KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO Phan Ngọc Xuân và Nguyễn Thị Thu Hương Trường Đại học Tây Đô (Email phanngocxuan140295gmail com) Ngày nhận 2392021 Ngày phản biện 27102021 Ngày duyệt đăng 01122021 TÓM TẮT Trên thế giới, tử vong do tai biến mạch máu não đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch và ung thư Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ có t.
Tạp chí Nghiên cứu khoa học Phát triển kinh tế Trường Đại học Tây Đô Số 13 - 2021 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO Phan Ngọc Xuân* Nguyễn Thị Thu Hương** Trường Đại học Tây Đô * ( Email: phanngocxuan140295@gmail.com) Ngày nhận: 23/9/2021 Ngày phản biện: 27/10/2021 Ngày duyệt đăng: 01/12/2021 TÓM TẮT Trên giới, tử vong tai biến mạch máu não đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch ung thư Tăng huyết áp yếu tố nguy kiểm sốt để giảm đến huyết áp mục tiêu điều đơn giản Mục tiêu đề tài khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp đánh giá tính hợp lý bệnh nhân tai biến mạch máu não Khảo sát tiến hành theo phương pháp hồi cứu, không can thiệp dựa 400 bệnh án nội trú lấy từ khoa Nội Thần Kinh, Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ Đề tài trọng đến việc quản lý sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp hợp lý bệnh nhân tai biến mạch máu não dựa hướng dẫn công bố Trong số 400 bệnh án tai biến mạch máu não có tăng huyết áp, tuổi trung bình 66 tuổi 54,3% nam Đa số bệnh nhân mắc nhồi máu não chiếm đến 84,5%, lại xuất huyết não (15,5%) Đồng thời mắc bệnh lý kèm có tiền sử tăng huyết áp (78,8%), rối loạn lipid máu (79,9%), đái tháo đường (30,5%) bệnh lý khác (42,5%) Thuốc tăng huyết áp dùng điều trị gồm: Nhóm thuốc ức chế thụ thể (43,8%), nhóm thuốc chẹn kênh calci (33,3%), nhóm thuốc ức chế men chuyển (15,6%), nhóm thuốc lợi tiểu (6,6%), nhóm thuốc chẹn beta (0,8%) Trong đó, sử dụng kết hợp nhóm thuốc chiếm tỷ lệ cao 35,5%, nhóm thuốc chẹn kênh calci nhóm thuốc ức chế thụ thể phối hợp thường gặp 25,75% Tỷ lệ sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp hợp lý theo khuyến cáo 73,4% Có 58,5% bệnh án thấp 65 tuổi đạt mức huyết áp tâm thu mục tiêu theo khuyến cáo 38,3% bệnh án cao 65 tuổi đạt mức huyết áp mục tiêu Từ khoá: Tai biến mạch máu não, tăng huyết áp, thuốc điều trị tăng huyết áp, tương tác thuốc Trích dẫn: Phan Ngọc Xuân Nguyễn Thị Thu Hương, 2021 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp bệnh nhân tai biến mạch máu não Tạp chí Nghiên cứu khoa học Phát triển kinh tế Trường Đại học Tây Đô 13: 271-285 ** PGS.TS Nguyễn Thị Thu Hương - Giảng viên Khoa Dược & Điều dưỡng, Trường Đại học Tây Đơ 271 Tạp chí Nghiên cứu khoa học Phát triển kinh tế Trường Đại học Tây Đô ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não (TBMMN) nguyên nhân gây tử vong phổ biến thứ hai nguyên nhân phổ biến thứ ba gây tàn tật toàn giới (Brent et al., 2019) Thống kê Gánh nặng bệnh tật toàn cầu năm 2021 cho thấy tỷ lệ phổ biến tai biến mạch máu não toàn cầu năm 2019 101,5 triệu người Năm 2019 có 6,6 triệu ca tử vong tai biến mạch máu não toàn giới (Salim et al., 2021) Hơn triệu người bị đột quỵ năm châu Âu số ước tính tăng lên 1,5 triệu người vào năm 2025, dân số già (Bejot et al., 2016) Tăng huyết áp nguyên nhân gây tử vong hàng đầu toàn cầu, chiếm 10,4 triệu ca tử vong năm (Stanaway et al., 2018) Theo cập nhật thống kê Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ năm 2018, khoảng 86 triệu người Mỹ độ tuổi lớn 20 bị cao huyết áp (Benjamin EJ et al., 2018) Tăng huyết áp mãn tính yếu tố nguy tai biến mạch máu não hai thể thiếu máu cục xuất huyết não (Adebayo et al., 2015) Xác định sớm thể tai biến để quản lý mức huyết áp mục tiêu quan trọng nhằm giảm thiểu tối đa tác hại tăng huyết áp mà không giảm tưới máu não Tai biến mạch máu não vấn đề phổ biến mà bác sĩ thực hành môi trường bệnh viện thường hay gặp phải nhất, việc xử trí tăng huyết áp tai biến mạch máu não vấn đề tranh cãi lâm sàng Nhằm cung cấp thêm liệu nâng cao chất lượng để hoàn thiện việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp bệnh nhân tai biến mạch máu não, đề Số 13 - 2021 tài nghiên cứu thực nhằm mục tiêu khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp đánh giá tính hợp lý, hiệu kiểm sốt tăng huyết áp bệnh án tai biến mạch máu não điều trị nội trú PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bệnh án bệnh nhân tai biến mạch máu não có tăng huyết áp khoa Nội Thần kinh, Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ giai đoạn từ tháng 1/2019 đến tháng 12/2019 dựa tiêu chuẩn chọn mẫu tiêu chuẩn loại trừ Tiêu chuẩn chọn mẫu: Bệnh án bệnh nhân chẩn đoán tăng huyết áp tai biến mạch máu não (theo chẩn đoán bác sĩ ghi bệnh án nội trú) Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh án có thời gian điều trị bệnh viện bị gián đoạn không đủ thông tin cần thu thập; phụ nữ có thai; 18 tuổi Nghiên cứu tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang thu thập số liệu theo phương pháp hồi cứu không can thiệp dựa 400 bệnh án nội trú Thông tin khảo sát thu thập nhập vào Excel xử lý phần mềm SPSS 22.0 Sử dụng phần mềm tra cứu drugs.com Micromedex sở liệu tra cứu tương tác thuốc sử dụng rộng rãi giới Việt Nam Đồng thời, sở liệu có sẵn khả truy cập Nội dung toàn diện sở liệu thường gồm thông tin bản: Tác động, chế, mức độ nghiêm trọng, quản lý 272 Các bước tiến hành gồm: Tạp chí Nghiên cứu khoa học Phát triển kinh tế Trường Đại học Tây Đô - Khảo sát đặc điểm lâm sàng - Khảo sát tình hình sử dụng thuốc: Danh mục thuốc điều trị tăng huyết áp; phác đồ điều trị tăng huyết áp; tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng (Tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng gồm: Tương tác làm giảm tác dụng thuốc; Tương tác gây biến cố có hại Đồng thời cặp tương tác ghi nhận hai phần mềm tra cứu);… - Đánh giá tính hợp lý hiệu kiểm soát tăng huyết áp Chỉ định thuốc hợp lý điều trị dựa trên: - “Hướng dẫn quản lý tăng huyết áp động mạch” Hiệp hội Tim mạch châu Âu (ESC) Hiệp hội Tăng huyết áp châu Âu (ESH) năm 2018; - Hướng dẫn Hiệp hội Tim mạch học Việt Nam 2018 Chẩn đoán Điều trị Tăng huyết áp Người lớn; - “Hướng dẫn xử trí sớm bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục cấp tính: Cập nhật 2019 hướng dẫn xử trí sớm đột quỵ thiếu máu cục cấp tính năm 2018” Hiệp hội Tim mạch/ Hiệp hội đột quỵ Hoa Kỳ - “ Tiêu chuẩn chất lượng xử trí đột quỵ áp dụng bệnh viện Việt Nam”, Quyết định số 86/QĐ-KCB 15/07/2014 Số 13 - 2021 Đánh giá hiệu kiểm soát huyết áp dựa số huyết áp trung bình theo thời điểm (nhập viện, sau 24 nhập viện, viện) so với đích huyết áp cần đạt theo khuyến cáo Hội Tim mạch Việt Nam 2018 KẾT QUẢ 3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân Theo Bảng 1, phần lớn bệnh nhân nam (54,3%) Độ tuổi trung bình mẫu nghiên cứu 66,77±12,6 năm, tuổi nhỏ 33 tuổi lớn 98 tuổi Trong đó, độ tuổi từ 50 đến 79 tuổi chiếm tỷ lệ cao 75,8% Đa số bệnh nhân mắc nhồi máu não chiếm đến 84,5%, lại xuất huyết não chiếm 15,5% Đồng thời đồng mắc bệnh lý có tiền sử tăng huyết áp (78,8%), rối loạn lipid máu (79,9%), đái tháo đường (30,5%) bệnh lý khác (42,5%) Hầu hết bệnh nhân điều trị nội trú 10 ngày (78%) với số ngày thấp ngày cao 30 ngày Số ngày trung bình điều trị nội trú 8,7±3,2 ngày Huyết áp trung bình vào thời điểm nhập viện mẫu nghiên cứu 165,7 ± 23 mmHg / 91,8 ± 10,2 mmHg với số huyết áp tâm thu cao 300/120 mmHg thấp 140/80 mmHg Trong đó, huyết áp tâm thu tăng độ II chiếm tỷ lệ cao (37,8%) huyết áp tâm trương tăng độ I chiếm tỷ lệ cao (34,3%) 273 Tạp chí Nghiên cứu khoa học Phát triển kinh tế Trường Đại học Tây Đô Số 13 - 2021 Bảng Đặc điểm bệnh nhân Đặc điểm Tuổi < 50 tuổi Từ 50 đến 79 tuổi ≥ 80 tuổi Tuổi thấp Tuổi cao Tuổi trung bình±SD Giới tính Nam Nữ Chẩn đoán Nhồi máu não Xuất huyết não Bệnh lý mắc kèm Tiền sử tăng huyết áp Đái tháo đường Rối loạn lipid máu Bệnh lý khác Thời gian điều trị nội trú < 10 ngày 10 – 20 ngày 21 – 30 ngày Thấp Cao Số ngày trung bình±SD Huyết áp tâm thu vào viện Cao Thấp Huyết áp tâm trương vào viện Cao Thấp 3.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc Kết sử dụng thuốc tăng huyết áp điều trị nội trú mẫu nghiên cứu Số bệnh án Tỷ lệ (%) 31 303 66 7,8 75,8 16,5 33 98 66,77 ± 12,6 217 183 54,3 45,7 338 62 84,5 15,5 315 122 318 170 78,8 30,5 79,5 42.5 312 83 78 20,8 1,3 30 8,7 ± 3,2 165,7 ± 23 300 140 91,8 ± 10,2 120 80 Bảng cho thấy nhóm thuốc ức chế thụ thể sử dụng nhiều (43,8%), losartan sử dụng điều trị nhiều (29,5%) Và chẹn beta sử dụng (0,8%) 274 Tạp chí Nghiên cứu khoa học Phát triển kinh tế Trường Đại học Tây Đô Số 13 - 2021 Bảng Danh mục nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp sử dụng mẫu khảo sát Hoạt chất Hàm lượng Ức chế thụ thể Irbesartan 150 mg Losartan 25 mg – 50 mg Chẹn kênh calci Amlodipin mg 20 mg Nifedipin 30 mg Nicardipin 10mg/10ml Ức chế men chuyển Captopril 25 mg 10 mg Enalapril mg Lợi tiểu Furosemid 40 mg 25 mg Spironolacton 50 mg Chẹn beta Propranolol 40 mg mg Bisoprolol 10 mg Đường dùng Uống Uống Uống Uống Uống Tiêm truyền Dựa theo Bảng 3, phác đồ đa trị liệu sử dụng thơng dụng với tỷ lệ cao 62% có tới 35,5% sử dụng phác đồ kết hợp thuốc Nhóm thuốc chẹn kênh calci kết hợp với nhóm thuốc ức chế thụ thể phác đồ sử dụng nhiều (25,8%) tổng số phác đồ đa trị liệu Ở hai thể tai biến mạch máu não có tới 67% tổng số mẫu nghiên cứu định dùng aspirin 28,8% mẫu sử dụng clopidogrel để điều trị chống kết tập tiểu cầu Có tới 79,5% mẫu sử dụng atorvastatin để điều trị rối loạn lipid máu (Bảng 4) Kết bảng cho thấy điều trị chống kết tập tiểu cầu, phần lớn đơn trị liệu (53,75%) sử dụng aspirin (46%) Tổng (N=863) 378 (43,8%) 123 (14,3%) 255 (29,5%) 287 (33,3%) 157 (18,2%) 103 (12%) Uống 27 (3,1%) 135 (15,6%) 121 (14%) Uống 14 (1,6%) Uống 56 (6,6%) 51 (6%) Uống (0,6%) Uống (0,8%) (0,5%) Uống (0,3%) clopidogrel (7,8%) Số cịn lại sử dụng kết hợp hai thuốc aspirin clopidogrel điều trị (21%) Có đến 113 tương tác có ý nghĩa lâm sàng đạt mức nghiêm trọng Tương tác mức độ trung bình 451 mức độ tương tác nhẹ 211 (Bảng 6) Tuy nhiên, tương tác mức độ nhẹ có ý nghĩa lâm sàng Kết trình bày bảng cho thấy tương tác có ý nghĩa lâm sàng mức độ nghiêm trọng có tới 107 bệnh án có tương tác nhóm thuốc ức chế men chuyển nhóm thuốc ức chế thụ thể, 70 bệnh án tương tác sử dụng aspirin với nhóm thuốc ức chế men chuyển điều trị nội trú Cịn lại có bệnh án 275 Tạp chí Nghiên cứu khoa học Phát triển kinh tế Trường Đại học Tây Đơ tương tác nhóm thuốc lợi tiểu spironolacton với nhóm thuốc ức chế thụ thể, bệnh án tương tác spironolacton với nhóm thuốc ức chế men chuyển nhóm Số 13 - 2021 thuốc chẹn beta với nhóm thuốc chẹn kênh calci nhóm dihydropyridin có bệnh án Bảng Các phác đồ điều trị tăng huyết áp Phác đồ Số bệnh án 152 114 25 Tỷ lệ (%) 38 28,5 6,3 0,3 thuốc 142 35,5 Chẹn kênh calci + ƯCTT ƯCMC + ƯCTT Chẹn kênh calci + ƯCMC Chẹn beta + ƯCTT ƯCTT + Lợi tiểu Chẹn kênh calci + Lợi tiểu 103 20 13 25,8 3,3 0,8 0,5 0,3 thuốc Chẹn kênh calci + ƯCMC + ƯCTT Chẹn kênh calci + ƯCTT + Lợi tiểu ƯCMC + ƯCTT + Lợi tiểu Chẹn kênh calci + Chẹn beta + ƯCTT Chẹn kênh calci + ƯCMC + Chẹn beta Chẹn kênh calci + ƯCMC + Lợi tiểu ƯCMC + Chẹn beta + ƯCTT 82 20,3 57 14,3 16 4 1 0,3 0,3 0,3 0,3 thuốc Chẹn kênh calci + ƯCMC + ƯCTT + Lợi tiểu 25 6,3 25 6,3 thuốc Ức chế thụ thể (ƯCTT) Chẹn kênh calci Ức chế men chuyển (ƯCMC) Lợi tiểu Chẹn beta 276 Tạp chí Nghiên cứu khoa học Phát triển kinh tế Trường Đại học Tây Đô Số 13 - 2021 Bảng Thuốc điều trị chống kết tập tiểu cầu rối loạn lipid máu tai biến mạch máu não Hoạt chất Atorvastatin Acid acetyl salicylic Clopidogrel Hàm lượng 10 mg – 20 mg 81 mg 75 mg Đường dùng Uống Uống Uống Tổng 318 (79,5%) 268 (67%) 115 (28,8%) Bảng Phác đồ điều trị chống kết tập tiểu cầu Phác đồ Không dùng Đơn trị liệu Aspirin Clopidogrel Kết hợp Aspirin + Clopidogrel Số bệnh án 101 215 184 31 84 84 Tỷ lệ (%) 25,3 53,8 46 7,8 21 21 Bảng Tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng Tương tác Hậu tương tác Nghiêm trọng Tương tác gây hậu đe doạ tính mạng cần can thiệp y khoa để hạn chế tối thiểu phản ứng có hại nghiêm trọng xảy (tương tác có ý nghĩa lâm sàng) Trung bình Tương tác dẫn đến hậu làm nặng thêm tình trạng bệnh nhân và/hoặc cần thay đổi thuốc điều trị (tương tác có ý nghĩa lâm sàng) Nhẹ Tương tác có ý nghĩa lâm sàng Tương tác có thẻ làm tăng tần suất mức độ nặng có phản ứng có hại thường khơng cần thay đổi thuốc điều trị Số tương tác 113 451 211 Bảng Cặp tương tác có ý nghĩa lâm sàng Tương tác có ý nghĩa lâm sàng ƯCMC + ƯCTT Aspirin + ƯCMC Spironolacton + ƯCTT Spironolacton + ƯCMC Chẹn beta + Chẹn kênh calci nhóm dihydropyridin 277 Phân loại tương tác Dược lực học Dược động học Dược lực học Dược lực học Số bệnh án 107 70 Dược động học Tạp chí Nghiên cứu khoa học Phát triển kinh tế Trường Đại học Tây Đơ 3.3 Đánh giá tính hợp lý hiệu kiểm sốt tăng huyết áp Có giảm đáng kể trung bình huyết áp tâm thu xuống 16,58 mmHg sau 24 điều trị 25,78 mmHg từ 24 đến thời 200 (mmHg) (mmHg) 200 150 100 100 50 Số 13 - 2021 điểm viện điều trị đơn trị liệu Đối với đa trị liệu, giảm 21,8 mmHg trung bình huyết áp tâm thu sau 24 điều trị 17 mmHg từ 24 điều trị đến viện (Hình 1, Hình 2) 165.73±23 145.9±18,1 151.78±12.8 168.36±12.8 91.8±10,2 83±9,1 164.1±27.4 142.3±19.8 125.6±10,4 126±10.6 77.1±7,3 125.3±10.2 HATTr Đơn trị liệu HATT Đa trị liệu 0 Thời điểm nhập viện Vào viện Sau 24 điều trị 24 Thời điểm viện Ra viện Hình Huyết áp trình điều trị Kết bảng cho thấy đa số 73,4% định phác đồ điều trị hợp lý 100% định đường dùng thuốc tuân thủ chống 200 định hợp lý có theo dõi giám sát chặt chẽ từ bác sĩ y tá điều trị nội trú 165.73±23 145.9±18,1 125.6±10,4 (mmHg) 150 100 91.8±10,2 83±9,1 77.1±7,3 Sau 24 điều trị Thời điểm viện 50 HATT HATTr Thời điểm nhập viện Hình Hiệu phác đồ điều trị thuốc tăng huyết áp Dựa theo Hướng dẫn chẩn đoán điều trị tăng huyết áp người lớn Hiệp hội Tim mạch học Việt Nam (2018) có 58,8% bệnh án ≥ 65 tuổi đạt theo khuyến cáo; 38,3% bệnh án < 65 tuổi đạt theo khuyến cáo (Bảng 9) 278 Tạp chí Nghiên cứu khoa học Phát triển kinh tế Trường Đại học Tây Đô Số 13 - 2021 Bảng Đánh giá phác đồ điều trị huyết áp tâm thu dựa theo khuyến cáo Hiệp hội Tim mạch học Việt Nam (Huynh Van Minh et al., 2018) Chỉ định điều trị Đơn trị liệu Phác đồ điều trị Phối hợp thuốc Đường dùng thuốc Tuân thủ điều trị Hợp lý (%) 38 35,4 100 100 Bảng Đánh giá kết điều trị tăng huyết áp theo tuổi dựa theo khuyến cáo Hiệp hội Tim mạch học Việt Nam 2018 (Huynh Van Minh et al., 2018) Nhóm bệnh án < 65 tuổi ≥ 65 tuổi Huyết áp mục tiêu HATT 120 -