T¹p chÝ y d−îc häc qu©n sù sè 2 2017 81 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM DOPPLER Ở BỆNH NHÂN SUY TĨNH MẠCH HIỂN LỚN MẠN TÍNH CÓ CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ LASER NỘI MẠCH TẠI BỆNH VIỆN LÃO KHOA TRUNG ƯƠNG Bùi Văn D[.]
Tạp chí y - dợc học quân số 2-2017 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM DOPPLER Ở BỆNH NHÂN SUY TĨNH MẠCH HIỂN LỚN MẠN TÍNH CĨ CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ LASER NỘI MẠCH TẠI BỆNH VIỆN LÃO KHOA TRUNG ƯƠNG Bùi Văn Dũng*; Nguyễn Minh Đức*; Đặng Thị Việt Hà**; Vũ Xuân Nghĩa*** Nguyễn Trung Anh*; Vũ Thị Thanh Huyền*; Phạm Thắng* TÓM TẮT Mục tiêu: nhận xét đặc điểm lâm sàng siêu âm Doppler mạch bệnh nhân (BN) suy tĩnh mạch (TM) hiển lớn mạn tính có định điều trị laser nội mạch Ðối tuợng phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang 46 chân (38 BN) suy TM hiển lớn mạn tính có định điều trị laser nội mạch Kết quả: tuổi trung bình 58,9 ± 8,3 Triệu chứng thường gặp tức nặng chân (100%), chuột rút (89,1%), đau bắp chân (50%), phù chân (47,8%), ngứa (23,9%), triệu chứng khác (43,5%) nóng rát, tê, cảm giác kim châm… Đặc điểm theo phân loại lâm sàng CEAP: phân độ C2 chiếm tỷ lệ cao (43,5%), phân độ C3 30,4%, phân độ C4 26,1%, chân phân độ C5 C6 Thang điểm độ nặng lâm sàng VCSS trung bình 4,6 ± 1,6 điểm Đặc điểm TM hiển lớn đoạn can thiệp laser siêu âm Doppler: đường kính trung bình 6,9 ± 1,1 mm, thời gian dòng trào ngược (DTN) trung bình giây (1,3 - 5,5 giây) Kết luận: BN suy TM hiển lớn mạn tính có định điều trị laser nội TM, tức nặng chân triệu chứng thường gặp (100%); siêu âm Doppler có đường kính TM tăng xuất DTN TM * Từ khóa: Suy tĩnh mạch; Laser nội mạch; Đặc điểm lâm sàng Clinical Characteristics and Doppler Features in Patients with Chronic Great Saphenous Vein Insufficiency Indicated for Endovenous Laser Treatment at the National Geriatric Hospital Summary Objectives: To describe characteristics and Doppler features of chronic great saphenous vein insufficiency with endovenous laser treatment Subjects and methods: A descriptive crosssectional study on 46 limbs (38 patients) Results: Mean age was 58.9 ± 8.3 The common clinical symptoms were heaviness (100%), cramps (89.1%), pain (50%), swelling (47.8%), itching (23.9%), other symptoms (43.5%) such as burning, numbness, tingling According to CEAP clinical classification: CEAP grade (43.5%), CEAP grade (30.4%), CEAP grade (26.1%), no CEAP grade 5, The mean score of venous clinical severity score (VCSS) was 4.6 ± 1.6 points Features of chronic great saphenous vein on Doppler ultrasound: the mean diameters was 6.9 ± 1.1 mm, the mean reflux time was seconds (1.3 - 5.5 seconds) * Bệnh viện Lão khoa TW ** Trường Đại học Y Hà Nội *** Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Vũ Thị Thanh Huyền (vuthanhhuyen11@yahoo.com) Ngày nhận bài: 20/10/2016; Ngày phản biện đánh giá báo: 14/12/2016 Ngày bỏo c ng: 17/01/2017 81 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 2-2017 Conclusion: In chronic great saphenous vein insufficiency patients with endovenous laser treatment, heaviness was the most common clinical symptom; there was increased in venous diameter and occured reflux time on Doppler ultrasound * Key words: Chronic venous insufficiency; Endovenous laser treatment; Clinical characteristics ĐẶT VẤN ĐỀ Suy TM mạn tính bao gồm tất thay đổi hậu giãn TM, hở van TM tăng áp lực TM Nghiên cứu Clark CS (2009) ghi nhận tỷ lệ suy TM cộng đồng người Mỹ 69 tuổi 71% [4] Hầu hết nghiên cứu cho thấy tổng số BN bị suy TM chi mạn tính, suy TM hiển lớn chiếm đa số [5] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu Phạm Thắng Nguyễn Xuân Mến: tỷ lệ suy TM chi mạn tính chiếm 14,13% [1] Biểu lâm sàng bệnh phong phú, giai đoạn đầu khơng có triệu chứng, ảnh hưởng mặt thẩm mỹ có biểu nặng chân, chuột rút đêm, đau chân, phù chân, nhiễm sắc tố da, xơ hóa da chân, eczema… Giai đoạn sau, BN bị loét da, tắc mạch, điều trị khó khăn chi phí điều trị cao Nếu khơng điều trị, bệnh ngày nặng lên gây ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống người bệnh Chẩn đoán chủ yếu dựa vào khám lâm sàng siêu âm Doppler tìm DTN TM Hiện giới áp dụng nhiều biện pháp điều trị khác suy TM chi mạn tính: đơn độc phối hợp, tùy theo mức độ trầm trọng bệnh nhu cầu người bệnh Laser nội TM phương pháp điều trị an toàn hiệu suy TM hiển, mức độ khuyến cáo/bằng chứng loại I/B theo 82 khuyến cáo Hội Tĩnh mạch Hoa Kỳ (2007) [6] Nhiều nghiên cứu giới so sánh hiệu phương pháp phẫu thuật, kết cho thấy lợi điểm bật phương pháp mặt thẩm mỹ, hồi phục nhanh, chi phí nằm viện tỷ lệ tái phát [7] Tại Việt Nam, phương pháp điều trị mẻ, bắt đầu áp dụng vài năm gần số sở y tế lớn cịn nghiên cứu vấn đề Chính vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm: Nhận xét đặc điểm lâm sàng siêu âm Doppler mạch BN suy TM hiển lớn mạn tính có định điều trị laser nội mạch ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu BN ≥ 50 tuổi khám, chẩn đoán suy TM hiển lớn mạn tính điều trị phương pháp laser nội mạch Bệnh viện Lão khoa Trung ương từ tháng 01 2014 đến 12 - 2014 * Tiêu chuẩn chọn BN: BN ≥ 50 tuổi chẩn đoán suy TM hiển lớn mạn tính với tiêu chuẩn sau: lâm sàng có nhiều triệu chứng suy TM chi mạn tính (tức nặng chân, đau chân, ngứa chân, chuột rút đêm, tê chân, cảm giác bỏng rát, kim châm…), triệu chứng thực thể (suy TM chi mạn tính theo phân độ lâm sàng CEAP [Clinical Etiology Anatomical Pathophysiology] từ C2 - C6), T¹p chÝ y - dợc học quân số 2-2017 hỡnh nh siêu âm Doppler mạch có vị trí tổn thương TM hiển lớn có đặc điểm thời gian DTN thân TM > giây, đường kính thân TM ≥ mm; TM nằm sâu cách mặt da ≥ mm, TM có đường tương đối thẳng; BN đồng ý tham gia nghiên cứu * Tiêu chuẩn loại trừ: BN có huyết khối TM sâu và/hoặc nơng cấp tính; có bệnh lý gây rối loạn đơng máu; bị dị dạng mạch máu bẩm sinh rò động TM…; bệnh lý động mạch ngoại vi; số cổ chân/cánh tay (ABI) < 0,8; tình trạng nhiễm trùng hay sốt; tiền sử dị ứng với thuốc gây tê hay dị ứng với nhiều loại thuốc khác; bị suy TM khác chân (TM hiển bé, TM sâu, TM xuyên) TM hiển lớn Phương pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu can thiệp không đối chứng, chọn mẫu thuận tiện * Phương pháp xử lý số liệu: Số liệu xử lý phân tích phần mềm thống kê y học SPSS 16.0 Sử dụng thuật tốn: tính tỷ lệ phần trăm, tính giá trị trung bình * Biến số nghiên cứu: thông tin chung đối tượng: họ tên, tuổi, giới; triệu chứng trước điều trị (tức nặng chi dưới, đau chi dưới, phù chân, chuột rút đêm, ngứa chân, triệu chứng khác: nóng rát, tê, kim châm…); phân độ CEAP (chia thành mức độ từ C0 - C6 Trong C0: khơng sờ thấy khơng nhìn thấy dấu hiệu bệnh lý TM; C1: giãn mao mạch giãn TM dạng lưới, C2: giãn TM bắp chân đùi, C3: phù; C4: thay đổi màu sắc da bệnh lý TM; C5: thay đổi màu sắc da với vết loét lành; C6: thay đổi màu sắc da với vết loét hoạt động); điểm độ nặng lâm sàng theo thang điểm VCSS (bao gồm đánh giá đau, giãn TM, phù TM, sắc tố da, viêm, cứng, số ổ loét hoạt động, thời gian loét, kích thước ổ loét, điều trị băng ép, tổng điểm 30), hình ảnh búi giãn TM nông; chiều dài đoạn TM điều trị laser, đường kính TM; thời gian DTN TM KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung Trong nghiên cứu chúng tôi, 38 BN với 46 chân (tương đương 46 TM hiển lớn) điều trị laser Tuổi trung bình 58,9 ± 8,3, dao động từ 50 - 86 tuổi Trong đó, nhóm tuổi thường gặp 50 - 60 (65,8%), gặp nhóm tuổi > 80 (2,6%) Đa số BN bị bệnh nữ (73,7%), tỷ lệ nữ/nam ~ 2,8/1 Đặc điểm lâm sàng, siêu âm Doppler mạch nhóm BN nghiên cứu * Các triệu chứng lâm sàng: Tức nặng chân: 46 BN (100%); đau chân: 23 BN (50%); phù chân: 22 BN (47,8%); chuột rút: 41 BN (89,1%); ngứa: 11 BN (23,9%); khác (nóng rát, tê, kim châm…): 20 BN (43,5%) Các triệu chứng thường gặp bệnh xuất nghiên cứu với tỷ lệ cao: nặng tức chân chiếm tỷ lệ cao So sánh với nghiên cứu Phan Thị Hồng Hà (2004) 411 BN Thành phố Hồ Chí Minh, triệu chứng gặp nhiều chuột rút (27,7%); mỏi chân 41,6%; nặng chân 38,4% [2] Như vậy, triệu chứng đối tượng xuất nhiều hơn, điều 83 Tạp chí y - dợc học quân số 2-2017 lý giải nhóm BN có định điều trị can thiệp laser nội mạch, thường bị nặng lâu nhóm BN khảo sát cộng đồng, họ chủ động khám khó chịu suy TM gây * Đặc điểm theo phân độ lâm sàng CEAP thang điểm độ nặng lâm sàng VCSS: Bảng 1: Đặc điểm theo phân độ lâm sàng CEAP điểm trung bình độ nặng lâm sàng VCSS (n = 46) Phân độ lâm sàng CEAP Thang điểm độ nặng lâm sàng VCSS Phân độ n Tỷ lệ (%) C1 0 C2 20 43,5 C3 14 30,4 C4 12 26,1 C5 0 C6 0 Trung bình ± độ lệch (điểm) 4,6 ± 1,6 Lớn (điểm) Nhỏ (điểm) Chúng sử dụng phân loại CEAP để đánh giá phân loại BN, tập trung vào phân độ lâm sàng (C - clinical) từ C0 - C6 Trong đó, nhóm BN từ C0 C3 suy TM mạn tính chưa có biến chứng, phân độ C4, C5, C6 nhóm suy TM mạn tính có biến chứng Trong nghiên cứu, phần lớn BN thuộc nhóm chưa biến chứng (73,9%) (phân độ C2 chiếm tỷ lệ cao 43,5%, C3 30,4%) Nhóm suy TM có biến chứng, có nhóm C4 với tỷ lệ 26,1% Khơng có chân phân độ C5 C6 Kết tương tự nghiên cứu K.A Myers CS: phân độ C2 C3 chiếm 91%, C4 - C6 84 9% [8]; theo Hồ Khánh Đức CS: nhóm BN độ C2 C3 chiếm 89,2% [3] Thang điểm độ nặng suy TM lâm sàng (VCSS) đời khắc phục nhược điểm phân độ lâm sàng (C) CEAP Chính vậy, theo khuyến cáo Hội Tĩnh mạch Hoa Kỳ (2011): “Thang điểm VCSS nên sử dụng để đánh giá hiệu điều trị suy TM mạn tính, mức khuyến cáo/bằng chứng loại I/B” [9] Điểm cao, bệnh nặng Trong nghiên cứu chúng tôi, điểm VCSS nhóm BN nghiên cứu trung bình 4,6 điểm (± 1,6), thấp điểm cao điểm Nghiên cứu Tây Ban Nha BN suy TM có điểm VCSS 0,89 ± 0,53, thấp so với nghiên cứu [10] * Đặc điểm có mặt búi giãn TM nơng: Bảng 2: Búi giãn nơng Có Khơng Tổng n 29 17 46 % 63 37 100 Búi giãn nơng hình ảnh nằm phân độ C2 phân tích mục trên, chúng tơi đưa hình ảnh vào để đánh giá riêng, lý khiến BN phàn nàn, quan tâm khám bệnh, định điều trị Đồng thời thước đo quan trọng đánh giá hài lòng điều trị BN Trong số 46 chân điều trị, 29 chân (63%) có tình trạng nhiều nhánh TM nông giãn chằng chịt tạo thành búi lớn 17 chân cịn lại (37%) khơng thấy búi giãn lớn, nhìn thấy nhánh TM giãn đơn độc cú ng i ngon ngoốo Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 2-2017 * Đặc điểm vị trí TM hiển lớn can thiệp laser: - Đường kính thời gian DTN TM: Bảng 3: Đoạn đùi (laser) Đoạn cẳng chân (khơng laser) Trung bình Chỉ số n = 46 X ± SD Nhỏ Lớn Tại quai 10,1 ± 1,8 6,5 16 Tại đùi 6,9 ± 1,1 5,0 10,3 Tại ngang gối 7,0 ± 1,4 4,2 13 Thời gian DTN TM (giây) ± 1,8 1,3 5,5 Đường kính TM (mm) 4,1 ± 1,3 2,0 10,0 Thời gian DTN (giây) 1,4 ± 0,9 0,0 3,0 Đường kính TM (mm) Trong nghiên cứu, chúng tơi đo đường kính TM hiển lớn vị trí tư đứng (đoạn đùi đo quai - đùi - ngang gối, đoạn cẳng chân đo cẳng chân) Đường kính đoạn đùi (điều trị laser) dao động từ 4,2 - 16 mm, đường kính trung bình đùi 6,9 mm Kết tương đồng với nghiên cứu số tác giả giới: nghiên cứu K.A Myers CS gặp đường kính trung bình mm (4 17 mm) [7] Hồ Khánh Đức CS: đường kính thân TM hiển lớn 10 mm [3] Kết nghiên cứu cho thấy thời gian DTN trung bình TM hiển lớn đoạn can thiệp laser giây (1,3 - 5,5 giây) Trong bệnh lý TM, thời gian DTN (≥ giây) siêu âm yếu tố định chẩn đoán suy TM [11], để đánh giá độ nặng xem xét kế hoạch điều trị, không cần quan tâm đến trị số tuyệt đối Nhiều trường hợp có suy TM siêu âm, BN chưa có triệu chứng nào, hay ngược lại, triệu chứng đặc trưng cho suy TM xuất không thấy DTN siêu âm Tuy nhiên, số quan trọng để đánh giá hiệu điều trị KẾT LUẬN Trên BN suy TM hiển lớn mạn tính có định điều trị laser nội TM, tức nặng chân triệu chứng thường gặp (100%); siêu âm Doppler có đường kính TM tăng (đường kính trung bình 6,9 ± 1,1 mm) xuất DTN TM Thành phố Hồ Chí Minh Luận văn Thạc sỹ Y học Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh 2004 TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Thắng, Nguyến Xuân Mến Phát dòng chảy ngược TM hiển dài hiển ngắn người 50 tuổi phương pháp Doppler continue Cơng trình nghiên cứu khoa học Bệnh viện Bạch Mai (1997 - 1998) Tập I Nhà xuất Y học Hà Nội 1998, tr.126-130 Phan Thị Hồng Hà Khảo sát đặc điểm bệnh lý suy TM mạn tính người 50 tuổi Hồ Khánh Đức, Nguyễn Văn Việt Thành, Phan Thanh Hải Điều tr suy TM nụng 85 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 2-2017 chi phương pháp laser nội TM với laser diode bước sóng 810 nn Y học TP Hồ Chí Minh 2008 - 2009 2010, Vol 14, N 1, supplement, tr.168-173 Clark A, Harvey I, Fowkes F.J Epidemiology and risk factors for varicose veins among older people: cross-sectional population study in the UK Phlebology 2010, 25 (5), pp.236-240 Gillet J.L Side effects and complication of foam sclerotherapy of the great and small saphenous veins: a controlled multicentrer prospective study including 1,025 patients Phlebology 2009, 24 (3), pp.131-138 Robert F, Merchant, Robert L Kistner Radiofrequency treatment of the incompetent saphenous vein Handbook of Venous Disorders 2009, p.415 Mark H, Meissner, Pannier F Primary chronic venous disorders J Vasc Sur 2007, 46, 54s-65s 86 Myers K.A, Jolley D Outcome of endovenous laser therapy for saphenous reflux and varicose veins: Medium-term results assessed by ultrasound surveillance European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2009, Vol 37, Issue 4, April, p.499 Perter Gloviczki et al The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum 2011, Vol 53, Issue 5, Supplement, pp.2S-48S 10 Lozano Sánchez, F.S et al Chronic venous disease in Spain: Doctor-patient correlation European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2012, Vol 44, Issue 6, pp.582-586 11 Coghlan D Chronic venous insufficiency ASUM Ultrasound Bulletin 2004, (4), pp.14-21 ... tr.126-130 Phan Thị Hồng Hà Khảo sát đặc điểm bệnh lý suy TM mạn tính người 50 tuổi Hồ Khánh Đức, Nguyễn Văn Việt Thành, Phan Thanh Hải Điều trị suy TM nông 85 Tạp chí y - dợc học quân số 2-2017. .. saphenous vein Handbook of Venous Disorders 2009, p.415 Mark H, Meissner, Pannier F Primary chronic venous disorders J Vasc Sur 2007, 46, 54s-65s 86 Myers K.A, Jolley D Outcome of endovenous laser therapy... triệu chứng thường gặp bệnh xuất nghiên cứu với tỷ lệ cao: nặng tức chân chiếm tỷ lệ cao So sánh với nghiên cứu Phan Thị Hồng Hà (2004) 411 BN Thành phố Hồ Chí Minh, triệu chứng gặp nhiều chuột rút