K22YDH1 NhhNhan 1 ĐỀ CƢƠNG DƢỢC LÂM SÀNG 1 1 Trình bày các tiêu chuẩn để lựa chọn thuốc hợp lý Các tiêu chuẩn lựa chọn thuốc an toàn, hợp lí Hiệu quả điều trị được bệnh An toàn giảm thiểu TDKMM Tiện dụng dễ sử dụng, đơn giản, thuận tiện Kinh tế chi phí hợp lí Sẵn có thuốc điều trị phải có ở cơ sở điều trị 2 Trình bày các kĩ năng cần có của DSLS để đạt mục tiêu hƣớng dẫn điều trị KỸ NĂNG GIAO TIẾP VỚI BỆNH NHÂN Tạo mối quan hệ gần gũi với bệnh nhân Làm cho BN hiểu được lý do điều tr.
K22YDH1 NhhNhan ĐỀ CƢƠNG DƢỢC LÂM SÀNG 1 Trình bày tiêu chuẩn để lựa chọn thuốc hợp lý Các tiêu chuẩn lựa chọn thuốc an tồn, hợp lí: Hiệu quả: điều trị bệnh An toàn: giảm thiểu TDKMM Tiện dụng: dễ sử dụng, đơn giản, thuận tiện Kinh tế: chi phí hợp lí Sẵn có: thuốc điều trị phải có sở điều trị Trình bày kĩ cần có DSLS để đạt mục tiêu hƣớng dẫn điều trị KỸ NĂNG GIAO TIẾP VỚI BỆNH NHÂN Tạo mối quan hệ gần gũi với bệnh nhân Làm cho BN hiểu lý điều trị, phương thức điều trị việc họ cần làm để tham gia vào điều trị thành công Thất bại điều trị nhiều nguyên nhân: BN tự ý bỏ thuốc, dùng không dúng liều, không đủ thời gian, phác đồ cũ khơng cịn phù hợp bệnh tiến triển thêm KỸ NĂNG THU THẬP THƠNG TIN Các thơng tin cần thu thập liên quan đến đặc điểm BN: tuổi, giới, thói quen, nghề nghiệp… Thơng tin thu thập phải tỷ mỷ, xác Thường q trình làm từ lần khám bệnh bắt đầu thiết lập chế độ điều trị chưa khai thác hết xuất tình KỸ NĂNG ĐÁNH GIÁ THƠNG TIN Phải đánh giá thông tin liên quan đến việc dùng thuốc trình điều trị để tìm nguyên nhân thất bại (nếu có) Nếu đánh giá thông tin liên quan đến việc thất bại điều trị có hướng giải KỸ NĂNG TRUYỀN ĐẠT THƠNG TIN Các thơng tin cần truyền đạt thơng tin có liên quan đến hướng dẫn dùng thuốc theo dõi điều trị Để thực mục đích hướng dẫn điều trị tốt, người DSLS phải giải thích xác tỷ mỷ cách thức thực y lệnh: dùng thuốc, dấu hiệu cần nhận biết tiến triển bệnh Trình bày cách phân loại TT theo nguồn TT Ƣu, nhƣợc điểm Cho ví dụ nguồn TT Nguồn thông tin cấp Bao gồm: Các báo, cơng trình gốc đăng tải đầy đủ tạp chí, báo cáo chun mơn, khóa luận tốt nghiệp… Ưu điểm: Nhược điểm: Cung cấp TT chi tiết chủ đề Chuyên sâu, thiếu khái quát đòi hỏi tham khảo Hầu hết qua thẩm định chuyên gia khối lượng lớn trước chấp nhận đăng Kết luận khơng dựa vào Nguồn thơng tin phong phú cập nhật liên thí nghiệm đơn lẻ tục Khó khăn việc truy cập: chi phí truy cập Nguồn thơng tin cấp Bao gồm: Các sở liệu cho phép tra cứu danh mục hay tóm tắt TL thông tin cấp Pubmed, Embase,… Ưu điểm Nguồn thơng tin cập nhật Thơng tin tồn diện nguồn thông tin cấp Nhược điểm: Giúp truy cập nhanh đến TL cấp Thuật ngữ sử dụng đa dạng Truy cập CSDL dạng điện tử nhanh “độ trễ” từ lúc TL cấp xuất đến đưa chóng dễ dàng vào nguồn TL cấp 1 K22YDH1 NhhNhan Nguồn thông tin cấp Bao gồm: Sách tham khảo, chun khảo, giáo trình, HDĐT… Ưu điểm: Thơng tin ngắn gọn, súc tích có độ khái qt cao Thuận tiện, dễ sử dụng quen thuộc với hầu hết cán y tế Tính cập nhật chậm Thơng tin khơng đầy đủ giới hạn không gian sách việc tìm kiếm thơng tin từ y văn tác giả không đầy đủ Phụ thuộc vào lực đánh giá ý kiến đánh giá chủ quan tác giả Khi cần tìm hiểu xác thơng tin cụ thể, phải quay lại nguồn thông tin ban đầu Nhược điểm: Trình bày bƣớc để tiếp cận trả lời câu hỏi thông tin thuốc Bƣớc : Xác định đặc điểm ngƣời yêu cầu thơng tin Mục đích: Xác định phản hồi phù hợp: Nghề nghiệp, trình độ chun mơn, kiến thức sẵn có vấn đề u cầu thơng tin Cách liên hệ với người yêu cầu: yên, tuổi, địa chỉ, số điện thoại, địa email,… Bƣớc : Thu thập thơng tin có liên quan từ ngƣời yêu cầu thông tin + Để trả lời câu hỏi: "Tại khách hàng lại yêu cầu tìm kiếm thơng tin thuốc này” + Nên xây dựng thành Bảng câu hỏi chuẩn lĩnh vực để tránh bỏ sót thơng tin Bƣớc : Xác định phân loại yêu cầu KH Xác định xác câu hỏi thơng tin thuốc: Để đảm bảo câu trả lời thông tin thuốc đáp ứng yêu cầu khách hàng Phân loại câu hỏi để tìm câu trả lời nguồn phù hợp: - Phản ứng có hại thuốc/Chống định - Liều sử dụng - Tương tác thuốc - Độ ổn định Bƣớc : Tìm kiếm thơng tin Xác định nguồn thông tin thuốc phù hợp: - Dựa vào loại câu hỏi thông tin thuốc - Căn vào tính sẵn có nguồn tài liệu - Đặt thứ tự ưu tiên tìm kiếm, nguồn thơng tin cấp thường ưu tiên sử dụng Bƣớc : Đánh giá phân tích tổng hợp thơng tin - Trước cung cấp thông tin cho KH → đánh giá chất lượng thơng tin vừa tìm - Địi hỏi phải có kiến thức chun sâu nhiều lĩnh vực y dược học Bƣớc : Trả lời thơng tin - Hình thức trả lời: Miệng, Điện thoại, Thư điện tử, Phiếu trả lời - Câu trả lời bao gồm: mở đầu, nội dung chính, kết luận - MĐ: cung cấp đánh giá toàn diện, ngắn gọn bệnh, thuốc yêu cầu câu hỏi - ND chính: nội dung trả lời, nguồn tìm kiếm, ý kiến trái chiều - Kết luận: tóm tắt thơng tin cung cấp Bƣớc : Theo dõi lƣu trữ - Cần liên hệ với người yêu cầu - Lưu tài liệu cập nhật thông tin liên quan K22YDH1 NhhNhan Mục đích: Sẵn sàng trả lời câu hỏi tương tự tương lai Cập nhật lại cho người cần thơng tin có thay đổi Cơ sở xác minh tính pháp lý có tranh cãi thơng tin thuốc cung cấp kiểu tƣơng tác thuốc DĐH ý nghĩa điều trị HẤP THU: Cản trở hấp thu: Tạo phức thuốc dùng đồng thời Al3+/Mg2+/Ca2+/Fe2+/Fe3+ + kháng sinh nhóm fluoroquinolon/ tetracyclin → Tạo phức chelat hóa → Giảm hấp thu kháng sinh, giảm sinh khả dụng, giảm hiệu thuốc → Uống thuốc cách tối thiểu 2h - Các thuốc bao niêm mạc smecta, sucralfat : giảm hấp thu thuốc sử dụng đồng thời Ảnh hƣởng pH dịch vị - Tăng pH dịch vị (kháng H2, PPI) → Giảm hấp thu tetracyclin, ampicillin, NSAIDS, - Những thuốc làm pH dịch vị giữ mức độ acid lâu → Tăng phân hủy thuốc bền môi trường acid (ampicillin, cephalexin,,) giảm SKD Thay đổi nhu động ruột Nhu động ruột tăng → giảm thời gian tiếp xúc thuốc với bề mặt hấp thu → giảm hấp thu thuốc vào máu (Metoclopramid: Tăng nhu động ruột → giảm hấp thu digoxin đường uống) Thay đổi tốc độ làm rỗng dày Ảnh hưởng thời gian lưu thuốc dày (Muối AL, Sucrafat giảm tốc độ làm rỗng dày) Thay đổi hệ VK đƣờng ruột: 40% digoxin bị chuyển hóa vk đường ruột → dạng ko hoạt tính → erythromycin tiêu diệt vk đường ruột → digoxin hấp thu vào máu nhiều → tăng độc tính Thuốc Thuốc bị ảnh hưởng Hậu Metoclopramid Digoxin Giảm hấp thu digoxin bị tống nhanh khỏi ruột Cholestyramin Digoxin, Thyroxin, acid Giảm hấp thu digoxin, thyroxin, acid mật, Colestipol mật, Tetracyclin, Wafarin,… tetracyclin Warfarin bị cholestyramin colestipol hấp phụ, cần uống cách - PPI, Kháng H2 Ketoconazol Giảm hấp thu ketoconazole làm tăng pH dày giảm tan rã ketoconazole PHÂN BỐ Khả gắn kết với protein huyết tƣơng -Thuốc A-pr huyết tương >> thuốc B-pr huyết tương → đẩy thuốc B dạng tự → tăng nồng độ gây độc tính -Lưu ý thuốc có phạm vi điều trị hẹp có tỉ lệ liên kết vs protein cao (>80%) dễ bị tương tác gây độc tính: Phenytoin (90%), Tolbutamid (96%), Wafarin (99%) Khả gắn kết protein mô - Thuốc A-pr mô >> thuốc B-pr mô → Đẩy thuốc B dạng tự → tăng nồng độ gây độc tính (digoxin quinidin: tăng nồng độ digoxin/máu) CHUYỂN HĨA: GĐ1: OXH - Khử hóa - Thủy giải - enzym cytocrom P450 GĐ2: Phản ứng liên hợp (Glucoronic, Acetyl hóa) Thuốc cảm ứng enzyme: - Chất chuyển hóa có hoạt tính → Tăng tác dụng Tăng hoạt tính enzym: tăng tổng hợp enzyme, trị liệu tăng lưu lượng máu đến enzym → tăng chuyển - Chất chuyển hóa vơ hoạt → Giảm hoạt hóa thuốc tính/mất hiệu lực thuốc K22YDH1 VD: NhhNhan → Giảm chuyển hóa thuốc, chậm thải trừ → Tăng nồng độ thuốc bị tương tác → Tăng tác dụng, độc tính VD: Ciprofloxacin, Cimetidin phối hợp Theophyllin Phenobarbital - Rifampicin Thuốc ức chế enzyme: Giảm hoạt tính enzym: cạnh tranh vị trí gắn enzym THẢI TRỪ: Thay đổi pH nƣớc tiểu - Kiềm hóa nước tiểu (NaHCO3), thuốc kháng acid → tăng thải barbiturate (acid) → giảm thải trừ alcaloid (quinin, theophyllin) → nguy liều - Acid hóa nước tiểu (vit C) liều cao → tăng thải trừ thuốc alcaloid → giảm tác dụng Cạnh tranh tiết ống thận - Methotrexat – aspirin: giảm thải methotrexat → tăng độc tính methotrexat - Probenecid- penicillin: giảm tiết penicillin → kéo dài thời gian tác dụng - Probenecid – cephalosporin: giảm tiết cepha → tăng độc tính Ý nghĩa tƣơng tác Phối hợp thuốc o Tăng hiệu điều trị - Haloperidol - Trihexyphenidyl (trị hội chứng - Phối hợp KS điều trị nhiễm trùng ngoại tháp haloperidol gây ra) - Phối hợp hóa chất điều trị ung thư - Isoniazid – vit b6 (giảm viêm dây thần kinh isoniazid gây ra) - Phối hợp thuốc ĐT đái tháo đường, tăng huyết áp o Làm giảm tác dụng phụ: Giải độc thuốc: - Naloxon giải độc Opioid - N-acetylcystein giải độc Paracetamol - Kiềm hóa nước tiểu tăng thải trừ Barbiturat Các kiểu tƣơng tác thuốc DLH vận dụng tƣơng tác thuốc có lợi điều trị Tác động đối kháng : - Đối kháng cạnh tranh : receptor → Giảm, tác dụng/ Tăng độc tính Vd: Naloxone giải độc Opioids, Atropin ngộ độc phospho hữu cơ; Protamin sulfat giải độc Heparin - Đổi kháng không cạnh tranh : khác receptor → Giảm, tác dụng vd: Caffein – diazepam, Rocuronium-Neostigmin Tác động hiệp lực : - Hiệp lực bổ sung : khác receptor vd: Aspirin + coumarin; Codein + paracetamol ; Chẹn beta - Lợi tiểu - Hiệp lực cộng : receptor NSAID + paracetamol → giảm đau viêm - Hiệp lực bội tăng : Vd : + KS kiềm khuẩn + KS kiềm khuẩn → DIỆT KHUẨN : Sulfamethoxazol + Trimethoprim = Cotrim + DK + DK → DK mạnh : Penicillin + Aminosid → Điều trị nhiễm khuẩn nặng + Một số tr/hợp có loại thuốc có tác động Acid clavulanic + amoxicilin = Augmentin Acid clavulanic + ticarcilin = Timentin Nêu ảnh hƣởng thức ăn nƣớc uống đến số phận thuốc thể Tƣơng tác Thuốc- Thức ăn: a Thức ăn làm thay đổi hấp thu: Thức ăn ảnh hƣởng đến tốc độ hấp thu K22YDH1 NhhNhan Thức ăn làm chậm tốc độ rỗng dày nên làm chậm hấp thu thuốc: - Nếu uống thuốc lúc đói: Thuốc lưu lại dày 10 - 15 phút - Nếu uống thuốc sau bữa ăn: Thuốc lưu lại dày từ - Thành phần bữa ăn ảnh hưởng hấp thu thuốc: Bữa ăn giàu chất béo, mặn, chua → chậm rỗng dày → Uống thuốc lúc đói cần hấp thu cho tác dụng nhanh Thức ăn ảnh hƣởng đến mức độ hấp thu: phụ thuộc vào đặc tính lý hóa dược động học thuốc Sau ăn, tốc độ rỗng dày chậm, acid dịch vị tăng → SKD thuốc bền mt acid: azithromycin, erythromycin, penicillin G, ampicillin, Hấp thu dạng thuốc rắn, lỏng: aspirin viên nén dạng sủi → aspirin viên nén bị giảm hấp thu 50% có q trình giải phóng, hịa tan Dạng bào chế đặc biệt: viên bao tan ruột, viên giải phóng chậm, viên giải phóng kéo dài Vd: PPI : thời gian lưu lâu + co bóp dày → màng bao bị phá hủy acid dịch vị → giảm hấp thu thuốc Tạo phức chelat với thức ăn: tetracyclin, quinolon Bữa ăn có chất béo → tăng hấp thu thuốc tan dầu: vitamin tan dầu,, griseofulvin → dày tiết acid mật có tác dụng nhũ hóa giúp chất tan dầu hấp thu qua màng tế bào Các thuốc có độ tan kém: Penicillin V, propoxyphen → thời gian lưu lâu → tạo điều kiện tan tốt → tăng hấp thu Các thuốc kích thích hạt ảnh hưởng đến hấp thu: Griseofulvin, Spironolacton → tăng thời gian lưu + dày co bóp → tạo điều kiện giảm kích thước hạt → tăng hấp thu Thức ăn hoạt hóa enzym vận chuyển chất qua màng nhầy ruột → tăng hấp thu vitamin, glucose, acid amin, muối khoáng b Thức ăn làm thay đổi chuyển hóa thuốc: Nước ép bưởi chùm Citrus paradisi → ức chế enzym Cyp3A4,… Thịt nướng than trời →cảm ứng enzym Cyp1A2 c Thức ăn làm thay đổi thải trừ thuốc: Vitamin C acid hữu thức ăn làm tăng kết tinh Sulfamid thận Tƣơng tác thuốc – thức uống: a) Nƣớc làm thuốc dễ dàng trôi từ thực quản xuống dày Nước làm tăng độ hoà tan thuốc (Amoxycilin, Theophylin, Penicilin V dạng acid ) Giúp thuốc xuất nhanh qua thận → Giảm độc tính nhiều loại thuốc (như sulfamid) Lượng nước cần để uống thuốc phải từ 100 - 200ml Khơng nên nuốt chửng viên thuốc khơng có nước b) Đồ uống nên tránh: - Các loại nước hoa quả, nước khoáng kiềm, loại nước có gas Vì gây hỏng thuốc hấp thu thuốc nhanh - Không dùng sữa để uống thuốc Ion calci → Tạo phức với nhiều loại thuốc,vd: tetracyclin Các lipid → Hòa tan số thuốc vào giữ thuốc lại Hợp phần protein → Liên kết với số thuốc có lực cao với protein - Cafe, chè: Tanin gây tủa nhiều loại thuốc chứa sắt/alcaloid Cafein làm tăng độ hồ tan số thuốc ergotamin lại cản trở hấp thu loại thuốc liệt thần (neuroleptic) - Rượu: Rượu thuốc tác dụng lên TKTW: Các benzodiazepin + rượu → thay đổi tâm tính mạnh liều thường dùng Rượu làm ảnh hưởng nhiều đến tác dụng điều trị nhóm thuốc chống trầm cảm, thuốc ngủ, thuốc chống động kinh K22YDH1 NhhNhan Rượu thuốc giảm đau không steroid: Tăng tác dụng KMM đường tiêu hoá Rượu + Paracetamol: Tăng nguy viêm gan Rượu loại thuốc kháng H1: Tăng ức chế mức TKTW liều thấp Rượu thuốc chống THA: Nguy gây tụt huyết áp đột ngột mức cần thiết Rượu thuốc chống đái tháo đường: Tác dụng hiệp đồng lên chuyển hoá hydratcarbon dẫn đến nguy hạ đường huyết đột ngột, gây mê K22YDH1 NhhNhan Trình bày đƣợc yếu tố định thời gian dùng thuốc, thời điểm sử dụng thuốc Các yếu tố định thời gian dùng thuốc • Mục đích dùng thuốc: - Thuốc ngủ uống văo bữa tối trước ngủ - Thuốc hạ sốt, giảm đau uống có sốt, đau • Nhịp thời gian: - Ảnh hưởng nhịp thời gian tác dụng sinh học thuốc Ví dụ: Corticoid nên uống vào buổi sáng (6 - 8h) → không thay đổi nhịp sinh học giảm nguy suy thương thận cấp, hạ THA sinh lý: 6-12h, thuốc điều trị rối loạn lipid máu → uống buổi tối buổi tối cholesterol gan tổng hợp nhiều • Tƣơng tác thuốc - thức ăn - Thuốc bị thức ăn làm giảm hấp thu uống xa bữa ăn - Thuốc không bị thức ăn làm ảnh hưởng đến hấp thu: Uống lúc tùy ý, uống vào bữa ăn tốt - Những thuốc thức ăn làm tăng hấp thu: Uống sau ăn để tăng SKD • Tƣơng tác thuốc với nhau: Những thuốc uống gây cản trở hấp thu lẫn phải định uống cách 2h Thời điểm sử dụng thuốc: • Uống vào bữa ăn: - Thuốc kích ứng mạnh đường tiêu hố (NSAIDs, kháng sinh nhóm quinolon, muối kali ) - Thuốc hấp thu nhanh lúc đói (levodopa, diazepam ) - Thuốc thức ăn làm tăng hấp thu • Uống cách xa bữa ăn: (khoảng trước ăn sau ăn) + Thuốc bị giảm hấp thu thức ăn: Lincomycin, + Viên bao tan ruột (Aspirin pH8 ) • Các thuốc bền mơi trường acid (ampicilin, erythromycin ) Các thuốc bào chế dạng viên bao tan ruột/viên giải phóng kéo dài Các thuốc kháng sinh fluoroquinolon/tetracyclin có khả tạo phức chất với sữa/các chế phẩm sắt → UỐNG XA BỮA ĂN (trước sau ăn 1-2h) • Các thuốc kích ứng niêm mạc đường tiêu hóa (aspirin, NSAID) Các thuốc tan nhiều dầu vitamin A, D, E, K → UỐNG NGAY SAU ĂN Trình bày đƣợc định nghĩa cách phân loại dị ứng thuốc Định nghĩa: Dị ứng thuốc “một loại ADR thuốc xảy thông qua hệ miễn dịch thể" Các cách phân loại dị ứng thuốc - Phân loại theo tác động thể dịch qua trung gian tế bào: Miễn dịch dịch thể: TB lympho B Miễn dịch qua trung gian TB: TB lympho T có T hỗ trợ T gây độc - Phân loại theo tốc độ xuất phản ứng Tốc độ xuất hiện: Cấp tính giờ: sốc phản vệ, mày đay cấp, hen PQ Bán cấp ngày: bạch cầu, giảm tiểu cầu Muộn vài ngày, vài tuần: viêm khớp, viêm gan dị ứng, viêm thận - Phân loại dị ứng theo chế miễn dịch: Typ Typ I Typ II Typ III Typ IV Tên PỨDỨ Kiểu phản vệ Độc tế bào Phức hợp MD Muộn qua tế bào trung gian Yếu tố MD Thể dịch: IgE Thể dịch: IgG, IgM Thể dịch: IgG, IgM Tế bào lympho Tế bào MD Tế bào Mast, bạch cầu ưa base Đại thực bào BC trung tính Đại thực bào K22YDH1 TGHH NhhNhan Histamin, Leucotrien Bổ thể Enzyme Lysosom Nhanh 3-8h Cytokin Thời gian khởi phát Nhanh 0- 30’ – vài Nhanh 5-12h Chậm 24-48h 10 Trình bày đƣợc nguyên tắc xử trí điều trị dị ứng thuốc: Điều trị dị ứng thuốc: - Test lẩy da (SPT) - Một số thuốc hay dùng - Test nội bì Kháng histamin H1: Cetirizin, loratadin, Nguyên tắc điều trị dị ứng thuốc: chlopheniramin - Ngưng thuốc Corticoid: Methyl prednisolon, - Điều trị triệu chứng lâm sàng hydrocortison - Thay thuốc khác cần thiết Adrenalin 11 Trình bày đƣợc việc cần làm để xử trí sốc phản vệ Nguyên tắc chung: Tất trường hợp phản vệ phải phát sớm, xử trí khẩn cấp, kịp thời chỗ theo dõi liên tục vịng 24 Bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh viên, kỹ thuật viên, nhân viên y tế khác phải xử trí ban đầu cấp cứu phản vệ Adrenalin thuốc thiết yếu, quan trọng hàng đầu cứu sống người bệnh bị phản vệ, phải tiêm bắp chẩn đoán phản vệ từ độ II trở lên Ngoài hướng dẫn này, số trường hợp đặc biệt phải xử trí theo hướng dẫn Phụ lục IV ban hành kèm theo Thơng tư Xử trí phản vệ nhẹ (độ I): dị ứng chuyển thành nặng nguy kịch - Sử dụng Methylprednisolon/Diphenhydramin uống/tiêm tùy tình trạng người bệnh - Tiếp tục theo dõi 24h để xử trí kịp thời Phác đồ xử trí cấp cứu phản vệ mức nặng nguy kịch (độ II, III) Phản vệ độ II nhanh chóng chuyển sang độ III, độ IV Vì vậy, phải khẩn trương, xử trí đồng thời theo dõi diễn biến bệnh: Ngừng tiếp xúc với thuốc dị nguyên (nếu có) Tiêm truyền Adrenalin Cho người bệnh nằm chỗ, đầu thấp, nghiêng trái có nơn Thở O2: người lớn - 10L/phút, trẻ em - 4L/phút qua mặt nạ hở Đánh giá tình trạng hơ hấp, tuần hồn, ý thức biểu da, niêm mạc người bệnh: a Ép tim ngồi lồng ngực bóp bóng (nếu ngừng hơ hấp, tuần hồn) b Đặt nội khí quản/mở khí quản cấp cứu (nếu khó thở thực quản) Thiết lập đường truyền Adrenalin TM với dây truyền thông thường kim tiêm to (cỡ 14 hoặc16G) đặt catheter TM đường truyền TM thứ để truyền dịch nhanh Hội ý với đồng nghiệp, tập trung xử lý, báo cáo cấp trên, hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa hồi sức cấp cứu chun khoa dị ứng (nếu có) 12 Trình bày nhịp sinh lý tiết Hydrocotisol đặc điểm Glucocorticoid tổng hợp hóa dƣợc Kể tên chế phẩm Glucocorticoid tổng hợp thị trƣờng? Nhịp sinh lý tiết Hydrocortisol: - Thấp vào lúc nửa đêm Thấp nhất: 3- 4h sau ngủ ~ µg/dl - Tăng dần từ 3- 4h sáng - Đạt cao vào lúc thức dậy (8h sáng) 540 mmol/L ~ 20 µg/dl - Giữ cao trưa giảm dần chiều ~ 10 µg/dl Uống lần vào buổi sáng Điều trị cách ngày/ dùng kéo dài nhiều tháng Đặc điểm GC tổng hợp hóa dược: - Chống viêm ức chế miễn dịch mạnh - Giảm, làm tác dụng giữ muối - nước K22YDH1 NhhNhan Sử dụng rộng rãi Tác dụng không mong muốn nhiều * VD: Prednisolon, Methylprednisolon, Betamethason, Dexamethason, Triamcinolon - 13 Trình bày Tác dụng GC thể a Tác dụng chuyển hóa chất: Chuyển hóa Glucose - Tăng tạo glycogen gan → tăng tổng hợp glucose từ nhiều nguồn → Giảm sử dụng glucose tổ chức ngoại vi → Gây đái tháo đường thuốc Chuyển hóa Protein - Ngăn cản tổng hợp protein từ acid amin → Thúc đẩy chuyển hóa acid amin tổng hợp glucose → tăng dị hóa protein, tăng hàm lượng Nitơ thải nước tiểu → Giảm tổng hợp protein → Teo cơ, chậm liền sẹo Chuyển hóa Lipid - Hủy lipid từ mô mỡ → Tăng giải phóng glycerol acid béo vào máu → Thừa GC lại lắng đọng mỡ →TDKMM: hội chứng Cushing, rối loạn phân bố mỡ Cân điện giải - Giữ Na+, H2O, tăng xuất K+ → Cản trở hấp thu Ca2+ ruột, tăng hoà tan Ca2+ từ xương, ngăn cản huy động Ca2+ từ máu vào xương tăng đào thải Ca2+ qua thận - GC có chứa Fluor k gây ứ muối-nước (Dexamethason, Betamethason khơng gây giữ muối nước) b Tác dụng mô liên kết - Ức chế hình thành TB sợi → Giảm tạo collagen, giảm hình thành mơ liên kết → Mất collagen tổ chức xương - Chậm liền sẹo mỏng da → Xử lý sẹo lồi ngăn cản phát triển tổ chức sừng c Tác dụng tạo máu Hồng cầu Bạch cầu - Liều sinh lý: ảnh hưởng - Tăng bạch cầu đa nhân, lại rút ngắn đời sống bạch cầu - Liều cao, bị Cushing: tăng hồng cầu Giảm tạo lympho chức hoạt động - Giảm hồng cầu: hội chứng Addison BC - Điều trị ung thư BC làm tăng nhanh lượng hồng cầu sau xạ trị hoá trị liệu điều trị ung thư d Tác dụng chống viêm - Giảm tính thấm thành mạch - Ức chế di chuyển BC đến tổ chức viêm - Ức chế phản ứng miễn dịch – dị ứng - Chống viêm, ngăn chặn xuất viêm e Tác dụng chủ yếu miễn dịch tế bào - Ức chế tăng sinh tế bào lympho T - Giảm hoạt tính gây độc TB lympho T TB NK, interferon γ (gamma) - Ức chế sản xuất TNF interferon → Giảm sức đề kháng thể, tăng khả nhiễm trùng, nhiễm nấm 14 Lựa chọn định GC điều trị thay hormone điều trị không thay hormon a Điều trị thay thiếu Hormon: Suy thượng thận mạn: - 20 – 30mg hydrocortison ngày - Đáp ứng BN - Chế độ điều trị cách ngày - Dùng mức thấp có tác dụng Suy thượng thận cấp K22YDH1 NhhNhan GC liều cao: IV Hydrocortison 100mg Sau - Bù thể tích tuần hồn muối: NaCl 0,9% ≥ 50 – 100mg x 8h/lần ngày đầu 1L (5% trọng lượng thể 24h) b Không thay Hormon: (Chống viêm ức chế MD) Viêm khớp & viêm khớp dạng thấp: - Dùng hàng năm, dễ có tai biến - Liều đầu tiên: Prednisolon 10mg (hoặc tương đương) - Khi đau quá: Triamcinolon acetonid – 20mg tiêm ổ thấp khớp Bệnh thấp tim - Chỉ dùng Corticoid Salicylat khơng có tác dụng - Bệnh nặng, Corticoid có hiệu nhanh (Prednisolon 40mg/ngày) Bệnh dị ứng - Dùng thuốc chống dị ứng: kháng H1, Adrenalin biểu cấp tính - Corticoid có tác dụng chậm Hen - Dùng Corticoid dạng khí dung, với cấc thuốc giãn phế quản (cường beta adrenergic, theophylin ) - Đề phòng tai biến nấm Candida đường mũi họng 15 Tác dụng KMMM GC cách khắc phục Sự tăng trƣờng trẻ em Gây chậm lớn Khắc phục - Mức liều 45mg/ngày trở lên - Hạn chế việc kê đơn trẻ em - Giảm mức hormon tăng trưởng, giảm hoạt - Sử dụng chế phẩm tự nhiên động hormon tuyến giáp - Sử dụng mức liều thấp có hiệu quả, - Ức chế tạo xương thời gian ngắn Gây xốp xƣơng Tình trạng - Tăng vận động kích thích tạo xương, tăng - 30 - 50% gãy xương không chấn thương dinh dưỡng vừa dùng GC liều cao, kéo dài - Bổ sung Calci thời gian dùng thuốc - Liều prednison ≥ 7,5mg /ngày gây 1000mg/ngày, Vit.D 400 đơn vị/ngày xương cho tất bệnh nhân - Điều trị thay Estrogen cho phụ nữ sau - Thường đầu xương cánh tay, xương đùi, mãn kinh đau dội, giảm cử động - Theo dõi tỷ trọng xương dùng GC sau tháng sử dụng GC - Khắc phục Loét dày tá tràng Tình trạng Khắc phục - Tỷ lệ tai biến (1,8%) thường nặng, - Có thể dùng thuốc Antacid thủng dày/ tử vong - Kháng thụ thể H2 - Thường gặp BN cao tuổi - Thường không phụ thuộc loại liều Tai biến dùng thuốc chỗ Các dạng bơi ngồi, nhỏ mắt, mũi - Teo da xơ cứng bì, viêm da ửng đỏ, mụn trứng cá - Bội nhiễm nấm vi khuẩn, virus, châm liền sẹo - Đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp dùng dạng nhỏ mắt → CCĐ cho trường hợp 10 K22YDH1 NhhNhan Miệng: Dùng GC dạng xịt gây nhiễm nấm Candida miệng, ho, khó phát âm khản tiếng → Họng ống bơm thuốc có kèm thiết bị phụ thuộc để thuốc không lắng đọng miệng Nhắc bệnh nhân súc miệng sau dùng thuốc Ức chế trục dƣới đồi – tuyến yên – thƣợng thận Tình trạng - GC tác dụng kéo dài ức chế mạnh loại có t1/2 ngắn - Ngừng thuốc dễ gặp tượng suy thượng thận đột ngột Khắc phục - Sử dụng GC liều vào buổi sáng - Uống cách ngày - Việc ngừng thuốc từ từ điều bắt buộc - Chọn loại t1/2 ngắn trung bình 16 Trình bày nguyên tắc chung xử lý ngộ độc - Ngăn chặn chất độc tiếp tục hấp thu vào thể: Gây nôn, rửa dày - Tiến hành khử độc kịp thời: làm làm giảm tác dụng chất gây độc - Dùng biện pháp để tang cường đào thải chất độc khỏi thể: Tăng cường hô hấp, dùng thuốc lợi tiểu - Nhanh chóng khắc phục triệu chứng ngộ độc phục hồi sức khỏe cho bệnh nhân 17 Trình bày bƣớc chẩn đoán kiểm tra ngộ độc Rà sốt thuốc gây ngộ độc - Hỏi bệnh: tiền sử tâm thần thân GĐ, tiền sử bệnh, thuốc use - Kiểm tra toàn thân (mùi thở, vết kim tiêm) - Kiểm tra dấu vết chất độc lại túi quần áo người (màu sắc tính chất, mùi vị), yêu cầu chứng ngộ độc (vỏ thuốc, vỏ chai lọ) Khám lâm sàng - Đánh giá nhanh chóng dấu hiệu sinh tồn: hô hấp, huyết động, ý thức - Định hướng hội chứng ngộ độc Tìm chất gây độc để dùng thuốc giải độc (các kỹ thuật định tính nhanh kỹ thuật xét nghiệm định lượng đại) 18 Các biện pháp ngăn ngừa hấp thu, loại bỏ chất độc Gây nôn - Gây nôn vài phút sau uống hay ăn nhầm chất độc - Hiện dùng cấp cứu chỗ không dùng BV - CĐ: BN tỉnh, hợp tác dùng nhà hay nơi bị ngộ độc - CCĐ: BN rối loạn ý thức, mê, có dấu hiệu co giật, ngộ độc thuốc gây co giật,… Than hoạt - Thường sử dụng, đặc biệt ngộ độc nhiều chất không xác định chất độc - Cơ chế: Hấp phụ chất độc, ngăn cản chất độc hấp thu vào máu - Liều ban đầu 1g/kg, hòa 100mL nước, sau 0,25-0,5 g/kg 1- 6h Nhược điểm: Có thể gây nơn Mặc đù than có tính trơ, hít vào phổi gây tắc nghẽn hơ hấp Gây táo bón tắc ruột học sử dụng nhiều liều Trẻ em: khơng thích hợp sử dụng Có thể hấp thụ thuốc giải độc thường uống VD: dùng Sorbitol kèm với than hoạt với liều gấp lần than hoạt Rửa dày (nƣớc/ nƣớc muối sinh lý) - Chỉ loại bỏ chất độc Dạ dày, không loại chất độc hấp thu ruột non - Hiệu 60’ đầu bị ngộ độc cấp 11 K22YDH1 NhhNhan Ngƣời lớn: 250mL/ lần bơm Trẻ em: 50-100mL/ lần bơm → đến dịch rửa - Không nên rửa Dạ dày đối vs BN sau: Có biểu thay đổi ý thức, hôn mê, co giật (mất phản xạ bảo vệ đường thở, dễ sặc dịch rửa vào phổi) Uống chất ăn mòn (nguy làm nặng thêm tổn thương thực quản dày) Uống xăng dầu (nguy gây hít sặc) 19 Cơ chế gây ngộ độc paracetamol, triệu chứng ngộ độc paracetamol cấp tính Cơ chế: - Sau uống, paracetamol (P) hấp thu chuyển hóa gan - Con đường chuyển hóa chủ yếu P gan liên hợp với acid Glucuronic (khoảng 60%), acid sulfuric (khoảng 35%) cystein (khoảng 3%) Các chất chuyển hóa khơng có độc tính thải trừ qua nước tiểu gần hoàn toàn - Khoảng 5% liều điều trị lại Paracetamol chuyển hóa qua hệ thống CYP P450 2E1 tạo thành N-acetyl-p-benzoquinon imin (NAPQI) NAPQI chất gây độc cho TB gan - Khi uống P với liều điều trị, NAPQI phản ứng với nhóm sulfhydryl glutathion gan → Mecrapturat không gây độc tiết qua nước tiểu Khi liều, NAPQI tạo với lượng lớn, đủ làm cạn kiệt glutathion Khi glutathion 65 tuổi), đường tiêm - Do bị nhiều bệnh nên thường phải dùng lúc nhiều thuốc → tránh tương tác gây tăng độc tính TDKMM KS với bệnh nhân suy thận - Giám sát nồng độ KS huyết - Hiệu chỉnh liều vào trị số Clearance – Creatinin - Lưu ý: lượng ion Na⁺có chế phẩm Cần phải tính lượng Na⁺ để giảm lượng đưa vào hàng ngày Kháng sinh cho phụ nữ có thai - Penicillin, cephalosporin, macrolid, vancomycin dùng cho phụ nữ có thai KS với bệnh nhân suy gan - Tăng SKD số KS dùng theo PO chịu ảnh hưởng mạnh vịng tuần hồn đầu Fluoroquinolon - Kéo dài t1/2 → Tăng TD độc tính KS với ngƣời có địa dị ứng - Tất KS gây ADR, cần cân nhắc nguy cơ/ lợi ích trước định kê đơn - ADR nghiêm trọng: HC Stevens –Johnson, Lyell… - Cần phải khai thác tiền sử dị ứng, tiền sử dùng thuốc người bệnh trước kê đơn phải sẵn sàng phương tiện chống sốc sử dụng KS Phối hợp kháng sinh Mục đích: - Làm giảm khả xuất chủng đề kháng: Phối hợp kháng sinh làm giảm xác suất xuất đột biến kép - Điều trị nhiễm khuẩn nhiều loại vi khuẩn gây Phối hợp Betalactam + Metronidazol 13 K22YDH1 NhhNhan - Làm tăng khả diệt khuẩn (hiệp đồng): Sulfamethoxazol & trimethoprim tác động vào điểm khác trình sinh tổng hợp acid folic Cặp phối hợp kinh điển beta-lactam (penicilin cephalosporin) với aminoglycosid (gentamicin tobramycin hay amikacin) •Lưu ý: Mỗi KS có nhiều tác dụng KMM; phối hợp tác dụng cộng lại tăng lên Phải dùng theo thời gian qui định - Độ dài đ.trị phụ thuộc vào tình trạng NK, vị trí NK sức đề kháng người bệnh - NK tiết niệu – sinh dục chưa biến chứng: Liều ngày/ liều I - NK nhẹ TB: 7-10 ngày - NK nặng, NK tổ chức mà KS khó thâm nhập (màng tim, màng não, xương-khớp…), bệnh lao… đợt điều trị kéo dài nhiều - Lưu ý: Không nên điều trị kéo dài để tránh kháng thuốc, ↑ tỷ lệ xuất TDKMM ↑chi phí điều trị 21 Những khác biệt dƣợc động học giai đoạn hấp thu thuốc, phân bố, chuyển hóa trẻ em so với ngƣời lớn? *Hấp thu thuốc: Đường - pH dày cao trẻ lớn, thời gian - Ảnh hưởng khả hấp thu thuốc tính acid yếu: uống tháo rỗng dày chậm Phenobarbital, aspirin,…hoặc base yếu: theophylin, - Nhu động ruột mạnh trẻ lớn - Giảm hấp thu thuốc có tác dụng kéo dài - Hệ enzyme phân hủy thuốc chưa hoàn - Cản trở hấp thu hoạt chất: chloramphenicol palmitat chỉnh Đặt trực - Bệnh nhi khó nuốt, nơn nhiều tràng - Khơng phải đường ưu tiên khả hấp thu thuốc dao động.Điều bất lợi với thuốc có phạm vi điều trị hẹp (theophylin), dẫn tới không đủ liều liều Đường tiêm Hệ bắp nhỏ, chưa tưới - Gây đau bắp máu đầy đủ - Khó biết xác SKD liều thuốc - IM- Vit K sau sinh (lợi) Đường dùng chỗ Da trẻ mỏng, độ ẩm cao - Tăng khả thấm thuốc: corticoid,… - Thuốc nhỏ mắt, nhỏ mũi hấp thu nhiều người lớn *Phân bố thuốc: - Liên kết với protein – huyết tương: Lượng albumin globulin trẻ nhỏ thấp → Tỉ lệ thuốc liên kết với pro-ht thấp; tăng nồng độ thuốc dạng tự do; tăng tác dụng tăng độc tính - Đặc tính liên kết mô: Tỷ lệ thuốc qua hàng rào máu não phụ thuộc yếu tố: Sự hoàn thiện hàng rào máu não tính tan lipid thuốc *Chuyển hóa thuốc gan: - Giảm chuyển hóa pha pha trẻ em - Tốc độ chuyển hóa thuốc trẻ nhỏ yếu người lớn → T1/2 thuốc trẻ kéo dài người lớn - Tốc độ khử hoạt thuốc trẻ em từ 1-9 tuổi mạnh người lớn số thuốc (Theophylin, carbamazepine, phenytoin) → Để đạt nồng độ điều trị, liều dùng cần cao người lớn → Có đường chuyển hóa thuốc đóng vai trò thứ yếu người lớn trẻ em lại đường chuyển hóa chính, bù trừ cho thiếu hụt đường chuyển hóa khác 22 Sử dụng thuốc phụ nữ có thai cho bú: thay đổi DĐH PNCT, nguyên tắc chung sử dụng thuốc cho PNMT PNCCB *Sự thay đổi dược động học phụ nữ có thai: Hấp thu: Sự hấp thu Nguyên nhân Sự biến đổi 14 K22YDH1 NhhNhan Đường uống - Nhu động dày, ruột giảm - Giảm tiết acid dịch vị 40% Qua da Đường hô hấp - Tiêm bắp - Giảm hấp thu thuốc acid yếu - Tăng hấp thu thuốc base yếu Tăng lưu lượng máu qua da Tăng thơng khí phế nang Tăng lưu thong máu phổi 30% Tăng lượng máu vào vân Tăng tưới máu vào mô ngoại biên Giãn mạch chỗ - Tăng hấp thu thuốc - Tăng hấp thu thuốc - Tăng hấp thu thuốc Phân bố: - Thể tích máu mẹ tăng 20% thai kỳ, 50% cuối thai kỳ trở thể tích bình thường sau sinh - Nước thể tăng → Tăng Vd thuốc có tính tan nước - Lượng mỡ thể tăng nơi dự trữ cho thuốc tan nhiều lipid → Tăng Vd thuốc tan lipid - Tăng tạo albumin huyết V nội bào ngoại bào tăng nên albumin giảm so với bình thường Chuyển hóa: Chuyển hóa qua gan số thuốc tăng đáng kể td cảm ứng enzym gan progesteron nội sinh → ảnh hưởng lên thuốc khó dự đoán trước Thải trừ: Tăng lưu lượng máu thận tốc độ lọc cầu thận → Độ thải thuốc thải trừ chủ yếu qua thận dạng khơng đổi tăng lên VD: Lithi, kháng sinh nhóm beta lactam *Nguyên tắc chung sử dụng thuốc cho PNMT PNCCB: PNCT: - Hạn chế tối đa dùng thuốc, đặc biệt tháng đầu thai kỳ - Nếu phải dùng nên chọn thuốc theo phân loại độ an toàn thuốc với thai nhi.Tránh dùng thuốc chưa sử dụng rộng rãi cho PNCT - Dùng thuốc với liều thấp có hiệu với time ngắn PNCCB: - Hạn chế tối đa dùng thuốc cho người mẹ - Nếu phải dùng nên chọn thuốc an tồn cho trẻ bú mẹ, thuốc có tỷ lệ nồng độ sữa/huyết tương thấp, thải trừ nhanh - Tránh dùng thuốc liều cao, nên dùng time ngắn ngừng đạt hiệu - Thời điểm dùng thuốc nên chọn sau cho trẻ bú xong 23 Trình bày ứng dụng lâm sàng xét nghiệm: RBC, Hgb, Hct RBC: - Phát rối loạn huyết học liên quan đến giảm sản xuất HC hay tăng tiêu hủy HC (thiếu máu, tan máu) - Theo dõi máu cấp tính mãn tính theo dõi đáp ứng điều trị thiếu máu bệnh nhân - Đánh giá phản ứng không mong muốn thuốc lên hệ tạo máu - Theo dõi BN mắc bệnh lý làm tăng số lượng hồng cầu (Đa HC nguyên phát, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) - Theo dõi BN mắc bệnh lý làm giảm số lượng hồng cầu (suy tủy xương, hội chứng hấp thu, ung thư bệnh thận) 15 K22YDH1 NhhNhan Là số công thức máu, thường thực kiểm tra sức khỏe thông thường, nhập viện, trước phẫu thuật Hgb: - Xác định tình trạng thiếu máu biết nghi ngờ đánh giá đáp ứng điều trị (kết hợp với Hct) - Theo dõi máu đáp ứng truyền máu (kết hợp với Hct) - Theo dõi /đánh giá PỨ KMM thuốc lên hệ tạo máu - Là số CT máu, thường thực KTra SK thông thường, nhập viện, trước phẫu thuật Hct: - Xác định tình trạng thiếu máu biết nghi ngờ đánh giá đáp ứng điều trị (kết hợp với Hgb) - Theo dõi máu đáp ứng truyền máu (kết hợp với Hgb) - Là số CT máu, thường thực KTra SK thông thường, nhập viện, trước phẫu thuật 24 Sinh khả dụng, Vd, t1/2, Cl: định nghĩa, cơng thức tính, ý nghĩa Sinh khả dụng (SKD): thông số biểu thị tỷ lệ thuốc vào vịng tuần hồn chung dạng cịn hoạt tính so với liều dùng (F%) a SKD tuyệt đối: Là tỷ lệ SKD thuốc đưa qua đường tĩnh mạch (thường đường uống) so với đưa qua đường tĩnh mạch - - Nếu dùng liều: - Nếu dùng khác liều: *Ý nghĩa: - SKD tuyệt đối > 50% → tốt dùng đường uống - SKD tuyệt đối > 80% → thuốc có khả hấp thu theo đường uống tương đương đường tiêm - SKD tuyệt đối < 50% → dạng uống thường khó đạt yêu cầu điều trị bệnh nặng b SKD tƣơng đối: Là tỷ lệ so sánh giá trị SKD chế phẩm có hoạt chất, hàm lượng, dạng bào chế hãng sản xuất khác F% tương đối = FA / FB FA : SKD tuyệt đối chế phẩm hãng A FB : SKD tuyệt đối chế phẩm hang B *Ý nghĩa: Dùng để so sánh thuốc nhà sản xuất với thuốc lưu hành uy tín thị trường Thể tích phân bố Vd: Thể tích phân bố: Biểu thị thể tích cần có để tồn lượng thuốc đưa vào thể phân bố nồng độ nồng độ huyết tương F sinh khả dụng (%) Liều dùng = Do Cp nồng độ thuốc huyết tương (g/l hay mg/l) *Ý nghĩa: - Vd dùng để dự đoán khả phân bố thuốc thể - V< lít: thuốc phân bố mô, tập trung huyết tương - V> lít: thuốc phân bố chủ yếu mô - V lớn → phân bố mơ cao, khơng dự đốn thuốc tập trung mô Thời gian bán thải T1/2: Là thời gian cần thiết để nồng độ thuốc máu giảm nửa 16 K22YDH1 NhhNhan K: số tốc độ thải trừ *Liên quan thời gian bán thải T1/2 , thể tích phân bố V độ lọc Cl *Ý nghĩa: - Quy tắc 5xt1/2 - Quy tắc 7xt1/2 - -Trị số yếu tố định nhịp đưa thuốc - Khi chức quan xuất giảm → thuốc bị tích lũy → tăng ngộ độc Độ thải Cl: - Biểu thị khả quan (gan, thận) lọc thuốc khỏi huyết tương máu tuần hoàn qua quan đơn vị thời gian (phút giờ) - Đơn vị: ml/phút l/h ClThuốc = Clthận + Clgan + Cl ER + Cl thận độ lọc thận + Cl gan độ lọc gan Cl ER độ lọc quan khác *Ý nghĩa: - Từ trị số Cl nồng độ thuốc đo huyếttương → tính tốc độ xuất thuốc khỏi thể K= Cl x Cp (mg/ph) Cl xác định theo mức Cp ổn định (hấp thu thuốc hoàn thành) - Từ trị số Cl nồng độ thuốc đo huyết tương → tính tốc độ truyền Vinf = K =Cl x Css (mg/phút) truyền liên tục Css: nồng độ cần trì 25 ADR: Định nghĩa, phân loại, yếu tố liên quan đến phát sinh ADR, nguyên nhân ADR *Định nghĩa: “Phản ứng có hại thuốc phản ứng độc hại, không định trước xuất liều thường dùng cho người để phòng bệnh, chẩn đoán chữa bệnh làm thay đổi chức sinh lý” (WHO) *Phân loại: Theo tần suất Theo mức độ Theo kiểu ADR - Thường gặp: ADR >1/100 - Nhẹ Type A Type B - Ít gặp: 1/1000