Các triệu chứng tâm thần

CÁC TRIỆU CHỨNG TÂM THẦN Để làm tốt công tác khám bệnh, bước q trình chẩn đốn điều trị, thầy thuốc tâm thần cần có hai khả riêng Khả thu thập liệu lâm sàng cách khách quan xác thơng qua việc khai thác bệnh sử thăm khám trạng thái tâm thần, xếp liệu cách cân nhắc có hệ thống Khả thứ hai hiểu bệnh nhân cá nhân với đặc thù tâm ly, xã hội, hồn cảnh mơi trường sống Khi rèn luyện khả đầu tiên, thầy thuốc tâm thần cần vận dụng kỹ kiến thức lâm sàng; rèn luyện khả thứ hai, cần vận dụng hiểu biết người kinh nghiệm với bệnh nhân trước để hiểu cảm xúc hành vi bệnh nhân thăm khám Cả hai khả hình thành phát triển qua việc lắng nghe bệnh nhân học tập từ thầy thuốc tâm thần có nhiều kinh nghiệm Kỹ khám bệnh đòi hỏi hiểu rõ định nghĩa triệu chứng Nếu khơng có kiến thức thầy thuốc bị sai lầm việc phân loại biểu lâm sàng khơng thể chẩn đốn xác Do đó, việc nắm vững định nghĩa bước trước tiến hành việc khai thác bệnh sử thăm khám tâm thần Việc nghiên cứu trạng thái bất thường tâm thần gọi bệnh học tâm thần Thuật ngữ bao gồm ba cách tiếp cận khác với đối tượng: Bệnh học tâm thần mô tả Tiếp cận liên quan đến mô tả khách quan trạng thái bất thường tâm thần tránh đề cập đến quan niệm lý thuyết định trước Mục đích làm sáng tỏ tính chất trải nghiệm tâm thần bệnh lý hiểu trải nghiệm bệnh nhân Tiếp cận bệnh học tâm thần liên quan đến việc mô tả trải nghiệm có ý thức hành vi nhận thấy Bệnh học tâm thần động lực Tiếp cận bắt nguồn từ nghiên cứu phân tâm học Giống phương pháp trên, tiếp cận bắt đầu mô tả bệnh nhân trải nghiệm tâm thần quan sát thầy thuốc hành vi bệnh nhân Tuy nhiên tiếp cận ngồi mơ tả cịn tìm cách giải thích ngun nhân tượng tâm thần bất thường liên quan đến trình vô thức mà bệnh nhân không nhận biết Bệnh học tâm thần thực nghiệm Tiếp cận tìm cách giải thích tượng bất thường mơ tả chúng Tuy nhiên, giải thích tiếp cận liên quan đến trình tâm lý xác minh thực nghiệm, q trình vơ thức bệnh học tâm thần động lực Các phương pháp dùng để nghiên cứu tượng bất thường phương pháp khoa học thần kinh, bao gồm kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh não tâm lý học nhận thức Mặc dù bệnh học tâm thần thực nghiệm liên quan đến nguyên nhân triệu chứng, triệu chứng nghiên cứu bối cảnh hội chứng Ví dụ, bệnh học tâm thần thực nghiệm lo âu nghiên cứu chủ yếu bệnh nhân bị rối loạn lo âu nên mơ tả chương rối loạn Khi mô tả triệu chứng tâm thần, cần phân biệt hình thức nội dung triệu chứng; phân biệt minh hoạ tốt qua ví dụ Một bệnh nhân nói rằng, nghe tiếng nói gọi kẻ đồng tính, hình thức trải nghiệm ảo nội dung liên quan đến phát biểu đồng tính Một bệnh nhân thứ hai nghe tiếng nói nói bị giết; hình thức ảo nội dung lại khác Một bệnh nhân thứ ba có ý nghĩ ám ảnh đồng tính nhận biết ý nghĩ không Trường hợp có nội dung tương tự ví dụ đầu (liên quan đến đồng tính) hình thức khác- ý nghĩ ám ảnh Hình thức giúp cho việc thiết lập chẩn đốn cịn nội dung có vai trị chẩn đốn lại quan trọng xử trí Ví dụ, nội dung một hoang tưởng gợi ý bệnh nhân công một kẻ làm hại giả định Các triệu chứng có chia thành nguyên phát thứ phát thuật ngữ có hai nghĩa khác Nghĩa thứ liên quan đến thời gian, nguyên phát xảy đầu tiên, thứ phát xảy sau Nghĩa thứ hai liên quan đến tính nhân quả, nguyên phát phát sinh trực tiếp từ trình bệnh lý, thứ phát phát sinh đáp ứng với triệu chứng nguyên phát Hai nghĩa thường đơi với triệu chứng phát sinh trực tiếp từ trình bệnh lý xuất trước Tuy nhiên, triệu chứng xảy sau thường đáp ứng với triệu chứng đầu tiên, khơng phải ln ln chúng phát sinh trực tiếp từ trình bệnh lý Thuật ngữ nguyên phát thứ phát thường dùng nhiều nghĩa thời gian cách dùng khơng cần đến suy luận tính nhân Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân khơng thể nói triệu chứng họ xuất theo thứ tự Trong trường hợp này, triệu chứng dường đáp ứng với triệu chứng khác, chẳng hạn hoang tưởng bị theo dõi kẻ ám hại đáp ứng với việc nghe tiếng nói kết án mình, gọi thứ phát theo nghĩa nhân Về ý nghĩa triệu chứng riêng lẻ, rối loạn tâm thần thường chẩn đốn có diện nhóm triệu chứng xác định rõ Hầu triệu chứng đơn độc trải nghiệm người bình thường; ảo giác, thường coi đặc điểm rối loạn tâm thần, đơi xuất thời người khỏe mạnh Trường hợp ngoại lệ hoang tưởng đơn độc thường xem chứng rối loạn tâm thần rõ rệt dai dẳng (rối loạn hoang tưởng) Do đó, diện triệu chứng đơn độc không chứng rối loạn tâm thần định cần phải khám xét kỹ lưỡng nhiều lần để tìm thêm triệu chứng khác rối loạn tâm thần I CÁC RỐI LOẠN Ý THỨC: Ý thức nhận biết thân môi trường xung quanh Các mức độ ý thức thay đổi từ hồn tồn tỉnh táo mê Hơn mê trạng thái nặng rối loạn ý thức Bệnh nhân khơng có biểu hoạt động tâm thần hoạt động vận động trừ hô hấp Bệnh nhân không đáp ứng kích thích mạnh Hơn mê phân loại tuỳ theo mức độ đáp ứng phản xạ lại loại hoạt động điện não Ý thức u ám liên quan đến trạng thái thay đổi từ rối loạn vừa đủ nhận thấy đến ngủ gà rõ rệt bệnh nhân đáp ứng khơng đầy đủ với kích thích Các khả tập trung, ý trí nhớ bị giảm mức độ khác định hướng lực bị rối loạn Tư người bệnh lộn xộn, kiện giải thích cách khơng xác Sững sờ Theo nghĩa dùng tâm thần học, sững sờ trạng thái bệnh nhân bất động, khơng nói, khơng đáp ứng dường nhận biết qua đôi mắt mở dõi theo vật xung quanh Nếu nhắm mắt, bệnh nhân chống lại cố gắng để mở mắt Các phản xạ bình thường tư nghỉ cịn trì Lú lẫn Rối loạn ý thức bệnh nhân có phản ứng khơng phù hợp với kích thích bên ngồi;biểu rối loạn định hướng thời gian, không gian, xung quanh Lú lẫn dùng để khả suy nghĩ cách sáng suốt, xảy tình trạng ý thức bình thường Trong sảng, lú lẫn xảy với ảo tưởng, ảo giác, rối loạn khí sắc lo âu, sợ hãi Sảng Một trạng thái lú lẫn cấp, đặc trưng khởi đầu tương đối đột ngột với rối loạn tập trung ý, bất thường tri giác nhận thức ảo giác hoang tưởng, rối loạn giấc ngủ rối loạn thần kinh tự chủ Sảng thường kéo dài từ vài đến vài ngày, tiến triển dao động gia tăng vào ban đêm Điện não thường có hoạt động chậm lan tỏa Người bệnh có bất thường vận động bứt rứt, run, giật rối loạn thần kinh tự chủ tim nhanh, sốt, huyết áp tăng, mồ hôi, dãn đồng tử Sảng hay gặp rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng, bệnh hệ thần kinh trung ương, trạng thái nhiễm độc cai chất … Trạng thái hồng Trạng thái ý thức bị thu hẹp, với ảo giác, xuất đột ngột thời gian ngắn kết thúc đột ngột Do chi phối ảo giác, người bệnh có hành vi nguy hiểm cho thân người xung quanh; sau người bệnh không nhớ xảy Trạng thái hồng gặp bệnh động kinh bệnh thực thể não II CÁC RỐI LOẠN CHÚ Ý VÀ TẬP TRUNG: Chú ý khả hướng vào vấn đề cần giải tập trung khả trì tâm điểm ý Khả hướng vào phần chọn lọc thông tin đến não quan trọng nhiều tình hàng ngày, chẳng hạn nói chuyện chỗ ồn Chú ý tập trung bị rối loạn nhiều rối loạn tâm thần rối loạn khí sắc, rối loạn thiếu sót ý tăng động, rối loạn lo âu, tâm thần phân liệt, rối loạn thực thể sảng sa sút tâm thần Do đó, việc phát bất thường ý tập trung giúp ích nhiều cho chẩn đoán Tuy nhiên bất thường lại quan trọng xử trí; ví dụ chúng ảnh hưởng đến khả trao đổi thông tin với bệnh nhân lúc khám bệnh, cản trở khả làm việc, lái xe, tham gia hoạt động vui chơi người bệnh Các rối loạn ý tập trung gồm: Phân tán ý (distractibility) trạng thái ý bị lơi vào kích thích khơng quan trọng khơng thích hợp từ bên ngồi Mất ý chọn lọc không ý đến kiện gây lo âu Tăng cảnh giác (hypervigilance) ý tập trung mức vào tất kích thích từ bên lẫn bên ngồi, gặp trạng thái hoang tưởng, hưng cảm III CÁC RỐI LOẠN KHÍ SẮC VÀ CẢM XÚC Trong tâm thần học, mô tả trạng thái xúc cảm (emotions) biểu thái độ người, thuật ngữ khí sắc (mood) cảm xúc (affect) đơi sử dụng với ý nghĩa gần giống Tuy nhiên, hai thuật ngữ có khác biệt định Khí sắc dùng để trạng thái chủ quan kéo dài lan tỏa cảm xúc để trạng thái xảy lúc, quan sát được, đơi biến đổi nhanh chóng để đáp ứng với đa dạng tư tình A Các rối loạn khí sắc Trầm cảm (depression) đáp ứng bình thường với mát bất hạnh Trầm cảm trở nên bất thường nặng nề so với bất hạnh kéo dài mức mong đợi Khí sắc trầm cảm thường kết hợp chặt chẽ với biến đổi khác đánh giá thấp thân, tự cho có nhiều khuyết điểm, suy nghĩ bi quan Người bị trầm cảm có biểu đặc trưng với khóe miệng gập xuống, trán có nếp nhăn thẳng đứng; họ thường khom lưng, cúi đầu, vẻ mặt buồn rầu, đau khổ Vận động thường bị ức chế gia tăng bệnh nhân kích động, lo âu Là triệu chứng giai đoạn trầm cảm rối loạn trầm cảm rối loạn luỡng cực trầm cảm hay gặp nhiều rối loạn tâm thần khác rối loạn lo âu (rối loạn lo âu toàn thể, hỗn hợp lo âu-trầm cảm, rối loạn ám ảnh-cưỡng chế), tâm thần phân liệt, loạn thần ngắn, rối loạn ăn uống… Sầu uất (melancholia) trạng thái trầm cảm nặng với đặc điểm hứng thú tất hoạt động, phản ứng với kích thích thường thường gây thích thú, trầm cảm nặng vào buổi sáng, thức giấc sớm, chán ăn sụt cân rõ rệt, cảm giác tội lỗi mức không phù hợp Hưng phấn (elation) cảm giác vui sướng, khoái cảm, tự mãn lạc quan Hưng phấn thường kết hợp với biến đổi khác tăng tự tin thoải mái, tăng hoạt động tăng thức tỉnh gây bứt rứt, khó chịu Hưng phấn hay gặp hưng cảm hưng cảm nhẹ Hưng cảm (mania) trạng thái khí sắc đặc trưng hưng phấn, kích động, tăng hoạt động, tăng tình dục, tăng nhịp độ tư ngơn ngữ Hưng cảm nhẹ (hypomania) bất thường khí sắc có đặc điểm giống hưng cảm mức độ nhẹ Khoái cảm (euphoria) trạng thái hưng phấn mãnh liệt với ý tưởng tự cao, gặp bệnh có tổn thương thực thể não u não, tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não, liệt tiến triển… B Các rối loạn cảm xúc Cảm xúc thiếu hịa hợp (inappropriate affect) khơng phù hợp cảm xúc tư ngôn ngữ kèm, gặp bệnh tâm thần phân liệt Cảm xúc cùn mòn (blunted affect) rối loạn cảm xúc đặc trưng giảm sút rõ rệt cường độ cảm xúc biểu bên ngoài, gặp tâm thần phân liệt Cảm xúc thu hẹp (restricted or constricted affect) giảm cường độ cảm xúc cảm xúc cùn mịn Cảm xúc phẳng lặng (flat affect) hoàn toàn gần hoàn toàn biểu cảm xúc; giọng nói trở nên đơn điệu, vẻ mặt bất động Cảm xúc không ổn định (labile affect) biến đổi nhanh chóng đột ngột cảm xúc, khơng liên quan với kích thích bên ngồi Cảm xúc hai chiều (ambivalence) tồn đồng thời hai cảm xúc trái ngược người vật Gặp tâm thần phân liệt, trạng thái ranh giới, rối loạn ám ảnh-cưỡng chế Sự thờ giả tạo (la belle indifférence) thái độ điềm tĩnh không quan tâm cách không phù hợp bệnh tật mình, gặp bệnh nhân rối loạn chuyển dạng C Các rối loạn khác Lo âu (anxiety) cảm giác lo sợ lan tỏa, khó chịu thường mơ hồ, kèm theo nhiều triệu chứng thể hồi hộp, đánh trống ngực, run, mồ hôi, khô miệng, siết chặt ngực, khó chịu dày, khó nuốt, buồn nôn, mắc tiêu tiểu, bứt rứt muốn tới đi lui, yên chỗ Lo đáp ứng phù hợp trước nguy hiểm, thường có tính thời nhằm động viên thể có hành động cần thiết( chạy trốn chống lại) coi bất thường nặng nề kéo dài đe dọa Về nhận thức, lo âu đặc trưng tăng cảnh giác, tập trung kém, sáng suốt, sợ kiểm sốt trí Các triệu chứng hành vi gồm sợ sệt, tránh né, dễ bực tức, bất động, thở nhanh Các rối loạn tri giác gồm giải thể nhân cách, tri giác sai thực tại, tăng cảm giác Lo âu tính cách (trait anxiety) kiểu lo âu kéo dài suốt đời đặc điểm nhân cách Những người có lo âu tính cách thường sơi nổi, tăng nhạy cảm với kích thích, dễ phản ứng tâm sinh lý người khác Ngược lại, lo âu trạng thái (state anxiety) giai đoạn lo âu gắn liền với tình chun biệt khơng cịn tồn tình thúc đẩy giảm Lo âu vơ cớ (free-floating anxiety) lo âu dai dẳng không rõ nguyên nhân, nhiều ý nghĩ kiện khác dường thúc đẩy góp phần gây lo âu Ngược lại, lo âu tình (situational anxiety) xảy có lý chuyên biệt kích thích bên ngồi, ám ảnh sợ Là triệu chứng rối loạn lo âu, triệu chứng lo âu hay gặp nhiều bệnh thể tâm thần Do đó, thầy thuốc tâm thần cần phân biệt lo âu nguyên phát rối loạn gây với lo âu thứ phát phản ứng tâm lý bệnh nhân với bệnh lý chủ yếu Các rối loạn nội tiết, tự miễn dịch, chuyển hóa, nhiễm độc, tác dụng có hại thuốc gây lo âu Trong bệnh lý tâm thần, lo âu thường gặp bệnh nhân trầm cảm, loạn thần, rối loạn nhận thức rối loạn liên quan đến chất Sợ (fear) lo âu gây nguy hiểm có thực nhận biết cách có ý thức Hoảng loạn (panic) Cơn hoảng loạn lo âu dội tự giới hạn, kéo dài từ nhiều phút đến nhiều giờ, với triệu chứng lúc tăng dần Bệnh nhân cảm thấy khiếp sợ hoàn tồn, sợ chết, trí, kiểm soát, kèm theo triệu chứng thể lo âu đau thắt ngực, thở dốc, mệt mỏi đến kiệt sức Các hoảng loạn thành phần chủ yếu rối loạn hoảng loạn gặp rối loạn lo âu rối loạn tâm thần khác Dễ bực tức giận (irritability and anger) Dễ bực tức trạng thái tăng cao sẵn sàng đưa đến giận Cả hai triệu chứng xảy nhiều loại rối loạn nên có giá trị chẩn đoán Tuy nhiên, chúng lại quan trọng xử trí nên diện, chúng cần lượng giá nguy bạo lực Dễ bực tức giận xảy rối loạn lo âu, rối loạn khí sắc, tâm thần phân liệt, sa sút tâm thần, nhiễm độc rượu ma tuý Trong số trường hợp, chúng không gây nguy hiểm cho người khác mà thân bệnh IV CÁC RỐI LOẠN HÀNH VI VẬN ĐỘNG Các bất thường hành vi, biểu vẻ mặt, tư thường xảy tất loại rối loạn tâm thần Ngoại trừ tic, triệu chứng chuyên biệt khác hay gặp bệnh nhân loạn thần, đặc biệt tâm thần phân liệt Tic (tic) cử động không lặp lặp lại liên quan đến nhóm cơ, ví dụ lắc đầu qua bên, nhún vai Kiểu cách (mannerism) cử động khơng tự ý, ăn sâu thành thói quen, lặp lặp lại, dường có ý nghĩa chức đó, ví dụ chào, vuốt tóc Định hình (stereotypy) kiểu vận động ngơn ngữ không đổi, liên tục lặp lặp lại lắc lư thân mình; gặp rối loạn tự kỷ trẻ em, tâm thần phân liệt thể căng trương lực… Tư khác thường (posturing) giữ tư thể khác thường liên tục thời gian dài Tư dường có ý nghĩa biểu tượng, ví dụ đứng với hai cánh tay dang rộng bị đóng đinh thập tự, khơng có ý nghĩa rõ rệt, ví dụ đứng chân Phủ định (negativism) chống đối khơng có lý cố gắng làm chuyển dịch hướng dẫn, làm ngược lại điều yêu cầu Nhại động tác (echopraxia) bắt chước cách tự động cử động người khác yêu cầu không làm Khuynh hướng hai chiều (ambitendence) Bệnh nhân xem biểu khuynh hướng hai chiều luân phiên có cử động trái ngược nhau, ví dụ, đưa tay để bắt tay, rút tay vào, lại đưa tay ra, tiếp tục Mất trương lực (cataplexy) trương lực đột ngột thời, gây yếu bất động; bị thúc đẩy trạng thái cảm xúc thường nối tiếp giấc ngủ Hay gặp bệnh ngủ rũ Căng trương lực (catatonia) trạng thái tăng trương lực ảnh hưởng đến duỗi gấp cơ, có cử động tự ý Gặp bệnh có tổn thương thực thể não viêm não, tâm thần phân liệt thể căng trương lực, trầm cảm hưng cảm, ngấm thuốc an thần kinh…  Giữ nguyên dáng (catalepsy) trạng thái bệnh nhân giữ nguyên tư thể áp đặt; gặp trường hợp nặng tâm thần phân liệt thể căng trương lực Đôi xem đồng nghĩa với uốn sáp tạo hình  Kích động căng trương lực (catatonic excitement) kích động vận động khơng có mục đích, khơng bị ảnh hưởng kích thích bên Bệnh nhân trạng thái căng trương lực đột ngột bùng phát trạng thái kích động công người xung quanh  Sững sờ căng trương lực ( catatonic stupor) sững sờ bệnh nhân thường nhận biết xung quanh  Cứng nhắc căng trương lực (catatonic rigidity) tự ý giữ tư cứng nhắc, chống lại cố gắng di chuyển  Uốn sáp tạo hình (waxy flexibility) trạng thái người bệnh “nặn” tư tư trì; di chuyển chi bệnh nhân , ta có cảm giác chúng làm sáp Đôi bệnh nhân giữ đầu cao gối thời gian dài (gối tâm lý)  Mất vận động (akinesia) cử động thân thể, trạng thái bất động cực nặng tâm thần phân liệt thể căng trương lực; xảy tác dụng phụ ngoại tháp thuốc chống loạn thần Tăng hoạt động (overactivity)  Bứt rứt kích động (restlessness and agitation) gia tăng toàn cử động thể, với biểu bồn chồn, đứng ngồi không yên, chân tay liên tục cựa quậy, kèm theo căng thẳng nội tâm Trạng thái bứt rứt gặp rối loạn tâm thần có tăng cảm xúc lú lẫn nhiễm độc, sảng, hưng cảm, trầm cảm kích động, rối loạn lo âu, bệnh thể cường giáp  Tăng hoạt động tồn thể (generalized overactivity), bệnh nhân dường có gia tăng lượng thể, phân biệt với kích động khơng có căng thẳng nội tâm cử động có mục đích Gặp hưng cảm, hưng cảm nhẹ, chán ăn loạn thần kinh, thành phần rối loạn thiếu sót ý tăng động  Kích động lú lẫn (confusional agitation) trạng thái bứt rứt hoạt động khơng có mục đích, gặp động kinh, nhiễm độc cấp, sảng Giảm hoạt động (hypoactivity) chậm chạp vận động gặp nhiều bệnh thể suy giáp, bệnh Addison, số bệnh nhiễm trùng sau nhiễm trùng, nhiễm độc, số rối loạn tâm thần thực thể, tâm thần phân liệt, rối loạn trầm cảm Giảm vận động xảy tâm thần phân liệt tác dụng phụ thuốc chống loạn thần Các phản ứng chuyển dạng (conversion reactions) rối loạn chức năng, nguyên tâm lý liên quan đến chức giác quan vận động Các thể vận động hay gặp yếu liệt chi, đứng-mất đi, thất điều tiếng Các phản ứng chuyển dạng giác quan gồm mù, điếc, cảm giác Các rối loạn kiểm soát xung động  Xung động uống rượu (dipsomania) thèm uống lượng lớn thức uống có rượu, người bệnh khơng cưỡng lại Gặp chủ yếu giai đoạn hưng cảm rối loạn nhân cách  Thèm uống (potomania) nhu cầu thường xuyên uống lượng lớn nước Gặp tâm thần phân liệt mạn tính, rối loạn nhân cách bệnh nhân điều trị thuốc chống loạn thần, carbamazepine, lithium, thuốc khác Những bệnh nhân thường có tỉ trọng nước tiểu nồng độ sodium huyết thấp, trường hợp nặng đưa đến ngộ độc nước (water intoxication) với co giật  Thèm ăn (bulimia) ăn nhiều kèm theo cảm giác đói dội Gặp chứng ăn nhiều loạn thần kinh, tâm thần phân liệt, giai đoạn hưng cảm, chậm phát triển tâm thần, sa sút tâm thần, rối loạn nhân cách  Xung động ăn cắp (kleptomania) thất bại tái diễn việc chống lại xung động ăn cắp đồ vật không cần thiết, cho việc sử dụng thân, có giá trị tiền bạc Các xung động không kết hợp với hoang tưởng ảo giác, không tức giận muốn trả thù Hành động ăn cắp thường giúp làm giảm căng thẳng người bệnh Các đồ vật ăn cắp thường có giá trị bệnh nhân có đủ khả để mua, sau chúng tích trữ, vứt đi, trả lại cho chủ nhân Xung động hay kết hợp với rối loạn lo âu rối loạn ăn uống  Xung động đốt nhà (pyromania) liên quan đến cố ý đốt nhà; thực để kiếm tiền, che dấu tội phạm, trả thù động khác; khơng hậu ảo giác, hoang tưởng, rối loạn phán đoán (do ngộ độc, sa sút tâm thần, chậm phát triển tâm thần) Những bệnh nhân thường quan tâm đến lửa việc chữa lửa, thích nhìn thấy lửa cháy Họ lên kế hoạch đốt nhà trước không quan tâm đến hậu nguy hiểm hành động họ  Xung động nhổ tóc, lơng (trichotillomania) hành vi tái diễn nhổ tóc, lơng đưa đến tóc, lơng nhận thấy nhiều vùng khác thể Các vị trí hay gặp da đầu, lông mày, lông mi Hành vi thường mang lại thích thú làm giảm căng thẳng cho người bệnh  Đánh bạc bệnh lý (pathologic gambling) đặc trưng xung động đánh bạc không phù hợp, dai dẳng tái diễn ảnh hưởng đến thân, gia đình nghề nghiệp người bệnh V CÁC RỐI LOẠN TƯ DUY Tư hình thức cao q trình nhận thức có mục đích phản ảnh thực khách quan cách gián tiếp khái qt thơng qua hoạt động phân tích, tổng hợp, so sánh, khái quát hoá trừu tượng hoá, phán đốn, suy luận cuối tìm kết luận Tư biểu hình thức ngôn ngữ (vừa sản phẩm vừa phản ánh tư duy), hình ảnh, biểu tượng, cảm giác… Các rối loạn tư chia thành rối loạn hình thức tư (rối loạn ngơn ngữ) rối loạn nội dung tư A Rối loạn hình thức tư  Chia theo nhịp độ ngơn ngữ nhanh Tư dồn dập (pressure of thought) Các ý nghĩ đa dạng xuất dồn dập nhanh chóng đầu người bệnh, khơng ngăn cản được; gặp hưng cảm, tâm thần phân liệt, rối loạn nhận thức Tư phi tán (flight of ideas) Q trình liên tưởng người bệnh nhanh chóng, ý nghĩ lời nói xuất nối tiếp mau lẹ với chủ đề thay đổi nhanh theo tác động bên ngồi Người bệnh nói thao thao bất tuyệt, việc chưa xong nói sang việc kia, khơng có chủ đề định đến mức tư có trở nên khơng liên quan Tư phi tán đặc trưng giai đoạn hưng cảm Nói hổ lốn (word salad, verbigeration) Sự pha trộn rời rạc, hiểu tiếng, từ cụm từ Gặp tâm thần phân liệt mạn tính trạng thái sa sút tâm thần  Chia theo nhịp độ ngôn ngữ chậm Tư chậm chạp (bradypsychia) Quá trình liên tưởng người bệnh chậm, họ suy nghĩ khó khăn, nội dung đơn điệu, nghèo nàn Ngưịi bệnh nói chậm, dừng lại lâu sau câu nói, hỏi trả lời Gặp giai đoạn trầm cảm Tư ngắt quãng (thought blocking) Sự gián đoạn đột ngột dòng tư trước ý tưởng hồn tất; sau lúc dừng, bệnh nhân khơng nhớ điều nói phải nói Tư ngắt quãng triệu chứng quan trọng gợi ý tâm thần phân liệt, đặc biệt sau loại trừ nguyên nhân khác bị phân tán ý đột ngột, mệt mỏi, lo âu Sự kết hợp chẩn đoán với tâm thần phân liệt mạnh bệnh nhân giải thích trải nghiệm theo cách khác thường, ví dụ bệnh nhân nói tư bị người khác đánh cắp Tư lai nhai (circumstantiality) Rối loạn q trình tư ngơn ngữ người bệnh kể cách tỉ mỉ chi tiết thứ yếu khó chuyển sang nội dung Gặp động kinh, tâm thần phân liệt, rối loạn ám ảnh cưỡng chế, số trường hợp sa sút tâm thần Tư kiên định (perseveration) Sự lặp lặp lại có tính chất bệnh lý đáp ứng với kích thích khác lặp lại câu trả lời với câu hỏi khác nhau, lặp lặp lại cách dai dẳng từ khái niệm đặc trưng lúc nói Gặp rối loạn nhận thức, tâm thần phân liệt, bệnh tâm thần khác  Chia theo hình thức phát ngơn Nói (monologue) Người bệnh nói lầm thầm mình, nội dung khơng liên quan đến hồn cảnh xung quanh Gặp tâm thần phân liệt Nói tay đơi (dialogue) Người bệnh nói chuyện với nhân vật tưởng tượng tranh luận với ảo Gặp tâm thần phân liệt Trả lời bên cạnh (réponse côté, irrelevent answer) Hỏi đàng, người bệnh trả lời nẻo, làm vẻ không quan tâm đến câu hỏi Gặp tâm thần phân liệt Khơng nói (mutism) Mất khả nói khơng có bất thường cấu trúc não quan phát âm Gặp bệnh loạn thần chi phối ảo giác hoang tưởng, trạng thái căng trương lực, rối loạn phân ly, trầm cảm, sảng sa sút tâm thần Nói lặp lại (palilalia) Người bệnh lặp lặp lại từ họ, gặp tic phát âm phức tạp Nhại lời (echolalia) Người bệnh lặp lại từ cụm từ nghe từ người khác, có khuynh hướng lặp lặp lại dai dẳng Gặp số thể tâm thần phân liệt, đặc biệt thể căng trương lực tic phát âm phức tạp Cơn xung động lời nói (verbal impulsion) Người bệnh lầm lì suốt ngày lại có xung động nói hồi lâu câu vô nghĩa, tục tằn Gặp tâm thần phân liệt  Chia theo kết cấu ngôn ngữ Ngôn ngữ không liên quan (incoherence) Tư ngôn ngữ mà người khác hiểu từ cụm từ kết nối với khơng có liên quan ý nghĩa, ngữ pháp lôgic Rối loạn xảy mệnh đề, khác với nói lạc đề rối loạn mệnh đề Thuật ngữ không dùng rối loạn ngôn ngữ ngơn ngữ (aphasia) Nói lạc đề (derailment, loosening of associations) Một kiểu ngơn ngữ người bệnh chuyển từ chủ đề sang chủ đề khác hồn tồn khơng có liên quan có liên quan cách gián tiếp ý nghĩa Ngôn ngữ người bệnh lộn xộn, không lôgic không sáng tỏ hỏi thêm Hay gặp tâm thần phân liệt Cần lưu ý chuyển đổi sang chủ đề khác khơng báo trước khơng có liên quan rõ rệt khơng phải nói lạc đề 10 Sáng tạo ngôn ngữ (neologism) Các từ cụm từ , người bệnh đặt ra, thường để mô tả trải nghiệm bệnh lý Sáng tạo ngôn ngữ cần phân biệt với phát âm không đúng, sử dụng từ sai người học vấn thấp, từ địa phương… Trước xác định từ sáng tạo ngơn ngữ, thầy thuốc cần hỏi bệnh nhân muốn nói qua từ Sáng tạo ngơn ngữ hay gặp tâm thần phân liệt mạn tính Chơi chữ (punning, clanging) Sự kết hợp từ có âm tương tự khác nghĩa; từ khơng có liên quan lơgic theo nhịp điệu, theo vần Ví dụ: trời xanh, ăn canh, uống nước chanh Hay gặp tâm thần phân liệt hưng cảm  Chia theo ý nghĩa, mục đích ngơn ngữ Suy luận bệnh lý (morbid reasoning) suy luận tách rời khỏi thực tế, có tính chất bí hiểm, triết học, siêu hình Gặp tâm thần phân liệt Tư thần bí (magical thinking) kiểu tư trái thực tế, ý nghĩ, lời nói cho có khả thực để gây ngăn ngừa kiện Tư thần bí kiểu tư đặc trưng trẻ em nhỏ từ – tuổi, gặp tâm thần phân liệt Tư hai chiều (ambivalent thinking) Người bệnh lúc có suy nghĩ, lời nói hồn tồn trái ngược Gặp tâm thần phân liệt Tư tự kỷ (autistic thinking) Người bệnh rút lui vào giới tự kỷ, tách rời khỏi thực tế, hay nói đến vấn đề giới bên kỳ lạ Gặp tâm thần phân liệt Tư tượng trưng (symbolic thinking) Đối với vật, tượng bên ngoài, người bệnh thường gán cho ý nghĩa tượng trưng Ví dụ, người bệnh cho số tượng trưng cho điều tốt số tương trưng cho điều xấu B Rối loạn nội dung tư Bao gồm ám ảnh tin tưởng bất thường Khi lượng giá tính chất bất thường tin tưởng cần xét đến văn hóa người bệnh số tin tưởng xem bất thường văn hóa lại chấp nhận hồn tồn văn hóa khác Về mức độ, tin tưởng bất thường từ định kiến hoang tưởng Trong hầu hết trường hợp, hoang tưởng thường tính đặc hiệu chẩn đốn gặp nhiều bệnh lý khác tâm thần phân liệt, rối loạn hoang tưởng, rối loạn khí sắc, sảng, sa sút tâm thần, rối loạn liên quan đến chất… Định kiến (overvalued ideas) tin tưởng dai dẳng bất thường vô lý vượt giới hạn lý lẽ Bệnh nhân có định kiến thường khơng nhận thức ý nghĩ họ không đúng; nhiên, ý nghĩ khơng khó tin cách rõ rệt hầu hết hoang tưởng Các định kiến liên quan đến hình dáng cân nặng đặc điểm chán ăn loạn thần kinh Ghen tng bệnh lý bận tâm không chung thủy chồng vợ tạo thành định kiến khơng có chứng thực biện minh cho nghi ngờ Hoang tưởng (delusions) 11 Định nghĩa: Hoang tưởng ý tưởng sai lầm, không phù hợp với thực tế khách quan người bệnh tin hồn tồn xác, khơng thể giải thích, phê phán cho dù có chứng trái ngược rõ rệt từ thực tế Hoang tưởng có tính chất sau:  Sự tin tưởng vững người bệnh vào ý tưởng sai lầm ý tưởng khơng có sở thực tế mâu thuẫn rõ rệt với thực tế  Có tính cá nhân, nghĩa không chia sẻ người lứa tuổi, giới tính, giáo dục văn hóa  Người bệnh khơng nhận thức tính chất phi lý chúng  Anh hưởng đến cảm xúc hành vi người bệnh, đưa đến hành vi nguy hiểm cho người bệnh người xung quanh Nội dung hoang tưởng chịu ảnh hưởng nhiều văn hóa thời đại lẫn bối cảnh xã hội mà người bệnh sống Mặc dù hoang tưởng khơng có tính đặc hiệu chẩn đoán, số loại hoang tưởng thường gặp rối loạn rối loạn khác Ví dụ, hoang tưởng bị chi phối tri giác hoang tưởng hay gặp tâm thần phân liệt, chúng xảy ra, hơn, rối loạn khí sắc có triệu chứng loạn thần Tương tự, hoang tưởng phù hợp với khí sắc có chủ đề tự cao gặp hưng cảm hoang tưởng tự buộc tội đặc trưng trầm cảm gặp tâm thần phân liệt Phân loại hoang tưởng Hoang tưởng nguyên phát hoang tưởng xuất đột ngột, người bệnh tin khơng có kiện tâm lý đưa đến Ví dụ, bệnh nhân tin thay đổi giới tính, điều mà bệnh nhân chưa nghĩ đến trước khơng có kiện gây ý tưởng Trong thực hành thường khó xác định hoang tưởng có phải ngun phát khơng bệnh nhân khó nhớ lại trình tự xác trải nghiệm bất thường Các hoang tưởng nguyên phát cho có giá trị chẩn đốn tâm thần phân liệt nên ghi nhận chúng diện cách chắn Hoang tưởng thứ phát hoang tưởng phát sinh từ trải nghiệm bệnh lý có trước Trải nghiệm ảo giác (ví dụ, bệnh nhân nghe tiếng nói nghĩ bị theo dõi), thay đổi khí sắc (ví dụ, bệnh nhân trầm cảm nặng nghĩ người khác coi vơ dụng), hoang tưởng khác (ví dụ, bệnh nhân có hoang tưởng phát minh nghĩ kẻ khác tìm cách ám hại để cướp lấy phát minh) Một số hoang tưởng thứ phát dường có chức bổ sung, làm cho trải nghiệm trở nên hiểu người bệnh, ví dụ thứ Các hoang tưởng thứ phát khác có tác dụng ngược lại, làm tăng thêm đau khổ cho người bệnh Bằng cách này, số bệnh nhân phát triển loạt hoang tưởng thứ phát có liên quan với tạo thành hệ thống hoang tưởng phức tạp Khi điều xảy ra, hoang tưởng gọi hệ thống hóa 12 Hoang tưởng chia sẻ (shared delusions) Thơng thường, người xung quanh nhận biết hoang tưởng sai tranh luận với bệnh nhân nhằm làm cho bệnh nhân từ bỏ ý tưởng sai lầm họ Tuy nhiên, người sống chung với bệnh nhân có hoang tưởng lại chia sẻ hoang tưởng với người Trạng thái gọi hoang tưởng chia sẻ điên tay đôi (folie deux) Mặc dù tin vào hoang tưởng người thứ hai mạnh người đầu hai sống chung, thường giảm họ tách rời Khí sắc hoang tưởng (delusional mood) Khi trải nghiệm hoang tưởng, bệnh nhân có đáp ứng cảm xúc Ví dụ, nghĩ có nhiều người tìm cách ám hại bệnh nhân thường lo sợ Nhưng có rối loạn cảm xúc lại xuất trước hoang tưởng Chẳng hạn ban đầu bệnh nhân cảm thấy lo sợ sao, tìm cách giải thích, tin có người tìm cách hại Khi hoang tưởng theo sau, dường để giải thích cảm xúc người bệnh.Hiện tượng gọi khí sắc hoang tưởng Tri giác hoang tưởng (delusional perception) Thuật ngữ dùng hoang tưởng đột ngột xuất người bệnh vô cớ gán ý nghĩa khác thường vào vật mà họ tri giác được.Ví dụ, vị trí thư để lại bàn làm việc bệnh nhân giải thích dấu hiệu bị chết Trải nghiệm gọi tri giác hoang tưởng Trí nhớ hoang tưởng (delusional memory) Trong triệu chứng này, ý nghĩa gán cho kiện khứ Ví dụ, bệnh nhân nghĩ có âm mưu đầu độc mình, nhớ lại bị ói sau bữa ăn cách lâu trước hoang tưởng bắt đầu, bệnh nhân kết luận bị đầu độc lần Trải nghiệm cần phân biệt với hoang tưởng xuất từ trước Thuật ngữ trí nhớ hoang tưởng khơng xác đáng khơng phải trí nhớ bị rối loạn mà ý nghĩa hoang tưởng gán vào kiện khứ Hoang tưởng kỳ quái (bizarre delusions) Các hoang tưởng coi kỳ quái chúng vô lý cách rõ rệt, hiểu không xuất phát từ trải nghiệm sống thường ngày Ví dụ, bệnh nhân tin người lạ lấy hết nội tạng thay chúng nội tạng người khác mà không để lại vết thương koặc vết sẹo nào; bệnh nhân khác tin kẻ xâm nhập từ vũ trụ cắm điện cực vào não để theo dõi ý nghĩ Các hoang tưởng thuộc triệu chứng hàng đầu Schneider chẩn đoán tâm thần phân liệt tư bị đánh cắp, tư bị áp đặt, tư bị bộc lộ, tư bị phát thanh… xem kỳ quái Mặc dù hoang tưởng kỳ quái coi đặc trưng bệnh tâm thần phân liệt, “tính chất kỳ quái” khó đánh giá cần phải xét đến khác biệt văn hóa Hoang tưởng khơng kỳ quái (nonbizarre delusions) hoang tưởng liên quan đến tình xảy đời sống thực bị theo dõi, bị đầu độc, yêu, bị phản bội vợ chồng mình… Hoang tưởng không kỳ quái biểu 13 chủ yếu rối loạn hoang tưởng, việc xác định hoang tưởng có kỳ qi hay khơng đặc biệt quan trọng chẩn đoán phân biệt rối loạn hoang tưởng tâm thần phân liệt Hoang tưởng phù hợp với khí sắc (mood-congruent delusion) hoang tưởng có nội dung phù hợp với khí sắc, ví dụ bệnh nhân trầm cảm tin phải chịu trách nhiệm hủy diệt giới Hoang tưởng không phù hợp với khí sắc (mood-incongruent delusion) hoang tưởng có nội dung trung tính khơng phù hợp với khí sắc, ví dụ bệnh nhân trầm cảm có hoang tưởng tư bị áp đặt tư bị phát Các chủ đề hoang tưởng Hoang tưởng bị hại (persecutory delusions) Người bệnh khẳng định có nhiều người tổ chức tìm cách mưu hại, đầu độc, quấy rối, lường gạt, vu khống, làm danh họ Hoang tưởng bị hại hay gặp có giá trị chẩn đốn gặp nhiều bệnh loạn thần tâm thần phân liệt, rối loạn hoang tưởng, loạn thần thực thể, rối loạn khí sắc… Bệnh nhân có hoang tưởng bị hại thường có thái độ giận dữ, thù hằn dùng bạo lực chống lại người họ tin làm hại họ Hoang tưởng liên hệ (delusions of reference) Người bệnh cho đồ vật, kiện hành vi người xung quanh có ý nghĩa đặc biệt với Ví dụ, thấy hai người nói chuyện với bệnh nhân cho họ bàn tán Một báo nhận xét truyền hình bệnh nhân cho ám truyền đạt thơng điệp đến cho Hoang tưởng bị chi phối (delusions of control) Người bệnh cho có sức mạnh từ bên chi phối toàn tư duy, cảm xúc hành vi Hoang tưởng bị chi phối cần phân biệt với tuân theo cách tự nguyện ảo mệnh lệnh niềm tin tôn giáo cho thượng đế chi phối hành vi người Ngược lại, bệnh nhân có hoang tưởng bị chi phối khẳng định hành vi tác nhân bên ngồi (khơng phải thượng đế) khơng ý muốn Hoang tưởng bị chi phối gợi ý mạnh mẽ bệnh tâm thần phân liệt Hoang tưởng bị chi phối kèm theo biểu sau:  Tư bị đánh cắp ( delusions of thought withdrawal) hoang tưởng người bệnh cho ý nghĩ bị rút khỏi đầu óc người sức mạnh từ bên Thường kèm với tư ngắt quãng  Tư bị áp đặt (delusions of thought insertion) hoang tưởng người bệnh cho số ý nghĩ khơng phải mà bị áp đặt người sức mạnh từ bên  Tư bị phát (delusions of thought broadcasting) hoang tưởng người bệnh cho ý nghĩ chưa nói bị người khác biết qua radio, thần giao cách cảm cách Một số bệnh nhân tin 14 ý nghĩ họ bị người khác nghe được, kèm theo trải nghiệm bệnh nhân nghe ý nghĩ Hoang tưởng ghen tuông (delusions of jealousy) Người bệnh khẳng định vợ chồng có qua hệ bất với người khác khơng có sở chứng rõ rệt Hoang tưởng ghen tuông hay gặp phái nam phái nữ, đưa đến hành vi gây hấn nguy hiểm người mà bệnh nhân cho phản bội Cần đặc biệt ý bệnh nhân hành động theo chi phối hoang tưởng tra vấn, bí mật theo dõi vợ chồng mình, khám xét quần áo, tìm kiếm thư từ chứng khác ngoại tình Một bệnh nhân có hoang tưởng ghen tng khơng thỏa mãn khơng tìm chứng hổ trợ cho hoang tưởng nên tiếp tục tìm kiếm chứng Hoang tưởng tự buộc tội (delusions of self-accusation) Người bệnh cho phạm sai lầm lớn, có nhiều tội lỗi, đáng bị trừng phạt Hoang tưởng tự buộc tội thường đưa đến ý nghĩ hành vi tự sát, gặp trầm cảm nặng Hoang tưởng nghi bệnh (hypochondriacal delusions) Người bệnh tin bị bệnh chứng y khoa ngược lại Các hoang tưởng hay gặp người cao tuổi, phản ảnh quan tâm nhiều sức khỏe lứa tuổi Hoang tưởng nghi bệnh thường liên quan đến bệnh ung thư bệnh da liễu, hình dạng phần thể, đặc biệt mũi Những bệnh nhân có hoang tưởng thuộc loại sau đơi địi phẫu thuật tạo hình Hoang tưởng nghi bệnh gặp rối loạn trầm cảm tâm thần phân liệt Hoang tưởng hư vô (nihilistic deusions) Người bệnh tin người vật ngừng ngừng tồn tại, nghiệp tiêu tan giới bị hủy diệt Hoang tưởng hư vô đặc biệt hay kết hợp với trạng thái trầm cảm cực nặng Đôi khi, hoang tưởng hư vô liên quan đến chức thể tim phổi ngừng hoạt động, ruột gan thối rữa… Khi hoang tưởng xảy rối loạn trầm cảm nặng gọi hội chứng Cotard Hoang tưởng tự cao (delusion of grandeur) Người bệnh tự cho nhân vật quan trọng, giàu sang, có nhiều quyền lực tài đặc biệt Gặp chủ yếu giai đoạn hưng cảm tâm thần phân liệt Hoang tưởng yêu (erotomania) Hiếm gặp, xảy nữ nhiều nam Người bệnh cho có người yêu tha thiết, người thường nhân vật tiếng cấp nơi họ làm việc Gặp rối loạn hoang tưởng, tâm thần phân liệt Hoang tưởng nhận nhầm (delusional misinterpretation) Gồm hoang tưởng Capgras hoang tưởng Fregoli Hoang tưởng Capgras gặp, nữ nhiều nam, bệnh nhân cho người thân bị thay kẻ giả dạng giống hệt để lường gạt nên cơng người thân Trong hoang tưởng Fregoli, người bệnh cho người khác mà họ gặp thật người 15 nhất, thường kẻ bệnh nhân tin muốn ám hại mình, cải trang thành Các hoang tưởng gặp tâm thần phân liệt bệnh thực thể não Am ảnh cưỡng chế (obsessions and compulsions) a Am ảnh ý nghĩ, xung động, hình ảnh khơng mong muốn, xuất dai dẳng người bệnh với tính chất cưỡng bách, người bệnh nhận biết sai, tìm cách chống lại khơng thắng Am ảnh khác với tư bị áp đặt người bệnh nhận biết ý nghĩ gây khó chịu họ khơng phải chi phối từ bên Sự chống lại ám ảnh đặc điểm quan trọng giúp phân biệt chúng với hoang tưởng Tuy nhiên, ám ảnh diện thời gian dài, chống lại giảm thay đổi gây khó khăn chẩn đốn vì, vào lúc xảy ra, tính chất triệu chứng chẩn đốn thường xác định  Hình thức ám ảnh Ý nghĩ ám ảnh (obsessional thoughts) từ cụm từ xuất lặp lặp lại đầu, gây khó chịu cho người bệnh, ví dụ cụm từ tục tĩu báng bổ người sùng đạo ý nghĩ cố đau khổ bàn tay bị lây nhiễm vi trùng làm lây bệnh cho người khác Nghiền ngẫm ám ảnh (obsessional ruminations) xuất liên tiếp ý nghĩ làm cho người bệnh khó chịu trái đất lại trịn, điều xảy trái đất hình vng Nghi ngờ ám ảnh (obsessional doubts) không chắn việc thực hay chưa hành động trước đó, ví dụ người bệnh phân vân khơng biết bếp ga trước khỏi nhà nên sợ bị cháy nhà Loại ám ảnh đưa đến kiểm tra, nhiên điều không làm người bệnh yên tâm buộc họ phải kiểm tra cách liên tục Xung động ám ảnh (obsessional impulses) thúc thực hành vi, thường có tính chất gây hấn, nguy hiểm gây lúng túng; ví dụ, cầm dao đâm người thân, nhảy vào xe lửa, lời tục tĩu nơi trang nghiêm Dù thúc nào, người bệnh nhận thức điều vô lý không muốn thực hành vi Đây điểm quan trọng giúp phân biệt với hoang tưởng, người bệnh cho hợp lý đưa đến hành động gây hấn chống lại kẻ cho ám hại Am ảnh sợ (phobia) sợ hãi dai dẳng, vô lý mức vật tình chuyên biệt; bệnh nhân biết không không xua đuổi đưa đến tránh né có tính chất bó buộc kích thích gây sợ Các ám ảnh sợ hay gặp ám ảnh sợ khoảng rộng (agoraphobia), ám ảnh sợ chỗ cao (acrophobia), ám ảnh sợ chỗ đóng kín (claustrophobia), ám ảnh sợ vật nhọn (aichmophobia), ám ảnh sợ xã hội (social phobia), ám ảnh sợ đỏ mặt (erythrophobia), ám ảnh sợ người lạ (xenophobia), ám ảnh sợ đám đông (ochlophobia), ám ảnh sợ súc vật (zoophobia), ám ảnh sợ côn trùng (insect phobia), ám ảnh sợ máu-vết thương (blood-injury phobia), ám ảnh sợ tiêm chích (needle phobia), ám ảnh sợ sấm chớp (astrapophobia), ám ảnh sợ đêm tối (nyctophobia), ám ảnh sợ đại 16 dương (thalassophobia), ám ảnh sợ (eremophobia), ám ảnh sợ tất (panphobia)…  Nội dung ám ảnh Mặc dù nội dung chủ đề ám ảnh đa dạng xếp vào loại sau: Chất bẩn nhiễm bệnh Thường kết hợp với ý nghĩ bàn tay bị dính chất bẩn vi trùng, vi rút làm nhiễm bệnh cho người khác Gây hấn Liên quan đến ý muốn công, quát tháo người khác có nhận xét tục tĩu trước mặt người Sự ngăn nắp Liên quan đến đồ đạc, quần áo phải xếp theo thứ tự định công việc phải tổ chức theo trình tự riêng Bệnh tật Liên quan đến việc sợ bị mắc bệnh bệnh ung thư bệnh lây qua đường tình dục Tình dục Liên quan đến ý nghĩ hình ảnh tình dục mà bệnh nhân cảm thấy xấu hổ ghê tởm Tôn giáo Liên quan đến ý nghĩ báng bổ, niềm tin nghi thức tôn giáo b Cưỡng chế (compulsions) hành vi lặp lặp lại dường có mục đích, thực theo cách định hình nên cịn gọi nghi thức cưỡng chế Người bệnh cảm thấy bị bắt buộc phải thực hành vi có thơi thúc muốn chống lại Cũng giống ám ảnh, cưỡng chế người bệnh nhận biết sai không phù hợp không chống lại Hầu hết cưỡng chế kết hợp với ám ảnh Trong số trường hợp kết hợp dường hiểu cưỡng chế rửa tay kết hợp với ý nghĩ ám ảnh bàn tay bị nhiễm bẩn Trong trường hợp khác khơng có liên quan rõ rệt hành vi ý nghĩ, kiểm tra vị trí đồ vật kết hợp với ý nghĩ gây hấn Hầu hết cưỡng chế giúp làm giảm khó chịu kèm với ý nghĩ ám ảnh lâu dài chúng kéo dài cưỡng chế Các cưỡng chế kèm theo ý tưởng nghi ngờ hành vi chưa thực đúng, dẫn đến lặp lặp lại hành vi thêm nhiều lần Trong trường hợp này, hành vi cưỡng chế kéo dài nhiều Hành vi cưỡng chế có nhiều loại có loại đặc biệt hay gặp:  Nghi thức kiểm tra thường liên quan đến an tồn, ví dụ, kiểm tra kiểm tra lại xem bếp ga tắt chưa  Nghi thức làm thường biểu hình thức rửa tay lặp lặp lại liên quan đến việc vệ sinh nhà cửa  Nghi thức tính tốn thường liên quan đến tính tốn theo cách đặc biệt thực theo lối tính nhẩm làm cho người khác không nhận biết nghi thức  Nghi thức ăn mặc liên quan đến cách xếp quần áo mặc đồ theo cách thức đặc biệt Nghi thức thường kèm theo nghi ngờ đưa đến lặp lặp 17 lại không ngừng Trong trường hợp nặng, bệnh nhân hay để mặc quần áo buổi sáng c Chậm chạp ám ảnh (obsessional slowness) Nhiều bệnh nhân ám ảnh thực hành động cách chậm chạp nghi thức cưỡng chế nghi ngờ làm thời gian khiến họ tập trung vào mục đích Tuy nhiên, đơi chậm chạp dường biểu thứ phát vấn đề nét nguyên phát có nguồn gốc chưa rõ VI CÁC RỐI LOẠN CẢM GIÁC VÀ TRI GIÁC Cảm giác (sensation) q trình tâm lý nhằm phản ánh thuộc tính riêng lẻ vật, tượng tác động trực tiếp vào quan cảm giác ta Cảm giác phản ánh trạng thái bên thể nóng ruột, cồn cào khó thở…Tuy trình tâm lý đơn giản cảm giác có vai trị quan trọng khơng có ta khơng nhận thức giới bên ngồi Tri giác (perception) q trình nhận thức cao cảm giác Nếu cảm giác phản ảnh thuộc tính riêng lẻ tri giác phản ánh vật, tượng cách toàn vẹn trình tri giác ta thường sử dụng nhiều giác quan lúc Tri giác sở để hình thành biểu tượng, thành phần cần thiết cho q trình tâm lý phức tạp khác trí nhớ tư Các rối loạn cảm giác tri giác gồm: Tăng cảm giác (hyperesthesia) tăng tính thụ cảm với kích thích bên ngồi Ví dụ, ánh sáng thơng thường làm người bệnh chóa mắt, màu sắc trở nên rực rỡ, mùi trở nên nồng nặc, tiếng ồn trở nên chịu nỗi… Gặp trạng thái hưng cảm, lo âu, cai thuốc nhóm benzodiazepine, ngộ độc chất gây ảo giác, đơi thống bệnh động kinh Giảm cảm giác (hypoesthesia) giảm tính thụ cảm với kích thích bên ngồi, người bệnh tiếp thu vật cách lờ mờ, không rõ rệt, xa xăm Ví dụ, tiếng động nghe xa xơi, tiếng nói xung quanh khơng nhận ai, thức ăn cảm thấy nhạt nhẽo… Gặp trạng thái trầm cảm Ao tưởng (illusions) tri giác sai lầm vật có thật thực tế khách quan, ví dụ, nhìn dây thừng tưởng rắn Ao tưởng xảy trường hợp sau:  Khi mức độ kích thích giác quan bị giảm Ví dụ, vào lúc trời sẫm tối, nhìn bụi tưởng người ngồi  Khi khơng tập trung ý vào giác quan có liên quan Ví dụ người chăm đọc sách nghe tiếng gió xào xạc tưởng có tiếng người nói  Khi mức độ ý thức bị giảm sảng  Khi trạng thái cảm xúc mạnh sợ hãi Các ảo tưởng gặp người khỏe mạnh, đặc biệt có kết hợp tình trên, ví dụ người trạng thái sợ hãi nơi lờ mờ tối 18 Ao giác (hallucinations) tri giác có thật vật, tượng khơng có thực tế khách quan Ảo giác xuất không phụ thuộc vào ý muốn người bệnh, kèm theo rối loạn ý thức sảng rối loạn tư hoang tưởng Người bệnh có ảo giác ln tin tri giác có thật thực tế hồn tồn khơng có khả phê phán Ngay biết người xung quanh khơng chia sẻ mà họ tri giác điều khơng làm lay chuyển tin người bệnh Mặc dù ảo giác thường xem biểu rối loạn tâm thần đơi gặp người bình thường, xảy vào ngủ thức giấc (ảo giác lúc giở thức, giở ngủ) Loại ảo giác chủ yếu ảo thị hay gặp bệnh ngủ rũ Một số người có người thân vừa qua đời thấy nghe tiếng nói người chết Ao giác xảy người bị thiếu sót giác quan bị mù điếc nguyên nhân ngoại biên, động kinh thuỳ thái dương… Có nhiều cách phân loại ảo giác:  Ao giác thô sơ ảo giác phức tạp Ao giác thô sơ (elementary hallucination) ảo giác chưa hình thành, khơng có hình thái kết cấu rõ rệt nghe tiếng còi, tiếng gõ cửa, thấy ánh hào quang… Ao giác phức tạp (complex hallucination) ảo giác có hình tượng rõ ràng sinh động, có vị trí định khơng gian thấy đàn thú lao đến cơng mình, nghe tiếng nói bảo vườn tìm nơi ẩn nấp…  Ao giác thật ảo giác giả Ao giác thật ảo giác tâm lý giác quan (hallucinations psychosensorielles) ảo giác có nguồn gốc từ bên ngoài, người bệnh tiếp nhận ảo giác vật có thật thực tế, khơng phân biệt ảo giác với vật thật Ao giác giả ảo giác tâm lý (hallucinations psychiques) ảo giác có nguồn gốc từ bên thể người bệnh nghe tiếng nói phát từ đầu, ngực bụng Người bệnh tiếp nhận ảo giác giác quan mà ý nghĩ Ao giác giả kết hợp với hoang tưởng bị chi phối để hình thành hội chứng tâm thần tự động Kandinski-Clérambault, gặp tâm thần phân liệt số bệnh loạn thần khác  Ao giác chia theo giác quan Ao (auditory hallucinations) gồm ảo thô sơ ảo phức tạp Nội dung ảo chế nhạo, cảnh cáo, đe dọa, phê bình, chưởi rủa… Có loại ảo bình phẩm khen, chê bệnh nhân ảo mệnh lệnh bảo bệnh nhân lao vào ô tô, nhảy xuống sơng, cơng người xung quanh…Tiếng nói nhiều người, trẻ em người già, xa lạ quen thuộc Tiếng nói nói với bệnh nhân lệnh cho bệnh nhân (ảo giác ngơi thứ hai) có nhiều tiếng nói bình phẩm bàn tán bệnh nhân (ảo giác ngơi thứ ba) Ao xảy liên tục thời gian, ảnh hưởng đến cảm xúc làm cho người bệnh vui vẻ, phấn khởi 19 lo lắng, buồn rầu, giận Ngoài ra, tuỳ theo nội dung ảo mà người bệnh có hành vi bịt tai, lắng nghe, trả lời với ảo thanh, chạy trốn, tự sát công người khác Ao gặp tâm thần phân liệt bệnh loạn thần khác, rối loạn khí sắc, bệnh tâm thần thực thể, rối loạn liên quan đến chất… Ao thị (visual hallucinations) Cũng hay gặp ảo đơi kết hợp với ảo Nội dung ảo thị đa dạng thấy ánh lửa, khuôn mặt, bầy sâu bọ, đàn thú dữ…hoặc ảo thị tự thấy (autoscopic hallucinations) Kích thước ảo thị giống tự nhiên, lớn lên (ảo thị khổng lồ) nhỏ (ảo thị tí hon); ảo thị câm kèm theo tiếng nói, khơng màu có màu sắc sặc sỡ, bất động sinh động Nội dung ảo thị làm người bệnh say mê, nhìn ngắm cách thích thú ngơ ngác, bàng hồng sợ hãi…Ao thị hay gặp bệnh loạn tâm thần nhiễm trùng, nhiễm độc, hội chứng cai rượu ma tuý, tâm thần phân liệt, đau đầu migraine, người mù… Mặc dù ảo thị thường xem đặc trưng rối loạn tâm thần thực thể, chúng gặp ¼ đến ½ bệnh nhân tâm thần phân liệt, lúc kết hợp với ảo Ao xúc (tactile or haptic hallucinations) Người bệnh có cảm giác sờ mó, châm chích, tê lạnh, nóng bỏng, trùng sâu bọ bị da, cảm giác tình dục… Ao xúc gặp trạng thái nhiễm độc suy gan, hội chứng cai rượu ma tuý, tâm thần phân liệt, người bị cắt cụt chi (hội chứng chi ma) Ao xúc có sâu bọ bò da hay gặp sảng run ngộ độc cocaine, cịn cảm giác tình dục hay gặp tâm thần phân liệt, đặc biệt bệnh nhân giải thích cách khác thường Ao khứu ảo vị (olfactory and gustatory hallucinations) gặp, thường đôi với Trong ảo khứu, người bệnh ngửi thấy nhiều mùi khác nhau, thường mùi khó chịu mùi trứng thối, mùi cao su cháy; ảo vị, người bệnh cảm thấy vị vốn thức ăn đắng, chua, cay… Ao khứu ảo vị thường kết hợp với bệnh não thực thể, đặc biệt với móc động kinh cục phức tạp Ao khứu gặp trầm cảm loạn thần, điển hình mùi thối rữa, mục nát, chết chóc Ao giác nội tạng (visceral hallucinations) người bệnh cảm thấy người họ có dị vật, sinh vật nằm yên hay động đậy, ví dụ, rắn bụng, ếch dày… Ao giác lúc giở thức, giở ngủ ảo giác, chủ yếu ảo thị, xuất trước vào ngủ (hypnagogic hallucinations) vừa thức giấc (hypnopompic hallucinations) Ảo giác lúc giở thức, giở ngủ ảo giác sinh lý, gặp người bình thường, dạng ảo giác ngắn ngủi thô sơ nghe tiếng chuông reo tiếng gọi tên Các ảo giác triệu chứng đặc trưng bệnh ngủ rũ, chúng thường kéo dài có nội dung đa dạng Ao giác phản xạ(reflex hallucinations) dùng để mô tả tình trạng gặp kích thích giác quan đưa đến ảo giác giác quan khác; 20 ví dụ âm nhạc gây ảo thị Các ảo giác phản xạ xảy sau sử dụng chất ma tuý LSD hơn, bệnh tâm thần phân liệt Cảm giác biến hình (metamorphopsia) cảm giác sai lầm độ lớn, hình dạng vật, khoảng cách không gian Người bệnh thấy vật xung quanh thu nhỏ lại (micropsia) phóng to ra, đơi có kích thước khổng lồ (macropsia) Rối loạn thường kèm theo loạn cảm giác khoảng cách (porropsia), khoảng cách dường ngắn lại dài Cảm giác biến hình khác với ảo giác phản ánh lệch lạc vật có thật thực tế, khác với ảo tưởng chất vật khơng bị biến đổi hồn tồn mà thay đổi vài thuộc tính mà thơi Rối loạn sơ đồ thân thể (trouble of body schema) tri giác sai lầm hình dạng kích thước thân thân thể Người bệnh có cảm giác thân thể lớn lên dài ngược lại, bé ngắn lại Người bệnh cảm thấy nhẹ bấc nặng chì, chi xê dịch, tách rời khỏi thân thể thân thể bị chia làm đơi Rối loạn sơ đồ thân thể thường kết hợp với cảm giác biến hình, gặp tổn thương thực thể não, tâm thần phân liệt bệnh loạn thần thực nghiệm VII CÁC RỐI LOẠN TRÍ NHỚ Trí nhớ q trình tâm lý có chức ghi nhận, bảo tồn cho lại kinh nghiệm tri thức cũ dạng biểu tượng, ý niệm ý tưởng Các loại trí nhớ Trí nhớ máy móc trí nhớ dựa mối liên hệ đơn giản đối tượng để dễ nhớ diểm giống nhau, khác nhau… Trí nhớ thông hiểu liên quan đến việc vận dụng mối liên hệ nội có tính chất qui luật hệ thống để nhớ Trí nhớ thơng hiểu bền vững hơn, sâu sắc có tham gia tích cực nhiều q trình tâm lý khác tư duy, cảm xúc, tập trung, ý… Trí nhớ (immediate memory) liên quan đến bảo tồn thông tin thời gian ngắn từ 10 đến 20 giây, thường đánh giá cách bảo bệnh nhân lặp lại dãy số xuôi ngược lặp lại tên địa người Tuy nhiên, cần lưu ý bệnh nhân trầm cảm lo âu, khả tập trung kém, việc thực nghiệm pháp gặp khó khăn bệnh nhân khơng bị giảm trí nhớ Trí nhớ gần (recent memory) cịn gọi trí nhớ ngắn hạn (short-term memory) kéo dài từ nhiều phút đến ngày thời gian cần để ghi nhận củng cố thông tin mới, thường đánh giá cách bảo bệnh nhân lặp lại tên đồ vật không liên quan sau phút hỏi bệnh nhân số kiện xảy ngày Trí nhớ xa (remote memory) cịn gọi trí nhớ dài hạn (long-term memory) liên quan đến kiện khoảng thời gian dài, thường đánh giá cách hỏi bệnh nhân kiện quan trọng xảy q khứ họ 21 Có nhiều q trình sinh lý khác làm trung gian cho gian đoạn trí nhớ; đó, q trình tác động đến trí nhớ gần lại khơng ảnh hưởng đến trí nhớ xa q trình chuyển trí nhớ gần thành trí nhớ xa chưa biết rõ Các rối loạn trí nhớ Giảm nhớ (hypomnesia) nhớ việc xảy hay việc cũ, gặp rối loạn thực thể não Tăng nhớ (hypermnesia) nhớ lại việc cũ, việc không quan trọng với đầy đủ chi tiết tưởng nhớ được, gặp trạng thái hưng cảm, rối loạn nhân cách Quên (amnesia)  Quên toàn quên tất việc cũ thuộc lĩnh vực, gặp sa sút tâm thần nặng  Quên phần quên số kỷ niệm, quên ngoại ngữ, quên thao tác nghề nghiệp…, gặp tổn thương khu trú não cảm xúc mạnh đột ngột  Quên thuận chiều (anterograde amnesia) quên, khả ghi nhận, việc xảy sau kiện đặc biệt chấn thương đầu, rối loạn hoạt động não, tác dụng chất ma tuý Bệnh nhân choáng điện thường bị quên thuận chiều thời gian điều trị, tượng giảm dần vài tuần  Quên ngược chiều (retrograde amnesia) quên, khả nhớ lại, việc xảy trước kiện chấn thương khoảng thời gian Khi trí nhớ phục hồi, việc cũ nhớ lại trước, việc nhớ lại sau (định luật Ribot)  Quên quên việc xảy cơn, gặp động kinh, ngộ độc rượu (blackout)… Loạn nhớ (paramnesia)  Nhớ giả (pseudoreminiscense) Đối với việc có thật đời sống ngươì bệnh thời gian khơng gian đó, người bệnh lại nhớ vào thời gian không gian khác Gặp bệnh thực thể não  Bịa chuyện (confabulation) Người bệnh lấp đầy khoảng trống trí nhớ cách vô thức trải nghiệm tưởng tượng thật mà bệnh nhân tin khơng biết bịa (khác với nói dối) Nội dung bịa chuyện thơng thường hay kỳ quái Bịa chuyện cho rối loạn hoạt động thùy trán khả tự giám sát (self-monitoring) Bịa chuyện hay gặp số hội chứng quên rượu hội chứng Wernicke-Korsakoff rối loạn khác thể vú, đồi thị, thuỳ trán  Nhớ nhầm (fausse reconnaissance) Người bệnh nhớ việc xảy với người khác thành việc mình, điều nghe đọc thấy đâu lại cho thân trải qua, có người lại tưởng sống q khứ Gặp bệnh động kinh 22 Đã thấy (déjà vu) Người bệnh có cảm giác quen thuộc với họ nhìn thấy lần họ có trải nghiệm vậy, thường kết hợp với tượng nghe (déjà entendu) nghĩ (déjà pensé) Chưa thấy (jamais vu), chưa nghe (jamais entendu), chưa nghĩ (jamais pensé) Người bệnh có cảm giác họ chưa thấy, nghe, nghĩ điều mà họ thực trải nghiệm khứ Các tượng gặp đời sống hàng ngày gia tăng trạng thái mệt mỏi nhiễm độc thường kết hợp với động kinh cục phức tạp rối loạn tâm thần khác VIII CÁC RỐI LOẠN TRÍ NĂNG Trí khả hiểu, nhớ lại sử dụng kinh nghiệm, kiến thức tự nhiên xã hội tích luỹ để hình thành nhận thức, phán đốn giúp ta hoạt động có hiệu Các rối loạn trí gồm: Chậm phát triển tâm thần (mental retardation) thiếu sót trí thường ngun nhân bẩm sinh mắc phải năm đầu thời thơ ấu, gây ảnh hưởng đến khả thích ứng, học tập quan hệ xã hội người bệnh Hiện nay, dựa vào biểu lâm sàng thương số trí tuệ IQ, người ta chia chậm phát triển tâm thần thành mức độ nhẹ, trung bình, nặng nghiêm trọng Sa sút tâm thần (dementia) hội chứng đặc trưng rối loạn trí nhớ gần trí nhớ xa kết hợp với giảm khả tư trừu tượng khả phán đoán, biến đổi nhân cách rối loạn nhận thức khác Sa sút tâm thần có nhiều nguyên nhân khác nhau, số phục hồi suy giáp tụ máu màng cứng; số khác không phục hồi sa sút tâm thần kiểu Alzheimer sa sút tâm thần bệnh mạch máu não Sa sút giả (pseudodementia) có biểu lâm sàng giống sa sút tâm thần không nguyên nhân thực thể; gặp chủ yếu trầm cảm, đặc biệt người già IX GIẢI THỂ NHÂN CÁCH VÀ TRI GIÁC SAI THỰC TẠI Giải thể nhân cách (depersonalization) trải nghiệm dai dẳng, tái diễn đặc trưng biến đổi nhận thức thân, người bệnh có cảm thấy thờ ơ, xa lạ với mình, họ có cảm giác người máy, hết tình cảm với người thân, khơng cịn biết vui, buồn, hờn, giận Người bệnh cảm thấy khơng có thật, thấy sống giấc mơ phim… Tri giác sai thực (derealization) thay đổi tương tự liên quan đến môi trường xung quanh, người bệnh cảm thấy vật thật, người xung quanh khơng có sống, họ hình người làm giấy Tri giác sai thực thường, luôn, kèm với giải thể nhân cách Các giai đoạn giải thể nhân cách tri giác sai thực thời xảy người bình thường, đặc biệt mệt mỏi, thiếu ngủ, tình stress Trong trường hợp này, trải nghiệm thường khởi đầu đột ngột kéo dài vài phút Giải thể nhân cách tri giác sai thực gặp rối loạn lo âu, 23 trầm cảm, tâm thần phân liệt, động kinh cục phức tạp, rối loạn giải thể nhân cách Do giải thể nhân cách tri giác sai thực xảy nhiều rối loạn tâm thần nên chúng có giá trị chẩn đốn 24 ... triệu chứng riêng lẻ, rối loạn tâm thần thường chẩn đốn có diện nhóm triệu chứng xác định rõ Hầu triệu chứng đơn độc trải nghiệm người bình thường; ảo giác, thường coi đặc điểm rối loạn tâm thần, ... xem chứng rối loạn tâm thần rõ rệt dai dẳng (rối loạn hoang tưởng) Do đó, diện triệu chứng đơn độc không chứng rối loạn tâm thần định cần phải khám xét kỹ lưỡng nhiều lần để tìm thêm triệu chứng. .. sợ Là triệu chứng rối loạn lo âu, triệu chứng lo âu hay gặp nhiều bệnh thể tâm thần Do đó, thầy thuốc tâm thần cần phân biệt lo âu nguyên phát rối loạn gây với lo âu thứ phát phản ứng tâm lý