BỆNH VIỆN ĐK MINH HÓA HỘI ĐỒNG THUỐC - ĐIỀU TRỊ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Số: 06 / BV-HĐTĐT Minh hóa, ngày 09 tháng 01 năm 2019 QUY TRÌNH BÌNH BỆNH ÁN - CẤP BỆNH VIỆN (Triển khai thực theo biểu điểm 2011 Bộ Y tế) Hàng tháng luân phiên Khoa điều trị chọn bệnh án để bình: Khoa Nội : Tháng 1, 4, 7, 10 Khoa Ngoại : Tháng 2, 5, 8, Khoa Sản : Tháng 3, 6, 12 Khoa HSCC: Tháng 9,11 Khoa đề xuất bệnh án bình, trình Phịng KHTH định chọn Phịng KHTH thơng báo bệnh án bình cho tồn bác sĩ bệnh viện qua giao ban thông báo cho HĐ Thuốc Điều trị biết để ghi chép theo dõi HĐ Thuốc Điều trị cử BS đến khoa điều trị xem HSBA, tiếp xúc với bệnh nhân, tiếp xúc với nhóm điều dưỡng chăm sóc đồng thời thăm khám lại cho bệnh nhân ghi chép nhận xét cá nhân vào mẫu “Bình bệnh án Hội đồng thuốc điều trị” để trình bày tham gia bình bệnh án BS Khoa giao bình bệnh án ghi chép đầy đủ phần bình vào tờ mẫu “Bình bệnh án Khoa” Hội đồng thuốc Điều trị xin BLĐ xếp lịch, chọn ngày bình bệnh án Khi bình bệnh án: Khoa giao bình bệnh án trình bày tóm tắt bệnh án thực HĐ Thuốc Điều trị tồn bác sĩ tham gia bình bệnh án Bác sĩ Hội đồng thuốc Điều trị cử đến khoa xem HSBA nêu vấn đề chất vấn, góp ý, vấn đề cần thảo luận trình làm BA 10.Phần thảo luận chung HĐ Thuốc Điều trị thành viên tham gia 11.Phó Giám đốc phụ trách cơng tác chun mơn chịu trách nhiệm chủ trì bình bệnh án, bận công tác phải ủy quyền cho người khác 12 Kết luận Hội đồng thuốc điều trị vấn đề cần chấn chỉnh thông báo đến các khoa phòng văn Ý KIẾN CỦA THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ TM HĐ THUỐC VÀ ĐIỀU TRỊ NỘI DUNG BÌNH BỆNH ÁN TẠI CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ CƠNG LẬP “Bình bệnh án phương pháp tốt có hiệu cao ứng dụng số bệnh viện nhóm bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng tham gia bình luận bệnh án nhằm mục đích : Phân tích ưu điểm, nhược điểm việc thực quy định làm bệnh án, chất lượng hỏi bệnh, khám bệnh, chẩn đốn, điều trị chăm sóc người bệnh Từ đưa điểm thống nhất, giúp cho người rút kinh nghiệm để nâng cao chất lượng khám chữa bệnh Để buổi bình bệnh án có hiệu cao cần lưu ý điểm sau: Người chủ trì bình bệnh án: Người chủ trì phải người vừa có trình độ chun mơn cao, vừa có kinh nghiệm cơng tác quản lý để thực nhiệm vụ : - Phát ưu, nhược điểm bệnh án - Gợi ý điểm chủ yếu cần bình luận bệnh án - Tổng hợp, phân tích kết luận sau bình bệnh án Các thành phần dự bình bệnh án: - Lãnh đạo bệnh viện : Giám đốc, phó giám đốc phụ trách chun mơn - Trưởng, phó phịng Kế hoạch tổng hợp, phịng y tá điều dưỡng - Trưởng, phó khoa dược dược sĩ lâm sàng - Khoa có bệnh án bình: Có đủ Bác sĩ trưởng , phó khoa, bác sĩ điều trị, y tá trưởng y tá hành - Các bác sĩ, dược sĩ, y tá điều dưỡng trưởng khoa, kỹ thuật viên trưởng khoa lâm sàng, khoa cân lâm sàng (xét nghiệm, thăm dị chức năng, chẩn đốn hình ảnh) Công tác chuẩn bị : - Bệnh viện có lịch báo thời gian bình bệnh án để Ban giám đốc khoa phòng biết trước chuẩn bị thời gian tham dự - Phòng kế hoạch tổng hợp chọn rút bệnh án ( Bệnh án bệnh viện bệnh án bệnh nhân điều trị ) khoa - Giao nhiệm vụ xem trước bệnh án dự định bình cho Bác sĩ phòng kế hoạch tổng hợp, phòng y tá điều dưỡng trưởng bệnh viện, dược sĩ lâm sàng trưởng khoa dược - Nếu có thời gian giao cho bác sĩ trưởng khoa , bác sĩ điều trị tự xem lại bệnh án chuẩn bị bình để trình bày buổi bình bệnh án Chú ý : Những người xem trước bệnh án để bình tuyệt đối không đựợc sửa chữa, bổ xung vào bệnh án gốc Phịng kế hoạch tổng hợp photocopy toàn bệnh án để giao photocoppy cho người giao nhiệm vụ xem trước Sau buổi bình bệnh án phòng kế hoạch tổng hợp phải thu lại toàn bệnh án gốc bệnh án photocoppy để quản lý theo quy định Bộ y tế Nội dung bình bệnh án Trung bình bệnh án bình từ 80 đến 90 phút Khoa điều trị cử bác sĩ trình bày bệnh án 10 - 15 phút Có thể đọc bệnh án, viết tóm tắt nội dung bệnh án lên bảng, có máy chiếu overhead đa chiếu toàn trang bệnh án lên hình tốt Sau người chủ trì bình bệnh án điều khiển, gợi ý để bình luận, ý vấn đề để thành viên tham gia ý kiến hỏi: + Những điều chưa rõ bệnh án , cần làm rõ + Những vấn đề cần đưa bàn luận , ưu, nhược điểm + Những câu hỏi, phản biện lại với khoa với bác sĩ điều trị, với y tá điều dưỡng chăm sóc, thực y lệnh bác sĩ - Yêu cầu người giao bệnh án để đọc trước (Bác sĩ phòng kế hoạch tổng hợp, phòng y tá điều dưỡng bệnh viện, dược sĩ lâm sàng ) nêu nhận xét , có lời bình - Mời thành viên dự bình bệnh án hỏi điều chưa rõ bệnh án trình bày, nhận xét , bàn luận ưu điểm, nhược điểm bệnh án Những nội dung để bình bệnh án gồm: 4.1.Thủ tục hành viết bệnh án : Thủ tục hành tính từ trang đầu đến trang cuối bệnh án, ý ghi rõ ràng, ghi đủ, ghi cột mục, dùng loại màu mực quy định, không dùng bút xoá bệnh án 4.2.Phần hỏi bệnh, khám bệnh ghi chép lai bệnh án : Hỏi bệnh sử, tiền sử, khám bệnh xét nghiệm, kết thăm dị chức năng,và chẩn đốn hìn ảnh phải ghi chép vào bệnh án có hệ thống, ngắn gọn, đủ ý, chi tiết khơng bỏ sót vấn đề (dấu hiệu dương tính âm tính có giá trị) có liên quan tới người bệnh 4.3.Chẩn đốn bệnh : Phân tích chẩn đốn xác định, chẩn đốn phân biệt, diễn biến biến chứng người bệnh 4.4.Điều trị chăm sóc Chỉ định điều trị phù hợp với chẩn đoán, diễn biến người bệnh chưa ? Các biện pháp điều trị, thuốc sử dụng có đảm bảo hợp lý an tồn, quy chế kê đơn dược chưa ? Thực điều trị, chế độ chăm sóc, chế độ ăn uống, Y tá , điều dưỡng thực ghi chép có theo y lệnh bác sĩ quy định y tế không ? 4.5 Kết luận người chủ trì bình bệnh án : Sau bình bệnh án, người chủ trì kết luận cần chốt lại vấn đề : - Nhận xét ưu, nhược điểm chủ yêú nội dung bệnh án - Những vấn đề thống chẩn đốn, điều trị chăm sóc người bệnh - Những vấn đề cịn chưa rõ, chưa thống ? - Những việc làm cần khắc phục , bổ xung, cần tìm hiểu tiếp… Cần giao nhiệm vụ, phân công người thực cụ thể, thời gian giải Trong trình bình bệnh án người chủ trì cần có phương pháp điều khiển hợp lý , hợp tình để phát huy cách tốt ý kiến đóng góp, bàn luận sơi nổi, có trách nhiệm, đến kết luận rõ ràng, thuyết phục để người rút kinh nghiệm, bổ xung kiến thức cho mình, tránh để xảy tình trạng gây căng thẳng, đẩy khuyết điểm cho người khác, từ chối trách nhiệm mình… Thực bình bệnh án chắn giải pháp tốt nhằm nâng cao chất lượng công tác khám chữa bệnh / ” (Tài liệu để tham khảo) - II QUI TRÌNH BÌNH ĐƠN THUỐC CẤP BỆNH VIỆN HĐ thuốc điều trị thực bình đơn thuốc q/1 lần (Tháng 2, 5, 8, 11) Hàng tháng Khoa Khám tổ chức thực viết đơn thuốc lưu 01 ngày Nộp đơn thuốc lưu cho HĐ Thuốc Điều trị HĐ Thuốc Điều trị cử người xem giám sát đơn thuốc lưu: chọn đơn thuốc có vấn đề: Sai chun mơn, không với qui chế khám bệnh kê đơn (chọn lọc thơ) Những đơn nghi nghờ có dấu hiệu sai sót chuyển cho phịng KHTH để giám sát cho ý kiến chuyên môn (giám sát kỹ) HĐ Thuốc Điều trị đề nghị BLĐ xếp lịch, chọn ngày bình đơn thuốc HĐ Thuốc Điều trị phân cơng Bác sĩ trình bày đơn thuốc có ý kiến nhận xét phòng KHTH Phần thảo luận chung HĐ Thuốc Điều trị thành viên tham gia Kết luận HĐ Thuốc Điều trị vấn đề cần chấn chỉnh thông báo đến khoa điều trị văn II QUI TRÌNH BÌNH BỆNH ÁN TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ Bác sĩ điều trị chọn 03 bệnh án để bình tháng, trình Trưởng Khoa, Trưởng Khoa định chọn lấy 01 bệnh án để bình Khi giao ban khoa, Trưởng khoa thơng báo bệnh án bình thơng báo cho HĐ Thuốc Điều trị HĐ Thuốc Điều trị cử BS phản biện đến khoa điều trị xem qua HSBA, tiếp xúc với bệnh nhân, tiếp xúc với nhóm điều dưỡng chăm sóc đồng thời thăm khám lại cho bệnh nhân BS phản biện ghi chép nhận xét vào tờ mẫu “Bình bệnh án” Khoa điều trị xếp lịch, chọn ngày bình bệnh án Khi bình bệnh án: BS điều trị bệnh nhân trình bày tóm tắt bệnh án thực HĐ Thuốc Điều trị Bác sĩ tham gia xem kỹ HSBA BS Phản biện nêu vấn đề chất vấn, góp ý, vấn đề cần thảo luận trình làm BA Phần thảo luận chung HĐ Thuốc Điều trị thành viên tham gia 10 Kết luận Trưởng Khoa điều trị vấn đề cần chấn chỉnh thông báo đến các Bác sĩ khác khoa phịng II QUI TRÌNH BÌNH ĐƠN THUỐC TẠI KHOA KHÁM Khoa khám tổ chức thực viết đơn thuốc lưu (lót giấy than) Bác sĩ phân cơng bình đơn, chọn 03 đơn lưu để bình tháng, trình Trưởng Khoa, Trưởng Khoa định chọn lấy 01 đơn để bình Khi giao ban khoa, Trưởng khoa thông báo đơn thuốc bình thơng báo cho HĐ Thuốc Điều trị HĐ Thuốc Điều trị cử người xem giám sát đơn thuốc lưu Khoa Khám tự xếp lịch, chọn ngày bình đơn thuốc Khoa Khám phân cơng Bác sĩ trình bày phần bình đơn thuốc trước HĐ Thuốc Điều trị tập thể BS tham gia bình đơn thuốc Phần thảo luận chung HĐ Thuốc Điều trị thành viên tham gia Kết luận Trưởng Khoa điều trị vấn đề cần chấn chỉnh thông báo đến các Bác sĩ khác khoa phòng ... hình ảnh) Công tác chuẩn bị : - Bệnh viện có lịch báo thời gian bình bệnh án để Ban giám đốc khoa phòng biết trước chuẩn bị thời gian tham dự - Phòng kế hoạch tổng hợp chọn rút bệnh án ( Bệnh... 4.1.Thủ tục hành viết bệnh án : Thủ tục hành tính từ trang đầu đến trang cuối bệnh án, ý ghi rõ ràng, ghi đủ, ghi cột mục, dùng loại màu mực quy định, không dùng bút xoá bệnh án 4.2.Phần hỏi bệnh,... thuốc sử dụng có đảm bảo hợp lý an tồn, quy chế kê đơn dược chưa ? Thực điều trị, chế độ chăm sóc, chế độ ăn uống, Y tá , điều dưỡng thực ghi chép có theo y lệnh bác sĩ quy định y tế không ? 4.5 Kết