Vỡ thất trái sau thay van hai lá là biến chứng rất hiếm gặp nhưng thường dẫn đến tử vong. Nghiên cứu này nhằm mục đích phân tích một số đặc điểm của các trường hợp vỡ thất trái sau thay van hai lá và đánh giá kết quả phẫu thuật sữa chữa cho biến chứng phức tạp này.
Giấy phép xuất số: 07/GP-BTTTT Cấp ngày 04 tháng 01 năm 2012 18 Đặc điểm kết phẫu thuật sửa chữa vỡ thất trái sau thay van hai Văn Hùng Dũng 1,2* TÓM TẮT Tổng quan: vỡ thất trái sau thay van hai biến chứng gặp thường dẫn đến tử vong Nghiên cứu tổng kết trường hợp vỡ thất trái trung tâm Từ khóa: vỡ thất trái, van hai lá, bệnh van hậu thấp, bóng đối xung động mạch chủ CLINICAL EXPERIENCE OF SURGICAL REPAIR LEFT VENTRICULAR RUPTURE AFTER MITRAL VALVE REPLACEMENT Phương pháp: hồi cứu loạt trường hợp từ 2001 đến 2021 Viện Tim Kết quả: Có 18 trường hợp vỡ thất trái sau thay van hai (0,2 %) 94% bệnh nhân nữ, tuổi trung bình lúc mổ 57 Hẹp van đơn (11) hẹp hở hai (6) hậu thấp chiếm đa số trường hợp 6/18 có vơi hóa vịng van sau; 3/18 mổ lại sau mổ thay van hai Kích thước van thay trung vị 27 (25-29mm) Vỡ type I: 03; type II: type III: 14 Thời gian xảy vỡ thất trái: sớm :5; muộn: trung gian: 11 trường hợp Tỷ lệ tử vong 61% (11/18) Về kỹ thuật sữa chữa, trường hợp khâu bên ngồi, khơng mở tim 10 trường hợp kết hợp miếng vá bên bên ngoài, tăng cường keo sinh học 100% có tuần hồn ngồi thể hỗ trợ 15/18 trường hợp đặt bóng đối xung động mạch chủ Kết luận: Cố gắng bảo tồn van sau tối đa, cắt van nhẹ nhàng, khơng cần lấy vơi hóa triệt để vòng van sau biện pháp phòng ngừa vỡ thất trái Áp dụng kỹ thuật sửa chữa vừa khâu miếng vá bên vừa khâu bên kèm phủ keo sinh học cho thấy hiệu cầm máu tốt, tỷ lệ thành công cao ABSTRACT Background: Left ventricular rupture after mitral valve replacement is very rare but often leads to death This study aimed to report one center experience Methods: Retrospective case series from 2001 to 2021 at the Heart Institute.1 Results: There had 18 cases of left ventricular rupture after mitral valve replacement (0.2%) 94% of patients were female, the mean age at surgery was 57 Rheumatic mitral stenosis (11) or mitral disease (6) occurred in the majority of cases 6/18 has posterior annulus calcification; 3/18 cases had reoperation after previous mitral valve replacement The median valve size was 27 (25-29mm) Type I rupture 03; type II: and type III: 14 Time of left ventricular rupture occurrence: early in 5; late in and intermediate in 11 cases The mortality rate was 61% (11/18) Regarding the repair technique, cases of external repairs, without opening the heart and 10 Khoa Phẫu thuật Tim mạch, Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh Bộ môn Phẫu thuật Lồng ngực-Tim-Mạch máu, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch * Tác giả liên hệ: Văn Hùng Dũng, Tel: 0917882488 Email: vanhungdung2003@gmail.com;vanhungdung@pnt.edu.vn, Ngày nhận bài: 11/02/2022 Ngày cho phép đăng: 12/04/2022 Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Việt Nam số 37 - Tháng 4/2022 Đặc điểm kết phẫu thuật sửa chữa vỡ thất trái sau thay van hai 19 cases of combined internal and external repairs, reinforced with bio-glue 100% had supported by extracorporeal circulation and 15/18 cases had inserted intra-aortic balloon counterpulsation posterior annulus are measures to prevent left ventricular rupture The combined technique of internal and external repairs with bio-glue coating has shown a good hemostatic and high success rate Conclusion: preserve the posterior valve as much as possible, gentle resection of the diseased valve, and no need for radical decalcification of the Keywords: left ventricular rupture, mitral disease, rheumatic valvular disease, intra-aortic balloon counterpulsation ĐẶT VẤN ĐỀ Vỡ thất trái sau thay van hai biến chứng gặp nặng thường dẫn đến tử vong để lại di chứng nặng nề Roberts Morrow mô tả tai biến mổ xác từ 1968 Treasure báo cáo cases từ 1974 Tỷ lệ gặp thay đổi từ 0,2 đến 14% 1-5, Phân loại theo Treasure Miller, vỡ thất trái chia làm type: type I, vỡ vòng van hay tổn thương rãnh nhĩ thất; type II, vỡ thất trái vùng chân bám trụ type III, vỡ thành tự thất trái vòng van chỗ bám trụ cơ6-7 Chowdhury đề xuất thêm type IV, vỡ thất trái chân trụ trường hợp dùng dây chằng nhân tạo Trong thực tế gặp thể vỡ thất trái phức tạp, kết hợp thể này8 Nghiên cứu nhằm mục đích phân tích số đặc điểm trường hợp vỡ thất trái sau thay van hai đánh giá kết phẫu thuật sữa chữa cho biến chứng phức tạp PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Từ năm 2001 đến 2021 có 18 trường hợp vỡ thất trái sau thay van hai lá, tỷ lệ 0,2% Chúng hồi cứu kiện từ bệnh nhân (BN) này, mô tả đặc điểm trước mổ phân tích kỹ thuật áp dụng để sửa chữa biến chứng gây chết KẾT QUẢ Nữ giới chiếm 94% (17/18), độ tuổi trung vị lúc mổ 57 (47-69) Bệnh van tim hậu thấp chiếm 89% Các đặc điểm khác trình bày bảng Bảng 1: Các đặc điểm trước mổ (N= 18) Đặc điểm trước mổ N (%) Bệnh van tim Bệnh Mổ lại 14 (77,8) (11,1) (11,1) (27,8) (11,1) (5,6) (16,7) hẹp van hai ± hở van ba hở van hai bệnh ba van tăng huyết áp đái tháo đường hẹp mạch vành Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Việt Nam số 37 - Tháng 4/2022 Văn Hùng Dũng 20 Nhóm máu Rung nhĩ Siêu âm - O - B - A 13 (72,2) 45 (38-54mm) 58 ± 7,4% 48 ± mmHg - đường kính thất trái cuối tâm trương - phân suất tống máu thất trái - áp lực động mạch phổi tâm thu 15 trường hợp thay van học thay van sinh học Cỡ van trung vị thay 27 (25-29) Hai trường hợp thay van động mạch chủ kèm theo Có trường hợp vịng van sau bị vơi hóa từ trung bình đến nặng Tất trường hợp thay van mũi đơn chữ U ngược, trường hợp khơng có miếng đệm trường hợp cắt hết van sau, cắt phần Chỉ trường hợp đóng tiểu nhĩ trái; trường hợp bắc cầu động mạch vành kèm Thời điểm vỡ thất trái loại vỡ liệt kê bảng Các triệu chứng trước biến cố xảy nghèo nàn: BN có tăng huyết áp, BN có tán huyết cịn lại đột ngột xuất chảy máu dội Kỹ thuật sửa chữa vùng vỡ thất cho 18 BN bao gồm: BN sửa chữa bên ngồi, khơng mở tim (khâu nhiều mũi U có miếng đệm ± phủ keo GRF khâu trực tiếp nhiều mũi U có miếng đệm phủ ngồi màng ngồi tim có bơm keo sinh học.10 BN sửa chữa bên phối hợp bên Mở tim, lấy van nhân tạo Vá chỗ vỡ màng tim gắn lại van Bên khâu phủ rộng vùng vỡ màng tim, tăng cường keo sinh học dẫn lưu vào tiểu nhĩ trái Kết sửa chữa theo kỹ thuật trình bày bảng Bảng 2: Thời điểm vỡ, loại kỹ thuật sửa chữa (N= 18) N Bệnh lý van HoVHL/VNTM HVHL tái phát HVHL HVHL-hẹp MV Bệnh ba van HVHL-HoVBL Thời Phương pháp Type Kết PT điểm PT Sau mở Khâu lớp III Cầm máu kẹp ĐMC + keo Sau ngưng Khâu + I Cầm máu tốt THNCT lớp Giờ thứ 7Khâu ngồi lớp Khơng thể cầm III ICU + keo máu Sau ngưng Khâu + I Cầm máu tốt THNCT lớp Giờ thứ 3Khâu lớp Không thể cầm III ICU + keo máu Giờ thứ 3Khâu ngồi lớp Khơng thể cầm III ICU máu Sống/Chết Ghi Sống cắt hết van sau Sống Vịng van vơi hóa Chết Cắt hết van sau Sống Bảo tồn van sau Chết Cắt hết van sau Chết Cắt hết van sau Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Việt Nam số 37 - Tháng 4/2022 Đặc điểm kết phẫu thuật sửa chữa vỡ thất trái sau thay van hai Bệnh van tái phát HoVHLHoVBL 21 Giờ thứ 6Khâu ngồi lớp Khơng thể cầm II+III Chết ICU máu Giờ thứ 4ICU Giờ thứ HVHL+HoVBL 16 -ICU Giờ thứ 1ICU 10 Bệnh van Cắt hết van sau III Khâu + Chết (mất lớp + Cầm máu Thất trái nhỏ não) keo III Khâu + Chết (mất lớp + Cầm máu Cắt 1/2 van sau não) keo III Khâu + Chết (mất Cắt 1/2 van sau lớp + Cầm máu tạm não) + Maze keo 11 HVHL+HoVBL Sau ngưng THNCT III Khâu lớp Không thể cầm Chết máu Cắt 1/3 van sau 12 Bệnh ba van Giờ thứ 48 -ICU I Khâu lớp Không thể cầm Chết máu Tán huyết, hở cạnh van 13 HVHL+HoVBL Giờ thứ Khâu lớp Không thể cầm II+III Chết 12 -ICU máu Giờ thứ 14 HVHL tái phát -ICU Giờ thứ -ICU 15 HVHL 16 HVHL+HoVBL 17 HVHL+HoVBL 18 HVHL Giờ thứ -ICU Giờ thứ -ICU Giờ thứ -ICU Khâu ngồi lớp Cắt 1/3 van sau III Khơng thể cầm Chết máu Vịng van vơi hóa-cắt 1/2 van sau III Khâu + lớp + Cầm máu Sống dẫn lưu vào tiểu nhĩ trái Vòng van vơi hóa-cắt 1/2 van sau III Khâu + lớp + Cầm máu Sống dẫn lưu vào tiểu nhĩ trái Vịng van vơi hóa-cắt 1/2 van sau III Khâu + lớp + Cầm máu Sống dẫn lưu vào tiểu nhĩ trái Vòng van vơi hóa-cắt van sau III Khâu + ngồi lớp + Cầm máu tốt keo Vòng van sau vơi hóa nặng Sống HoVHL: hở van hai lá; HVHL: hẹp van hai lá; HoVBL: hở van ba lá; VNTM: viêm nội tâm mạc; ĐMC: động mạch chủ; ICU: đơn vị săn sóc đặc biệt; THNCT: tuần hồn ngồi thể Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Việt Nam số 37 - Tháng 4/2022 Văn Hùng Dũng 22 BÀN LUẬN Phân tích 2560 BN thay van hai lá, nghiên cứu Denis có 23 (0,8%) bị vỡ thất trái sau Tác giả cộng xác định tuổi 60, cắt hết van sau mổ lại yếu tố nguy vỡ thất trái Một điểm đáng lưu ý 20% số trường hợp bảo tồn sau khơng có trường hợp vỡ thất trái 10 Thêm vào đó, tác giả khác ghi nhận hẹp van hai hậu thấp, thất trái nhỏ, vơi hóa nặng vịng van sau, kéo mạnh dây chằng trụ cắt bỏ van, nữ giới yếu tố thuận lợi dẫn đến vỡ thất 5-9 Về giải phẫu, vịng van sau khơng có cấu trúc khung xơ sợi vịng van trước điều giải thích yếu ớt vùng cắt hết van sau dẫn đến liên kết toàn vẹn mơ van-vịng van Cộng thêm tính dễ tổn thương mô tim người lớn tuổi, kéo căng mức dây chằng trụ cắt van lấy sâu vào vùng vịng van sau bị vơi hóa dễ dẫn đến vỡ thất trái sau Thời gian vỡ thất phân loại theo Karlson bao gồm vỡ sớm (trong sau ngừng tuần hoàn thể); vỡ muộn (> 48 sau mổ) vỡ trung gian thể trung gian gây chết cao thời gian để chuyển BN trở lại phịng mổ, tình trạng BN tệ Đa số tác giả nước báo cáo thể vỡ sớm chiếm 2/3 số trường hợp 5-10 Nghiên cứu Dark có 11/18 trường hợp vỡ sớm BN phòng mổ Trong nghiên cứu vỡ thể trung gian, từ 3-6 sau mổ chiếm đa số 13/18 trường hợp Chính tỷ lệ tử vong chúng tơi cao (tính trường hợp sửa chữa tốt BN chết não) Về kỹ thuật sữa chữa theo đường tiếp cận bên hay bên bổ sung hay bên + bên ngoài+ bổ sung tranh luận Tuy nhiên, đa số tác giả thống cần tuần hoàn thể hỗ trợ giảm tải thất trái đồng thời bóng đối xung nhằm cải thiện tỷ lệ sống sót 8,10,14 Chỉ khâu bên sử dụng keo, vật liệu chèn bổ sung có ưu điểm khơng cần kẹp ĐMC, thời gian thiếu máu ngắn Tuy nhiên khó khâu đủ hiệu cầm máu mơ tim bở, tim đập khơng đánh giá độ lan rộng đường vỡ thất trái Azeriades, 1986 khâu ngồi mũi U có dải đệm có 1/10 trường hợp sống, chết 11 Treasure, 1974 báo cáo 6/7 trường hợp chết với kỹ thuật khâu tương tự Chỉ 2/12 trường hợp Dark sống khâu trực tiếp bên ngồi 12 Trong đó, Schuetz, 2004 vừa khâu vừa dùng 3-6 lớp keo fibrin phủ ngồi 5/5 trường hợp sống 13 Nghiên cứu Denis, 2008 1/8 BN sống khâu bên Trong giai đoạn đầu, 4/4 BN chết áp dụng kỹ thuật Kỹ thuật vừa khâu miếng vá bên (sau lấy van) vừa khâu bên kèm phủ keo dường có hiệu cầm máu tốt Nhược điểm thời gian thiếu máu kéo dài (gây suy tim nặng sau đó), kỹ thuật phức tạp Dùng kỹ thuật này, Zhang 2006 cứu 5/10 trường hợp 14 David năm 2020 cho khâu miếng vá bên kết hợp khâu bên tốt Với kỹ thuật miếng vá bên trong, ông cộng cứu 7/11 trường hợp Ngồi cịn nhiều trường hợp báo cáo đơn lẻ khác cứu sống kỹ thuật Với trường hợp vỡ thất trái BN phịng mổ, chúng tơi áp dụng kỹ thuật cứu sống 3/4 BN Với trường hợp vỡ thất trái ngắn < 10mm khâu ngồi nhiều mũi chữ U có dải đệm sau khâu che phủ tồn màng ngồi tim phun keo tăng cường lớp đường may Cách làm có hiệu cầm máu tốt, 5/10 BN chúng tơi cịn sống Với trường hợp vỡ phức tạp, Nya cộng thành công đem trái tim ngồi sữa chữa sau gắn lại (cardiac autotransplantation) 15 Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Việt Nam số 37 - Tháng 4/2022 Đặc điểm kết phẫu thuật sửa chữa vỡ thất trái sau thay van hai KẾT LUẬN Từ kinh nghiệm trung tâm nhận thấy cố gắng bảo tồn van sau tối đa, cắt van nhẹ nhàng, khơng cần lấy vơi hóa triệt để vòng van sau biện pháp phòng ngừa vỡ thất trái sau thay van hai Không phụ thuộc mức độ vỡ thời điểm vỡ, sửa chữa hỗ trợ tuần hoàn thể ngừng tim dường mang lại tỷ lệ sống sót cao Áp dụng kỹ thuật sửa chữa vừa khâu miếng vá bên vừa khâu bên kèm phủ keo sinh học cho thấy hiệu cầm máu tốt, tỷ lệ thành công cao so với kỹ thuật khâu bên TÀI LIỆU THAM KHẢO Roberts WC, Morrow AG Cause of early postoperative death following cardiac valve replacement J Thorac Cardiovasc Surg 1967;54:422 Treasure RL, Rainer WG, Streavey TE, Sadler TR Intraoperative left ventricular rupture associated with mitral valve replacement Chest 1974: 66:511 Zacharias A, Groves LK, Cheanvechai C, Effler DB Rupture of the posterior wall of the left ventricle after mitral valve replacement J Thorac Cardiovasc Surg 1975;69:259 Stephenson LW, MacVaugh H, Edmunds LH Surgery using cardiopulmonary bypass in the elderly Circulation 1978; 58:250 David TE Left Ventricular Rupture After Mitral Valve Replacement J Thorac Cardio-vasc Surg Open 2020;3: 48-9 KJ Karlson, Ashraf MM, and Berger RL Rupture of Left Ventricle FolIowing Mitral Valve Replacement Ann Thorac Surg 1988; 46:590-597 Miller DW Jr., Johnson DD, and Ivey TD Does Preservation of the Posterior Chordae Tendineae Enhance Survival during Mitral Valve 23 Replacement? Ann Thorac Surg 1979; 28,(1): 22-27 Chowdhury UK, Singh S, George N, Sankhyan LK, Gudala V, Chauhan A et al A Treatise on The Surgical Management and A Suggested Amendment of Surgical Classification of Left Ventricular Rupture Following Mitral Valve Replacement J Integrative cardiology open access 2019 V.2(3)5-23 http://dx.doi.org/10.31487/j.JICOA.2019.03.01 Sersar SI, and Jamjoom AA Left Ventricular Rupture Post Mitral Valve Replacement Clinical Medicine: Cardiology 2009:3 101–113 10 Denis H, Sokullu O, Sanioglu S, et al Risk factors for posterior ventricular rupture after mitral valve replacement: results of 2560 patients Eur J Cardiothorac Surg 2008;34:780–4 11 Azariades M, and Lennox SC Rupture of the Posterior Wall of the Left Ventricle after Mitral Valve Replacement: Etiological and Technical Considerations Ann Thorac Surg 1988;46:491-94 12 Dark JH, Bain WH Rupture of posterior wall of left ventricle after mitral valve replacement Thorax 1984;39:905-911 13 Schuetz A, Schulze C, Wildhirt SM Offpump epicardial tissue sealing a novel method for atrioventricular disruption complicating mitral valve procedures Ann Thorac Surg 78: 569-573 14 Zhang HJ, Ma WG, Xu JP, Hu SS, Zhu XD Left Ventricular Rupture after Mitral Valve Replacement: A Report of 13 Cases Asian Cardiovasc Thorac Ann 2006;14:26–9 15 Nya F, Mounir R, El Bekkali Y, Ait Houssa M Cardiac autotransplantation for repair of left ventricular rupture after mitral valve replacement Indian J Thorac Cardiovasc Surg 2020 36(5):509–51 Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Việt Nam số 37 - Tháng 4/2022 ... phẫu thuật sửa chữa vỡ thất trái sau thay van hai KẾT LUẬN Từ kinh nghiệm trung tâm nhận thấy cố gắng bảo tồn van sau tối đa, cắt van nhẹ nhàng, khơng cần lấy vơi hóa triệt để vịng van sau biện... hết van sau Sống Vịng van vơi hóa Chết Cắt hết van sau Sống Bảo tồn van sau Chết Cắt hết van sau Chết Cắt hết van sau Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Việt Nam số 37 - Tháng 4/2022 Đặc điểm. .. cắt van lấy sâu vào vùng vịng van sau bị vơi hóa dễ dẫn đến vỡ thất trái sau Thời gian vỡ thất phân loại theo Karlson bao gồm vỡ sớm (trong sau ngừng tuần hoàn thể); vỡ muộn (> 48 sau mổ) vỡ trung