ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HỒ CHÍ MINH TRUNG TÂM ĐÀO TẠO NHÂN LỰC Y TẾ THEO NHU CẦU XÃ HỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NHGĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc PHIẾU ĐĂNG KÝ BỒI DƯỠNG SAU ĐẠI HỌC Danh xưng Họ tên (Gs/Pgs/Ts/ThS/Bs/Ds/Cn/…) …………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………… Tên Nơi sinh : ……………………………………………………………………………… Ngày sinh : ………………………… / ………………………… / ………………………… Đơn vị công tác ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Chức vụ (nếu có) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Trình độ Chun mơn Chuyên ngành ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… Địa liên lạc Liên lạc Số nhà Tên đường ……………………………………………………………………………….……………… ……………………………………………………………………………….……………… Quận (huyện) Thành phố (tỉnh) ……………………………………………………………………………….……………… ……………………………………………………………… Điện thoại : …………………………………………….……………… Email: ………………………………………………………………………….……………… Đăng ký học lớp : Ngành học Y học hình thái : + Giải phẫu bệnh + Mô phôi Y học chức : + Hoá sinh + Huyết học + Sinh lý học + M.dịch – Sinh lý bệnh Vi sinh Ký sinh trùng Nội khoa Hồi sức cấp cứu Thần kinh Nội tiết Da liễu Lao bệnh phổi Lão khoa Chọn Ngành học Chọn Nhi Nhiễm Tâm thần Gây mê hồi sức Ung thư Ngoại khoa Ngoại - Lồng ngực Ngoại - Thần kinh - Sọ não Ngoại - Nhi Ngoại - Niệu Chấn thương chỉnh hình Phục hồi chức Nhãn khoa Tai Mũi Họng Sản phụ khoa Chẩn đốn hình ảnh Bác sĩ gia đình Chọn Ngành học Dịch tễ học Y học dự phòng Quản lí y tế Y tế cơng cộng Y học cổ truyền Răng Hàm Mặt Công nghệ dược phẩm & bào chế Công nghệ dược phẩm Bào chế Kiểm nghiệm thuốc - Độc chất Kiểm nghiệm thuốc Dược liệu - Dược học cổ truyền Dược lý – Dược lâm sàng Dược lý Tổ chức quản lí dược Khác (ghi rõ tên lớp đăng ký): Phiếu đăng ký xin gửi : TRUNG TÂM ĐÀO TẠO NHÂN LỰC Y TẾ THEO NHU CẦU XÃ HỘI 41 – 43 Đinh Tiên Hoàng – Q1 – Tp.HCM Hoặc Email : ttdtnlyt@gmail.com Thời gian nhận đăng ký từ ngày 15.11.2010 đến 30.11.2010 …………………………………………………… , ngày (ký, ghi rõ họ tên) tháng năm 2010