Mẫu ngắn của Giấy chấp thuận Bạn đang được đề nghị tham gia vào một nghiên cứu Trước khi bạn đồng ý tham gia, sẽ có người giải thích cho bạn ● Bạn đang được đề nghị tham gia vào nghiên cứu ● Mục đích[.]
Mẫu ngắn Giấy chấp thuận Bạn đề nghị tham gia vào nghiên cứu Trước bạn đồng ý tham gia, có người giải thích cho bạn: ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● Bạn đề nghị tham gia vào nghiên cứu Mục đích nghiên cứu Bạn tham gia nghiên cứu Điều xảy với bạn Thử nghiệm điều Rủi ro khó chịu bạn Lợi ích cho bạn người khác Những lựa chọn khác mà bạn có Ai xem thơng tin bạn Bạn tình nguyện tham gia vào nghiên cứu Bạn hoàn toàn định có tham gia hay khơng ● ● ● ● ● ● Bạn chọn khơng tham gia Bạn đồng ý tham gia sau thay đổi định Quyết định bạn không dùng để chống lại bạn Bạn hỏi tất câu hỏi trước bạn định Ai có mặt họp đồng ý bạn Cách thức cung cấp thông tin phản hồi sau nghiên cứu kết thúc Tơi nói chuyện với ai? Đối với câu hỏi hẹn nghiên cứu, nghiên cứu, kết nghiên cứu mối quan tâm khác, gọi điện cho nhóm nghiên cứu: Tên Nhà nghiên cứu: Số điện thoại: Địa email: Nhân viên nghiên cứu (if applicable): Số điện thoại: Địa email: Nghiên cứu xem xét phê duyệt Institutional Review Board (IRB) Human Research Protections Program (HRPP) Để chia sẻ phản hồi bí mật với HRPP trải nghiệm nghiên cứu bạn, gọi tới Đường dây Hỗ trợ Người tham gia Nghiên cứu theo số 612-625-1650 (Toll Free: 1-888-224-8636) truy cập vào z.umn.edu/participants Chúng tơi khuyến khích bạn liên hệ với HRPP nếu: ● Câu hỏi, mối quan tâm khiếu nại bạn khơng nhóm nghiên cứu giải đáp ● Bạn khơng thể liên lạc với nhóm nghiên cứu ● Bạn muốn nói chuyện với ngồi nhóm nghiên cứu ● Bạn có câu hỏi quyền với tư cách đối tượng nghiên cứu ● Bạn muốn nhận thông tin cung cấp thông tin đầu vào nghiên cứu Ai giải thích cho bạn: ● ● ● ● ● ● Bạn có điều trị trả tiền bị thương hay không Khả rủi ro chưa biết trước Thời điểm bạn đưa khỏi nghiên cứu mà khơng có đồng ý bạn Các chi phí bổ sung từ việc tham gia Điều xảy bạn ngừng tham gia Các bước để dừng tham gia cách an tồn ● ● ● ● ● Khi thơng tin thông báo cho bạn Số lượng người dự kiến tham gia US Food and Drug Administration kiểm tra hồ sơ Điều xảy với liệu thu thập bạn ngừng tham gia Lời giải thích www.ClinicalTrials.gov [There are three signature pages attached to this template consent Use the signature page or pages appropriate for your study The IRB recommends that you make separate consent documents for each signature page to be used.] Version: 7/11/2019 Cho phép Tham gia vào Nghiên cứu Con người Signature Block for Capable Adult Chữ ký bạn cho biết bạn chấp thuận tham gia vào nghiên cứu Chữ ký đối tượng Ngày Tên viết hoa đối tượng WITNESS STATEMENT: Dành cho Chấp thuận Người tham gia Khơng nói tiếng Anh sử dụng Thông dịch viên chuyên nghiệp: Là người hiểu tiếng Anh ngôn ngữ mà đối tượng sử dụng, tuyên bố phiên tiếng Anh giấy chấp thuận trình bày miệng cho đối tượng ngôn ngữ đối tượng đối tượng trao hội để đặt câu hỏi Ngày Chữ ký Thông dịch viên _ Tên viết hoa Thông dịch viên HOẶC: Tuyên bố từ Người Thông dịch viên: Là người hiểu tiếng Anh ngôn ngữ mà đối tượng sử dụng, tuyên bố phiên tiếng Anh giấy chấp thuận trình bày miệng cho đối tượng ngơn ngữ đối tượng đối tượng trao hội để đặt câu hỏi Chữ ký Cá nhân _ Tên viết hoa Cá nhân Version: 7/11/2019 Ngày Cho phép Tham gia vào Nghiên cứu Con người Signature Block for Adult Unable to Consent Chữ ký bạn cho biết bạn chấp thuận cho đối tượng nêu tên tham gia vào nghiên cứu Tên viết hoa đối tượng Chữ ký người đại diện ủy quyền hợp pháp Ngày Tên viết hoa người đại diện ủy quyền hợp pháp WITNESS STATEMENT: Dành cho Chấp thuận Người tham gia Khơng nói tiếng Anh sử dụng Thơng dịch viên chuyên nghiệp: Là người hiểu tiếng Anh ngôn ngữ mà đối tượng sử dụng, tuyên bố phiên tiếng Anh giấy chấp thuận trình bày miệng cho đối tượng ngôn ngữ đối tượng đối tượng trao hội để đặt câu hỏi Chữ ký Thông dịch viên Ngày _ Tên viết hoa Thông dịch viên HOẶC: Tuyên bố từ Người Thông dịch viên: Là người hiểu tiếng Anh ngôn ngữ mà đối tượng sử dụng, tuyên bố phiên tiếng Anh giấy chấp thuận trình bày miệng cho đối tượng ngôn ngữ đối tượng đối tượng trao hội để đặt câu hỏi Chữ ký Cá nhân _ Tên viết hoa Cá nhân Version: 7/11/2019 Ngày Cho phép Tham gia vào Nghiên cứu Con người Signature Block for Children Chữ ký bạn cho biết bạn chấp thuận cho trẻ nhỏ nêu tên tham gia vào nghiên cứu Tên viết hoa Trẻ nhỏ Chữ ký phụ huynh cá nhân ủy quyền hợp pháp để chấp thuận việc chăm sóc y tế chung trẻ nhỏ Tên viết hoa phụ huynh cá nhân ủy quyền hợp pháp để chấp thuận việc chăm sóc y tế chung trẻ nhỏ Ngày ❑ Phụ huynh ❑ Cá nhân ủy quyền hợp pháp để chấp thuận việc chăm sóc y tế chung trẻ nhỏ (See note below) Lưu ý: Người điều tra nghiên cứu phải đảm bảo cá nhân khơng phải phụ huynh chứng minh thẩm quyền pháp lý họ việc chấp thuận chăm sóc y tế chung trẻ nhỏ Vui lòng liên hệ tư vấn pháp lý có câu hỏi phát sinh Chữ ký Phụ huynh Ngày Tên viết hoa Phụ huynh Nếu khơng có chữ ký phụ huynh thứ hai, cho biết lý do: (select one) ❑ IRB định cho phép phụ ❑ Phụ huynh thứ hai không đủ lực huynh đủ [Delete if the IRB did not make ❑ Phụ huynh thứ hai mặt lý đáng this determination] ❑ Chỉ phụ huynh có trách nhiệm pháp lý ❑ Phụ huynh thứ hai qua đời ❑ Phụ huynh thứ hai khơng xác định việc chăm sóc nuôi dưỡng trẻ WITNESS STATEMENT: Dành cho Chấp thuận Người tham gia Khơng nói tiếng Anh sử dụng Thông dịch viên chuyên nghiệp: Là người hiểu tiếng Anh ngôn ngữ mà đối tượng sử dụng, tuyên bố phiên tiếng Anh giấy chấp thuận trình bày miệng cho đối tượng ngôn ngữ đối tượng đối tượng trao hội để đặt câu hỏi Chữ ký Thông dịch viên Ngày _ Tên viết hoa Thông dịch viên HOẶC: Tuyên bố từ Người Thông dịch viên: Là người hiểu tiếng Anh ngôn ngữ mà đối tượng sử dụng, tuyên bố phiên tiếng Anh giấy chấp thuận trình bày miệng cho đối tượng ngôn ngữ đối tượng đối tượng trao hội để đặt câu hỏi Chữ ký Cá nhân Ngày _ Tên viết hoa Cá nhân Version: 7/11/2019