enrollment-guide-rate-area-16-ca-vi-2022

Kaiser Permanente for Individuals and Families Hướng Dẫn Ghi Danh Tại California 2022 Tìm sở chăm sóc sức khỏe tốt Để giúp quý vị khỏe mạnh buykp.org (bằng tiếng Anh) Hãy đến nơi quý vị cảm thấy phiên tuyệt vời Chúng tơi giúp q vị đến địa điểm chăm sóc sức khỏe — dù đâu Dịch vụ chăm sóc dường dễ dàng nhanh Kaiser Permanente, nhờ hỗ trợ người chăm sóc kết nối, có thêm nhiều cách để nhận dịch vụ chăm sóc hỗ trợ sức khỏe tổng thể quý vị Chào mừng quý vị đến với dịch vụ chăm sóc phù hợp với sống quý vị Các ngày ghi danh mở quan trọng cho năm 2022 • Giai đoạn ghi danh mở cho bảo hiểm năm 2022 ngày tháng 11 năm 2021 đến hết ngày 31 tháng năm 2022 • Q vị thay đổi nộp đơn đăng ký bảo hiểm qua Kaiser Permanente chúng tơi giúp q vị nộp đơn đăng ký qua Covered California • Đối với bảo hiểm bắt đầu vào ngày tháng 1 năm 2022, phải nhận Đơn Xin Bảo Hiểm Sức Khỏe phí bảo hiểm tháng muộn vào ngày 15 tháng 12 năm 2021 Ghi danh giai đoạn ghi danh đặc biệt • Quý vị kết hôn, chuyển nhà hay quyền lợi bảo hiểm sức khỏe mình? Q vị ghi danh thay đổi bảo hiểm vào thời gian khác năm quý vị có kiện đủ điều kiện đời • Truy cập kp.org/specialenrollment (bằng tiếng Anh) để biết danh sách kiện đủ điều kiện đời hướng dẫn Q vị có điều cần trao đổi? Chúng tơi ln sẵn sàng hỗ trợ Chuyên gia ghi danh Kaiser Permanente giải đáp thắc mắc quý vị — nơi nhận dịch vụ chăm sóc có thêm dịch vụ chăm sóc sức khỏe Gọi số 1-800-494-5314 (TTY 711) Được thiết kế để giúp sống quý vị trở nên dễ dàng Kaiser Permanente kết hợp dịch vụ chăm sóc bảo hiểm — điều tạo khác biệt chúng tơi lựa chọn chăm sóc sức khỏe khác Bác sĩ, bệnh viện chương trình bảo hiểm sức khỏe quý vị phối hợp với để giúp quý vị nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe chất lượng cao dễ dàng Điều có nghĩa quý vị an tâm biết quý vị nhận dịch vụ chăm sóc cho sức khỏe tổng thể vào thời điểm địa điểm mà quý vị cần — từ văn phòng bác sĩ đến phòng khách nhà quý vị Để xem việc trở thành hội viên nào, truy cập kp.org/myhealthyplace (bằng tiếng Anh) DICH VU CHĂM SĨC CHÍNH CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM SỨC KHỎE DICH VU THĂM KHÁM SỨC KHỎE TỪ XA CHĂM SĨC CHUN KHOA NHÀ THUỐC VÀ PHỊNG XÉT NGHIỆM Dịch vụ chăm sóc lấy quý vị làm trung tâm Dịch vụ chăm sóc Kaiser Permanente khơng phải dịch vụ chung cho đối tượng Các nhóm có bác sĩ đứng đầu chúng tơi làm việc để đảm bảo dịch vụ chăm sóc mà quý vị nhận dịch vụ điều chỉnh phù hợp với nhu cầu quý vị Nhóm chăm sóc Kaiser Permanente quý vị thuộc mạng lưới, khiến việc chia sẻ thông tin, xem bệnh sử cung cấp dịch vụ phù hợp với cá nhân chất lượng cao trở nên dễ dàng — vào thời điểm địa điểm mà quý vị cần Cơ sở chăm sóc sức khỏe tốt quý vị cần thể quý vị Chúng tin câu chuyện, tảng giá trị quý vị có ý nghĩa quan trọng bệnh sử quý vị Để giúp cung cấp dịch vụ chăm sóc phù hợp với văn hóa, dân tộc lối sống quý vị, chúng tơi: • Tuyển dụng bác sĩ nhân viên nói nhiều ngơn ngữ • Cung cấp dịch vụ thông dịch qua điện thoại 150 ngơn ngữ • Cải thiện tình hình sức khỏe cho nhóm người mắc bệnh trạng cao huyết áp, tiểu đường ung thư đại tràng1 Nhận dịch vụ chăm sóc với hỗ trợ từ hồ sơ y tế điện tử quý vị Chia sẻ bệnh sử quý vị mối lo ngại với bác sĩ cá nhân quý vị Bác sĩ quý vị điều phối dịch vụ chăm sóc cho q vị, q vị khơng phải lo lắng việc cần phải tới đâu hay gọi cho Các nhóm chăm sóc tương lai có hiểu biết tổng thể bệnh sử Kaiser Permanente quý vị — quý vị không cần phải nhắc lại Có sẵn hồ sơ y tế quý vị, nhóm chăm sóc quý vị biết nhu cầu quý vị thời điểm nhắc quý vị lên lịch kiểm tra sức khỏe xét nghiệm Ngồi ra, q vị xem hồ sơ 24/7 Các phương pháp tiện lợi để nhận dịch vụ cần thiết Quý vị có nhiều cách hết để nhận dịch vụ chăm sóc chất lượng, việc kiểm sốt sức khỏe trở nên dễ dàng Cuộc hẹn qua video điện thoại Đặt lịch hẹn thăm khám qua điện thoại thăm khám qua video trực tiếp với nhóm chuyên gia chăm sóc Kaiser Permanente bác sĩ chuyên khoa mà quý vị giới thiệu đến.2,9 Chăm sóc trực tiếp Chúng tơi cung cấp dịch vụ ngày, vào ngày hôm sau, sau làm việc vào cuối tuần nhiều địa điểm chúng tơi.3 Email Gửi cho văn phịng bác sĩ Kaiser Permanente quý vị câu hỏi không khẩn cấp thường nhận câu trả lời vòng ngày làm việc Cung cấp thuốc theo toa Sử dụng ứng dụng Kaiser Permanente để mua thuốc theo toa giao đến tận nơi đến nhận ngày.4 Tư vấn 24/7 Nhận hỗ trợ theo yêu cầu với dịch vụ tư vấn chăm sóc qua điện thoại 24/7 Thăm khám trực tuyến Sử dụng công cụ kiểm tra triệu chứng trực tuyến dành cho bệnh trạng định nhận tư vấn chăm sóc cá nhân vịng vài Chăm sóc xa nhà Quý vị đài thọ cho dịch vụ chăm sóc cấp cứu nơi giới Khi quý vị không khu vực Kaiser Permanente, nhận dịch vụ chăm sóc khẩn cấp từ nhà cung cấp nào, bao gồm địa điểm MinuteClinic (trong cửa hàng CVS Target lựa chọn) trung tâm chăm sóc khẩn cấp Concentra Thăm khám sức khỏe từ xa đài thọ miễn phí với hầu hết chương trình5 Thăm khám sức khỏe từ xa phần cách chúng tơi cung cấp dịch vụ chăm sóc nhiều năm, giúp cho hội viên kết nối trực tuyến với dịch vụ chăm sóc dễ dàng suốt thời gian xảy đại dịch Năm 2020, hội viên chúng tơi có nhiều 15 triệu lượt chăm sóc so với năm 2019.6 Chất lượng lâm sàng hàng đầu ngành Chúng tiếng việc phát sớm vấn đề với dịch vụ chăm sóc phịng ngừa Nhưng sức khỏe quý vị cần quan tâm đặc biệt, dịch vụ chăm sóc chun khoa chúng tơi kiểm soát giúp quý vị Năm 2020, Kaiser Permanente đơn vị xếp hạng hàng đầu toàn quốc đáp ứng 34 tiêu chuẩn đánh giá hiệu chăm sóc Đối thủ cạnh tranh cấp quốc gia xếp phía sau đạt 17 tiêu chuẩn.7 CHĂM SÓC BỆNH TIỂU ĐƯỜNG TỒN DIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN KHÁM PHỊNG NGỪA VÀ SÀNG LỌC CHĂM SĨC HƠ HẤP Dịch vụ chăm sóc chuyên khoa quý vị cần Dù nhu cầu quý vị — sức khỏe tâm thần, thai sản, chăm sóc ung thư, sức khỏe tim nhiều — quý vị tiếp cận bác sĩ tuyệt vời, công nghệ tiên tiến dịch vụ chăm sóc dựa chứng để giúp quý vị phục hồi nhanh chóng Biện pháp tiếp cận dịch vụ chăm sóc tồn diện Hỗ trợ cho bệnh trạng mắc phải Với nhóm y đa khoa lớn nước, chúng tơi giúp kết nối quý vị với bác sĩ chuyên khoa phù hợp, người lập kế hoạch chăm sóc dành riêng cho q vị Để tìm hiểu cách bác sĩ chuyên khoa phối hợp với hệ thống kết nối, truy cập kp.org/specialtycare (bằng tiếng Anh) Nếu có bệnh trạng bệnh tiểu đường bệnh tim, quý vị ghi danh tham gia chương trình kiểm sốt bệnh tật để hướng dẫn hỗ trợ riêng Với phương pháp bao quát dựa thực hành tốt chứng minh công nghệ tiên tiến, giúp quý vị nhận dịch vụ chăm sóc theo nhu cầu để tiếp tục tận hưởng trọn vẹn sống Một trải nghiệm tốt từ bắt đầu Chúng hướng dẫn quý vị tiến hành bước để tham gia Kaiser Permanente, quý vị nhận dịch vụ chăm sóc mà quý vị cần Nghiên cứu hồ sơ để tìm bác sĩ phù hợp Hồ sơ bác sĩ trực tuyến cho phép quý vị tìm kiếm nhiều bác sĩ địa điểm khu vực quý vị, trước quý vị ghi danh Do đó, quý vị tham gia biết quý vị tìm bác sĩ phù hợp với nhu cầu Chuyển tiếp dịch vụ chăm sóc quý vị Dễ dàng chuyển toa thuốc lên lịch hẹn thăm khám với bác sĩ gần nhà, nơi làm việc trường học quý vị Ngay từ ngày đầu tiên, quý vị nhận hỗ trợ mà cần để giúp đạt mục tiêu sức khỏe NOV Kết nối với dịch vụ chăm sóc trực tuyến Sau ghi danh, tạo tài khoản kp.org (bằng tiếng Anh) tải ứng dụng Kaiser Permanente.9 Sau đó, kiểm sốt sức khỏe q vị theo lịch — nào, nơi đâu Chăm sóc sức khỏe cách đơn giản Nếu q vị khơng biết HMO từ HSA, khơng phải quý vị Nhưng yên tâm — sẵn sàng để khiến dịch vụ chăm sóc sức khỏe dễ hiểu Hãy nhận trợ giúp tìm hiểu kiến thức kp.org/learnthebasics (bằng tiếng Anh) Tận dụng tối đa quyền lợi hội viên quý vị Để có sức khỏe tốt khám bác sĩ khơng đủ Tìm sở chăm sóc sức khỏe tốt quý vị cách khám phá số đặc điểm đặc quyền bổ sung thuận tiện có sẵn cho quý vị.8 Nhiều nguồn lực số có sẵn mà khơng thêm chi phí Ứng dụng Kaiser Permanente Quản lý sức khỏe quý vị 24/7 — lên lịch buổi hẹn, gửi email câu hỏi không khẩn cấp cho văn phòng bác sĩ, đặt mua thêm hầu hết toa thuốc, xem hầu hết kết xét nghiệm, đọc ghi bác sĩ nhiều nữa.9 Châm cứu, trị liệu xoa bóp, chăm sóc nắn xương Được hưởng mức giảm giá cho dịch vụ để giúp q vị ln khỏe mạnh Chương trình lối sống lành mạnh Kết nối để khỏe mạnh với chương trình trực tuyến giúp quý vị giảm cân, cai thuốc lá, giảm căng thẳng nhiều lợi ích Huấn luyện sức khỏe toàn diện Được giúp đỡ để đạt mục tiêu sức khỏe quý vị cách làm việc riêng với huấn luyện viên sức khỏe qua điện thoại Quyền lợi bổ sung cho sức khỏe tổng thể Tập thiền khả tâm để xây dựng khả phục hồi tâm thần, giảm căng thẳng cải thiện giấc ngủ Đặt mục tiêu sức khỏe tâm thần, theo dõi tiến nhận hỗ trợ kiểm soát trầm cảm, lo âu nhiều dịch vụ khác Chọn từ hàng nghìn video tập thể dục theo yêu cầu giảm giá cho lớp học trực tiếp truyền phát trực tiếp Dịch vụ chăm sóc đáp ứng quý vị dù quý vị đâu Khi quý vị hội viên, quý vị tiếp cận với bác sĩ sở — vị trí thuận tiện gần nơi quý vị sống, làm việc vui chơi Và quý vị đến với chúng tơi, q vị nhận dịch vụ chăm sóc cần thiết quý vị cần.2 95 TRIỆU 12.5 TRIỆU KẾT NỐI TRỰC TUYẾN hội viên nhóm chăm sóc họ năm 202010 HỘI VIÊN đài thọ cho nhu cầu chăm sóc thể chất tinh thần 23,597 39 TRIỆU BÁC SĨ VÀ BÁC SĨ CHUYÊN KHOA kết nối để dễ dàng chia sẻ tiến y học 763 BỆNH VIỆN VÀ VĂN PHÒNG Y KHOA với nhiều dịch vụ thường tịa nhà, q vị hồn thành thứ nhanh chóng LẦN CUNG CẤP THUỐC THEO TOA đến nhà hội viên năm 2020, thường vòng đến ngày KHU VỰC để nhận dịch vụ chăm sóc trực tiếp Kaiser Permanente: California, Colorado, Georgia, Hawaii, Maryland, Oregon, Virginia, Washington Washington, D.C Lựa chọn bác sĩ địa điểm quý vị Hãy truy cập kp.org/doctors (bằng tiếng Anh) để xem tất địa điểm Kaiser Permanente gần quý vị duyệt tìm hồ sơ bác sĩ trực tuyến Quý vị chọn bác sĩ cá nhân thay đổi lúc nào, lý Số lượng bác sĩ sở bao gồm chuyên gia y tế địa điểm liên kết KP Được cung cấp qua Kaiser Permanente E Được cung cấp thông qua tổ chức trao đổi bảo hiểm sức khỏe, Covered California KP Bảng tóm lược quyền lợi E Các tùy chọn trợ cấp tài với tiền đồng trả, tiền đồng bảo hiểm tiền khấu trừ thấp áp dụng cho số chương trình dành cho người Alaska địa người Mỹ địa CoveredCA.com KP E KP E KP E Kaiser Permanente - Tiền đồng bảo hiểm Gold 80 HMO Kaiser Permanente - Gold 80 HMO Kaiser Permanente - Platinum 90 HMO Kaiser Permanente Minimum Coverage HMO†† Tiền đồng trả Tiền đồng trả Tiền đồng trả Tiền khấu trừ Khơng có/Khơng có Khơng có/Khơng có Khơng có/Khơng có $8,700/$17,400 $8,200/$16,400 $8,200/$16,400 $4,500/$9,000 $8,700/$17,400 Miễn phí Miễn phí Miễn phí Miễn phí Miễn phí Miễn phí Miễn phí Miễn phí Khám chăm sóc văn phịng $35 $35 $15 lần thăm khám miễn phí văn phịng.*** Những lần thăm khám bổ sung miễn phí sau khấu trừ Khám chăm sóc chun khoa văn phịng $65 $65 $30 Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ Hầu hết loại chụp X-quang $75 $75 $30 Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ Hầu hết xét nghiệm phịng thí nghiệm $40 $40 $15 Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ Chụp MRI, CT, PET 20% $150 $75 Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ Giải phẫu ngoại chẩn 20% $340 $125 Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ Loại chương trình Tiền khấu trừ y tế hàng năm (cá nhân/gia đình) Chi phí tự trả tối đa hàng năm (cá nhân/gia đình) Quyền lợi Dịch vụ chăm sóc qua mạng Email, Khám qua mạng, Điện thoại Khám qua video Chăm sóc phịng ngừa Khám sức khỏe định kỳ, phim chụp x quang tuyến vú, v.v Các dịch vụ ngoại trú (cho lần khám làm thủ thuật) Khám sức khoẻ tâm thần $35 $35 $15 lần thăm khám miễn phí văn phịng.*** Những lần thăm khám bổ sung miễn phí sau khấu trừ 20% $600 ngày, tối đa ngày** $250 ngày, tối đa ngày** Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ Miễn phí Miễn phí Miễn phí Miễn phí 20% $600 ngày, tối đa ngày** $250 ngày, tối đa ngày** Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ $350 $350 $150 Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ Chăm sóc bệnh viện nội trú Phịng bệnh thức ăn, phẫu thuật, gây mê, chụp X-quang, xét nghiệm phịng thí nghiệm thuốc men Thai sản Khám chăm sóc tiền sản định kỳ, khám lần đầu sau sinh Sinh chăm sóc sức khỏe nội trú cho trẻ nhỏ Chăm sóc cấp cứu khẩn cấp Thăm khám Khoa cấp cứu $35 $35 $15 lần thăm khám miễn phí văn phịng.*** Những lần thăm khám bổ sung miễn phí sau khấu trừ Thuốc gốc $15* $15* $5* Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ Biệt dược ưu tiên $55* $55* $15* Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ Biệt dược khơng ưu tiên $55* $55* $15* Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ 20% tối đa $250 toa thuốc 20% tối đa $250 toa thuốc 10% tối đa $250 toa thuốc Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ Quảng cáo mắt kính† kp2020.org (bằng tiếng Anh) Quảng cáo mắt kính† kp2020.org (bằng tiếng Anh) Quảng cáo mắt kính† kp2020.org (bằng tiếng Anh) Khám chăm sóc khẩn cấp Thuốc theo toa (số lượng thuốc dùng tối đa 30 ngày) Chuyên khoa Sức khỏe tổng thể Dịch vụ chăm sóc sức khỏe † Quảng cáo mắt kính kp2020.org (bằng tiếng Anh) * Đặt mua qua bưu điện: Tối đa lượng thuốc dùng 100 ngày toa thuốc đủ điều kiện với chi phí số lượng thuốc dùng 60 ngày † Quảng cáo mắt kính dịch vụ khác hiển thị nhóm khác ngồi Kaiser Permanente cung cấp khơng cung cấp bảo đảm theo gói bảo hiểm Các khoản phí bổ sung mà quý vị chi trả khơng tính vào tiền khấu trừ số tiền tự trả tối đa ‡ Chương trình Kaiser Permanente Bronze 60 HMO bao gồm lần thăm khám văn phòng cho tiền đồng trả quyền lợi trước quý vị đạt đến tiền khấu trừ Những lần thăm khám văn phịng bao gồm chăm sóc chính, chuyên khoa, khẩn cấp sức khỏe tâm thần cho bệnh nhân ngoại trú chăm sóc sử dụng thuốc ** Sau ngày, quý vị miễn phí dịch vụ đài thọ có liên quan đến nhập viện †† Chỉ người tham gia 30 tuổi 30 tuổi trở lên cung cấp chứng nhận Covered California chứng tỏ hồn cảnh khó khăn thiếu bảo hiểm chi phí phải chăng, mua Minimum Coverage HMO *** Chương trình Kaiser Permanente Minimum Coverage HMO bao gồm lần thăm khám miễn phí văn phòng trước quý vị đạt đến tiền khấu trừ Những lần thăm khám văn phòng bao gồm chăm sóc chính, khẩn cấp sức khỏe tâm thần cho bệnh nhân ngoại trú Bảng tóm lược chương trình nêu bật câu hỏi thường gặp quyền lợi, tiền đồng trả, tiền đồng bảo hiểm tiền khấu trừ Vui lòng tham khảo Hợp Đồng Hội Viên Kết Hợp, Chứng Từ Bảo Hiểm Mẫu Tiết Lộ Thông Tin (EOC) để biết thông tin chi tiết đầy đủ chương trình quý vị giới hạn trường hợp ngoại lệ cụ thể Để yêu cầu EOC, vui lòng truy cập kp.org/plandocuments (bằng tiếng Anh), gọi cho theo số 1-800-464-4000, liên hệ với người môi giới quý vị 710436730 California 2022 E Chương trình giảm mức chi phí chi trả (CSR) Được cung cấp thông qua tổ chức trao đổi bảo hiểm sức khỏe, Covered California Quý vị phải đủ điều kiện đăng ký chương trình CSR trang thơng qua Covered California E Bảng tóm lược quyền lợi E E Kaiser Permanente Silver 73 HMO Kaiser Permanente Silver 87 HMO Kaiser Permanente Silver 94 HMO Tiền khấu trừ Tiền khấu trừ Tiền khấu trừ Tiền khấu trừ y tế hàng năm (cá nhân/gia đình) $3,700/$7,400 $800/$$1.600 $75/$150 Chi phí tự trả tối đa hàng năm (cá nhân/gia đình) $6,300/$12,600 $2,850/$5,700 $800/$1,600 Miễn phí Miễn phí Miễn phí Miễn phí Miễn phí Miễn phí Khám chăm sóc văn phịng $35 $15 $5 Khám chăm sóc chun khoa văn phịng $70 $25 $8 Hầu hết loại chụp X-quang $85 $40 $8 Hầu hết xét nghiệm phịng thí nghiệm $40 $20 $8 Chụp MRI, CT, PET $325 $100 $50 Giải phẫu ngoại chẩn 20% 15% 10% Khám sức khoẻ tâm thần $35 $15 $5 20% sau đáp ứng tiền khấu trừ 15% sau đáp ứng tiền khấu trừ 10% sau đáp ứng tiền khấu trừ Miễn phí Miễn phí Miễn phí 20% sau đáp ứng tiền khấu trừ 15% sau đáp ứng tiền khấu trừ 10% sau đáp ứng tiền khấu trừ Thăm khám Khoa cấp cứu $400 $150 $50 Khám chăm sóc khẩn cấp $35 $15 $5 Thuốc gốc $15 sau đáp ứng tiền khấu trừ $10 cho nhà thuốc* $5* $3* Biệt dược ưu tiên $55 sau đáp ứng tiền khấu trừ $10 cho nhà thuốc* $25 sau đáp ứng tiền khấu trừ $100 cho nhà thuốc* $10* Biệt dược không ưu tiên $55 sau đáp ứng tiền khấu trừ $10 cho nhà thuốc* $25 sau đáp ứng tiền khấu trừ $100 cho nhà thuốc* $10* 20% sau đáp ứng tiền khấu trừ $10 cho nhà thuốc, tối đa $250 toa thuốc 15% sau đáp ứng tiền khấu trừ $100 cho nhà thuốc, tối đa $150 toa thuốc 10%, tối đa $150 toa thuốc Quảng cáo mắt kính† kp2020.org (bằng tiếng Anh) Quảng cáo mắt kính† kp2020.org (bằng tiếng Anh) Quảng cáo mắt kính† kp2020.org (bằng tiếng Anh) Loại chương trình Quyền lợi Dịch vụ chăm sóc qua mạng Email, Khám qua mạng, Điện thoại Khám qua video Chăm sóc phịng ngừa Khám sức khỏe định kỳ, phim chụp x quang tuyến vú, v.v Các dịch vụ ngoại trú (cho lần khám làm thủ thuật) Chăm sóc bệnh viện nội trú Phòng bệnh thức ăn, phẫu thuật, gây mê, chụp X-quang, xét nghiệm phịng thí nghiệm thuốc men Thai sản Khám chăm sóc tiền sản định kỳ, khám lần đầu sau sinh Sinh chăm sóc sức khỏe nội trú cho trẻ nhỏ Chăm sóc cấp cứu khẩn cấp Thuốc theo toa (số lượng thuốc dùng tối đa 30 ngày) Chuyên khoa Sức khỏe tổng thể Dịch vụ chăm sóc sức khỏe * Đặt mua qua bưu điện: Tối đa lượng thuốc dùng 100 ngày toa thuốc đủ điều kiện với chi phí số lượng thuốc dùng 60 ngày † Quảng cáo mắt kính dịch vụ khác hiển thị nhóm khác ngồi Kaiser Permanente cung cấp khơng cung cấp bảo đảm theo gói bảo hiểm Các khoản phí bổ sung mà quý vị chi trả khơng tính vào tiền khấu trừ số tiền tự trả tối đa ‡ Chương trình Kaiser Permanente Bronze 60 HMO bao gồm lần thăm khám văn phòng cho tiền đồng trả quyền lợi trước quý vị đạt đến tiền khấu trừ Những lần thăm khám văn phịng bao gồm chăm sóc chính, chuyên khoa, khẩn cấp sức khỏe tâm thần cho bệnh nhân ngoại trú chăm sóc sử dụng thuốc ** Sau ngày, quý vị miễn phí dịch vụ đài thọ có liên quan đến nhập viện †† Chỉ người tham gia 30 tuổi 30 tuổi trở lên cung cấp chứng nhận Covered California chứng tỏ hồn cảnh khó khăn thiếu bảo hiểm chi phí phải chăng, mua Minimum Coverage HMO *** Chương trình Kaiser Permanente Minimum Coverage HMO bao gồm lần thăm khám miễn phí văn phòng trước quý vị đạt đến tiền khấu trừ Những lần thăm khám văn phòng bao gồm chăm sóc chính, khẩn cấp sức khỏe tâm thần cho bệnh nhân ngoại trú Bảng tóm lược chương trình nêu bật câu hỏi thường gặp quyền lợi, tiền đồng trả, tiền đồng bảo hiểm tiền khấu trừ Vui lòng tham khảo Hợp Đồng Hội Viên Kết Hợp, Chứng Từ Bảo Hiểm Mẫu Tiết Lộ Thông Tin (EOC) để biết thông tin chi tiết đầy đủ chương trình quý vị giới hạn trường hợp ngoại lệ cụ thể Để yêu cầu EOC, vui lòng truy cập kp.org/plandocuments (bằng tiếng Anh), gọi cho theo số 1-800-464-4000, liên hệ với người môi giới quý vị 710436730 California 2022 Tìm mức giá quý vị Sử dụng bảng giá bảo hiểm hàng tháng trang sau đăng ký buykp.org/apply để mức giá quý vị tính tự động Cùng với bảng giá bảo hiểm hàng tháng quý vị, cân nhắc đến khoản quý vị cần toán quý vị nhận dịch vụ chăm sóc Mức giá quý vị xác định nào? Mức giá q vị dựa trên: • Chương trình q vị chọn • Nơi quý vị sinh sống, dựa quận • • • • • • mã ZIP quý vị Độ tuổi quý vị vào ngày bắt đầu chương trình (ngày có hiệu lực) Nếu q vị bổ sung chương trình bảo hiểm nha khoa tùy chọn cho thành viên gia đình người lớn, bao gồm người khơng cịn đủ điều kiện nhận dịch vụ nha khoa cho trẻ em Nếu quý vị đủ điều kiện để nhận trợ cấp tài liên bang Hãy truy cập buykp.org/apply (bằng tiếng Anh) gọi cho chúng tơi theo số 1-800-494-5314 để xem q vị hội đủ điều kiện không Nếu quý vị hút thuốc Nếu q vị có chương trình bảo hiểm nha khoa cho trẻ em dành cho trẻ từ 18 tuổi trở xuống Nếu quý vị thêm điều khoản bổ sung tùy chọn cho bảo hiểm nha khoa dành cho thành viên gia đình từ 19 tuổi trở lên Quý vị quan tâm đến chương trình bảo hiểm cho gia đình? Mức giá bảng giá bảo hiểm hàng tháng áp dụng cho mã ZIP Vui lòng kiểm tra để đảm bảo mã ZIP quý vị liệt kê Nếu mã ZIP quý vị khơng có danh sách, gọi cho chúng tơi theo số 1-800-494-5314 để biết thông tin khu vực mức giá khác Khu Vực Phí 16 — Quận Los Angeles Khu Vực Phí 16 — Mã ZIP quận 90001–84 90086–91 90093–96 90099 90134 90189 90201–02 90209–13 90220–24 90230–33 90239–42 90245 90247–51 90254–55 90260–67 90270 90272 90274–75 90277–78 90280 90290–96 90301–12 90401–11 90501–10 91301–11 91313 91316 91321–22 91324–31 91333–35 91337 91340–46 91350–57 91361–62 91364–65 91367 91371–72 91376 91380–87 91390 91392–96 91401–13 91416 91423 91426 91436 91470 91482 91495–96 91499 91601–12 91614–18 93243 Hãy tìm mức giá dành cho thành viên gia đình dựa độ tuổi ngày bắt đầu họ Các thành viên gia đình bao gồm: • Q vị • Vợ/chồng/bạn đời sống chung quý vị • Mọi người trưởng thành từ 21 đến 25 tuổi • người lớn tuổi quý vị 21 tuổi Nếu quý vị có nhiều người 21 tuổi, quý vị cần toán cho người lớn tuổi Những trẻ khác 21 tuổi đài thọ miễn phí 723872449 California 2022 Phí Hàng Tháng năm 2022 Khu Vực Phí 16 Tuổi vào ngày hiệu lực năm 2022 0–14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64+ Xin lưu ý: Những phí khơng bao gồm trợ cấp tài mà q vị đủ điều kiện nhận thơng qua Covered California Kaiser Permanente - Bronze 60 HDHP HMO Kaiser Permanente - Bronze 60 HMO Kaiser Permanente - Bronze 60 HMO 8200/0% Kaiser Permanente - Silver 70 HMO Kaiser Permanente - Silver 70 HMO Off Exchange Kaiser Permanente - Silver 70 HMO 2500/45 Kaiser Permanente - Silver 70 HDHP HMO 3250/20% Kaiser Permanente - Gold 80 HMO Coinsurance Kaiser Permanente - Gold 80 HMO Kaiser Permanente - Platinum 90 HMO Kaiser Permanente - Minimum Coverage HMO Kaiser Permanente - Silver 73 HMO 87 HMO 94 HMO $181.02 197.11 203.27 209.42 216.04 222.67 229.53 236.63 236.63 236.63 236.63 237.58 242.31 247.99 257.22 264.79 268.58 274.26 279.93 283.48 287.27 289.16 291.06 292.95 294.84 298.63 302.41 308.09 313.54 321.11 330.57 341.70 354.95 369.85 386.89 403.69 422.62 441.32 461.90 482.73 505.21 527.69 552.06 576.67 602.94 615.95 642.22 664.93 679.84 698.54 709.89 $181.61 197.75 203.92 210.09 216.74 223.39 230.27 237.40 237.40 237.40 237.40 238.35 243.09 248.79 258.05 265.65 269.44 275.14 280.84 284.40 288.20 290.10 292.00 293.90 295.79 299.59 303.39 309.09 314.55 322.15 331.64 342.80 356.09 371.05 388.14 405.00 423.99 442.74 463.40 484.29 506.84 529.39 553.84 578.53 604.88 617.94 644.29 667.08 682.04 700.79 712.20 $175.46 191.05 197.02 202.98 209.40 215.82 222.48 229.36 229.36 229.36 229.36 230.27 234.86 240.36 249.31 256.65 260.32 265.82 271.33 274.77 278.44 280.27 282.11 283.94 285.78 289.45 293.12 298.62 303.90 311.24 320.41 331.19 344.03 358.48 375.00 391.28 409.63 427.75 447.70 467.89 489.67 511.46 535.09 558.94 584.40 597.01 622.47 644.49 658.94 677.06 688.08 $229.25 249.63 257.42 265.21 273.60 282.00 290.69 299.68 299.68 299.68 299.68 300.88 306.87 314.06 325.75 335.34 340.13 347.32 354.52 359.01 363.81 366.20 368.60 371.00 373.40 378.19 382.99 390.18 397.07 406.66 418.65 432.73 449.51 468.39 489.97 511.25 535.22 558.90 584.97 611.34 639.81 668.28 699.15 730.31 763.58 780.06 813.32 842.09 860.97 884.64 899.04 $217.89 237.26 244.66 252.07 260.04 268.02 276.28 284.82 284.82 284.82 284.82 285.96 291.66 298.49 309.60 318.71 323.27 330.11 336.94 341.22 345.77 348.05 350.33 352.61 354.89 359.44 364.00 370.84 377.39 386.50 397.89 411.28 427.23 445.17 465.68 485.90 508.69 531.19 555.97 581.03 608.09 635.15 664.49 694.11 725.72 741.39 773.00 800.35 818.29 840.79 854.46 $205.14 223.37 230.34 237.32 244.82 252.33 260.11 268.15 268.15 268.15 268.15 269.23 274.59 281.03 291.48 300.06 304.35 310.79 317.23 321.25 325.54 327.68 329.83 331.97 334.12 338.41 342.70 349.14 355.30 363.88 374.61 387.21 402.23 419.12 438.43 457.47 478.92 500.11 523.44 547.03 572.51 597.98 625.60 653.49 683.26 698.00 727.77 753.51 770.41 791.59 804.45 $199.89 217.66 224.46 231.25 238.57 245.88 253.46 261.30 261.30 261.30 261.30 262.34 267.57 273.84 284.03 292.39 296.58 302.85 309.12 313.04 317.22 319.31 321.40 323.49 325.58 329.76 333.94 340.21 346.22 354.58 365.04 377.32 391.95 408.41 427.22 445.78 466.68 487.32 510.06 533.05 557.87 582.70 609.61 636.79 665.79 680.16 709.17 734.25 750.71 771.36 783.90 $248.92 271.05 279.51 287.97 297.08 306.19 315.62 325.38 325.38 325.38 325.38 326.69 333.19 341.00 353.69 364.11 369.31 377.12 384.93 389.81 395.02 397.62 400.22 402.83 405.43 410.64 415.84 423.65 431.13 441.55 454.56 469.85 488.08 508.58 532.00 555.11 581.14 606.84 635.15 663.78 694.70 725.61 759.12 792.96 829.08 846.98 883.09 914.33 934.83 960.53 976.14 $263.00 286.38 295.32 304.25 313.88 323.51 333.48 343.79 343.79 343.79 343.79 345.16 352.04 360.29 373.70 384.70 390.20 398.45 406.70 411.86 417.36 420.11 422.86 425.61 428.36 433.86 439.36 447.61 455.52 466.52 480.27 496.43 515.68 537.34 562.10 586.51 614.01 641.17 671.08 701.33 733.99 766.65 802.06 837.82 875.98 894.88 933.05 966.05 987.71 1,014.87 1,031.37 $282.42 307.52 317.12 326.72 337.06 347.40 358.10 369.18 369.18 369.18 369.18 370.65 378.04 386.90 401.29 413.11 419.02 427.88 436.74 442.27 448.18 451.13 454.09 457.04 459.99 465.90 471.81 480.67 489.16 500.97 515.74 533.09 553.76 577.02 603.60 629.82 659.35 688.51 720.63 753.12 788.19 823.26 861.29 899.68 940.66 960.97 1,001.95 1,037.39 1,060.64 1,089.81 1,107.54 $138.60 150.93 155.64 160.35 165.42 170.49 175.75 181.18 181.18 181.18 181.18 181.91 185.53 189.88 196.95 202.74 205.64 209.99 214.34 217.06 219.96 221.41 222.86 224.30 225.75 228.65 231.55 235.90 240.07 245.87 253.11 261.63 271.77 283.19 296.23 309.10 323.59 337.91 353.67 369.61 386.83 404.04 422.70 441.54 461.65 471.62 491.73 509.12 520.54 534.85 543.54 $229.25 249.63 257.42 265.21 273.60 282.00 290.69 299.68 299.68 299.68 299.68 300.88 306.87 314.06 325.75 335.34 340.13 347.32 354.52 359.01 363.81 366.20 368.60 371.00 373.40 378.19 382.99 390.18 397.07 406.66 418.65 432.73 449.51 468.39 489.97 511.25 535.22 558.90 584.97 611.34 639.81 668.28 699.15 730.31 763.58 780.06 813.32 842.09 860.97 884.64 899.04 Các phí có hiệu lực vào ngày tháng năm 2022 ngày 31 tháng 12 năm 2022 710507428_RA16 California 2022 Chương trình bảo hiểm nha khoa tùy chọn dành cho người trưởng thành Chương trình bảo hiểm nha khoa tùy chọn dành cho người trưởng thành Kaiser Permanente có giá trị lớn Chọn số 25.000 nhà cung cấp Delta Dental chọn nha sĩ khác theo lựa chọn quý vị Chương trình bảo hiểm sức khỏe Kaiser Permanente bao gồm quyền lợi nha khoa nhi cho thành viên trẻ em hết tháng mà thành viên trịn 19 tuổi Cách thức hoạt động chương trình • Khơng áp dụng tiền khấu trừ cho dịch vụ phòng ngừa Tiền khấu trừ số tiền quý vị trả cho dịch vụ đài thọ năm trước Delta Dental bắt đầu chi trả Với chương trình này, không áp dụng tiền khấu trừ cho dịch vụ phịng ngừa chẩn đốn làm chụp X quang Đối với dịch vụ khác, có áp dụng số tiền khấu trừ hàng năm $25 cho người, lên tới mức tối đa $75 cho gia đình • Tiết kiệm chi phí Q vị thường phải trả thăm khám nhà cung cấp Delta Dental PPO, tận dụng 12.000 nha sĩ Delta Dental PPO California Nếu quý vị không khám nha sĩ Delta Dental PPO, xin nhớ quý vị phải tới khám nha sĩ mạng lưới Delta Dental Premier Quý vị thường phải trả nhiều tới khám nha sĩ Delta Dental Premier so với khám nha sĩ Delta Dental PPO so với khám nha sĩ khơng thuộc mạng lưới Delta Dental • Bảo hiểm cho gia đình Nếu quý vị ghi danh tham gia, người trưởng thành chương trình bảo hiểm sức khỏe quý vị phải ghi danh tham gia Nói cách khác, q vị khơng thể chọn ghi danh tham gia cho số thành viên gia đình vào chương trình nha khoa vào chương trình khác • Thời gian chờ Một số dịch vụ nha khoa cần có thời gian chờ trước chương trình bao trả khoản phí Xem Bảng Trợ Cấp Chứng Nhận Bảo Hiểm để biết dịch vụ nha khoa cụ thể cần có thời gian chờ Cách ghi danh tham gia Để yêu cầu ghi danh tham gia vào chương trình bảo hiểm nha khoa tùy chọn dành cho người trưởng thành, quý vị cần đánh dấu vào ô bên phải đơn đăng ký • Nếu q vị chọn khơng ghi danh tham gia vào thời gian này, quý vị ghi danh lại giai đoạn ghi danh mở • Quý vị mua bảo hiểm nha khoa quý vị ghi danh tham gia ghi danh tham gia chương trình bảo hiểm sức khỏe Kaiser Permanente • Khi ghi danh tham gia, quý vị hủy bảo hiểm nha khoa mà khơng hủy bảo hiểm chương trình bảo hiểm sức khỏe, ngoại trừ quý vị có thay đổi giai đoạn ghi danh mở giai đoạn ghi danh đặc biệt Phí hàng tháng năm 2022 $30.76 cho thành viên • Khoản tối đa hàng năm Chương trình chi trả tối đa $1.000 năm cho dịch vụ nha khoa thành viên bảo hiểm Q vị có thắc mắc? Vui lịng gọi 1-800-933-9312, từ sáng đến chiều, Thứ Hai đến Thứ Sáu Xin tham khảo số nhóm gọi: số 50146 cho NCAL, 50147 cho SCAL • Truy cập deltadentalins.com (bằng tiếng Anh) để biết danh sách nhà cung cấp PPO Premier khu vực quý vị • Khi ghi danh tham gia, quý vị liên hệ với đường dây dịch vụ khách hàng Delta Dental theo số 1-800-835-2244, từ sáng đến chiều, Thứ Hai đến Thứ Sáu, để biết thơng tin u cầu tốn bảo hiểm, tình trạng hội đủ điều kiện, quyền lợi để tìm nhà cung cấp Delta Dental khu vực quý vị Chương trình bảo hiểm nha khoa Kaiser Permanente tài trợ Kaiser Permanente Insurance Company (KPIC), công ty Kaiser Foundation Health Plan, Inc quản lý Delta Dental of California Để biết thêm thông tin, xin gọi Delta Dental theo số 1-800-933-9312 (nếu quý vị đăng ký tham gia, gọi số miễn phí 1-800-835-2244) 710484273 California 2022 Bảng tóm lược quyền lợi nha khoa Nếu ghi danh tham gia vào chương trình nha khoa, quý vị nhận Chứng Nhận Bảo Hiểm, bao gồm Bảng Trợ Cấp liệt kê tất dịch vụ đài thọ số tiền chương trình chi trả cho dịch vụ đó.* Thủ thuật Số tiền chương trình chi trả Thủ thuật chẩn đoán Khám miệng $25.20 Chụp X quang — toàn bao gồm phim chụp tia X chân hàm hàm $54.00 Thủ thuật phịng ngừa Làm $43.20 Thủ thuật phục hình Trám răng† (Lưu ý: Trám có thời gian chờ tháng.) Trám Amalgam (Trám bạc) — mặt, sữa vĩnh viễn $35.00 Composite gốc nhựa — mặt, phía trước $46.00 Chụp răng† (Lưu ý: Chụp có thời gian chờ tháng.) Nhựa có kim loại quý $182.00 Thủ thuật nội nha Lấy tủy răng† (Lưu ý: Lấy tủy có thời gian chờ tháng.) Phía trước (khơng kể phục hình hồn tất) $193.00 Răng trước hàm (khơng kể phục hình hồn tất) $227.00 Răng hàm (khơng kể phục hình hồn tất) $306.00 Thủ thuật phẫu thuật miệng hàm mặt† (Lưu ý: Thủ thuật phẫu thuật miệng hàm mặt có thời gian chờ tháng.) Nhổ nhú chồi (mở vạt nướu và/hoặc nhổ bằng kềm) $39.00 Phẫu thuật nhổ nhú yêu cầu loại bỏ xương và/hoặc phần răng $74.00 Số tiền tốn chương trình ví dụ mẫu sử dụng cho mục đích minh họa Vui lịng tham khảo Bảng Trợ Cấp Chứng Nhận Bảo Hiểm để biết danh sách đầy đủ xác quyền lợi mức trợ cấp liệu pháp điều trị dịch vụ không đài thọ Để nhận Chứng Nhận Bảo Hiểm, xin gọi Delta Dental of California * Bảng Trợ Cấp liệt kê số tiền tối đa mức trợ cấp mà chương trình chi trả cho dịch vụ nha khoa đài thọ Chương trình chi trả số tiền đô la thấp số khoản sau: phí thơng thường, thường lệ hợp lý nha sĩ; phí tính thực tế; mức trợ cấp Bệnh nhân chịu trách nhiệm toán khoản chênh lệch mức trợ cấp phí nha sĩ † Thời gian chờ thời gian quý vị người phụ thuộc quý vị cần trải qua để tiếp tục bảo hiểm theo Chương Trình Bảo Hiểm Nha Khoa trước dịch vụ nha khoa trở thành quyền lợi bảo hiểm Một số dịch vụ nha khoa đài thọ có thời gian chờ Xem Bảng Trợ Cấp Chứng Nhận Bảo Hiểm để biết dịch vụ nha khoa cụ thể cần có thời gian chờ 710484273 California 2022 Kaiser Permanente cải thiện khả kiểm soát huyết áp hội viên người Mỹ gốc Phi/Người Da Đen bị cao huyết áp, tăng tỷ lệ khám tầm soát ung thư đại tràng hội viên gốc Tây Ban Nha/La tinh cải thiện khả kiểm soát đường huyết hội viên mắc bệnh tiểu đường Dữ liệu tự khai báo chủng tộc dân tộc ghi lại KP HealthConnect báo cáo đánh giá HEDIS® cập nhật hàng quý Siêu Thị Dữ Liệu CORE liên khu vực Khi phù hợp có sẵn Nếu quý vị di chuyển khỏi tiểu bang, tính đặt lịch hẹn qua điện thoại thăm khám qua video khơng có sẵn luật pháp tiểu bang khơng cho phép bác sĩ cung cấp dịch vụ chăm sóc vượt qua ranh giới tiểu bang Luật pháp khác tiểu bang Trong trường hợp có đại dịch, số sở phải đóng cửa cung cấp số làm việc dịch vụ giới hạn Có sẵn hầu hết đơn đặt hàng thuốc theo toa; áp dụng thêm phí Để biết thêm thông tin, liên lạc với nhà thuốc Các chương trình bảo hiểm sức khỏe có tiền khấu trừ cao cần tiền đồng trả tiền đồng bảo hiểm cho hẹn qua điện thoại thăm khám qua video Nguồn: Bảng Thông Tin Cụ Thể Về Thăm Khám Sức Khỏe Từ Xa Kaiser Permanente Điểm HEDIS® 2020 Kaiser Permanente Điểm chuẩn cung cấp theo Quality Compass® Ủy Ban Quốc Gia Đảm Bảo Chất Lượng (National Committee for Quality Assurance, NCQA) áp dụng cho tất ngành nghề kinh doanh Điểm tổng hợp khu vực Kaiser Permanente cung cấp Phịng Chất Lượng Chăm Sóc Dịch Vụ Kaiser Permanente Dữ liệu có ấn phẩm lấy từ Quality Compass 2020 NCQA cho phép sử dụng Quality Compass 2020 bao gồm số liệu CAHPS định Mọi hoạt động trình bày, phân tích, diễn giải liệu kết luận dựa liệu hoàn toàn tác giả thực NCQA đặc biệt miễn trừ trách nhiệm hoạt động trình bày, phân tích, diễn giải kết luận Quality Compass® HEDIS® nhãn hiệu đăng ký NCQA CAHPS® nhãn hiệu đăng ký Cơ Quan Phụ Trách Phẩm Chất Nghiên Cứu Chăm Sóc Sức Khỏe (Agency for Healthcare Research and Quality) Một số dịch vụ khơng đài thọ theo quyền lợi chương trình bảo hiểm sức khỏe quý vị tuân theo điều khoản quy định Chứng Từ Bảo Hiểm quý vị tài liệu khác chương trình Các dịch vụ khơng phải quyền lợi chương trình bảo hiểm sức khỏe bị ngừng lúc mà khơng cần thơng báo trước myStrength® nhãn hiệu Livongo Health, Inc., công ty thuộc sở hữu hoàn toàn Teladoc Health, Inc Những tính có sẵn q vị nhận dịch vụ chăm sóc sở thuộc Kaiser Permanente Để sử dụng ứng dụng Kaiser Permanente, quý vị phải hội viên Kaiser Permanente đăng ký kp.org (bằng tiếng Anh) 10 Xem lưu ý 11 Để biết danh sách tất dịch vụ mà q vị sử dụng HSA để tốn, vui lịng xem Chi Phí Nha Khoa Y Khoa, Ấn Bản 502 địa irs.gov (bằng tiếng Anh) 12 Bảng Phụ Cấp liệt kê số tiền tối đa phụ cấp mà chương trình chi trả cho dịch vụ nha khoa đài thọ Chương trình trả số tiền thấp số khoản sau: phí thơng thường, thơng lệ hợp lý nha sĩ; lệ phí thực tế phải trả; trợ cấp Bất kỳ khoản chênh lệch phụ cấp phí nha sĩ bệnh nhân chịu trách nhiệm chi trả Thông Báo Không Kỳ Thị Kaiser Permanente không phân biệt đối xử dựa tuổi tác, chủng tộc, sắc tộc, màu da, nguyên quán, hoàn cảnh văn hóa, tổ tiên, tơn giáo, giới tính, nhận dạng giới tính, cách thể giới tính, khuynh hướng tình dục, gia cảnh, khuyết tật thể chất tinh thần, nguồn tiền tốn, thơng tin di truyền, quốc tịch, ngơn ngữ chính, hay tình trạng di trú Các dịch vụ trợ giúp ngơn ngữ có từ Trung Tâm Liên Lạc ban Dịch Vụ Hội Viên 24 ngày, ngày tuần (ngoại trừ ngày lễ) Dịch vụ thông dịch, kể ngôn ngữ ký hiệu, cung cấp miễn phí cho quý vị làm việc Các phương tiện trợ giúp dịch vụ bổ sung cho người khuyết tật cung cấp miễn phí cho quý vị làm việc Chúng tơi cung cấp cho quý vị, gia đình bạn bè quý vị hỗ trợ đặc biệt cần thiết để sử dụng sở dịch vụ chúng tơi Q vị yêu cầu miễn phí tài liệu dịch ngơn ngữ q vị Q vị yêu cầu miễn phí tài liệu dạng chữ lớn dạng khác để đáp ứng nhu cầu quý vị Để biết thêm thông tin, gọi 1-800-464-4000 (TTY 711) Một phàn nàn thể bất mãn quý vị hay vị đại diện ủy quyền quý vị trình bày qua thủ tục phàn nàn Ví dụ, quý vị tin kỳ phân biệt đối xử với vị, quý vị đệ đơn phàn nàn Vui lòng tham khảo Chứng Từ Bảo Hiểm (Evidence of Insurance) hay Chứng Nhận Bảo Hiểm (Certificate of Insurance), nói chuyện với nhân viên ban Dịch Vụ Hội Viên để biết lựa chọn giải tranh chấp áp dụng cho quý vị Quý vị nộp đơn phàn nàn hình thức sau đây: • Qua điện thoại: Gọi cho ban dịch vụ hội viên theo số 1-800-464-4000 (TTY 711) 24 ngày, ngày tuần (ngoại trừ đóng cửa ngày lễ) • Qua bưu điện: Gọi cho chúng tơi theo số 1-800-464-4000 (TTY 711) yêu cầu gửi mẫu đơn • Trực tiếp: Điền mẫu đơn Than Phiền hay Yêu Cầu Quyền Lợi/Yêu Cầu văn phòng ban dịch vụ hội viên Cơ Sở Thuộc Chương Trình (xem danh mục nhà cung cấp quý vị kp.org/facilities để biết địa chỉ) • Trực tuyến: Sử dụng mẫu đơn trực tuyến trang mạng kp.org Xin gọi Trung Tâm Liên Lạc ban Dịch Vụ Hội Viên quý vị cần trợ giúp nộp đơn phàn nàn Điều Phối Viên Dân Quyền (Civil Rights Coordinator) Kaiser Permanente thông báo tất phàn nàn liên quan tới việc kỳ thị sở chủng tộc, màu da, ngun qn, giới tính, tuổi tác, hay tình trạng khuyết tật Quý vị liên lạc trực tiếp với Điều Phối Viên Dân Quyền Kaiser Permanente tại: Northern California Civil Rights/ADA Coordinator 1800 Harrison St 16th Floor Oakland, CA 94612 Southern California Civil Rights/ADA Coordinator SCAL Compliance and Privacy 393 East Walnut St., Pasadena, CA 91188 Quý vị đệ đơn than phiền dân quyền với Bộ Y Tế Nhân Sinh Hoa Kỳ (U.S Department of Health and Human Services), Phòng Dân Quyền (Office of Civil Rights) đường điện tử thông qua Cổng Thơng Tin Phịng Phụ Trách Khiếu Nại Dân Quyền (Office for Civil Rights Complaint Portal), có ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, hay đường bưu điện điện thoại tại: U.S Department of Health and Human Services, 200 Independence Ave SW, Room 509F, HHH Building, Washington, D.C 20201, 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TTY) Mẫu đơn than phiền có hhs.gov/ocr/office/file/index.html Nondiscrimination Notice Kaiser Permanente Insurance Company (KPIC) does not discriminate based on race, color, national origin, ancestry, religion, sex, marital status, gender, gender identity, sexual orientation, age, or disability Language assistance services are available from our Member Services Contact Center 24 hours a day, seven days a week (except closed holidays) We can provide no cost aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as: qualified sign language interpreters and written information in other formats; large print, audio, and accessible electronic formats We also provide no cost language services to people whose primary language is not English, such as: qualified interpreters and information written in other languages To request these services, please call 1-800-464-4000 (TTY users call 711) If you believe that KPIC failed to provide these services or there is a concern of discrimination based on race, color, national origin, ancestry, religion, sex, marital status, gender, gender identity, sexual orientation, age, or disability you can file a complaint by phone or mail with the KPIC Civil Rights Coordinator If you need help filing a grievance, the KPIC Civil Rights Coordinator is able to help you KPIC Civil Rights Coordinator Grievance 1557 5855 Copley Drive, Suite 250 San Diego, CA 92111 1-888-251-7052 You may also contact the California Department of Insurance regarding your complaint By Phone: California Department of Insurance 1-800-927-HELP (1-800-927-4357) TDD: 1-800-482-4TDD (1-800-482-4833) By Mail: California Department of Insurance Consumer Communications Bureau 300 S Spring Street Los Angeles, CA 90013 Electronically: www.insurance.ca.gov You can also file a civil rights complaint with the U.S Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights if there is a concern of discrimination based on race, color, national origin, age, disability, or sex You can file the complaint electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, or by mail or phone at: U.S Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TDD) Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html KPIC-ND18-010-CA (3/2018) Kaiser Permanente Insurance Company Notice of Language Assistance No Cost Language Services You can get an interpreter You can get documents read to you and some sent to you in your language For help, call us at the number listed on your ID card or 1-888-335-8227 For more help call the CA Dept of Insurance at 1-800-927-4357 TTY users call 711 English Servicios en otros idiomas sin ningún costo Puede conseguir un intérprete Puede conseguir que le lean los documentos y que algunos se le envíen en su idioma Para obtener ayuda, llámenos al número que aparece en su tarjeta de identificación o al 1-888-335-8227 Para obtener más ayuda, llame al Departamento de Seguro de CA al 1-800-927-4357 Los usuarios de la línea TTY deben llamar al 711 Spanish 免費語言服務。您可使用口譯員。您可請人將文件唸給您聽，且您可請我們將您語言版本的部分文件寄給您。如需協助， 請致電列於會員卡上的電話號碼或致電1-888-335-8227與我們聯絡。如需進一步協助，請致電1-800-927-4357與加州保險局 聯絡。聽障及語障電話專線使用者請致電711。Chinese ********** No Cost Language Services You can get an interpreter and get documents read to you in your language For help, call us at the number listed on your ID card or 1-888-335-8227 For more help call the CA Dept of Insurance at 1-800-927-4357 TTY users call 711 English 1-888-335-8227 1-800-927-4357 Dịch vụ ngơn ngữ miễn phí Q vị cấp thơng dịch viên người đọc giấy tờ, tài liệu cho quý vị ngôn ngữ quý vị Để giúp đỡ, xin gọi cho số điện thoại ghi thẻ ID hội viên số 1-888-335-8227 Để giúp đỡ thêm, xin gọi Bộ Bảo hiểm CA số 1-800-927-4357 Người sử dụng TTY gọi số 711 Vietnamese 무료 언어 서비스 한국어 통역 서비스 및 한국어로 서류를 낭독해 드리는 서비스를 제공하고 있습니다 도움이 필요하신 분은 귀하의 ID 카드에 나와 있는 전화번호 또는1-888-335-8227번으로 문의하십시오 보다 자세한 사항은 캘리포니아 주 보험국, 전화번호 1-800-927-4357번으로 문의하십시오 TTY 사용자 번호 711 Korean Mga Libreng Serbisyo kaugnay sa Wika Maaari kayong kumuha ng tagasalin-wika at hingin na basahin sa inyo ang mga dokumento sa sarili ninyong wika Para humingi ng tulong, tawagan kami sa numerong nakasulat sa inyong ID card o sa 1-888-335-8227 Para sa karagdagang tulong tawagan ang CA Dept of Insurance sa 1-800-927-4357 Dapat tumawag ang mga gumagamit ng TTY sa 711 Tagalog Անվճար լեզվական ծառայություններ: Դուք կարող եք օգտվել բանավոր թարգմանչի ծառայություններից և խնդրել, որ փաստաթղթերը Ձեր լեզվով կարդան Ձեզ համար: Օգնության համար զանգահարեք մեզ` Ձեր ID քարտի վրա նշված կամ 1-888-335-8227 հեռախոսահամարով: Լրացուցիչ օգնության համար զանգահարեք Կալիֆոռնիայի ապահովագրության դեպարտամենտ` 1-800-927-4357 հեռախոսահամարով: TTY-ից օգտվողները պետք է զանգահարեն 711: Armenian Бесплатные переводческие услуги Вы можете воспользоваться услугами переводчика, который переведет вам документы на ваш язык Если вам нужна помощь, позвоните нам по номеру телефону, указанному в вашей идентификационной карточке или 1-888-335-8227 За дополнительной помощью обращайтесь в Департамент страхования штата Калифорния (CA Dept of Insurance) по телефону 1-800-927-4357 Пользователи TTY, звоните по номеру 711 Russian KPIC-TL18-002-CA