QD.4178.BYT.31.10.2007_Huong_dan_chan_doan,_dieu_tri_benh_ta

BỘ Y TẾ -Số: 4178/QĐ-BYT CỘNG HOÀ Xà HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc -Hà Nội, ngày 31 tháng 10 năm 2007 QUYẾT ĐỊNH Về việc ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh tả” _ BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn Nghị định số 49/2003/NĐ-CP ngày 15/5/2003 Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức Bộ Y tế; Xét biên họp Hội đồng chun mơn nghiệm thu “Hướng dẫn chẩn đốn, điều trị bệnh tả”- Bộ Y tế ngày 31/10/2007 ; Theo đề nghị Vụ trưởng Vụ Điều trị- Bộ Y tế, QUYẾT ĐỊNH: Điều Ban hành kèm theo Quyết định “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh tả” Điều “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh tả” áp dụng cho tất sở khám bệnh, chữa bệnh Nhà nước, bán công tư nhân tồn quốc Điều Quyết định có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành Điều Các ông, bà: Chánh Văn phòng; Chánh Thanh tra; Vụ trưởng Vụ Điều trị Vụ trưởng Vụ, Cục trưởng Cục thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Bệnh viện, Viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; Thủ trưởng y tế ngành; Thủ trưởng đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định KT BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG (đã ký) Nguyễn Thị Xuyên Bé Y tÕ Céng hoà xà hội chủ nghĩa Việt Nam Độc lập- Tự do- Hạnh phúc Hớng dẫn Chẩn đoán, điều trị bệnh tả (Ban hành kèm theo Quyết định số: 4178/QĐ-BYT ngày 31 tháng 10 năm 2007 Bộ trởng Bộ Y tÕ) Bệnh tả (cholerae) bệnh truyền nhiễm cấp tính, gây dịch đường tiêu hố phẩy khuẩn tả Vibrio cholerae gây Biểu chủ yếu nôn tiêu chảy với số lượng lớn dẫn đến nước điện giải trầm trọng, gây sốc nặng Nếu không điều trị kịp thời dẫn đến tử vong Trước bệnh tả gây đại dịch lớn, gây tử vong hàng triệu người Hiện nay, bệnh tả khống chế nhiều nơi xảy dịch nước châu Phi số nước châu Á Ở Việt Nam bệnh tả xảy trường hợp tản phát, thường vào mùa hè tỉnh ven biển I CĂN NGUYÊN - Vibrio cholerae vi khuẩn cong hình dấu phẩy, Gram âm, di động nhanh nhờ có lơng, có khả tồn nước thức ăn khoảng tuần Vi khuẩn tồn nhiều năm động vật thân mềm vùng ven biển Vi khuẩn tả dễ bị tiêu diệt nhiệt độ chất diệt khuẩn thông thường Vi khuẩn tả dễ mọc môi trường pepton kiềm mặn - Nhóm huyết O1 V cholerae hay gây bệnh nhất, bao gồm hai sinh týp (biovar) V cholerae biovar cholerae V cholerae biovar El Tor; V cholerae sinh ngoại độc tố ruột LT (thermolabile toxin); độc tố ruột gắn vào niêm mạc ruột non, hoạt hố enzyme adenylcyclase dẫn đến tăng AMP vịng, làm giảm hấp thu Na +, tăng tiết Cl- nước gây tiêu chảy cấp tính Ngồi ra, V cholerae O139 phát vào năm 1993 Ấn Độ gây nhiều vụ dịch tả Bangladet, Campuchia năm gần II CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán xác định a) Lâm sàng - Thời kỳ ủ bệnh: Từ vài đến ngày - Thời kỳ khởi phát: Biểu sôi bụng, đầy bụng, tiêu chảy vài lần - Thời kỳ toàn phát + Tiêu chảy liên tục nhiều lần với khối lượng lớn, có hàng chục lít ngày Phân tả điển hình tồn nước, màu trắng lờ đục nước vo gạo, khơng có nhầy máu + Nơn, bệnh nhân nôn dễ dàng, lúc đầu thức ăn, sau tồn nước + Bệnh nhân thường khơng sốt, đau bụng + Tình trạng nước điện giải gây mệt lả, chuột rút Bảng Các mức độ nước Các dấu hiệu Khát nước Tình trạng da Mạch Huyết áp Nước tiểu Tay chân lạnh Lượng nước Mất nước độ Ít Bình thường Mất nước độ Vừa Khô Mất nước độ Nhiều Nhăn nheo, đàn hồi da, mắt trũng < 100 lần/phút Nhanh nhỏ (100- Rất nhanh, khó bắt (> 120 lần/phút) 120 lần/phút) Bình thường < 90 mmHg Rất thấp, có khơng đo Ít Thiểu niệu Vơ niệu Bình thường Tay chân lạnh Lạnh tồn thân 5-6% trọng lượng 7-9% trọng lượng Từ 10% trọng lượng cơ thể thể thể trở lên - Thời kỳ hồi phục: Bệnh diễn biến từ 1-3 ngày bù đủ nước điều trị kháng sinh b) Cận lâm sàng - Soi phân: Giúp chẩn đốn nhanh Có thể soi phân kính hiển vi đen thấy phẩy khuẩn tả di động mạnh Nhuộm Gram thấy hình ảnh phẩy khuẩn không bắt màu Gram - Cấy phân: + Phải lấy phân sớm xuất tiêu chảy lần trước điều trị + Nên dùng ống thông lấy phân qua hậu môn tốt Trường hợp phải gửi bệnh phẩm xa để làm xét nghiệm cần phải cho phân vào môi trường Cary-Blair để chuyên chở + Cấy phân vào môi trường chuyên biệt Phẩy khuẩn tả mọc nhanh xác định sau 24 - Kỹ thuật PCR tìm gen CTX: giúp chẩn đốn nhanh (nếu có điều kiện) - Tình trạng đặc máu: Hematocrit tăng - Tình trạng rối loạn điện giải: Giảm kali, giảm bicarbonat, chí pH thấp - Suy thận: urê creatinin máu tăng trường hợp nặng c) Dịch tễ học - Cư trú vùng dịch tễ lưu hành có dịch tả - Tiếp xúc với người bị tả tiêu chảy mà chưa xác định nguyên nhân - Ăn uống thực phẩm chưa nấu chín bị ô nhiễm hải sản sống, mắm tôm sống CHÚ Ý: Trong vụ dịch, chẩn đoán trường hợp bệnh dựa chủ yếu vào biểu lâm sàng Chẩn đoán phân biệt a) Nhiễm trùng, nhiễm độc thức ăn Salmonella - Sau ăn thức ăn nhiễm khuẩn 12-14 giờ, sốt cao, đau bụng tiêu chảy nơn gây nước, phân nước nước máu b) Lỵ trực khuẩn - Sốt, đau quặn bụng, mót rặn phân có máu mũi c) Escherichia coli gây bệnh - Các chủng nhóm huyết O124, O136, O144 gây tiêu chảy nôn độc tố ruột d) Do độc tố tụ cầu - Ủ bệnh ngắn vài sau ăn Bệnh cấp tính đau bụng dội kiểu viêm dày ruột cấp, nôn tiêu chảy phân lỏng Bệnh nhân khơng sốt có khuynh hướng truỵ mạch e) Do ăn phải nấm độc - Không sốt, đau bụng nhiều, nôn tiêu chảy sau ăn phải nấm độc Trường hợp nặng gây nơn máu, máu, vàng da mê sảng Cần hỏi kỹ tiền sử ăn uống g) Tiªu chảy ngộ độc hố chất - Do ăn thức ăn có nhiễm hoá chất hoá chất bảo vệ thực vật Thể lâm sàng a) Thể không triệu chứng b) Thể nhẹ - Giống tiêu chảy thường c) Thể điển hình - Diễn biến cấp tính mô tả d) Thể tối cấp - Bệnh diễn biến nhanh chóng, lần tiêu chảy nhiều nước, vơ niệu, tồn thân suy kiệt nhanh chóng sau vài tử vong truỵ mạch e) Bệnh tả trẻ em - Gặp phổ biến thể nhẹ giống tiêu chảy thường Ở trẻ lớn tiêu chảy nơn giống người lớn, thường có sốt nhẹ g) Tả người già - Hay gặp biến chứng suy thận bù dịch đầy đủ III ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc - Cách ly bệnh nhân - Bồi phụ nước điện giải nhanh chóng đầy đủ - Dùng kháng sinh để diệt vi khuẩn Điều trị cụ thể a) Bồi phụ nước điện giải - Bù nước đường uống: Áp dụng cho trường hợp nhẹ, giai đoạn đầu chưa nước nhiều giai đoạn hồi phục Có thể áp dụng nhà sở y tế + Các loại dịch dùng đường uống: Oresol (ORS) (gồm NaCl 3,5g, NaHCO3 2,5g, KCl 1,5g glucose 20g) pha với lít nước đun sơi để nguội Có thể pha dịch thay thế: thìa nhỏ (thìa cà-phê) đường, thìa nhỏ muối pha lít nước; nước cháo 50g gạo nhúm (3,5g) muối nước dừa non có pha nhúm muối + Nên cho uống theo nhu cầu Nếu nôn nhiều nên uống ngụm nhỏ - Bồi phụ khối lượng tuần hoàn truyền tĩnh mạch: + Tổng lượng dịch truyền ngày: Tổng lượng dịch truyền ngày = A + B + M Trong nước) A: Lượng dịch trước đến viện (theo mức độ B: Lượng phân chất nôn tiếp nằm viện M: Lượng nước trì ngày + Các loại dịch truyền: Natri clorid 0,9% Ringer lactat (4 phần) Natri bicarbonat 1,4% (1 phần) Glucose 5% (1 phần) + Bổ sung thêm kali clorid (KCl): lít dịch truyền pha thêm 1g KCl Khi bệnh nhân uống thay đường uống - Cách thức truyền dịch: + Giai đoạn 1: Từ 4-6 đầu bù nước điện giải trước đến bệnh viện, dựa vào mức độ nước + Giai đoạn 2: Bù nước điện giải nằm viện lượng dịch trì + Cần phải truyền nhanh nhiều tĩnh mạch lớn truyền vào tĩnh mạch trung tâm + Cần theo dõi dấu hiệu sinh tồn, hematocrit, áp lực tĩnh mạch trung tâm (nếu có điều kiện) để điều chỉnh tốc độ truyền dịch cho thích hợp Những trường hợp nặng cần theo dõi điện giải đồ để điều chỉnh cho phù hợp + Khi hết nơn uống dùng dung dịch uống b) Điều trị kháng sinh - Thuốc dùng ưu tiên: + Nhóm fluoroquinolon (Ciprofloxacin 1g/ngày, Norfloxacin 800mg/ngày, Ofloxacin 400mg/ngày) uống chia hai lần/ngày, ngày (Không dùng cho trẻ em 12 tuổi, phụ nữ có thai cho bú Thận trọng dùng cho trẻ từ 12 đến 18 tuổi) + Azithromycin 10 mg/kg/ngày uống ngày + Cloramphenicol 30 mg/kg/ngày uống chia lần, dùng ngày - Đối với trẻ em < 12 tuổi, phụ nữ có thai cho bú: Dùng azithromycin - Nếu khơng có sẵn thuốc dùng: + Erythromycin 1g/ngày uống chia lần/ngày (trẻ em 40 mg/kg/ngày), dùng ngày; + Doxycyclin 300 mg uống liều (dùng trường hợp vi khuẩn nhạy cảm) CHÚ Ý: Không dùng thuốc làm giảm nhu động ruột morphin, opizoic, atropin, loperamide c) Dinh dưỡng - Nên cho bệnh nhân ăn sớm, ăn thức ăn lỏng, d tiờu Trẻ bú tăng cờng bỳ m Phân loại bệnh nhân để điều trị - Căn vào lâm sàng xếp thành loại để xử trí Bảng Bảng phân loại bệnh nhân để điều trị Loại Các triệu chứng I - Tiêu chảy vài lần, phân ít, nhão - Khơng nơn - Mạch, huyết áp bình thường, chưa có dấu hiệu nước II - Tiêu chảy nhiều tự chủ - Không nôn tự nhiên - Mất nước nhẹ - Mạch, huyết áp bình thường III - Tiêu chảy nhiều - Nơn dễ dàng - Có triệu chứng nước trung bình - Huyết áp hạ - Mạch nhanh, yếu - Mệt lả Nơi điều trị Phương pháp điều trị Tại tuyến sở (xã, - Uống kháng sinh phường - Uống dung dịch nhà) Oresol IV Bệnh viện tuyến tỉnh trung ương Có thể điều trị tuyến huyện cần có bác sỹ tuyến tỉnh hỗ trợ - Tiêu chảy nôn nhiều gây nên nước nặng, thiểu niệu vô niệu - Truỵ mạch: Huyết áp khơng đo được, mạch nhỏ khó bắt Tại trạm y tế xã, - Uống kháng sinh phường trung - Uống dung dịch tâm y tế quận/huyện Oresol - Truyền dịch Tại trung tâm y tế quận/huyện tuyến tỉnh Nếu trạm y tế xã cần có hỗ trợ bác sỹ điều dưỡng tuyến - Truyền dịch Nếu mạch huyết áp trở bình thường, niệu tốt, cịn tiêu chảy nhẹ cần trì dung dịch uống (ORS) - Uống kháng sinh - Truyền dịch với tốc độ nhanh - Theo dõi mạch, huyết áp, lượng nước tiểu, áp lực tĩnh mạch trung tâm - Uống kháng sinh - Khi có dịch tả xảy ra, số lượng bệnh nhân đông, việc phân loại bệnh nhân để có thái độ xử trí đắn làm giảm tổn phí hạ tỷ lệ tử vong - Trường hợp bệnh tả nặng, mạch huyết áp không đo phải cấp cứu chỗ (tuyến xã, tuyến huyện) Nếu tình trạng mà vận chuyển lên bệnh viện tuyến xa tiên lượng nặng thêm Do có dịch tả xảy sở nên tổ chức cấp cứu chỗ, cần tăng cường bác sỹ điều dưỡng tuyến hỗ trợ, chuẩn bị đầy đủ thuốc men, dịch truyền, dây truyền Tiêu chuẩn viện: - Hết tiêu chảy - Tình trạng lâm sàng ổn định - Kết xét nghiệm cấy phân âm tính lần liên tiếp Ở sở khơng có điều kiện cấy phân cho bệnh nhân viện sau ổn định mặt lâm sàng tuần IV PHỊNG BỆNH Các biện pháp có dịch - Khi có bệnh nhân tả phải thơng báo dịch cho y tế cấp hệ y học dự phòng - Thực nghiêm ngặt biện pháp cách ly bệnh nhân buồng riêng theo đường tiếp xúc - Xử lý phân chất thải cloramin B 10% tỷ lệ 1:1 vôi bột - Khử khuẩn quần áo, chăn màn, dụng cụ bệnh nhân, phương tiện chuyên chở bệnh nhân dung dịch cloramin B 1-2%, nước Javen 1-2% nước sôi - Ngâm tay dung dịch cloramin B, rửa tay dung dịch khử khuẩn sau thăm khám, chăm sóc bệnh nhân - Vệ sinh buồng bệnh lần/ngày dung dịch cloramin B, nước Javen 1-2% chế phẩm khử khuẩn khác - Các chất thải phát sinh buồng cách ly phải thu gom, xử lý chất thải y tế lây nhiễm - Tử thi phải liệm quan tài có vôi bột, bọc thi thể vải không thấm nước phải chôn sâu 2m, hoả thiêu Phương tiện chuyên chở tử thi phải khử khuẩn - Điều trị dự phòng cho người tiếp xúc trực tiếp khơng áp dụng biện pháp phịng hộ với bệnh nhân kháng sinh định để điều trị với liều (riêng azithromycin 20mg/kg) - Cơ quan y tế dự phòng tiến hành điều tra, xử lý ổ dịch - Hạn chế lại, giao lưu hàng hố Các biện pháp dự phịng chung - Vệ sinh môi trường, đảm bảo cung cấp nước - Vệ sinh thực phẩm: Ăn chín, uống sơi, kiểm tra vệ sinh an tồn thực phẩm, nước đá, nước giải khát Không nên ăn hải sản tươi sống, mắm tơm sống nguồn bệnh lây bệnh - Sử dụng vắc-xin tả uống cho vùng có nguy dịch theo đạo quan y tế dự phòng./ KT Bộ trởng Thứ trởng Nguyễn Thị Xuyên