NĐ_146_HD-BHYT_tóm-tắt

1 NGHỊ ĐỊNH SỐ 146/2018/NĐ-CP NGÀY 17/10/2018 CỦA CHÍNH PHỦ QUY ĐỊNH CHI TIẾT VÀ HƯỚNG DẪN BIỆN PHÁP THI HÀNH MỘT SỐ ĐIỀU CỦA LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ BS Phan Văn Tồn Phó Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế NỘI DUNG I II Thủ tục KCB BHYT KCB tuyến III KCB không tuyến IV Quyền lợi, mức hưởng V Thanh toán số trường hợp VI Hợp đồng KCB BHYT VII.Thanh toán theo giá dịch vụ I THỦ TỤC KCB BHYT Thẻ BHYT có ảnh (trừ TE < tuổi) Nếu thẻ khơng có ảnh, phải trình: - Giấy CMND, - Giấy xác nhận Công an cấp xã , - Giấy xác nhận sở giáo dục nơi quản lý HSSV - Các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác I THỦ TỤC KCB BHYT Nếu chưa cấp thẻ BHYT: - Trình GKS, GCS trẻ em tuổi; - Xác nhận HSBA trẻ sinh người hiến phận thể - Giấy hẹn cấp, đổi thẻ thời gian chờ cấp, đổi thẻ I THỦ TỤC KCB BHYT Giấy chuyển tuyến: sử dụng đến hết đợt điều trị, kể GCT có giá trị đến hết ngày 31/12 Giấy hẹn khám lại (không 10 hẹn) Giấy công tác, Quyết định cử học, Giấy tờ chứng minh tạm trú, Giấy chuyển trường trường hợp công tác, học, tạm trú, chuyển trường II KCB ĐÚNG TUYẾN Đúng thủ tục Mục I, không cần Giấy chuyển tuyến, Giấy hẹn: KCB nơi đăng ký ghi thẻ KCB TYT, PK, BV huyện tỉnh mà nơi đăng ký thẻ ghi TYT, PK, BV huyện tỉnh Cấp cứu II KCB ĐÚNG TUYẾN Đúng thủ tục Mục I, không cần Giấy chuyển tuyến, Giấy hẹn: KCB sở KCB tuyến tương đương với sở ghi thẻ trường hợp công tác, làm việc lưu động, học tập trung; II KCB ĐÚNG TUYẾN Đúng thủ tục Mục I, Có Giấy chuyển tuyến Giấy hẹn: KCB không tuyến => chuyển tuyến trường hợp: - Tình trạng bệnh diễn biến vượt khả chuyên môn; - Đang điều trị nội trú phát bệnh khả chuyên môn II KCB ĐÚNG TUYẾN Khám lại theo Giấy hẹn; Trạm y tế chuyển đến BV huyện hạng I, hạng II BV YHCT tỉnh (nếu tuyến huyện khơng có khoa YHCT) BV tuyến huyện; BV, viện CK, TTCK tuyến tỉnh chuyển tuyến đến TTCK tuyến tỉnh BV, viện CK tuyến tỉnh hạng hạng thấp III KCB KHÔNG ĐÚNG TUYẾN KCB BV tuyến huyện mà đăng ký KCB ban đầu BV tuyến tỉnh trở lên tỉnh khác Đến KCB ko tuyến => chuyển tuyến (trừ: Cấp cứu, tình trạng bệnh vượt khả CM; điều trị nội trú bệnh vượt khả chuyên môn sở KCB) IV PHẠM VI QUYỀN LỢI, MỨC HƯỞNG KCB, PHCN theo danh mục BYT Khám thai định kỳ, sinh con; Hỗ trợ chi phí vân chuyển: Từ tuyến huyện lên tuyến tỉnh trung ương cho số đối tượng trường hợp cấp cứu điều trị nội trú; IV PHẠM VI QUYỀN LỢI, MỨC HƯỞNG Đối tượng chi trả, chi trả, khi: - Tham gia đủ năm liên tục, - Cùng chi trả đủ tháng lương sở từ ngày 01/01 năm (1.390.000 đ x = 8.340.000 đ) IV PHẠM VI QUYỀN LỢI, MỨC HƯỞNG Người bệnh sở KCB tuyến chẩn đoán, định điều trị chuyển để quản lý, theo dõi, cấp phát thuốc sở KCB tuyến xã theo quy định Bộ trưởng Bộ Y tế quỹ BHYT chi trả phạm vi hưởng mức hưởng theo đối tượng theo trường hợp V THANH TOÁN TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP Chi phí thuốc, VTYT sử dụng cho ngươì bệnh qúa trình vận chuyển có nhân viên y tế kèm => tổng hợp vào chi phí điều trị sở khám bệnh, CB định chuyển tuyến Điều trị nội trú ổn định, kê đơn ngoại trú => tổng hợp vào hồ sơ điều trị nội trú để tốn trước viện V THANH TỐN TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP Chuyển bệnh phẩm, người bệnh đến sở khác thực DVKT (theo DM BYT): Thanh toán cho sở chuyển người bệnh, mẫu bệnh phẩm Cơ sở KB, CB chuyển người bệnh or mẫu bệnh phẩm có trách nhiệm tốn chi phí cho sở KB, CB thực dịch vụ V THANH TOÁN TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP Chuyển giao kỹ thuật, sở nhận chuyển giao:  Thông báo văn cho quan BHXH;  Trình cấp có thẩm quyền phê duyệt DVKT sau nhận chuyển giao;  Thuốc, hóa chất, VTYT: Thanh tốn theo giá mua sở KCB theo quy định đấu thầu IV THANH TOÁN TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP DVKT, phương pháp mới, chưa có giá, sở KCB:  Thông báo văn cho quan BHXH;  Xây dựng trình cấp có thẩm quyền phê duyệt giá IV THANH TOÁN TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP Đang điều trị nội trú, thẻ BHYT hết hạn sử dụng:  Được tiếp tục hưởng tối đa 15 ngày;  Cơ sở KCB thông báo cho người bệnh quan BHXH hợp đồng với sở;  Cơ quan BHXH thực thủ tục cấp, gia hạn thẻ VI Hợp đồng KCB BHYT 19 Mẫu số HĐ KCB BHYT  Thực từ 01/01/2019;  Thời hạn tối đa: 36 tháng;  Thỏa thuận khác (lập thành phụ lục giao kết hợp đồng mới);  Mẫu số 8: Danh sách người đăng ký KCB ban đầu sở KCB  VI Hợp đồng KCB BHYT 20 Trong 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận văn phê duyệt bổ sung CNNV, phạm vi CM, hạng BV sở KCB gửi đến, quan BHXH sở KCB phải ký kết phụ lục hợp đồng  Trong 30 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, quan BHXH phải thực xong việc xem xét HS ký HĐ  VI Hợp đồng KCB BHYT 21 Xác định rõ phương thức toán  BHXH HĐ với TTYT, BV, sở KCB SYT phê duyệt để tổ chức KCB BHYT TYT, nhà hộ sinh, PKĐK khu vực  Chấm dứt HĐ:  Cơ sở KCB chấm dứt hoạt động, giải thể, phá sản bị thu hồi GPHĐ  Thỏa thuận  VI Hợp đồng KCB BHYT 22    Vi phạm hợp đồng: Phát sở KCB vi phạm: Thông báo cho quan quản lý => ngày làm việc, quan quản lý có văn đề nghị sở KCB giải trình => sở KCB gửi giải trình + chứng => quan quản lý phối hợp với BHXH cấp xác minh, kết luận VI Hợp đồng KCB BHYT 23   Vi phạm hợp đồng: Phát quan BHXH vi phạm: Thông báo cho quan quản lý => ngày làm việc, quan quản lý có văn đề nghị quan BHYXH giải trình => BHXH gửi giải trình + chứng => quan quản lý phối hợp với BHXH cấp xác minh, kết luận VII Thanh toán theo giá dịch vụ 24 T = [Tn-1 x k]thuốc, hóa chất + [Tn-1 x k] vật tư y tế + [Tn-1] máu, chế phẩm máu + [Tn-1] dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh + Cn Xin trân trọng cám ơn !