ lệ tử vong tàn phế thấp nhƣng lại liên quan đến tổn thƣơng TK sọ thấp dẫn đến hít sặc, viêm phổi hít suy hơ hấp sau mổ Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân viêm phổi hít sau phẫu thuật nhóm có khơng có xâm lấn lỗ cảnh khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Nhiều mức độ liệt sọ thấp, nặng ngƣời bệnh nuốt sặc với thức ăn lỏng Hầu hết trƣờng hợp bệnh nhân phản xạ nơn sặc, thay đổi giọng nói Có trƣờng hợp nặng, viêm phổi hít, địi hỏi phải mở khí quản Sau thời gian theo dõi 12 tháng, tất trƣờng hợp khàn tiếng sau mổ phục hồi giọng nói, trƣờng hợp rút đƣợc mở khí quản, trƣờng hợp GOS phụ thuộc mở khí quản Tác giả Mario Sanna cho tất trƣờng hợp liệt TK sọ thấp hồi phục tốt sau mổ, nên chủ động lấy u triệt để bao gồm bóc tách lấy trọn màng cứng gốc bám u nhằm làm giảm tỉ lệ tái phát Tuy nhiên theo quan điểm chúng tôi, lấy u triệt để Simpson I không cần thiết bảo tồn chức TK sọ thấp quan trọng sống cịn liệt sọ thấp liên quan chủ yếu đến tử vong 23 sau mổ nhƣ đề cập trên, quan trọng có phƣơng tiện điều trị hỗ trợ sau mổ mà hiệu đƣợc chứng minh xạ phẫu gamma knife KẾT LUẬN Kết phẫu thuật UMNMSXĐ theo thang điểm GOS: KQPT tốt chiếm tỉ lệ 67,5% thời điểm xuất viện, sau thời gian theo dõi năm, tỉ lệ lên đến 95% khơng có trƣờng hợp tử vong sau phẫu thuật Tỉ lệ khiếm khuyết TK sọ nằm giới hạn cho phép Mô tả yếu tố ảnh hƣởng kết phẫu thuật Các yếu tố lâm sàng ảnh hưởng xấu đến kết phẫu thuật:  Thời gian xuất triệu chứng 12 tháng  Số lƣợng triệu chứng lúc nhập viện ≥ triệu chứng  Yếu nửa ngƣời trƣớc mổ  Tê nửa ngƣời trƣớc mổ có nguy KQPT xấu sau phẫu thuật Các yếu tố hình ảnh học ảnh hưởng xấu kết phẫu thuật:  U vị trí trƣớc OTT  Phù thân não  U chèn ép biến dạng cầu não hay não thất IV  U dạng nhiều thùy Các yếu tố ảnh hưởng chức thần kinh sọ sau mổ TK V có nguy tổn thƣơng có yếu tố sau:  Tê mặt trƣớc mổ  U vị trí trƣớc OTT  Kích thƣớc cm  Xâm lấn hố Meckel TK VII có nguy tổn thƣơng có yếu tố sau:  Liệt VII trƣớc mổ  U xâm lấn OTT  U vị trí trƣớc và kích thƣớc u cm Yếu tố nguy giảm thính lực sau mổ:  Giảm thính lực dƣới 50 dB trƣớc phẫu thuật  U vị trí trƣớc OTT có kích thƣớc cm yếu tố nguy giảm thính lực sau phẫu thuật Yếu tố nguy ù tai sau phẫu thuật: u vị trí trƣớc OTT Yếu tố thuận lợi giảm ù tai sau phẫu thuật: u không xâm lấn OTT Yếu tố nguy tổn thƣơng IX, X sau mổ: u xâm lấn lỗ cảnh KIẾN NGHỊ UMNMSXĐ nhóm bệnh lý gặp Cho đến thời điểm tại, phẫu thuật loại bệnh lý thách thức phẫu thuật viên thần kinh kinh nghiệm Thông qua nghiên 24 cứu này, ghi nhận đƣợc số đặc điểm ảnh hƣởng đến kết phẫu thuật, nhằm giúp phẫu thuật viên có thêm thơng tin tiên lƣợng mổ, nhằm giúp mổ an toàn hơn, hạn chế tối đa biến chứng, mang bệnh nhân trở lại sống hàng ngày Bên cạnh đó, phẫu thuật viên có thêm thơng tin để giải thích tình trạng bệnh cho bệnh nhân thân nhân trƣớc mổ Vì u nằm vị trí khó, liên quan nhiều cấu trúc TK mạch máu quan trọng nên việc lấy u bảo tồn cấu đòi hỏi phẫu thuật viên phải có tay nghề vững vàng nắm vững cấu trúc giải phẫu nhằm bảo tồn tối đa cấu trúc TK mặt giải phẫu Xạ phẫu gamma knife phƣơng pháp điều trị hỗ trợ hiệu trƣờng hợp lấy u bán phần, nhằm ngăn ngừa u tái phát Việc xạ phẫu nên đƣợc thực sớm tháng sau mổ, có kết CHT ghi nhận có thành phần bắt tƣơng phản từ hố mổ nhằm tăng tỉ lệ kiểm soát u tuân thủ điều trị bệnh nhân Trong nghiên cứu này, ghi nhận thời gian tuân thủ theo dõi vòng năm sau mổ thấp Việc phát tái phát trễ gây khó khăn lớn cho việc điều trị Do đó, xạ phẫu gamma knife nên đƣợc định CHT có tiêm tƣơng phản từ sau mổ có ghi nhận thành phần bắt tƣơng phản từ Cơng trình đƣợc hồn thành tại: Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS TS HUỲNH LÊ PHƢƠNG GS TS VÕ MINH TUẤN (Ghi rõ họ tên, chức danh khoa học, học vị) Phản biện 1: ……………………………………………… Phản biện ……………………………………………… Phản biện 3: ……………………………………………… Luận án đƣợc bảo vệ trƣớc Hội đồng chấm luận án cấp trƣờng họp Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh vào hồi ngày tháng năm Có thể tìm hiểu Luận án thƣ viện: - Thƣ viện Quốc gia Việt Nam - Thƣ viện Khoa học Tổng hợp TP HCM - Thƣ viện Đại học Y Dƣợc TP HCM ... sau, Tạp chí Y dƣợc học số 1 6-0 3-2 021, tr 12 7-1 30 Đỗ Hồng Hải (2021), Đánh giá kết phẫu thuật u màng não mặt sau xƣơng đá, Tạp chí Y dƣợc học số 1 6-0 3-2 021, tr 7 7-8 0 3 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Lí... Trung bình 12(70,6) 5(29,4) 5(53,6) 4(44,4) 4,1 0, 9-1 8,6 0,05 1,7 1, 3-2 ,3 0,18 34 3, 7-3 13,8 0,001 1,7 2, 2-2 ,3 0,02 3,2 0, 8-1 2,6 0,09 11,1 1, 2-9 8,1 0,01 Kích thƣớc u Phù thân não Khơng Có Chèn... 4(15,4) ≥3 TC 5(37,5) 9(64,3) (20) 4(80) 26(74,3) 9(2,7) 4 0-6 0 Trên 60 0,42 TG xuất TC 20 3, 2-1 23,8 0,001 9,9 2, 2-4 5,6 0,002 11,5 1, 3-1 11,1 0,01 Số lƣợng TC Yếu nửa ngƣời trƣớc PT Có Khơng 15