MẪU ĐĂNG KÍ THAM DỰ LIÊN HOAN CÂU LẠC BỘ, ĐỘI, NHĨM, TÌNH NGUYỆN TỒN QUỐC LẦN THỨ NHẤT - 2018 (Ban hành kèm theo Kế hoạch số 117-KH/TWĐTN - ĐKTHTN ngày 09 tháng 11 năm 2018 Ban Bí thư Trung ương Đồn cơng văn đề cử tỉnh, thành đồn, đồn trực thuộc) I THƠNG TIN CHUNG CỦA CÂU LẠC BỘ, ĐỘI, NHÓM Tên đầy đủ CLB, đội, nhóm (tiếng Việt) Tên Tiếng Anh (Nếu có) Tên viết tắt (Nếu có) Địa chỉ trụ sở (nếu có) Ngày thành lập Website thức (nếu có) Link fanpage Facebook (nếu có) Người sáng lập Họ tên Đơn vị công tác Số điện thoại/ Mail Số thành viên thức Lĩnh vực hoạt động Địa bàn hoạt động Đơn vị trực thuộc/bảo trợ Người đại diện Số điện thoại/ Mail Ảnh logo câu lạc bộ, đội, nhóm 10 11 12 13 14 15 16 17 18 II THÔNG TIN THỦ LĨNH ĐẠI ĐIỆN CÂU LẠC BỘ, ĐỘI, NHÓM THAM DỰ Họ tên Ngày tháng năm sinh Vị trí Câu lạc bộ, đội, nhóm Số điện thoại/ Mail Đơn vị công tác Thời gian động tham gia hoạt động III KẾT QUẢ HOẠT ĐỘNG NỔI BẬT CỦA CÂU LẠC BỘ, ĐỘI, NHÓM TRONG NĂM 2017 - 2018 * Nêu rõ kết câu lạc bộ, đội, nhóm đạt năm 2017 - 2018 (Nêu ngắn gọn kết chính) STT Tên Chi tiết chương chương trình, dự án trình, dự án Thời gian triển khai Địa bàn Đối tượng thụ hưởng Số Tình nguyện viên tham gia Giá trị quy đổi tiền (ĐV tính: Triệu đồng) IV MƠ HÌNH/CHƯƠNG TRÌNH/DỰ ÁN HIỆU QUẢ DO CÂU LẠC BỘ, ĐỘI, NHĨM KHỞI XƯỚNG VÀ TRIỂN KHAI TRONG NĂM 2017 - 2018 Tên mơ hình/dự án/chương trình câu lạc bộ, đội, nhóm triển khai? Mơ hình/dự án/chương trình thực sáng kiến câu lạc đội, nhóm hay học hỏi từ câu lạc bộ, đội, nhóm khác? Tính cấp thiết việc triển khai mơ hình? Đối tượng/cộng đồng hưởng lợi? Điểm nởi bật mơ hình/dự án thực hiện? Địa bàn triển khai? Lực lượng tham gia, bao gồm lực lượng điều hành, TNV tổ chức, cá nhân tham gia ủng hộ (số lượng) Cách thức triển khai? Đơn vị phối hợp? 10 Kết nởi bật? 11.Tính bền vững ? 12 Khả nhân rộng? XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ ĐỀ CỬ (Các tỉnh, thành đoàn, đoàn trực thuộc) ……… , Ngày tháng năm 2018 Xác nhận đại diện Câu lạc bộ, đội, nhóm (Bắt buộc) Tơi, đại diện CLB, đội, nhóm xin cam đồn thơng tin mẫu đăng kí đầy đủ và tơi cam kết hỗ trợ Ban tổ chức việc xác thực thơng tin Tơi, đại diện CLB, đội, nhóm đồng ý để Ban tổ chức sử dụng thông tin cho mục đích phi lợi nhuận chương trình Tơi, đại diện CLB, đội, nhóm đồng ý cho việc thu thập, sử dụng công bố thông tin mơ hình/dự án/chương trình Tơi, đại diện CLB, đội, nhóm, xác nhận tất thơng tin mơ hình/dự án/chương trình mẫu đăng kí chịu trách nhiệm tính quyền Tơi, đại diện CLB, đội, nhóm, xác nhận tham dự Liên hoan CLB, đội, nhóm tình nguyện mơ hình chọn tham gia CHỮ KÝ CỦA ĐẠI DIỆN ……… , Ngày tháng năm 2018 Vui lòng gửi mẫu đăng kí đầy đủ địa sau: Trung tâm Tình nguyện Quốc gia Địa chỉ: P702, tầng 7, 62 Bà Triệu, quận Hoàn Kiếm, Hà Nội Số điện thoại: 0166.8878.474 Hoặc gửi qua email (Vui lòng gửi Word scan) Email: tinhnguyenquocgia@gmail.com Tiêu đề ghi rõ: [ĐĂNG KÍ THAM DỰ LIÊN HOAN TÌNH NGUYỆN] –[Tên Tỉnh, thành đồn, đồn trực thuộc] Thơng tin liên hệ cần hỗ trợ: Đ/c Đặng Vũ Tùng, Chuyên viên Ban Đoàn kết Tập hợp niên, Trung ương Đoàn ĐT: 098.286.9586 Sau Tỉnh, thành đoàn lựa chọn tham dự hoàn thành Mẫu hồ sơ này, Câu lạc bộ, đội, nhóm hồn thành đăng ký online qua: https://docs.google.com/forms/d/1R4KmLgu0lA6A1yItiUNURSgcZwQePvqtpnyEwqYFbQ/viewform?edit_requested=true ... 0166.8878.474 Hoặc gửi qua email (Vui lòng gửi Word scan) Email: tinhnguyenquocgia@gmail.com Tiêu đề ghi rõ: [ĐĂNG KÍ THAM DỰ LIÊN HOAN TÌNH NGUYỆN] –[Tên Tỉnh, thành đồn, đồn trực thuộc] Thơng... trình mẫu đăng kí chịu trách nhiệm tính quyền Tơi, đại diện CLB, đội, nhóm, xác nhận tham dự Liên hoan CLB, đội, nhóm tình nguyện mơ hình chọn tham gia CHỮ KÝ CỦA ĐẠI DIỆN ……… , Ngày tháng năm 2018