Vắc-xin COVID-19 Mẫu Chấp thuận cho Trẻ em Cha mẹ/Người giám hộ: Trả lời câu hỏi sau để giúp tiêm vắc-xin COVID-19 cho quý vị cách an tồn Vắc-xin cung cấp miễn phí Khơng cần mang theo ID bảo hiểm Thông tin Trẻ Họ Tên Viết tắt tên đệm Số điện thoại Địa gửi thư Thành phố Tiểu bang Mã bưu Địa email Ngày sinh Chủng tộc (chọn tất câu phù hợp) Người Mỹ Da đỏ Thổ dân Alaska Người Châu Á Người Mỹ Da đen người Mỹ gốc Phi Người Hawaii Bản địa Cư dân đảo Thái Bình Dương Khác Người da trắng Khác _ Từ chối trả lời Tuổi Dân tộc Người Tây Ban Nha Không phải Người Tây Ban Nha Từ chối trả lời Giới tính sinh Nữ Nam Quý vị có bảo hiểm sức khỏe khơng? Có Khơng Nhận dạng giới tính Nam Nữ Nam chuyển giới Nữ chuyển giới Phi nhị nguyên giới/phi nhị giới Khác _ Chữ ký Cha mẹ/Người giám hộ Tôi nhận được, đọc/đã giải thích hiểu tờ thơng tin cấp phép sử dụng khẩn cấp vắc-xin COVID-19 (EUA) Tôi cha mẹ người giám hộ hợp pháp trẻ nói tơi cho phép tơi tiêm vắc-xin COVID-19 Tơi hiểu lợi ích rủi ro vắc-xin COVID-19 Tôi hiểu thông tin tiêm chủng đưa vào sở liệu mà nhà cung cấp dịch vụ y tế nhân viên trường học khác sử dụng Tên cha mẹ/người giám hộ (viết hoa) Chữ ký cha mẹ/người giám hộ Số điện thoại Địa email Chỉ để văn phòng sử dụng (For office use only) Dose 0.3 ml IM Site RA Manufacturer _ LA Date EUA info sheet given Vaccinator name (printed) Date EUA published Lot # Appointment? Ngày Exp Yes No Vaccinator signature Appointment date Date Vietnamese Communicable Disease Control 3629 S D St., Tacoma, WA 98418 (253) 649-1412 tpchd.org Rev 4/21/21 Page of Danh sách kiểm tra trước tiêm vắc xin Vắc xin COVID-19 Đối với người tiêm vắc xin: Các câu hỏi sau giúp xác định xem có lý bạn khơng nên tiêm vắc xin COVID-19 hôm hay không Nếu bạn trả lời “có” câu hỏi nào, điều khơng thiết có nghĩa bạn khơng nên tiêm vắc xin Nó có nghĩa bạn hỏi câu hỏi bổ sung Nếu câu hỏi khơng rõ ràng, vui lịng u cầu nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe bạn giải thích Họ tên Tuổi Khơng Có Khơng biết Hơm bạn có bị ốm khơng? Bạn nhận liều vắc xin COVID-19 chưa? • Nếu có, bạn nhận sản phẩm vắc xin nào? Pfizer Moderna Janssen (Johnson & Johnson) Sản phẩm khác • Bạn có mang theo phiếu tiêm chủng giấy tờ khác không? (có/khơng) Bạn có phản ứng dị ứng với: (Sẽ bao gồm phản ứng dị ứng nghiêm trọng [ví dụ: sốc phản vệ] yêu cầu điều trị epinephrine EpiPen® khiến bạn phải đến bệnh viện Cũng bao gồm phản ứng dị ứng gây phát ban, sưng tấy suy hô hấp, bao gồm thở khị khè.) • Một thành phần vắc xin COVID-19 bao gồm thành phần sau: ○ Polyethylene glycol (PEG), tìm thấy số loại thuốc, chẳng hạn thuốc nhuận tràng chế phẩm cho quy trình nội soi đại tràng ○ Polysorbate, tìm thấy số vắc xin, viên nén bao phim steroid tiêm tĩnh mạch • Một liều vắc xin COVID-19 trước Bạn bị phản ứng dị ứng với loại vắc-xin khác (không phải vắc-xin COVID-19) thuốc tiêm chưa? (Sẽ bao gồm phản ứng dị ứng nghiêm trọng [ví dụ: sốc phản vệ] yêu cầu điều trị epinephrine EpiPen® khiến bạn phải đến bệnh viện Cũng bao gồm phản ứng dị ứng gây phát ban, sưng tấy suy hô hấp, bao gồm thở khò khè.) Chọn tất câu phù hợp với bạn: Là nữ từ 18 đến 49 tuổi Nam từ 12 đến 29 tuổi Có tiền sử viêm tim viêm màng ngồi tim Có phản ứng dị ứng nghiêm trọng với thứ vắc-xin liệu pháp tiêm dị ứng thức ăn, vật nuôi, nọc độc, môi trường thuốc uống Bị nhiễm COVID-19 điều trị kháng thể đơn dòng huyết dưỡng bệnh Được chẩn đoán mắc Hội chứng Viêm đa hệ (MIS-C MIS-A) sau nhiễm COVID-19 Có hệ thống miễn dịch suy yếu (ví dụ, nhiễm HIV, ung thư) dùng thuốc liệu pháp ức chế miễn dịch Bị rối loạn chảy máu Dùng thuốc chống đơng máu Có tiền sử giảm tiểu cầu herparin (HIT) Hiện mang thai cho bú Đã tiêm chất làm đầy da Tiền sử Hội chứng Guillain-Barré (GBS) Biểu mẫu xem xét 08/12/2021 CS321629-AF Ngày Được theo (cùng lời cảm ơn) từ danh sách kiểm tra sàng lọc Immunization Action Coalition (IAC)