QTBH suc khoe va tai nan ca nhan FINAL

Quy tắc bảo hiểm sức khỏe và tai nạn cá nhân – BIC 1/25 QUY TẮC BẢO HIỂM SỨC KHỎE VÀ TAI NẠN CÁ NHÂN (Ban hành theo Quyết định số 1538/QĐ PHH ngày 12/07/2018 của Tổng Công ty bảo hiểm BIDV) PHẦN I – C[.]

QUY TẮC BẢO HIỂM SỨC KHỎE VÀ TAI NẠN CÁ NHÂN (Ban hành theo Quyết định số 1538/QĐ-PHH ngày 12/07/2018 Tổng Công ty bảo hiểm BIDV) PHẦN I – CÁC ĐỊNH NGHĨA Một số thuật ngữ Quy tắc bảo hiểm hiểu sau: Doanh nghiệp bảo hiểm : Là Tổng Công ty Bảo hiểm BIDV (BIC), Công ty bảo hiểm BIDV thành viên trực thuộc hệ thống BIC Bên mua bảo hiểm : Là cá nhân tổ chức phù hợp với quy định pháp luật hành, hoàn thành việc kê khai Giấy yêu cầu bảo hiểm, và/hoặc giao kết hợp đồng bảo hiểm nộp phí bảo hiểm Bên mua bảo hiểm phải có quyền lợi bảo hiểm với Người bảo hiểm Bên mua bảo hiểm đồng thời Người bảo hiểm Người thụ hưởng bảo hiểm Ngƣời đƣợc bảo hiểm : Là cơng dân Việt Nam người nước ngồi cư trú hợp pháp Việt Nam từ đủ 01 tuổi (12 tháng) đến đủ 65 tuổi thời điểm bắt đầu hiệu lực bảo hiểm Người bảo hiểm là: - Người bị thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên (trường hợp Người bảo hiểm khơng có Giấy chứng nhận thương tật quan có thẩm quyền phát hành việc xác nhận tỷ lệ thương tật theo quy định “Bảng tỷ lệ phần trăm tổn thương thể thương tích” hành Bộ Y tế Việt Nam) - Người bị bệnh tâm thần, bệnh lao, bệnh phong, bệnh ung thư, bệnh di truyền, bệnh bẩm sinh - Người thời gian điều trị bệnh thương tật Ngƣời thụ hƣởng : Là cá nhân tổ chức Bên mua bảo hiểm định với đồng ý Người bảo hiểm để nhận toàn phần tiền bảo hiểm theo Hợp đồng bảo hiểm Người thụ hưởng ghi tên Giấy yêu cầu bảo hiểm, Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm, Giấy chứng nhận bảo hiểm thỏa thuận sửa đổi bổ sung khác (nếu có) Phục hồi chức : Là phục hồi khả hoạt động quan, phận thể người bị suy giảm, rối loạn, bị đi, có nguy làm cho người trở thành người tàn tật, tàn phế Hợp đồng bảo hiểm : Là hợp đồng ký kết Doanh nghiệp bảo hiểm Bên mua bảo hiểm, bao gồm Giấy chứng nhận bảo hiểm, Giấy yêu Quy tắc bảo hiểm sức khỏe tai nạn cá nhân – BIC 1/25 cầu bảo hiểm, Quy tắc bảo hiểm điều khoản sửa đổi, bổ sung (nếu có) tài liệu khác Doanh nghiệp bảo hiểm Bên mua bảo hiểm thỏa thuận; theo Bên mua bảo hiểm phải đóng phí bảo hiểm, Doanh nghiệp bảo hiểm phải trả tiền bảo hiểm cho Người bảo hiểm Người thụ hưởng xảy kiện bảo hiểm Ngày bắt đầu bảo hiểm : Là ngày Hợp đồng bảo hiểm bắt đầu phát sinh hiệu lực, ghi mục thời hạn bảo hiểm Ngày tái tục hợp đồng : Là ngày Hợp đồng bảo hiểm tiếp tục có hiệu lực sau ngày đáo hạn hợp đồng Thời gian chờ : Là khoảng thời gian mà phát sinh kiện bảo hiểm Người bảo hiểm khơng tốn Quyền lợi bảo hiểm cho kiện bảo hiểm Thời gian chờ tính từ lúc Hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực đến Người bảo hiểm hưởng quyền lợi bảo hiểm cho kiện bảo hiểm áp dụng khác cho kiện bảo hiểm cụ thể Chi phí y tế thực tế : Là chi phí y tế thực tế hợp lý cần thiết phát sinh cho việc chẩn đoán điều trị thương tật, ốm đau, bệnh thai sản theo định bác sỹ có cấp chun mơn phù hợp với quy định ngành y BIC toán chi phí y tế điều trị thực tế theo hóa đơn không vượt số tiền bảo hiểm quy định hợp đồng bảo hiểm Cơ sở y tế : Là sở khám, chữa trị y tế hợp pháp Nhà nước công nhận đảm bảo yếu tố sau: - Có khả phương tiện chẩn đoán bệnh, điều trị và/hoặc phẫu thuật; - Có điều kiện thuận lợi cho việc điều trị nội trú, theo dõi sức khỏe hàng ngày cho bệnh nhân và/hoặc điều trị ngoại trú Cơ sở y tế khơng bao gồm: - Phịng khám (bao gồm phịng khám răng) bác sỹ tư khơng có Giấy phép hoạt động; - Trạm/trung tâm y tế xã, phường, y tế quan (ngoại trừ trường hợp sinh đẻ thông thường); - Cơ sở dùng để nghỉ ngơi điều dưỡng; - Cơ sở đặc biệt dành riêng cho người già; - Cơ sở cai nghiện rượu, ma túy, chất kích thích khác; - Cơ sở dùng để điều trị bệnh rối loạn tâm thần, bệnh Quy tắc bảo hiểm sức khỏe tai nạn cá nhân – BIC 2/25 phong, trừ trường hợp điều trị bệnh tật/thương tật thuộc phạm vi bảo hiểm sở Nằm viện : Là việc Người bảo hiểm nhập viện để điều trị nội trú qua đêm 24h sở y tế, việc nằm viện phải diễn liên tục không bị gián đoạn suốt thời gian kể từ nhập viện viện; có Bệnh án, Giấy viện Biên lai viện phí (nếu có) sở y tế Số ngày nằm viện Giấy viện tính ngày viện trừ ngày nhập viện Phẫu thuật : Là phương pháp khoa học tác động học vào tổ chức quan người bệnh với mục đích để chẩn đốn điều trị thương tật bệnh tật, thực phòng mổ bệnh viện, một nhóm phẫu thuật viên có cấp cơng nhận, với trợ giúp công cụ hay thiết bị y tế bệnh viện Các Thủ thuật đặc biệt theo Danh mục phân loại thủ thuật Bộ Y tế chi trả quyền lợi bảo hiểm tương đương với phẫu thuật Các Thủ thuật loại I, II, III theo Danh mục phân loại thủ thuật Bộ Y tế không chi trả quyền lợi chi phí phẫu thuật mà tính chi phí nằm viện chi phí ngoại trú Điều trị nội trú : Là việc Người bảo hiểm nhập viện để điều trị, có phát sinh chi phí chi phí điều trị trước nhập viện, chi phí nằm viện, chi phí điều trị ngày, chi phí phẫu thuật (bao gồm phẫu thuật ngày), chi phí điều trị sau xuất viện, chi phí y tá chăm sóc nhà quyền lợi khác (nếu có) Điều trị ngày : Là việc Người bảo hiểm nhập viện để điều trị, có khơng phát sinh chi phí giường bệnh không lưu lại bệnh viện qua đêm Điều trị ngoại trú : Là việc Người bảo hiểm điều trị sở y tế không nhập viện điều trị khơng phát sinh chi phí giường bệnh điều trị nội trú điều trị ngày Bệnh mạn tính : Là bệnh diễn tiến chậm kéo dài, khơng thể chữa khỏi hồn tồn khơng tự biến Bệnh có sẵn : Là tình trạng bệnh, thương tật, tổn thương mà Người bảo hiểm Bác sĩ tư vấn, chẩn đoán, điều trị dấu hiệu, triệu chứng bệnh xuất hiện/tồn trước ngày Hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực cho dù Người bảo hiểm chưa tư vấn, chẩn đoán hay điều trị trước Quy tắc bảo hiểm sức khỏe tai nạn cá nhân – BIC 3/25 Bệnh bẩm sinh : Là bệnh có sẵn sinh Bệnh bẩm sinh rối loạn di truyền, tai biến tử cung hay rối loạn trình hình thành phôi, thai gây nên bất thường cấu trúc sinh lý, phân tử, nhiễm sắc thể Bệnh biểu sau sinh biểu sau thể hoàn thiện chức và/hoặc tiếp xúc với yếu tế bên ngồi Bệnh quan y tế mô tả nhiều tên gọi khác “bệnh bẩm sinh”, “dị tật bẩm sinh”, “khuyết tật bẩm sinh” Bệnh di truyền : Là bệnh xuất người có huyết thống, theo chuyển bệnh lý bố, mẹ cho thông qua gen bố, mẹ và/hoặc truyền từ đời sang đời khác, từ hệ sang hệ khác người có huyết thống Tai nạn : Là kiện chuỗi kiện không bị gián đoạn gây tác động bất ngờ vật chất lực từ bên ngồi, khơng chủ định ngồi ý muốn Người bảo hiểm lên thể Người bảo hiểm gây thương tật tử vong, loại trừ trình xảy bệnh tật, tuổi tác hay thoái hoá Sự kiện chuỗi kiện nêu phải nguyên nhân trực tiếp gây thương tật tử vong cho Người bảo hiểm Thƣơng tật thân thể : Là tổn thương thân thể mà Người bảo hiểm phải gánh chịu, xảy phạm vi địa lý bảo hiểm, thời hạn Hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực có nguyên nhân tai nạn Thƣơng tật vĩnh viễn : Là thương tật thân thể nguyên nhân tai nạn gây ra, làm cho Người bảo hiểm bị mất hồn tồn chức khơng thể phục hồi chức phận toàn thể Theo quy định Quy tắc bảo hiểm này, thương tật vĩnh viễn xác định sau việc điều trị thương tật thân thể kết thúc Thương tật vĩnh viễn phải quan y tế/ Hội đồng giám định y khoa cấp tỉnh/thành phố trở lên xác nhận phải tồn 180 ngày liên tục tính từ ngày xác nhận bị thương tật vĩnh viễn (trừ trường hợp đứt rời phận thể) Sự biệt tích : Người bảo hiểm xem biệt tích (được hưởng quyền lợi tử vong) : - Biệt tích năm liên tục trở lên tai nạn, thảm họa thiên tai, tính từ ngày tai nạn, thảm hoạ thiên tai chấm dứt; Quy tắc bảo hiểm sức khỏe tai nạn cá nhân – BIC 4/25 - Đã áp dụng đầy đủ biện pháp thơng báo, tìm kiếm khơng có tin tức xác thực việc người cịn sống hay tử vong; - Có chứng từ quyền địa phương xác nhận người biệt tích năm liên tục kể từ thời điểm xảy tai nạn, thảm hoạ thiên tai Tuy nhiên, vào thời điểm sau Doanh nghiệp bảo hiểm chi trả quyền lợi bảo hiểm cho kiện tử vong mà Người bảo hiểm trở sau thời gian biệt tích có tin tức xác thực người cịn sống số tiền phải hồn lại cho Doanh nghiệp bảo hiểm Ngày điều trị cuối : Là ngày viện ghi Giấy viện điều trị nội trú ngày bác sỹ đưa chẩn đoán bệnh, phác đồ điều trị/ đơn thuốc điều tri ngoại trú Y tá chăm sóc nhà : Là dịch vụ y tế y tá thực nơi cư trú Người bảo hiểm theo định bác sỹ điều trị sở y tế, thực sau viện Bác sỹ : Là người có cấp chun mơn y khoa quan có thẩm quyền Việt Nam cấp thừa nhận phép hành nghề phạm vi cấp phép Bác sỹ cố vấn y tế, bác sỹ đa khoa hay bác sỹ chuyên khoa Các chi phí y tế thực tế phát sinh trường hợp bác sỹ tự khám điều trị cho cho vợ/chồng, bố/mẹ, cái, anh/chị em ruột bác sỹ khơng thuộc phạm vi bảo hiểm Quy tắc bảo hiểm Lƣợt khám bác sĩ/điều trị : Là tồn q trình khám, làm cận lâm sàng kê đơn điều trị có chẩn đoán bệnh bác sỹ lần Người bảo hiểm đến Cơ sở khám chữa bệnh khoảng thời gian định không 24 coi lượt khám, khơng phụ thuộc vào số bệnh chẩn đoán số Bác sỹ mà Người bảo hiểm khám điều trị Trường hợp điều kiện khách quan theo u cầu chun mơn nên chưa hồn thành q trình khám bệnh ngày (chưa có kết luận bệnh bác sỹ điều trị), phải tiếp tục khám ngày tồn q trình khám từ ngày khám bác sỹ đưa kết luận bệnh coi lần khám Thuốc đƣợc kê : Là thuốc bán sử dụng theo đơn Bác sỹ, không bao gồm thực phẩm chức năng; mỹ phẩm; dược mỹ phẩm; thuốc hỗ đơn trợ điều trị loại vitamin, thuốc bổ, thuốc tăng cường sức Quy tắc bảo hiểm sức khỏe tai nạn cá nhân – BIC 5/25 đề kháng trừ trường hợp loại vitamin, thuốc bổ, thuốc tăng cường sức đề kháng theo định Bác sỹ phục vụ cho việc điều trị, có chi phí thấp tổng chi phí thuốc điều trị thời gian sử dụng không vượt thời gian sử dụng thuốc điều trị Chi phí điều trị trƣớc nhập viện : Là chi phí khám, cận lâm sàng tiền thuốc theo định bác sỹ, liên quan trực tiếp đến bệnh/thương tật cần phải nhập viện cần theo dõi, chấp nhận lần gần thực vòng 30 ngày trước nhập viện Thuốc theo định bác sỹ thuốc để điều trị mang tính chất giảm triệu chứng kháng sinh, thuốc dự phòng trước mổ có liên quan trực tiếp đến định nhập viện bác sỹ Chi phí điều trị sau xuất viện : Là chi phí y tế phát sinh theo định bác sỹ Người bảo hiểm xuất viện có liên quan trực tiếp đến đợt điều trị nội trú trước Các chi phí bao gồm chi phí khám, cận lâm sàngvà thuốc phát sinh vòng 30 ngày kể từ ngày Người bảo hiểm xuất viện Chi phí sinh đẻ : Là tất chi phí y tế liên quan đến trình sinh nở Người bảo hiểm, bao gồm sinh thường, sinh can thiệp sinh mổ Dịch vụ xe cứu : Là việc sử dụng xe cứu thương Cơ sở khám chữa bệnh để vận chuyển đường lãnh thổViệt Nam trường thƣơng hợp Người bảo hiểm tình trạng ốm đau/tai nạn nguy kịch ảnh hưởng đến tính mạng, buộc phải đưa đến Cơ sở khám chữa bệnh gần từ Cơ sở khám chữa bệnh đến Cơ sở khám chữa bệnh khác theo định Bác sỹ theo yêu cầu Nhân viên y tế phục vụ xe cứu thương Dịch vụ xe cứu thương quy định Quy tắc không bao gồm dịch vụ vận chuyển đường hàng không đường thủy Cấy ghép phận thể : Là việc phẫu thuật để nhận cấy ghép tim, phổi, gan, tuỵ, thận tủy xương Người bảo hiểm bệnh giai đoạn cuối quan nội tạng tương ứng, tiến hành Cơ sở khám chữa bệnh đủ điều kiện một nhóm Bác sỹ có trình độ chun mơn thực Loại trừ phương pháp cấy ghép tế bào gốc khác, cấy ghép tế bào đảo tuyến tụy cấy ghép phần quan Các phận/ thiết bị y tế hỗ : Là phận/thiết bị/dụng cụ y tế: - Được đặt/cấy/trồng vào phận thể để Quy tắc bảo hiểm sức khỏe tai nạn cá nhân – BIC 6/25 trợ điều trị hỗ trợ cho chức hoạt động phận đó, bao gồm danh mục liệt kê và/hoặc danh mục liệt kê Sửa đổi bổ sung phận đính kèm Quy tắc/Hợp đồng bảo hiểm stent, van tim, bóng nong, đĩa đệm, nẹp, vis, chốt treo, máy tạo nhịp tim - Có tính chất đặc thù, sử dụng riêng cho loại hình điều trị phẫu thuật, sử dụng lần không khấu hao, bao gồm danh mục liệt kê và/hoặc danh mục liệt kê Sửa đổi bổ sung phận đính kèm Quy tắc/Hợp đồng bảo hiểm dao cắt sụn, lưỡi bào, dao cắt gan siêu âm, dao cắt trĩ theo phương pháp Longo, rọ tán sỏi phẫu thuật lấy sỏi - Bên ngồi thể có tác dụng hỗ trợ chức vận động chức khác thể bao gồm danh mục liệt kê và/hoặc danh mục liệt kê Sửa đổi bổ sung phận đính kèm Quy tắc/Hợp đồng bảo hiểm nạng, nẹp, xe lăn, thiết bị trợ thính, kính thuốc, máy hỗ trợ tim - Các dụng cụ chỉnh hình mang tính chất thẩm mỹ khác Dịch bệnh : Theo cơng bố Cơ quan chức PHẦN II: QUYỀN VÀ NGHĨA VỤ CỦA CÁC BÊN Quyền nghĩa vụ Bên mua bảo hiểm, Ngƣời đƣợc bảo hiểm 1.1 Quyền Bên mua bảo hiểm, Người bảo hiểm - Yêu cầu doanh nghiệp bảo hiểm giải thích điều kiện, điều khoản bảo hiểm; cấp giấy chứng nhận bảo hiểm đơn bảo hiểm - Yêu cầu doanh nghiệp bảo hiểm trả tiền bảo hiểm cho Người bảo hiểm Người thụ hưởng theo thoả thuận hợp đồng bảo hiểm xảy kiện bảo hiểm - Đơn phương chấm dứt thực hợp đồng bảo hiểm theo thỏa thuận hợp đồng bảo hiểm, quy định pháp luật - Trong trường hợp doanh nghiệp bảo hiểm cố ý cung cấp thông tin sai thật nhằm giao kết hợp đồng bảo hiểm bên mua bảo hiểm có quyền đơn phương chấm dứt thực hợp đồng bảo hiểm; doanh nghiệp bảo hiểm phải bồi thường thiệt hại phát sinh cho bên mua bảo hiểm việc cung cấp thông tin sai thật - Các quyền khác theo quy định pháp luật 1.2 Nghĩa vụ Bên mua bảo hiểm/Người bảo hiểm Quy tắc bảo hiểm sức khỏe tai nạn cá nhân – BIC 7/25 - Đóng phí bảo hiểm đầy đủ, theo thời hạn phương thức thỏa thuận hợp đồng bảo hiểm - Kê khai đầy đủ, trung thực chi tiết có liên quan đến hợp đồng bảo hiểm theo yêu cầu doanh nghiệp bảo hiểm - Thơng báo trường hợp làm tăng rủi ro làm phát sinh thêm trách nhiệm doanh nghiệp bảo hiểm trình thực hợp đồng bảo hiểm theo yêu cầu doanh nghiệp bảo hiểm - Thông báo cho doanh nghiệp bảo hiểm việc xảy kiện bảo hiểm theo thoả thuận hợp đồng bảo hiểm - Áp dụng biện pháp đề phòng, hạn chế tổn thất theo quy định pháp luật - Các nghĩa vụ khác theo quy định pháp luật Quyền nghĩa vụ doanh nghiệp bảo hiểm 2.1 Quyền doanh nghiệp bảo hiểm: - Thu phí bảo hiểm theo thoả thuận hợp đồng bảo hiểm; - Yêu cầu bên mua bảo hiểm cung cấp đầy đủ, trung thực thông tin liên quan đến việc giao kết thực hợp đồng bảo hiểm; - Đơn phương đình chỉ, chấm dứt hợp đồng bảo hiểm theo quy định pháp luật; - Từ chối trả tiền bảo hiểm cho Người thụ hưởng cho Người bảo hiểm trường hợp không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm trường hợp loại trừ trách nhiệm bảo hiểm theo quy định quy tắc; - Yêu cầu Bên mua bảo hiểm áp dụng biện pháp đề phòng, hạn chế tổn thất theo quy định pháp luật; - Các quyền khác theo quy định pháp luật 2.2 Nghĩa vụ doanh nghiệp bảo hiểm - Giải thích cho Bên mua bảo hiểm điều kiện, điều khoản bảo hiểm; quyền, nghĩa vụ bên mua bảo hiểm - Cấp Giấy chứng nhận bảo hiểm cho Bên mua bảo hiểm sau giao kết hợp đồng bảo hiểm - Trả tiền bảo hiểm cho Người thụ hưởng Người bảo hiểm xảy kiện bảo hiểm theo thỏa thuận hợp đồng bảo hiểm - Giải thích văn lý từ chối trả tiền bảo hiểm - Các nghĩa vụ khác theo quy định pháp luật PHẦN III: QUY ĐỊNH CHUNG Số tiền bảo hiểm Số tiền bảo hiểm Bên mua bảo hiểm và/hoặc Người bảo hiểm Doanh nghiệp bảo hiểm thỏa thuận quy định Giấy chứng nhận/Hợp đồng bảo hiểm Phí bảo hiểm Quy tắc bảo hiểm sức khỏe tai nạn cá nhân – BIC 8/25 Phí bảo hiểm Bên mua bảo hiểm và/hoặc Người bảo hiểm Doanh nghiệp bảo hiểm thỏa thuận quy định Giấy chứng nhận/Hợp đồng bảo hiểm Phí bảo hiểm = Số tiền bảo hiểm x Tỷ lệ phí bảo hiểm quy định Phụ lục Bảng tỷ lệ phí bảo hiểm Thời hạn bảo hiểm Thời hạn bảo hiểm 01 (một) năm Phạm vi bảo hiểm Người bảo hiểm chi trả quyền lợi bảo hiểm theo Quy tắc bảo hiểm trường hợp bị tai nạn, ốm đau bệnh chi phí y tế liên quan phát sinh phạm vi lãnh thổ Việt Nam Thay đổi Quyền lợi bảo hiểm Quyền lợi bảo hiểm giới hạn trách nhiệm quyền lợi không thay đổi suốt thời hạn Hợp đồng bảo hiểm mà xem xét thay đổi vào ngày tái tục Hợp đồng bảo hiểm Trường hợp tái tục với Số tiền bảo hiểm cao tham gia thêm quyền lợi bổ sung so với năm trước phải chấp thuận Doanh nghiệp bảo hiểm phần chênh lệch số tiền bảo hiểm quyền lợi tham gia thêm không coi tái tục liên tục áp dụng thời gian chờ theo quy định Trường hợp Bên mua bảo hiểm yêu cầu hủy Hợp đồng bảo hiểm hiệu lực để mua Hợp đồng bảo hiểm mới, Hợp đồng bảo hiểm không coi tái tục phải áp dụng quy định thời gian chờ Chấm dứt Hợp đồng bảo hiểm Trường hợp hai bên đề nghị chấm dứt Hợp đồng bảo hiểm, bên yêu cầu chấm dứt phải thông báo văn cho bên vịng 30 ngày kể từ ngày phát hành thơng báo - Trường hợp Bên mua bảo hiểm bên yêu cầu chấm dứt, Doanh nghiệp bảo hiểm hoàn trả 80% phí bảo hiểm thời hạn bảo hiểm lại với điều kiện thời gian hiệu lực bảo hiểm chưa phát sinh khiếu nại trả tiền bảo hiểm - Trường hợp Doanh nghiệp bảo hiểm bên yêu cầu chấm dứt, Doanh nghiệp bảo hiểm hoàn trả 100% phí bảo hiểm thời hạn bảo hiểm lại - Trường hợp Người bảo hiểm đại diện Người bảo hiểm có khiếu nại thể gian lận hay không trung thực có hành vi gian dối có mưu kế trục lợi bảo hiểm phương diện nhằm lấy tiền bảo hiểm Hợp đồng bảo hiểm bị hủy bỏ Người bảo hiểm toàn Quyền lợi bảo hiểm, đồng thời Người bảo hiểm phải hoàn trả tất Giấy chứng nhận bảo hiểm thẻ bảo hiểm (nếu có) cho Doanh nghiệp bảo hiểm Doanh nghiệp bảo hiểm trả 70% phí bảo hiểm thời gian cịn lại với điều kiện chưa có bồi thường chi trả trước Quy tắc bảo hiểm sức khỏe tai nạn cá nhân – BIC 9/25 Khi chấm dứt Hợp đồng bảo hiểm trước thời hạn, trách nhiệm Doanh nghiệp bảo hiểm chấm dứt thời điểm Hợp đồng bảo hiểm chấm dứt Tất kiện bảo hiểm phát sinh sau ngày chấm dứt không thuộc trách nhiệm bảo hiểm Doanh nghiệp bảo hiểm PHẦN IV – CÁC QUYỀN LỢI BẢO HIỂM I BẢO HIỂM TAI NẠN Quyền lợi 1: Tử vong thƣơng tật vĩnh viễn tai nạn Bảo hiểm cho trường hợp tử vong, thương tật toàn vĩnh viễn thương tật phận vĩnh viễn tai nạn xảy thời hạn bảo hiểm a) Trường hợp Người bảo hiểm tử vong thương tật toàn vĩnh viễn (≥ 81%) tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, Doanh nghiệp bảo hiểm trả toàn (100%) số tiền bảo hiểm quy định Hợp đồng bảo hiểm b) Trường hợp Người bảo hiểm bị thương tật phận vĩnh viễn thuộc phạm vi bảo hiểm, Doanh nghiệp bảo hiểm trả tiền bảo hiểm theo Phụ lục - Bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm thương tật đính kèm Quy tắc bảo hiểm c) Trường hợp Người bảo hiểm bị tai nạn dẫn đến thương tật phận vĩnh viễn trả tiền bảo hiểm, vòng (01) năm kể từ ngày xảy tai nạn Người bảo hiểm bị chết hậu tai nạn đó, Doanh nghiệp bảo hiểm trả phần chênh lệch số tiền bảo hiểm quy định Hợp đồng bảo hiểm với số tiền trả trước Trường hợp Người bảo hiểm chi trả 100% số tiền bảo hiểm, Hợp đồng bảo hiểm Doanh nghiệp bảo hiểm với Người bảo hiểm chấm dứt hiệu lực Doanh nghiệp bảo hiểm khơng phải hồn lại phí bảo hiểm thời gian bảo hiểm lại Quyền lợi 2: Chi phí y tế tai nạn Trường hợp Người bảo hiểm bị thương tật thân thể tai nạn xảy thời hạn bảo hiểm, phát sinh chi phí y tế (bao gồm điều trị nội trú, điều trị ngoại trú) thuộc phạm vi bảo hiểm, Doanh nghiệp bảo hiểm trả số tiền bảo hiểm tối đa đến mức giới hạn chi phí y tế quy định Giấy chứng nhận/Hợp đồng bảo hiểm, bao gồm: - Chi phí y tế thực tế, thông lệ hợp lý phát sinh thời hạn bảo hiểm - Chi phí dịch vụ xe cứu thương phát sinh thời hạn bảo hiểm Quyền lợi 3: Trợ cấp thời gian điều trị thƣơng tật tai nạn Trường hợp Người bảo hiểm phải điều trị thương tật tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, Doanh nghiệp bảo hiểm chi trả số tiền cho ngày điều trị nội trú ghi Giấy chứng nhận/Hợp đồng bảo hiểm Giới hạn thời gian tối đa Quy tắc bảo hiểm sức khỏe tai nạn cá nhân – BIC 10/25 cho năm bảo hiểm không vượt thời gian ghi Giấy chứng nhận/Hợp đồng bảo hiểm Số ngày hưởng trợ cấp dựa số ngày thực tế điều trị nội trú tai nạn Số tiền trợ cấp theo ngày (kể chủ nhật ngày lễ) tính sau: Số tiền trợ cấp/1 ngày quy định Giấy chứng nhận/Hợp đồng bảo hiểm nhân (x) số ngày điều trị nội trú Tiền trợ cấp theo ngày chấm dứt bác sỹ điều trị cho phép xuất viện Không chi trả trợ cấp trường hợp liên quan đến hậu thai sản tai nạn II BẢO HIỂM SỨC KHỎE Quyền lợi 4: Chi phí phẫu thuật, điều trị nội trú ốm đau, bệnh Trường hợp Người bảo hiểm phải nằm viện phẫu thuật ốm đau, bệnh thuộc phạm vi bảo hiểm, Doanh nghiệp bảo hiểm đồng ý chi trả quyền lợi chi phí y tế thực tế hợp lý đây: (a) Tiền giường bệnh Doanh nghiệp bảo hiểm chi trả chi phí tiền giường bệnh phát sinh Người bảo hiểm nằm viện bệnh viện theo định bác sỹ không 30 ngày năm hợp đồng Chi phí bao gồm: chi phí cho giường (bao gồm chi phí chăm sóc y tế theo giường bệnh, tiền giường bệnh), bữa ăn phục vụ Bệnh viện cho Người bảo hiểm (b) Các chi phí phát sinh trình nằm viện Doanh nghiệp bảo hiểm chi trả chi phí y tế thực tế phát sinh trình nằm viện liên quan đến việc chẩn đoán điều trị bệnh Người bảo hiểm, bao gồm: - - Chi phí hội chẩn Bác sỹ; Chi phí mua thuốc theo đơn Bác sỹ; Các chi phí cận lâm sàng bao gồm xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh, thăm dị chức theo định bác sỹ để phục vụ cho chẩn đoán điều trị bệnh theo định Bác sỹ Chi phí vật tư tiêu hao thơng dụng, máy móc thiết bị y tế cần thiết theo định bác sỹ phục vụ trình điều trị (c) Chi phí hồi sức tích cực Nếu thời gian nằm viện, Người bảo hiểm cần hồi sức tích cực, Doanh nghiệp bảo hiểm chi trả tồn số tiền với chi phí thực tế mà Người Bảo hiểm trả không 30 ngày năm hợp đồng (d) Chi phí điều trị trước nhập viện chi phí điều trị sau xuất viện (e) Chi phí phẫu thuật (bao gồm phẫu thuật cho bệnh nhân không nằm viện qua đêm) Quy tắc bảo hiểm sức khỏe tai nạn cá nhân – BIC 11/25 (f) Chi phí cấy ghép nội tạng Doanh nghiệp bảo hiểm chi trả chi phí phẫu thuật phát sinh trình cấy ghép nội tạng (g) Dịch vụ xe cứu thương Doanh nghiệp bảo hiểm chi trả chi phí cho việc sử dụng xe cứu thương bệnh viện sở khám chữa bệnh hợp pháp dịch vụ 115 (loại trừ chi phí vận chuyển đường khơng, đường thủy, vận chuyển SOS) (h) Chăm sóc y tế nhà sau viện Doanh nghiệp bảo hiểm chi trả chi phí chăm sóc y tế nhà cho Người bảo hiểm với tổng số ngày chăm sóc y tế nhà tối đa chi trả chi phí 15 ngày năm hợp đồng Quyền lợi 5: Chi phí điều trị ngoại trú ốm đau, bệnh tật Trường hợp Người bảo hiểm phải điều trị ngoại trú ốm đau, bệnh thuộc phạm vi bảo hiểm, Doanh nghiệp bảo hiểm trả chi phí y tế thực tế hợp lý, bao gồm: - Chi phí khám bệnh - Chi phí thuốc theo đơn kê bác sĩ - Các chi phí cận lâm sàng bao gồm xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh, thăm dị chức theo định bác sỹ để phục vụ cho chẩn đoán điều trị bệnh - Điều trị phương pháp vật lý trị liệu, trị liệu xạ nhiệt, liệu pháp ánh sáng bác sỹ định Tối đa 60 ngày/năm hợp đồng PHẦN V – LOẠI TRỪ TRÁCH NHIỆM BẢO HIỂM NHỮNG ĐIỂM LOẠI TRỪ CHUNG I Điều trị Cơ sở y tế phạm vi địa lý quy định Giấy chứng nhận/Hợp đồng bảo hiểm Điều trị và/hoặc chăm sóc cai nghiện ma túy, cai nghiện rượu, sử dụng thuốc không theo định Cơ sở khám chữa bệnh/Bác sỹ Điều trị y tế sử dụng thuốc khơng có đơn thuốc dẫn bác sỹ; loại thuốc đông y không rõ nguồn gốc, phịng khám, chẩn trị đơng y tư nhân Tử vong ốm đau, bệnh tật, thương tích gây chiến tranh, nội chiến, đình cơng, khủng bố Hành động cố ý Người bảo hiểm Người thụ hưởng bảo hiểm Người thừa kế hợp pháp Hậu tai nạn xảy trước tham gia bảo hiểm Người bảo hiểm tự tử Các hành động đánh Người bảo hiểm, trừ chứng minh hành động đánh với mục đích tự vệ Quy tắc bảo hiểm sức khỏe tai nạn cá nhân – BIC 12/25 Người bảo hiểm từ 14 tuổi trở lên vi phạm pháp luật phải thụ án hình và/hoặc vi phạm Luật an tồn giao thơng; vi phạm nội quy nơi làm việc theo Bộ Luật lao động 10 Người bảo hiểm bị ảnh hưởng rượu, bia chất kích thích, chất gây nghiện nguyên nhân dẫn đến tai nạn ốm bệnh 11 Điều trị bệnh lây lan qua đường tình dục bệnh giang mai, bệnh lậu, rối loạn chức sinh dục hay điều trị sinh lý, ốm đau liên quan đến bệnh thuộc hội chứng suy giảm miễn dịch (HIV) bao gồm hội chứng liên quan đến AIDS và/hoặc biến chứng biến đổi nào, bệnh lây truyền qua đường tình dục hay hội chứng liên quan đến AIDS bệnh liên quan đến AIDS khác 12 Điều trị bệnh rối loạn tâm thần hành vi, bệnh tâm thần/loạn thần kinh bệnh chậm phát triển, bệnh rối loạn thiếu tập trung, bệnh tự kỉ Điều trị rối loạn giấc ngủ, ngủ, ngủ ngáy không rõ nguyên nhân, suy nhược hội chứng căng thẳng (stress) bệnh có liên quan từ hội chứng 13 Tử vong ốm đau, bệnh tật, thương tích phát sinh trực tiếp gián tiếp từ ô nhiễm hố học, chất phóng xạ hay ngun liệu hạt nhân hay rủi ro mang tính thảm hoạ động đất, núi lửa, sóng thần dịch bệnh theo cơng bố quan có thẩm quyền (bao gồm SARS, H5N1, Ebola) 14 Chi phí điều trị phục hồi chức năng, chi phí cung cấp, trì, hỗ trợ thay hay chỉnh sửa phận giả Các phận/ thiết bị y tế hỗ trợ điều trị II LOẠI TRỪ ÁP DỤNG CHO QUYỀN LỢI 1, VÀ Doanh nghiệp bảo hiểm không chi trả chi phí theo Quyền lợi 1, Người bảo hiểm tử vong, thương tật thân thể hậu toàn phần, trực tiếp gián tiếp việc tham gia hoạt động thể thao thể thao mạo hiểm: Hoạt động không (trừ hành khách mua vé hãng hàng không cấp phép có lịch trình bay thương mại) như: máy bay hạng nhẹ, máy bay cánh, khinh khí cầu, nhảy dù, bay lượn không, nhảy bungee Hoạt động thể thao mùa đông băng, tuyết môn trượt băng, môn trượt tuyết, môn xe trượt băng, hockey Hoạt động thể thao nước mơn bơi, lặn, nhảy cầu, bóng ném nước, đua thuyền, lướt sóng, lặn biển Hoạt động cưỡi ngựa Hoạt động leo núi, khám phá hang động, khám phá vùng đất mới, khám phá Bắc cực, Nam cực, vùng đất băng giá vĩnh cửu Tham gia tập luyện và/hoặc tham gia thi đấu môn thể thao chuyên nghiệp hay đua nào, có khơng có phương tiện giới Thể thao chuyên nghiệp hay đua hiểu hoạt động thể thao mà vận động viên nhận tiền thù lao cho thể họ Quy tắc bảo hiểm sức khỏe tai nạn cá nhân – BIC 13/25 Bất kỳ loại võ thuật Các hoạt động khác có rủi ro cao mơn thể thao có va chạm môn thi đấu đối khàng người đội vận động viên sử dụng phận thể có tiếp xúc trực tiếp với đối phương gián tiếp qua phương tiện khác, bao gồmbóng đá, bóng rổ, bóng bầu dục, bóng ném, khúc cầu cỏ (field hockey), bóng gậy cong Ai-len (Hurling), bóng chầy, bóng gậy (cricket) Tham gia diễn tập huấn luyện quân sự, tham gia chiến đấu lực lượng vũ trang 10 Các hành động đánh cược, cá độ, thử thách, thách thức, trải nghiệm, thử nghiệm lập kỷ lục III LOẠI TRỪ ÁP DỤNG CHO QUYỀN LỢI VÀ Doanh nghiệp bảo hiểm khơng chi trả chi phí theo Quyền lợi Người bảo hiểm bị ốm đau, bệnh tật phải nằm viện, phẫu thuật điều trị ngoại trú hậu toàn phần, trực tiếp gián tiếp trường hợp: Bất kỳ hình thức điều trị thuốc thử nghiệm chưa chứng minh dựa kiến thức y học chấp nhận rộng rãi Điều dưỡng, an dưỡng Kiểm tra sức khỏe giám định y khoa mà không liên quan đến việc điều trị bệnh tật; khám xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh, thăm dị chức khơng có kết luận bệnh bác sỹ và/hoặc khơng có phác đồ điều trị Khám sức khoẻ định kỳ/thông lệ, bao gồm kiểm tra sức khỏe tổng quát, xét nghiệm định kỳ, khám thai định kỳ, tiêm chủng, uống vắc xin phòng ngừa, khám điều trị bệnh phụ khoa/nam khoa, kiểm tra thị lực thính lực thơng thường, điều trị cận thị, viễn thị, lão thị, loạn thị, nhược thị, điều trị sửa chữa khiếm khuyết suy thối thị lực thính lực tự nhiên Bệnh bẩm sinh bao gồm bệnh rối loạn thiếu tập trung, điều trị cho bệnh chậm phát triển bệnh khó khăn phát triển thể chất học tập, biến chứng từ bệnh Những thương tật định phẫu thuật có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm Khám, điều trị phẫu thuật theo yêu cầu Người bảo hiểm mà không liên quan đến việc khám, điều trị phẫu thuật bình thường ngành y tế quy định Điều trị thẩm mỹ phẫu thuật tạo hình trừ việc giải phẫu nhằm mục đích tái tạo để phục hồi chức quan bị tổn thương phát sinh thời hạn bảo hiểm Điều trị kiểm soát trọng lượng thể (tăng giảm cân), điều trị mụn trứng cá, điều trị rụng tóc, điều trị tăng sắc tố da Quy tắc bảo hiểm sức khỏe tai nạn cá nhân – BIC 14/25 Chi phí cho tất phận thể cho hay nhận cấy ghép, bao gồm việc cấy ghép tủy xương, ngoại trừ chi phí cho việc phẫu thuật liên quan tới cấy ghép giác mạc, việc phẫu thuật thuộc phạm vi bảo hiểm không bao gồm chi phí giác mạc 10 Chi phí cho tất loại phận giả dụng cụ chỉnh hình dùng để thay cho quan, chân tay chức thể người bao gồm vật liệu giả phân hủy thể (các loại vật liệu phi kim loại), ngoại trừ: - Các phận giả liên quan tới di chứng Tai nạn (bao gồm chân tay giả có giá trị tối đa 75 triệu đồng) xảy thời hạn bảo hiểm; - Giá đỡ mạch vành với giá trị tối đa 45 triệu đồng; - Giá đỡ thoát vị liên quan tới phẫu thuật thoát vị cột sống, Với điều kiện loại bệnh cần phẫu thuật bảo hiểm theo Quy tắc bảo hiểm 11 Chạy thận nhân tạo phẫu thuật cầu nối động tĩnh mạch 12 Điều trị mắt liên quan tới tật khúc xạ, bao gồm kiểm tra thiết bị cung cấp 13 Bất kỳ hình thức hiệu chỉnh lác tầm nhìn 14 Điều trị liên quan tới lão suy rối loạn liên quan tới tuổi tác 15 Điều trị bệnh Parkinson, bao gồm phẫu thuật 16 Phẫu thuật tạo hình vách mũi, chỉnh vách ngăn tạo hình mũi 17 Kế hoạch hố gia đình; điều trị vô sinh; điều trị bất lực; rối loạn/suy giảm chức sinh dục thụ tinh nhân tạo; liệu pháp thay đổi hóc mơn; thay đổi giới tính;các điều trị xét nghiệm để kiểm soát sinh đẻ, bao gồm triệt sản,đặt vòng tránh thai (IUD), thắt ống dẫn trứng; Hoặc để điều trị muộn bao gồm thụ tinh ống nghiệm (IVF) bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI); Hoặc để điều trị chứng liệt dương, chứng giãn tĩnh mạch thừng tinh hay tinh hoàn; Nạo phá thai trừ trường hợp cần thiết mặt y tế theo định Bác sỹ hay hậu biến chứng điều trị 18 Bệnh ung thư, bệnh lao, bệnh phong 19 Tất chi phí y tế liên quan đến thai sản 20 Tất chi phí y tế liên quan đến điều trị 21 Tất chi phí y tế liên quan đến điều trị bệnh tật thời gian chờ IV QUY ĐỊNH VỀ THỜI GIAN CHỜ Bệnh hệ hô hấp: Thời gian chờ 06 tháng cho đối tượng trẻ em từ 01 đến 06 tuổi, bao gồm trường hợp sau: - Bệnh viêm phế quản; - Bệnh viêm tiểu phế quản; Quy tắc bảo hiểm sức khỏe tai nạn cá nhân – BIC 15/25 - Bệnh hen/suyễn - Bệnh viêm phổi loại Bệnh tai -mũi - họng: Thời gian chờ 01 năm, bao gồm trường hợp sau: - Nạo VA, nạo sùi vòm họng; - Cắt bỏ xương xoăn; - Cắt bỏ polyp dây thanh; - Cắt amiđan; - Tách dính dưới, cắt mũi giữa; - Tất phẫu thuật liên quan đến bệnh lý tai, trừ rạch màng nhĩ; - Bệnh viêm xoang, viêm mũi xoang Bệnh mắt: Thời gian chờ năm với loại phẫu thuật liên quan đến bệnh lý mắt Bệnh hệ tuần hoàn: Thời gian chờ năm Bệnh hệ tiêu hóa: Thời gian chờ năm, bao gồm trường hợp sau: - Phẫu thuật cắt bỏ túi mật; - Sỏi mật; - Loét dày; - Bệnh viêm gan, xơ gan; - Bệnh trĩ Bệnh hệ tiết niệu: Thời gian chờ năm, bao gồm trường hợp sau: - Phẫu thuật liên quan đến bệnh lý thận, niệu quản, bàng quang niệu đạo - Bệnh suy thận, sỏi thận Bệnh hệ nội tiết: Thời gian chờ năm, bao gồm trường hợp sau: - Phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp; - Phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp; - Tuyến thượng thận; - Bệnh đái tháo đường Bệnh hệ xƣơng khớp: Thời gian chờ năm, bao gồm trường hợp sau: - U nang bao hoạt dịch; - Tất loại phẫu thuật xương tai nạn gây (bao gồm nội soi khớp phẫu thuật cắt thân đốt sống); - Hội chứng ống cổ tay; - Bệnh thoái hóa; - Thay khớp háng, khớp gối liên quan đến chấn thương tai nạn trước đó; Quy tắc bảo hiểm sức khỏe tai nạn cá nhân – BIC 16/25 - Điều trị đứt dây chằng tai nạn trước Các loại vị: Thời gian chờ năm với phẫu thuật điều trị để điều trị loại thoát vị 10 Bệnh u, bƣớu lành tính: Thời gian chờ năm 11 Bệnh mãn tính, bệnh có sẵn khác nhóm bệnh nêu trên: thời gian chờ năm 12 Đối với bệnh khơng thuộc nhóm trên: Thời gian chờ 30 ngày kể từ ngày hợp đồng phát sinh hiệu lực PHẦN VI – THỦ TỤC TRẢ TIỀN BẢO HIỂM Hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm Khi yêu cầu trả tiền bảo hiểm, Người bảo hiểm Người đại diện Người bảo hiểm Người thụ hưởng Người thừa kế hợp pháp phải nộp cho Doanh nghiệp bảo hiểm giấy tờ sau vòng 30 ngày kể từ ngày điều trị cuối đợt điều trị (nhưng không 01 năm kể từ ngày xảy rủi ro bảo hiểm): a Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm (theo mẫu Doanh nghiệp bảo hiểm) b Bản tường trình tai nạn có xác nhận người chịu trách nhiệm nơi làm việc, học tập hay quyền địa phương hay công an nơi xảy tai nạn (trong trường hợp bị tai nạn) Đăng ký xe giấy phép lái xe trường hợp Người bảo hiểm bị tai nạn điều khiển xe giới 50cc c Chứng từ tài chứng từ y tế: (i) Chứng từ tài (yêu cầu cung cấp gốc): - Biên lai thu tiền viện phí, hóa đơn tài chính, hóa đơn đặc thù ban hành theo quy định Bộ Tài chính, Tổng Cục thuế - Trường hợp sở y tế áp dụng hóa đơn điện tử thay cho hóa đơn giấy người bảo hiểm phải cung cấp Hóa đơn chuyển đổi từ hóa đơn điện tử dạng hóa đơn giấy Hóa đơn chuyển đổi dạng giấy bao gồm đầy đủ thơng tin : có dịng chữ “Hóa đơn chuyển đổi từ hóa đơn điện tử” có dấu Cơ sở y tế, có chữ ký người thực chuyển đổi, thời gian thực chuyển đổi - Phiếu thu, biên lai thu tiền, hóa đơn bán lẻ:đối với chi phí mức quy địnhhiện hànhcủa Bộ Tài khơng bắt buộc phải xuất hóa đơn tài (ii) Chứng từ y tế: - Giấy viện (trong trường hợp nằm viện), giấy chứng nhận phẫu thuật (trong trường hợp phẫu thuật), đơn thuốc sau viện (nếu có) - Sổ khám bệnh/phiếu khám, định/kết cận lâm sàng (kết xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh, thăm dị chức năng), đơn thuốc (trong trường Quy tắc bảo hiểm sức khỏe tai nạn cá nhân – BIC 17/25 hợp khám ngoại trú); phiếu điều trị phải thể chi tiết điều trị phương pháp điều trị (trong trường hợp điều trị răng) Các hóa đơn, chứng từ sở y tế phải có tên chữ ký bác sỹ, thông tin người điều trị, chi tiết mục điều trị ngày điều trị Đơn thuốc phải kê tên thuốc rõ ràng; hóa đơn tiền thuốc phải ghi rõ giá đơn vị, giá tổng cộng, ghi số lượng, tên thuốc theo định bác sỹ có dấu hiệu thuốc Thuốc phải mua vòng ngày kể từ ngày bác sỹ kê đơn d Giấy chứng tử giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp (trong trường hợp tử vong) e Các chứng từ khác có liên quan theo yêu cầu Doanh nghiệp bảo hiểm Thứ tự ƣu tiên chi trả quyền lợi bảo hiểm Doanh nghiệp bảo hiểm chi trả bảo hiểm theo thứ tự ưu tiên sau: - Người bảo hiểm - Người thụ hưởng - Người thừa kế hợp pháp Người bảo hiểm Thời hạn giải quyết, khiếu nại khởi kiện Doanh nghiệp bảo hiểm có trách nhiệm xem xét, giải toán tiền bảo hiểm vòng mười lăm (15) ngày kể từ ngày nhận đầy đủ hồ sơ hợp lệ Thời hạn khiếu nại Doanh nghiệp bảo hiểm việc giải trả tiền bảo hiểm mười hai (12) tháng kể từ ngày nhận thông báo kết giải Doanh nghiệp bảo hiểm Quá thời hạn khiếu nại khơng có giá trị Thời hạn khởi kiện hợp đồng bảo hiểm ba (03) năm kể từ thời điểm phát sinh tranh chấp Trường hợp có vụ án khởi tố liên quan đến rủi ro Người bảo hiểm,Doanh nghiệp bảo hiểm xem xét giải quyền lợi bảo hiểm sau có án, định có hiệu lực pháp luật tòa án định giải quan có thẩm quyền PHẦN VII – GIẢI QUYẾT TRANH CHẤP Trong q trình thực hợp đồng, có vướng mắc phát sinh tranh chấp, hai bên bàn bạc giải tinh thần hợp tác, thương lượng Trường hợp hai bên không giải thương lượng, tranh chấp phát sinh từ liên quan đến Quy tắc bảo hiểm giải Tồ án có thẩm quyền Việt Nam Phán Tòa xem định cuối buộc bên phải thực Quy tắc bảo hiểm sức khỏe tai nạn cá nhân – BIC 18/25 PHỤ LỤC 1: ĐIỀU KIỆN BẢO HIỂM BỔ SUNG QUY TẮC BẢO HIỂM SỨC KHỎE VÀ TAI NẠN CÁ NHÂN (Ban hành theo Quyết định số 1538/QĐ-PHH ngày 12/07/2018 Tổng Công ty bảo hiểm BIDV) _ Khi tham gia quyền lợi bảo hiểm chính, có nhu cầu, Người bảo hiểm đóng thêm phí bảo hiểm để tham gia tất quyền lợi bảo hiểm bổ sung Quy tắc bảo hiểm sức khỏe tai nạn cá nhân Các quyền lợi bảo hiểm bổ sung sau cấp với Quy tắc bảo hiểm phận tách rời Quy tắc bảo hiểm SĐBS 01: QUYỀN LỢI BỔ SUNG THAI SẢN a Thời gian chờ: - Thai sản (sinh thường mổ lấy thai): năm - Biến chứng thai sản: 280 ngày - Trường hợp thai tử cung: 90 ngày b Phạm vi bảo hiểm: Bên mua bảo hiểm lựa chọn mua thêm Quyền lợi bổ sung thai sản, Doanh nghiệp bảo hiểm chi trả cho Người bảo hiểm chi phí, bao gồm: - Tiền giường bệnh ; - Các chi phí phát sinh trình nằm viện; - Chi phí hồi sức tích cực; - Chi phí điều trị trước nhập viện chi phí điều trị sau xuất viện; - Chi phí phẫu thuật; - Dịch vụ xe cứu thương; - Chăm sóc y tế nhà sau xuất viện; - Chăm sóc trẻ sơ sinh sau sinh (trong vịng ngày sau sinh khơng q ngày/1năm) Biến chứng thai sản bao gồm trường hợp sau: - Băng huyết sau sinh; - Sót rau thai tử cung sau sinh; - Sảy thai, phá thai theo định bác sỹ; - Tiền sản giật phải điều trị theo định bác sỹ; - Biến chứng nguyên nhân Quy tắc bảo hiểm sức khỏe tai nạn cá nhân – BIC 19/25 SĐBS 02: QUYỀN LỢI BỔ SUNG ĐIỀU TRỊ RĂNG (bổ sung Số tiền bảo hiểm Quyền lợi 5) a Thời gian chờ: - Thời gian chờ 30 ngày kể từ ngày hợp đồng phát sinh hiệu lực b Phạm vi bảo hiểm: - Chỉ nhận bảo hiểm tham gia bảo hiểm Quyền lợi - Điều trị Bệnh viện sở y tế liên kết BIC trường hợp: khám răng, lấy cao răng, điều trị viêm nướu (lợi), nha chu, trám (hàn) chất liệu thông thường (fuji, amalgam composite), nhổ bệnh lý (loại trừ khôn), điều trị tủy SĐBS 03: ĐIỀU KHOẢN NGỘ ĐỘC THỰC PHẨM HOẶC ĐỒ UỐNG Điều khoản đồng ý việc Người bảo hiểm bị ngộ độc thức ăn và/hoặc đồ uống coi “tai nạn” theo định nghĩa Quy tắc bảo hiểm tuân theo điều kiện, điều khoản loại trừ Quy tắc bảo hiểm SĐBS 04: ĐIỀU KHOẢN NGHẸT THỞ DO KHĨI, HƠI ĐỘC, KHÍ GAS VÀ NGẠT NƢỚC Điều khoản đồng ý Quy tắc bảo hiểm mở rộng bảo hiểm cho trường hợp Tử vong, thương tật chi phí y tế phát sinh từ tai nạn liên quan đến nghẹt thở khói, độc, khí gas ngạt nước, miễn tai nạn nêu không phát sinh từ hành động cố ý Người bảo hiểm SĐBS 05: ĐIỀU KHOẢN BẢO HIỂM CHO TAI NẠN DO BỊ CƢỚP Điều khoản đồng ý Quy tắc bảo hiểm mở rộng phạm vi bảo hiểm cho trường hợp Tử vong, thương tật chi phí y tế nguyên nhân việc cướp trái pháp luật hành vi phạm pháp hành khách chuyến bay thuyền phương tiện chuyên chở thường xuyên khác mà Người bảo hiểm hành khách có vé đó, miễn trường hợp Tử vong, thương tật chi phí y tế kết việc Người bảo hiểm tham gia vào khiêu khích hành động nêu SĐBS 06: ĐIỀU KHOẢN MỞ RỘNG BẢO HIỂM SÁT HẠI VÀ TẤN CÔNG VÔ CỚ Điều khoản đồng ý Quy tắc bảo hiểm mở rộng phạm vi bảo hiểm cho trường hợp Tử vong, thương tật chi phí y tế hậu âm mưu sát hại công vô cớ, với điều kiện trường hợp Tử vong, thương tật chi phí y tế khơng gây hợp tác hậu thuẫn Người bảo hiểm cho hành động Quy tắc bảo hiểm sức khỏe tai nạn cá nhân – BIC 20/25 PHỤ LỤC 2: BẢNG TỶ LỆ TRẢ TIỀN BẢO HIỂM THƢƠNG TẬT QUY TẮC BẢO HIỂM SỨC KHỎE VÀ TAI NẠN CÁ NHÂN (Ban hành theo Quyết định số 1538/QĐ-PHH ngày 12/07/2018 Tổng Công ty bảo hiểm BIDV) _ TỬ VONG 100% THƢƠNG TẬT TOÀN BỘ Mù hoàn toàn hai mắt Rối loạn tâm thần hồn tồn khơng thể chữa Hỏng tồn chức nhai nói Mất liệt hoàn toàn tay (từ vai khuỷu xuống) chân (từ háng đầu gối xuống) Mất bàn tay bàn chân, cánh tay bàn chân, cánh tay cẳng chân, bàn tay cẳng chân, bàn tay bàn chân Cắt toàn bên phổi phần phổi bên Mất hoàn toàn khả lao động mà làm việc (tồn bị tê liệt, bị thương dẫn đến tình trạng nằm liệt giường dẫn đến tàn tật toàn vĩnh viễn) 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% THƢƠNG TẬT BỘ PHẬN CHI TRÊN Mất cánh tay từ vai xuống (tháo khớp vai) Cắt cụt cánh tay từ vai xuống Cắt cụt cánh tay từ khuỷu xuống (tháo khớp khuỷu) Mất trọn bàn tay ngón tay Mất đồng thời ngón tay (trừ ngón cái) Mất đồng thời ngón ngón trỏ Mất ngón - - Mất ngón ngón khác Mất ngón ngón khác 10 Mất ngón trỏ ngón khác 11 Mất ngón trỏ ngón 12 Mất trọn ngón đốt bàn 13 Mất trọn ngón 14 Mất đốt ngồi 15 Mất ½ đốt ngồi 16 Mất ngón trỏ đốt bàn Quy tắc bảo hiểm sức khỏe tai nạn cá nhân – BIC 80% 75% 70% 65% 45% 40% 32% 37% 32% 37% 32% 27% 22% 12% 8% 22% 21/25 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Mất ngón trỏ Mất đốt Mất đốt Mất trọn ngón ngón nhẫn (cả đốt bàn) Mất trọn ngón ngón nhẫn Mất đốt Mất đốt Mất ngón út đốt bàn Mất ngón út Mất đốt Mất đốt Cứng khớp bả vai Cứng khớp khuỷu tay Cứng khớp cổ tay 20% 10% 9% 20% 17% 10% 5% 17% 12% 9% 5% 30% 30% 30% CHI DƢỚI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Mất chân từ háng xuống (tháo khớp háng đùi) Cắt cụt đùi 1/3 Cắt cụt đùi 1/3 Cắt cụt chân từ gối xuống (tháo khớp gối) Tháo khớp cổ chân bàn chân Mất xương sên Mất xương gót Mất đoạn xương chày, mác gây khớp giả cẳng chân Mất đoạn xương mác Mất mắt cá Mất mắt cá Mất ngón chân Mất ngón ngón Mất ngón trừ ngón Mất ngón - - Mất ngón - - Mất ngón ngón Mất ngón Mất ngón ngồi ngón Mất đốt ngón Cứng khớp háng Cứng khớp gối Mất phần lớn xương bánh chè giới hạn nhiều khả duỗi cẳng chân đùi Quy tắc bảo hiểm sức khỏe tai nạn cá nhân – BIC 80% 75% 65% 65% 60% 37% 40% 40% 25% 12% 17% 50% 42% 40% 27% 32% 22% 17% 12% 10% 50% 35% 50% 22/25 24 25 26 27 Gãy chân can lệch xương làm ngắn chi cm Gãy chân can lệch xương làm ngắn chi từ - cm Liệt hoàn toàn dây thần kinh hơng khoeo ngồi Liệt hồn tồn dây thần kinh hông khoeo 42% 37% 40% 30% CỘT SỐNG Cắt bỏ cung sau đốt sống Cắt bỏ cung sau - đốt sống trở lên 35% 50% SỌ NÃO Khuyết xương sọ, chưa có biểu thần kinh, tâm thần, đường kính cm Khuyết xương sọ, chưa có biểu thần kinh, tâm thần, đường kính từ đến 10 cm Khuyết xương sọ, chưa có biểu thần kinh, tâm thần, đường kính 10 cm Rối loạn ngôn ngữ ảnh hưởng vết thương đại não: - Nói ngọng, nói lắp, nói khó khăn ảnh hưởng đến giao tiếp - Khơng nói (câm) tổn hại vùng Broca - Mất khả giao dịch chữ viết, nhận biết ngôn ngữ tổn hại vùng Werricke 30% 50% 60% 35% 65% 60% LỒNG NGỰC Cắt bỏ - xương sườn Cắt bỏ xương sườn (từ xương sườn thứ 4, xương sườn bịcắt bỏ tăng thêm 5%) Cắt bỏ đoạn xương sườn (từ xương sườn thứ 2, xương sườn bị cắt bỏđoạn thêm tăng 3%) Cắt toàn bên phổi Cắt nhiều thùy phổi bên, dung tích sống giảm 50% Cắt nhiều thùy phổi bên Cắt thùy phổi 17% 25% 8% 75% 70% 55% 40% BỤNG Cắt toàn dày Cắt đoạn dày Cắt gần hết ruột non (còn lại m) Quy tắc bảo hiểm sức khỏe tai nạn cá nhân – BIC 80% 55% 80% 23/25 Cắt đoạn ruột non Cắt toàn đại tràng Cắt đoạn đại tràng Cắt bỏ gan phải đơn Cắt bỏ gan trái đơn Cắt 1/2 thùy gan Cắt 1/3 thùy gan Cắt 1/3 thùy gan Cắt bỏ túi mật Cắt bỏ lách Cắt bỏ đuôi tụy, lách 10 11 12 13 14 45% 80% 55% 75% 65% 60% 40% 30% 50% 45% 65% CƠ QUAN TIẾT NIỆU, SINH DỤC Cắt bỏ thận, thận cịn lại bình thường Cắt bỏ thận, thận lại bị tổn thương bệnh lý Cắt phần thận trái phải Mất dương vật tinh hoàn người 55 tuổi chưa Mất dương vật tinh hoàn người 55 tuổi có Mất dương vật tinh hoàn người 55 tuổi Cắt bỏ tử cung buồng trứng bên người 45 tuổi chưa Cắt bỏ tử cung buồng trứng bên người 45 tuổi có Cắt bỏ tử cung buồng trứng bên người 45 tuổi Cắt vú nữ 45 tuổi bên Cắt vú nữ 45 tuổi bên Cắt vú nữ 45 tuổi bên Cắt vú nữ 45 tuổi bên Cắt phần bàng quang 10 11 12 13 14 55% 75% 35% 75% 60% 40% 65% 35% 27% 25% 50% 17% 35% 30% MẮT Mất mù hồn tồn mắt, khơng lắp mắt giả Mất mù hoàn toàn mắt, lắp mắt giả Một mắt thị lực đến 1/10 Một mắt thị lực từ 2/10 đến 4/10 Một mắt thị lực từ 5/10 đến 7/10 Mất mù hoàn toàn mắt trước xảy tai nạn mù mắt 60% 55% 37% 15% 10% 90% TAI – MŨI – HỌNG Điếc tai hồn tồn khơng phục hồi Quy tắc bảo hiểm sức khỏe tai nạn cá nhân – BIC 80% 24/25 10 11 Điếc tai nặng (nói to thét vào tai cịn nghe) Điếc tai vừa (nói to - m cịn nghe) Điếc tai nhẹ (nói to - m cịn nghe) Điếc tai hồn tồn khơng phục hồi Điếc tai mức độ vừa Điếc tai mức độ nhẹ Mất vành tai bên Mất vành tai bên Mất mũi hoàn toàn Biến dạng mũi 65% 40% 20% 35% 15% 8% 30% 15% 40% 18% MẶT Mất toàn xương hàm phần xương hàm từ cành cao trở xuống khác bên Mất toàn xương hàm phần xương hàm từ cành cao trở xuống bên Mất toàn xương hàm Mất phần xương hàm phần xương hàm từ 1/3 đến 1/2 bị từ cành cao trở xuống Mất không lắp giả Mất từ đến Mất 3/4 lưỡi gốc lưỡi (từ đường gai V trở ra) Mất 2/3 lưỡi từ đầu lưỡi Mất 1/3 lưỡi ảnh hưởng đến phát âm 10 Mất phần nhỏ lưỡi (dưới 1/3) ảnh hưởng đến phát âm 85% 75% 75% 40% 35% 20% 80% 55% 20% 10% Việc trả tiền bảo hiểm theo bảng chứng từ điều trị Bên mua bảo hiểm và/hoặc Người bảo hiểm cung cấp tuân thủ theo nguyên tắc sau đây: - Mất hẳn hoàn toàn chức phục hồi chức phận /chi coi phận/chi - Những trường hợp thương tật không liệt kê bảng bồi thường theo tỷ lệ sở so sánh tính nghiêm trọng với trường hợp khác có bảng - Trường hợp có nhiều thương tật, tiền bảo hiểm trả cho thương tật tương ứng tổng số tiền trả cho Người bảo hiểm không vượt số tiền bảo hiểm Trường hợp có nhiều thương tật cùng chi, tổng số tiền phải trả cho thương tật khơng vượt q tỷ lệ chi Quy tắc bảo hiểm sức khỏe tai nạn cá nhân – BIC 25/25 ... tai cịn nghe) Điếc tai vừa (nói to - m cịn nghe) Điếc tai nhẹ (nói to - m nghe) Điếc tai hồn tồn khơng phục hồi Điếc tai mức độ vừa Điếc tai mức độ nhẹ Mất vành tai bên Mất vành tai bên Mất mũi... xảy tai nạn mù mắt 60% 55% 37% 15% 10% 90% TAI – MŨI – HỌNG Điếc tai hồn tồn khơng phục hồi Quy tắc bảo hiểm sức khỏe tai nạn cá nhân – BIC 80% 24/25 10 11 Điếc tai nặng (nói to thét vào tai. .. tử vong) : - Biệt tích năm liên tục trở lên tai nạn, thảm họa thiên tai, tính từ ngày tai nạn, thảm hoạ thiên tai chấm dứt; Quy tắc bảo hiểm sức khỏe tai nạn cá nhân – BIC 4/25 - Đã áp dụng đầy