Chàm

Chàm Thơng tin lâm sàng xác nơi cần thiết Cập nhật lần cuối: Mar 21, 2018 Mục Lục Tóm tắt Thơng tin Định nghĩa Dịch tễ học Bệnh học Sinh lý bệnh học Phân loại Phòng ngừa Ngăn ngừa sơ cấp Chẩn đoán Tiền sử ca bệnh Cách tiếp cận chẩn đoán bước Các yếu tố nguy Các yếu tố tiền sử thăm khám 10 Xét nghiệm chẩn đoán 11 Chẩn đoán khác biệt 12 Các tiêu chí chẩn đốn 13 Điều trị 15 Cách tiếp cận điều trị bước 15 Tổng quan chi tiết điều trị 19 Các lựa chọn điều trị 21 Giai đoạn đầu 35 Liên lạc theo dõi 36 Khuyến nghị 36 Các biến chứng 36 Tiên lượng 37 Hướng dẫn 39 Hướng dẫn chẩn đoán 39 Hướng dẫn điều trị 39 Điểm số chứng 41 Tài liệu tham khảo 44 Hình ảnh 53 Tuyên bố miễn trách nhiệm 57 Tóm tắt ◊ Thường biểu da khơ, ngứa ◊ Thơng thường có ban đỏ, vảy, mụn nước, lichen hóa nếp gấp ◊ Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng ◊ Phương pháp điều trị đầu tay thuốc bôi mềm da corticosteroid dạng bơi ◊ Các lựa chọn khác sử dụng bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp đầu tay bao gồm chất ức chế calcineurin bôi da, quang trị liệu thuốc ức chế miễn dịch Thơng tin Chàm THƠNG TIN CƠ BẢN Định nghĩa Chàm tình trạng viêm da có đặc trưng da bị khơ, ngứa tái phát mạn tính Bệnh ảnh hưởng đến lứa tuổi, thường chẩn đoán nhiều độ tuổi tuổi ảnh hưởng đến 10% đến 20% số trẻ em Bệnh nhân thường có tiền sử thân gia đình mắc bệnh địa khác chẳng hạn hen suyễn viêm mũi dị ứng Nhóm bệnh nhân có tỉ lệ dị ứng thức ăn cao Chàm dạng cấp tính mạn tính Chàm cấp tính dùng để miêu tả đợt bùng phát triệu chứng Mạn tính dùng để miêu tả bệnh nhân có triệu chứng tình trạng viêm mạn tính (ví dụ: lichen hóa) Khoảng thời gian bệnh để gọi mạn tính chưa định nghĩa rõ ràng Dịch tễ học Chàm thường biểu giai đoạn trẻ em, với 45% số bệnh nhân chẩn đoán thời điểm tháng tuổi 70% đến 85% chẩn đoán trước tuổi.[1] [2] [3] Ở 60% đến 70% số ca bệnh, bệnh có thuyên giảm trước 15 tuổi, tái phát sau đó.[1] [2] Nam nữ bị chàm ngang Nhìn chung, chưa đến 60% báo cáo chàm có cung cấp thơng tin chi tiết chủng tộc hay sắc tộc Trong nghiên cứu có thơng tin chủng tộc hay sắc tộc, nhóm dân số nghiên cứu bao gồm khoảng 62,1% người da trắng, 18,0% người da đen, 6,9% người châu Á, 2,0% người gốc La tinh.[4] Tỷ lệ mắc chàm 10% đến 20% trẻ em Hoa Kỳ 1% đến 3% người lớn.[5] Tỷ lệ cao nhiều so với tỷ lệ báo cáo cách vài thập kỷ tương tự với nước công nghiệp hóa khác.[3] Tỷ lệ mắc trẻ em châu Âu Nhật Bản ước tính khoảng 15% 24%.[1] Ngồi ra, chàm thường gặp vùng thị gia đình nhỏ, điều hỗ trợ giả thuyết mơi trường đóng vai trị quan trọng phát triển bệnh Trẻ nhỏ môi trường vệ sinh quốc gia nghèo thường có tỷ lệ mắc chàm thấp hơn.[6] Bệnh học Chàm bệnh có nhiều nguyên nhân, kết hợp nhạy cảm gen yếu tố môi trường góp phần vào q trình phát triển bệnh Khiếm khuyết chức hàng rào da rối loạn điều hòa miễn dịch sau tiếp xúc với dị nguyên cho yếu tố then chốt q trình phát triển bệnh Phát có liên hệ với đột biến gen có vai trị quan trọng việc biệt hóa bình thường biểu bì với gen liên quan với trình điều hòa miễn dịch.[7] [8] Xu hướng di truyền củng cố việc tỷ lệ mắc cao thành viên gia đình, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc 77% cặp song sinh trứng 15% cặp song sinh khác trứng.[9] Sinh bệnh học chàm ngày cho bất thường chức hàng rào da.[10] Ngày có nhiều chứng mạnh mẽ cho thấy yếu tố di truyền mắc phải làm tổn thương hàng rào khiến bệnh trở nên trầm trọng hơn.[11] Các protein filaggrin bảo vệ thượng bì bị chức nhiều dạng khác yếu tố tiền đề chàm Đột biến cấu trúc làm chức protein filaggrin làm cho hàng rào bảo vệ học người hiệu quả.[12] Những người bị đột biến làm chức gen filaggrin có yếu tố làm ẩm tự nhiên lớp sừng họ hơn.[13] Thêm vào đó, da người bị chàm có lipid ngoại bào, bao gồm ceramide.[14] Đứt vỡ lớp thượng bì bảo vệ làm tăng tiếp xúc gây nhạy cảm với kháng nguyên Đã xác định đột biến gen đóng vai trị quan trọng chức bảo vệ bình thường biểu bì đột biến cho yếu tố tiền đề dẫn đến chàm Cũng xác định mối liên hệ chàm vùng gen mã hóa cytokine thụ thể có liên quan đến đáp ứng miễn dịch qua trung gian Th2 vốn trội bệnh nhân chàm.[9] Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) dựa phiên trang mạng cập nhật lần cuối vào: Mar 21, 2018 Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) cập nhật thường xuyên chủ đề có bestpractice.bmj.com Việc sử dụng nội dung phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm © BMJ Publishing Group Ltd 2018 Giữ quyền Thông tin Chàm Sinh lý bệnh học Sụ suy giảm chức hàng rào da dẫn đến làm tăng nhạy cảm với kháng nguyên da yếu tố quan trọng sinh bệnh học.[5] Một số nghiên cứu chứng minh trình phát triển bệnh chàm cho thấy có mối liên hệ gen với chromosome 1q21, chromosome có chứa gen phức hợp biệt hóa thượng bì (epidermal differentiation complex-EDC) Các gen phần trình hình thành lớp thượng bì, bệnh chàm xác định số đột biến dẫn đến suy giảm chức hàng rào bảo vệ Các đột biến gen filaggrin, gen mã hóa protein cần thiết cho q trình biệt hóa cuối thượng bì, chứng minh yếu tố thúc đẩy bệnh.[7] [8] Đột biến filaggrin gây suy giảm chức bảo vệ biểu bì dẫn đến gia tăng tiếp xúc nhạy cảm với kháng nguyên da.[8] Ở giai đoạn cấp tính bệnh chàm, đáp ứng miễn dịch theo sau trình mẫn cảm chủ yếu qua trung gian Th2, kèm theo biểu mức IL-4, IL-5, IL-13 Các interleukin làm tăng sản xuất IgE tăng bạch cầu toan ngoại biên.[1] [3] [15] Độ nhạy cảm cho có liên hệ với đa hình gen mã hóa tiểu đơn vị thụ thể IgE với vùng chromosome 5q31-33 vốn bao gồm gen cytokine Th2 biểu hiện.[9] Tình trạng viêm trầy xước dai dẳng cuối dẫn đến chàm mạn tính với tình trạng da dày, bị lichen hóa Các sang thương cho thấy bổ thể khác tế bào miễn dịch cytokine, với đáp ứng chủ đạo Th1 tăng IL-12.[3] Phân loại Phân loại theo lứa tuổi: giai đoạn nhũ nhi, trẻ em người lớn[1] Mặc dù chưa có hệ thống phân loại chuẩn cho chàm bệnh thường chia thành giai đoạn: nhũ nhi, trẻ em người lớn.[1] Mặc dù khơng có độ tuổi chuyển giao rõ ràng cho giai đoạn, có cách để giúp đơn giản hóa việc phân loại hiểu trình bệnh Mặc dù giai đoạn điển hình chàm, cần lưu ý bệnh nhân khơng tiến triển qua tất giai đoạn Ví dụ, triệu chứng biến sau giai đoạn trẻ em bắt đầu biểu muộn sau Giai đoạn nhũ nhi: • • • • • Thường kéo dài từ thời điểm sớm sau sinh tuổi Thường khởi đầu với viêm da má, trán[1] da dầu viêm nhiều mặt duỗi chi Thường có mụn nước kèm với da bị phù nề, chảy nước đóng vảy Chàm mặt trầm trọng trẻ mọc thử ăn thức ăn Mặt duỗi chi thường bị viêm liên quan đến vấn đề tập bò.[1] Giai đoạn trẻ em: • Kéo dài từ thời điểm tuổi dậy Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) dựa phiên trang mạng cập nhật lần cuối vào: Mar 21, 2018 Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) cập nhật thường xuyên chủ đề có bestpractice.bmj.com Việc sử dụng nội dung phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm © BMJ Publishing Group Ltd 2018 Giữ quyền THÔNG TIN CƠ BẢN Tỷ lệ bệnh gia tăng vùng thị, gia đình nhỏ nhóm có mức kinh tế-xã hội cao làm củng cố vai trò yếu tố môi trường bệnh lý Trong nghiên cứu, tỷ lệ mắc bệnh chàm trẻ em Jamaica sống London cao gấp hai lần so với trẻ em Jamaica sống Jamaica.[2] Ngoài ra, người ta nhận thấy tỷ lệ mắc bệnh chàm tăng mạnh vài thập kỷ qua.[3] Thơng tin THƠNG TIN CƠ BẢN Chàm • Các vùng bị ảnh hưởng thường mụn nước hơn, kèm theo sẩn da mảng bám bị lichen hóa nhiều gãi liên tục • Trẻ em thường bị nếp gấp, chủ yếu khuỷu tay khoeo chân, cổ tay, bàn tay, cổ chân bàn chân • Khi có ảnh hưởng đến vùng mặt, bệnh thường giới hạn vùng da quanh miệng quanh hốc mắt.[1] [Fig-1] Giai đoạn người lớn: • Kéo dài từ tuổi dậy giai đoạn người lớn • Biểu điển hình da dày, khơ mảng bám bị lichen hóa Ngồi nếp gấp da, phần lưng cánh tay mặt lưng bàn tay bàn chân thường bị ảnh hưởng • Các thay đổi dạng tổ đỉa biểu lòng bàn tay lòng bàn chân.[1] [Fig-2] [Fig-3] Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) dựa phiên trang mạng cập nhật lần cuối vào: Mar 21, 2018 Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) cập nhật thường xuyên chủ đề có bestpractice.bmj.com Việc sử dụng nội dung phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm © BMJ Publishing Group Ltd 2018 Giữ quyền Phòng ngừa Chàm Ngăn ngừa sơ cấp Việc phòng ngừa trình mang thai thời kỳ nhũ nhi quan tâm nghiên cứu nhiều, chứng không cho thấy hiệu chế độ ăn đặc hiệu mẹ hay tránh tiếp xúc với dị nguyên thai kỳ phòng ngừa bệnh địa trẻ em Mặc dù cần thêm thử nghiệm sâu rộng hơn, có số chứng cho thấy việc tránh tiếp xúc với kháng nguyên đường ăn uống mẹ cho bú làm giảm độ nặng bệnh chàm trẻ nhũ nhi làm giảm nguy phát triển thành bệnh chàm địa trẻ em có mẹ thuộc nhóm nguy cao.[19] Mặc dù điều trị lợi khuẩn (probiotic) cho biện pháp phòng ngừa, liệu có có chất lượng thấp thấp.[20] PHÒNG NGỪA Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) dựa phiên trang mạng cập nhật lần cuối vào: Mar 21, 2018 Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) cập nhật thường xuyên chủ đề có bestpractice.bmj.com Việc sử dụng nội dung phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm © BMJ Publishing Group Ltd 2018 Giữ quyền Chẩn đoán Chàm Tiền sử ca bệnh Tiền sử ca bệnh #1 Một bé gái 12 tuổi có biểu da khơ, ngứa nếp gấp mặt trước khuỷu tay, phía sau đầu gối trước cổ chân Má bé có mảng da khơ, tróc vảy Bé có triệu chứng sốt mùa hè gần chẩn đoán bị dị ứng với trứng sữa Bé có anh trai bị hen suyễn người với nhiều anh em họ chẩn đốn bị chàm Các trình bày khác Mặc dù chàm biểu trước tuổi 70% đến 85% số ca bệnh, bệnh ảnh hưởng đến độ tuổi Bệnh nhân người lớn bị chàm thường có biểu da bị lichen hóa nhiều hơn, thường ảnh hưởng đến vùng da có nếp gấp, cổ, phần lưng cánh tay Cách tiếp cận chẩn đoán bước Chẩn đoán bệnh chàm chủ yếu dựa vào lâm sàng Tiền sử khám lâm sàng đủ để thực chẩn đốn, khơng cần thiết phải xét nghiệm thường quy Tiền sử Vùng da bị ảnh hưởng thường bị khô ngứa Các triệu chứng xuất từ trước tháng tuổi 45% số bệnh nhân trước tuổi 85% số bệnh nhân.[3] Bệnh nhân có tiền sử bị bệnh địa khác chẳng hạn viêm mũi dị ứng hen suyễn.[1] Đánh giá lâm sàng CHẨN ĐỐN Da khơ kèm theo hồng ban đỏ tróc vảy, thường có mụn nước bóng nước đợt bùng phát cấp tính Ở trẻ nhũ nhi, bị ảnh hưởng niều bề mặt duỗi, má trán Không viêm da tiết bã, vùng háng vùng quấn tã thường không bị ảnh hưởng Ở trẻ lớn người lớn, chàm thường ảnh hưởng đến nếp gấp da Các vùng bị ảnh hưởng tăng sắc tố giảm sắc tố thường có vết trầy gãi liên tục Ở bệnh chàm mạn tính, da dày lên bị lichen hóa Các sẩn sừng hóa nang lơng hay cịn gọi dày sừng nang lông (keratosis pilarisKP) gặp mặt duỗi cánh tay, mông trước đùi, thường triệu chứng KP thường gặp bệnh nhân bị chàm, gặp người khơng bị chàm [Fig-4] [Fig-5] [Fig-6] Các xét nghiệm chẩn đoán IgE ngoại biên tăng khơng phải xét nghiệm tiêu chuẩn để chẩn đoán Xét nghiệm dị ứng giúp ích việc hỗ trợ bệnh nhân tránh dị nguyên gây đợt kịch phát, có đến 60% số trẻ em bị chàm khơng có nhạy cảm với kháng nguyên qua trung gian IgE[2] xét nghiệm không xem tiêu chuẩn chẩn đoán Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) dựa phiên trang mạng cập nhật lần cuối vào: Mar 21, 2018 Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) cập nhật thường xuyên chủ đề có bestpractice.bmj.com Việc sử dụng nội dung phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm © BMJ Publishing Group Ltd 2018 Giữ quyền Chẩn đoán Chàm Bệnh viêm da dạng chàm thường gặp trẻ em, cần phân biệt với viêm da tiếp xúc dị ứng xét nghiệm miếng dán (patch test) cần thiết Có ý kiến đề xuất cần cân nhắc làm patch test trẻ bị viêm da khó kiểm soát.[21] [22] [23] Cân nhắc chẩn đoán phân biệt bệnh đồng mắc khác Các chẩn đoán phân biệt bệnh nhân nghi ngờ bị bệnh chàm bao gồm vảy nến viêm da tiếp xúc dị ứng Mặc dù sinh thiết da phân biệt ba bệnh thủ thuật sử dụng so với việc khám da kỹ lưỡng ý cẩn thận đến vùng sang thương nguyên phát, phân bố chúng, triệu chứng liên quan, khoảng thời gian liên hệ thời điểm khởi phát bệnh da Thông thường sang thương vẩy nến có ranh giới rõ ràng thường xuất vùng khuỷu tay đầu gối, khác với trẻ lớn bị chàm thường xuất mặt gấp khuỷu tay hố khoeo Khi so sánh, viêm da tiếp xúc dị ứng khởi phát nặng biểu thành mảng có độ phân bố ranh giới không Bệnh viêm da dạng chàm thường gặp trẻ em, cần phân biệt với viêm da tiếp xúc dị ứng xét nghiệm miếng dán (patch test) cần thiết Trong số nghiên cứu đoàn hệ patch test Bắc Mỹ, khoảng 19,95% số bệnh nhân patch test dương tính có tiền sử bị chàm Bệnh nhi nghiên cứu thường có patch test dương tính với niken, cobalt chloride, thimerosal lanolin Còn người lớn, patch test thường dương tính với neomycin, hỗn hợp tạo hương, M pereirae (nhựa thơm Peru) quaternium 15.[24] Kết tương tự thấy patch test thực trẻ en Anh Ở nhóm này, chất tiếp xúc nhiều niken, hóa chất cao su, hỗn hợp carba, hỗn hợp Thiuram, hỗn hợp tạo hương, cobalt chất cồn len (wool alcohol) dị nguyên tiếp xúc thường gặp Đề xuất nên cân nhắc làm patch test trẻ bị viêm da khó kiểm sốt.[21] Việc phát nhiều dị nguyên trẻ em người lớn bị bệnh địa giúp giảm bớt gánh nặng bệnh giúp đáp ứng tốt với liệu pháp phù hợp.[25] Các nghiên cứu ủng hộ khái niệm cho đột biến khơng mã hóa gen filaggrin có tương quan thuận với độ nhạy cảm với niken người lớn Bấm lỗ tai chứng minh yếu tố nguy với dị ứng niken cao đột biến gen filaggrin, dị ứng tiếp xúc với thành phần thuốc bôi da tăng lên người bị bện chàm.[26] Việc điều trị viêm da tiếp xúc dị ứng bao gồm loại bỏ yếu tố gây tổn thương giáo dục để tránh tiếp xúc lại tương lai CHẨN ĐOÁN Các yếu tố nguy Mạnh Dưới tuổi • 45% số bệnh nhân bị chàm chẩn đoán trước tháng tuổi 70% đến 85% số bệnh nhân chẩn đốn trước tuổi.[1] [2] [3] • Khởi phát chàm sớm cho có liên quan với tình trạng bệnh dai dẳng bệnh địa nặng địa dị ứng.[16] tiền sử gia đình mắc bệnh chàm • Tỷ lệ tương hợp 77% cặp song sinh trứng 15% cặp song sinh khác trứng.[9] • Các nghiên cứu ước tính tỷ lệ bệnh anh chị em ruột 22% đến 24%.[17] viêm mũi dị ứng • Xảy 50% đến 80% số trẻ em bị chàm.[1] [3] Quá trình mẫn cảm với dị nguyên rối loạn điều hòa miễn dịch cho tác nhân quan trọng bệnh địa Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) dựa phiên trang mạng cập nhật lần cuối vào: Mar 21, 2018 Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) cập nhật thường xuyên chủ đề có bestpractice.bmj.com Việc sử dụng nội dung phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm © BMJ Publishing Group Ltd 2018 Giữ quyền Chẩn đốn Chàm Hen phế quản • Xảy 40% đến 50% số trẻ em mắc bệnh chàm.[1] [3] Quá trình mẫn cảm với dị nguyên rối loạn điều hòa miễn dịch cho tác nhân quan trọng bệnh địa điều trị thuốc xổ giun bào thai • Phơi nhiễm với giun sán trước sinh tin gây ảnh hưởng đến trình phát triển đáp ứng miễn dịch bào thai, dẫn đến giả thuyết cho việc điều trị thuốc xổ giun mang thai điều chỉnh tỷ lệ mắc bệnh thời niên thiếu Tuy nhiên, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, albendazole (một thuốc xổ giun sử dụng chủ yếu nước phát triển) lại có liên quan đến tăng tỷ lệ mắc chàm trẻ em có mẹ sử dụng thuốc trình mang thai.[18] Các yếu tố tiền sử thăm khám Các yếu tố chẩn đốn chủ yếu có yếu tố nguy (thường gặp) • Các yếu tố nguy bao gồm viêm mũi dị ứng, bệnh hen suyễn,