enrollment-guide-rate-area-1-ca-vi-2021

Kaiser Permanente for Individuals and Families Ghi Danh N m 2021 | Tìm c s ch m sóc s c kh e t t giúp quý v kh e m nh buykp.org (b ng ti ng Anh) California Chào m ng quý v đ n v i d ch v ch m sóc phù h p v i cu c s ng c a quý v Tài li u h ng d n ghi danh ch ng trình Kaiser Permanente for Individuals and Families có th giúp quý v l a ch n ch ng trình b o hi m s c kh e phù h p v i nhu c u c a quý v Hãy xem quý v s nh n đ c nh ng t ch ng trình c a chúng tơi Nh n d ch v ch m sóc theo l ch trình C n đ t l ch h n ho c có th c m c khơng kh n c p v i v n phòng bác s ? Mu n thu c theo toa mua thêm đ c g i t n nhà qua đ ng b u n? Sau quý v ghi danh, t o tài kho n tr c n c a t i kp.org (b ng ti ng Anh) ho c t i ng d ng di đ ng c a chúng tơi Sau đó, tham gia hàng tri u h i viên qu n lý s c kh e tr c n — m i lúc, m i n i K t n i v i d ch v ch m sóc t b tc đâu Mu n nh n d ch v ch m sóc m t cách thu n ti n, an toàn t b t c đâu? Lên l ch g i n tho i cho bác s lâm sàng c a Kaiser Permanente, g p m t tr c n ho c g i e‑mail đ n v n phòng bác s b t c lúc đ đ c gi i đáp th c m c không kh n c p v v n đ s c kh e.*,† Nhi u d ch v t i m t đ a m Làm đ c nhi u vi c h n nh ng t n th i gian h n T i h u h t c s c a chúng tơi, q v có th th m khám v i bác s c a mình, th c hi n xét nghi m mua thu c theo toa — làm t t c m i vi c ch m t l n đ n Tìm m t đ a m g n quý v t i kp.org/facilities (b ng ti ng Anh) Bác s c a quý v , l a ch n c a quý v Hãy ch n bác s d a nh ng u mà quý v coi tr ng Truy c p kp.org/searchdoctors (b ng ti ng Anh) đ bi t thông tin chi ti t v ch ng trình giáo d c, d ch v chuyên khoa, ngôn ng đ c s d ng nhi u thông tin khác n a Quý v c ng có th thay đ i bác s b t c lúc *Khi thích h p s n có † Quý v s đ ch ng nh ng quy n l i nh n d ch v ch m sóc t i c s c a Kaiser Permanente 543331235_v3 California 2021 Kaiser Permanente for Individuals and Families Chọn chương trình bảo hiểm sức khỏe quý vị Chúng cung cấp nhiều lo i chương trình bảo hiểm phù hợp với nhu cầu khả chi trả quý vị Tất chương trình bảo hiểm đem tới cho quý vị chất lượng dịch vụ chăm sóc cách phân tách chi phí chương trình l i khác Các chương trình có tiền đồng trả tiền đồng bảo hiểm — platinum gold Các chương trình bảo hiểm sức khỏe HSA đủ điều kiện — silver bronze Các chương trình có tiền đồng trả tiền đồng bảo hiểm chương trình đơn giản Với chương trình có tiền đồng trả, quý vị biết trước số tiền trả cho dịch vụ chăm sóc khám bác sĩ kê toa Số tiền gọi tiền đồng trả Nếu q vị có chương trình có tiền đồng bảo hiểm, quý vị chi trả số phần trăm định sẵn cho dịch vụ Với hai lo i chương trình, phí bảo hiểm hàng tháng quý vị cao hơn, quý vị chi trả nhiều nhận dịch vụ chăm sóc Các chương trình bảo hiểm sức khỏe HSA đủ điều kiện (HSA-qualifed high deductible health plans, HDHPs) chương trình có tiền khấu trừ cho b n lựa chọn lập tài khoản tiết kiệm dành cho chăm sóc sức khỏe (health savings account, HSA) riêng để chi trả chi phí chăm sóc sức khỏe đủ điều kiện bao gồm toán cho tiền đồng trả, tiền đồng bảo hiểm tiền khấu trừ Quý vị trả thuế liên bang* tiền tài khoản Chương trình có tiền khấu trừ — silver, bronze minimum coverage Với chương trình có tiền khấu trừ, phí bảo hiểm hàng tháng quý vị thấp q vị cần phải tốn tồn phí cho hầu hết dịch vụ đài thọ quý vị đ t tới số tiền định sẵn gọi tiền khấu trừ hàng năm quý vị Sau quý vị bắt đầu trả — tiền đồng trả tiền đồng bảo hiểm Tùy vào chương trình quý vị, số dịch vụ khám t i văn phòng kê toa cung cấp cho quý vị quý vị chi trả tiền đồng trả tiền đồng bảo hiểm trước đ t đến tiền khấu trừ hàng năm Quý vị sử dụng HSA lúc để toán cho dịch vụ chăm sóc, bao gồm số dịch vụ khơng chương trình đài thọ kính mắt, chăm sóc nha khoa cho người trưởng thành dịch vụ nắn chỉnh cột sống.‡ Nếu quý vị tiền HSA hết năm, số tiền chuyển tiếp sang năm để sử dụng *Các đề cập đến thuế liên quan đến thuế thu nhập liên bang Việc áp dụng thuế tiền đóng tiền phân bổ tài khoản tiết kiệm dành cho chăm sóc sức khỏe theo luật thuế thu nhập tiểu bang quý vị khác với cách áp dụng thuế liên bang Quý vị nên tham vấn với cố vấn tài cố vấn thuế quý vị để biết thêm thông tin ‡ Để biết danh sách đầy đủ dịch vụ quý vị sử dụng HSA để toán, xem Ấn phẩm 502, Medical and Dental Expenses (Chi Chí Y Tế Nha Khoa) t i irs.gov 543331235_v3 California 2021 Kaiser Permanente for Individuals and Families Ví dụ chi phí chăm sóc quý vị Giả sử quý vị bị đau mắt cá chân Quý vị đến khám bác sĩ riêng bác sĩ yêu cầu chụp X-quang Đó vấn đề bong gân, bác sĩ kê toa thuốc giảm đau gốc Đây ví dụ cho thấy quý vị phải bỏ tiền túi để chi trả cho dịch vụ lo i chương trình bảo hiểm sức khỏe Tên ch ‡ ng trình Khám t i văn phịng Quang Tuy n Thu c g c KP Gold 80 HMO Coinsurance (khơng có tiền khấu trừ) $35 $75 $15‡ KP Silver 70 HMO 2,500/45 ($2,500 tiền khấu trừ) $45 $70 sau đáp ứng tiền khấu trừ $20‡ KP Bronze 60 HDHP HMO ($7,000 tiền khấu trừ) Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ Đặt mua qua bưu điện: Tối đa lượng thuốc dùng 100 ngày toa thuốc đủ điều kiện với chi phí số lượng thuốc dùng 60 ngày Xem ước tính chi phí bên kp.org/treatmentestimates Truy cập trang lúc để biết loại phí dịch vụ thơng thường mà q vị ph i chi tr trước đạt tới tiền khấu trừ Các ngày ghi danh mở quan trọng cho năm 2021 • Quý vị thay đổi nộp đơn đăng ký bảo hiểm qua Kaiser Permanente chúng tơi giúp quý vị nộp đơn đăng ký qua Covered California • Đối với bảo hiểm bắt đầu vào ngày tháng năm 2021, phải nhận Đơn Đăng Ký Bảo Hiểm Sức Khỏe phí bảo hiểm tháng không ngày 15 tháng 12 năm 2020 Ghi danh giai đoạn ghi danh đặc biệt Cập nhật thơng tin tài tiền phạt thuế • Để kiểm tra xem quý vị có đủ điều kiện nhận trợ cấp tài liên bang khơng, truy cập buykp.org gọi cho theo số 1-800-494-5314 (TTY 711) Quý vị đủ điều kiện hỗ trợ tài bổ sung tiểu bang quý vị không đủ điều kiện hỗ trợ tài liên bang năm trước • Luật California quy định quý vị phải có bảo hiểm y tế thiết yếu tối thiểu không quý vị phải nộp tiền ph t thuế khơng có bảo hiểm • Q vị kết hơn, chuyển sang khu vực dịch vụ Kaiser Permanente hay quyền lợi bảo hiểm sức khỏe mình? Q vị ghi danh thay đổi bảo hiểm vào thời gian khác năm quý vị có kiện đủ điều kiện đời • Truy cập kp.org/specialenrollment để biết danh sách kiện đủ điều kiện đời hướng dẫn 543331235_v3 California 2021 Kaiser Permanente for Individuals and Families Hiểu rõ chương trình: bảng tóm lược quyền lợi Các bảng số trang cho quý vị biết mẫu quyền lợi chương trình Hãy xem l i sơ đồ để hiểu rõ cách đọc biểu đồ Sau sơ lược cách dùng bảng KP KP Silver 70 HMO Of Exchange Loại chương trình Tiền Khấu Trừ Đặc điểm Tiền khấu trừ y tế hàng năm (cá nhân/gia đình) $4,000/$8,000 Chi phí tự trả tối đa hàng năm (cá nhân/gia đình) $8,200/$16,400 KP Được cung cấp qua Kaiser Permanente E Được cung cấp qua sàn giao dịch quyền lợi bảo hiểm sức khỏe, Covered California Tiền khấu trừ hàng năm Quý vị cần phải trả số tiền trước chương trình bắt đầu để chi trả hầu hết dịch vụ đài thọ Trong chương trình mẫu này, q vị trả tồn chi phí dịch vụ đài thọ đ t đến số tiền $4,000 cho thân $8,000 cho gia đình quý vị Sau đó, quý vị bắt đầu trả tiền đồng toán tiền đồng bảo hiểm Quyền lợi Chăm sóc phịng ngừa Khám sức khỏe định kỳ, phim chụp x quang tuyến vú, v.v Khơng tính phí Các dịch vụ ngoại trú (cho lần khám làm thủ thuật) Số tiền t trả tối đa hàng năm Đây số tiền tối đa mà quý vị trả cho dịch vụ chăm sóc năm dương lịch trước quý vị bắt đầu chi trả 100% hầu hết dịch vụ đài thọ Trong ví dụ này, quý vị trả $8,200 cho thân khơng $16,400 cho gia đình q vị cho tiền đồng toán, tiền đồng trả tiền khấu trừ năm dương lịch Thăm khám văn phịng chăm sóc ban đầu $40 Thăm khám văn phịng chăm sóc chun khoa $80 Hầu hết loại chụp X quang $85 Hầu hết xét nghiệm phịng thí nghiệm $40 Chụp cộng hư ng từ (MRI), chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) $325 Chăm sóc phịng ngừa miễn phí Giải phẫu ngoại chẩn 20% Thăm khám sức khỏe tâm thần $40 Hầu hết dịch vụ chăm sóc phịng ngừa — bao gồm khám sức khỏe định kỳ phim chụp x quang tuyến vú —được đài thọ miễn phí Ngồi ra, dịch vụ khơng chịu tiền khấu trừ Chăm sóc nội trú bệnh viện Phịng bệnh thức ăn, phẫu thuật, gây mê, chụp X quang, xét nghiệm phịng thí nghiệm, thuốc men, chăm sóc sức khỏe tâm thần 20% sau đáp ứng tiền khấu trừ Thai sản Khám chăm sóc tiền sản định kỳ, khám lần đầu sau sinh Sinh chăm sóc phịng ngừa nội trú cho trẻ nhỏ Khơng tính phí 20% sau đáp ứng tiền khấu trừ Chăm sóc cấp cứu khẩn cấp Thăm khám Khoa Cấp Cứu $400 Thăm khám chăm sóc khẩn cấp $40 Thuốc theo toa (cung cấp cho tối đa 30 ngày thuốc) Thuốc gốc $16 sau đáp ứng tiền khấu trừ $300 cho nhà thuốc Biệt dược ưu tiên $60 sau đáp ứng tiền khấu trừ $300 cho nhà thuốc Biệt dược không ưu tiên $60 sau đáp ứng tiền khấu trừ $300 cho nhà thuốc Chuyên khoa 20% sau đáp ứng tiền khấu trừ $300 cho nhà thuốc, lên tới $250 toa thuốc Sức khỏe tổng thể Dịch vụ chăm sóc sức khỏe Qu ng cáo mắt kính kp2020.org Có dịch vụ đài thọ trước quý vị đạt đến tiền khấu trừ Với số dịch vụ, quý vị phải trả tiền đồng trả tiền đồng bảo hiểm, quý vị có đ t đến tiền khấu trừ hay khơng Trong chương trình này, lần thăm khám chăm sóc đài thọ khoản đồng toán $40 — trước quý vị đáp ứng tiền khấu trừ Với chương trình tiền khấu trừ Silver chúng tơi, lần thăm khám chăm sóc chính, chăm sóc đặc biệt chăm sóc khẩn cấp đài thọ trước quý vị đ t đến tiền khấu trừ Tiền đồng bảo hiểm Sau quý vị đ t đến tiền khấu trừ, tỷ lệ phần trăm khoản phí mà q vị trả cho dịch vụ đài thọ Ở đây, quý vị trả 20% chi phí theo ngày cho chăm sóc nội trú t i bệnh viện sau quý vị đ t đến tiền khấu trừ Chương trình quý vị trả phần l i cho thời gian l i năm dương lịch Tiền đồng trả Đây số tiền định mà quý vị trả cho dịch vụ đài thọ, thường sau quý vị đ t đến tiền khấu trừ Trong ví dụ này, quý vị trả tiền đồng trả $40 cho lần thăm khám chăm sóc khẩn cấp, dù quý vị đ t đến mức tiền khấu trừ hay chưa 542260774_v3 California 2021 Kaiser Permanente for Individuals and Families KP Được cung cấp qua Kaiser Permanente E Được cung cấp qua sàn giao dịch quyền lợi bảo hiểm sức khỏe, Covered California KP Các tùy chọn trợ cấp tài với tiền đồng trả, tiền đồng bảo hiểm tiền khấu trừ thấp áp dụng cho số chương trình dành cho Người Alaska Bản Địa Người Mỹ Bản Địa CoveredCA.com (bằng tiếng Anh) E KP E KP Kaiser Permanente Bronze 60 HDHP HMO Kaiser Permanente Bronze 60 HMO Kaiser Permanente Bronze 60 HMO 8200/0% HSA đủ điều kiện Tiền Khấu Trừ Tiền Khấu Trừ Tiền khấu trừ y tế hàng năm (cá nhân/gia đình) $7,000/$14,000 $6,300/$12,600 $8,200/$16,400 Chi phí tự trả tối đa hàng năm (cá nhân/gia đình) $7,000/$14,000 $8,200/$16,400 $8,200/$16,400 Khơng tính phí Khơng tính phí Khơng tính phí Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ $65 sau đáp ứng tiền khấu trừ* Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ Loại chương trình Đặc điểm Quyền lợi Chăm sóc phịng ngừa Khám sức khỏe định kỳ, phim chụp x quang tuyến vú, v.v Các dịch vụ ngoại trú (cho lần khám làm thủ thuật) Thăm khám văn phịng chăm sóc ban đầu Thăm khám văn phịng chăm sóc chun khoa Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ $95 sau đáp ứng tiền khấu trừ* Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ Hầu hết loại chụp X quang Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ 40% sau đáp ứng tiền khấu trừ Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ Hầu hết xét nghiệm phịng thí nghiệm Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ $40 Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ Chụp cộng hư ng từ (MRI), chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ 40% sau đáp ứng tiền khấu trừ Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ Giải phẫu ngoại chẩn Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ 40% sau đáp ứng tiền khấu trừ Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ Thăm khám sức khỏe tâm thần Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ $65 sau đáp ứng tiền khấu trừ* Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ 40% sau đáp ứng tiền khấu trừ Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ Khơng tính phí Khơng tính phí Khơng tính phí Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ 40% sau đáp ứng tiền khấu trừ Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ Thăm khám Khoa Cấp Cứu Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ 40% sau đáp ứng tiền khấu trừ Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ Thăm khám chăm sóc khẩn cấp Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ $65 sau đáp ứng tiền khấu trừ* Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ Thuốc gốc Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ $18 sau đáp ứng tiền khấu trừ $500 cho nhà thuốc‡ $20‡ Biệt dược ưu tiên Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ Biệt dược khơng ưu tiên Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ Chuyên khoa Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ Chăm sóc nội trú bệnh viện Phòng bệnh thức ăn, phẫu thuật, gây mê, chụp X quang, xét nghiệm phịng thí nghiệm, thuốc men, chăm sóc sức khỏe tâm thần Thai sản Khám chăm sóc tiền sản định kỳ, khám lần đầu sau sinh Sinh chăm sóc phịng ngừa nội trú cho trẻ nhỏ Chăm sóc cấp cứu khẩn cấp Thuốc theo toa (cung cấp cho tối đa 30 ngày thuốc) 40% sau đáp ứng tiền khấu trừ $500 cho nhà thuốc, tối đa $500 toa thuốc 40% sau đáp ứng tiền khấu trừ $500 cho nhà thuốc, tối đa $500 toa thuốc 40% sau đáp ứng tiền khấu trừ $500 cho nhà thuốc, tối đa $500 toa thuốc Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ Sức khỏe tổng thể Dịch vụ chăm sóc sức khỏe Qu ng cáo mắt kính*** kp2020.org Qu ng cáo mắt kính*** kp2020.org Qu ng cáo mắt kính*** kp2020.org * Chương trình Kaiser Permanente Bronze 60 HMO bao gồm lần thăm khám văn phòng cho tiền đồng tr quyền lợi trước quý vị đạt đến tiền khấu trừ Những lần thăm khám văn phịng bao gồm chăm sóc chính, chun khoa, khẩn cấp sức khỏe tâm thần cho bệnh nhân ngoại trú chăm sóc sử dụng thuốc ‡ Đặt mua qua bưu điện: Tối đa lượng thuốc dùng 100 ngày toa thuốc đủ điều kiện với chi phí số lượng thuốc dùng 60 ngày ** Sau ngày, quý vị miễn phí dịch vụ đài thọ có liên quan đến nhập viện †† Chỉ người làm đơn 30 tuổi 30 tuổi trở lên cung cấp chứng nhận Covered California chứng tỏ hồn c nh khó khăn khơng có b o hiểm giá rẻ, mua chương trình Minimum Coverage HMO ‡‡ Chương trình Kaiser Permanente Minimum Coverage HMO bao gồm lần thăm khám miễn phí văn phịng trước q vị đạt đến tiền khấu trừ Những lần thăm khám văn phòng bao gồm chăm sóc chính, khẩn cấp sức khỏe tâm thần cho bệnh nhân ngoại trú *** Qu ng cáo mắt kính dịch vụ khác trình bày nhóm khác ngồi Kaiser Permanente cung cấp không cung cấp b o đ m theo gói b o hiểm Các kho n phí bổ sung mà quý vị chi tr khơng tính vào tiền khấu trừ số tiền tự tr tối đa Đây b n tóm lược chương trình nhằm nêu bật câu hỏi thường gặp quyền lợi, tiền đồng tr , tiền đồng b o hiểm tiền khấu trừ Đối với dịch vụ tính vào tiền khấu trừ, quý vị ph i tự tr kho n phí chăm sóc sức khỏe quý vị đạt đến mức tiền khấu trừ quý vị Hầu hết tiền khấu trừ, tiền đồng tr tiền đồng b o hiểm đóng góp vào số tiền tự tr tối đa hàng năm Vui lòng tham kh o Tổng Hợp Thỏa Thuận Tư Cách Hội Viên, Chứng từ Bảo hiểm (Evidence of Coverage, EOC) Bản Điều lệ Chương trình để biết thơng tin chi tiết đầy đủ chương trình quý vị giới hạn trường hợp ngoại lệ cụ thể Để yêu cầu b n EOC, vui lòng truy cập kp.org/plandocuments, (bằng tiếng Anh) gọi điện cho theo số 1-800-464-4000, liên hệ với người môi giới quý vị 542260774_v3 California 2021 Kaiser Permanente for Individuals and Families KP Được cung cấp qua Kaiser Permanente E Được cung cấp qua sàn giao dịch quyền lợi bảo hiểm sức khỏe, Covered California Các tùy chọn trợ cấp tài với tiền đồng trả, tiền đồng bảo hiểm tiền khấu trừ thấp áp dụng cho số chương trình dành cho Người Alaska Bản Địa Người Mỹ Bản Địa CoveredCA.com (bằng tiếng Anh) E KP Kaiser Permanente Silver 70 HMO Kaiser Permanente Silver 70 HMO Of Exchange Kaiser Permanente Silver 70 HMO 2500/45 Kaiser Permanente Silver 70 HDHP HMO 3250/20% Tiền Khấu Trừ Tiền Khấu Trừ Tiền Khấu Trừ HSA đủ điều kiện Tiền khấu trừ y tế hàng năm (cá nhân/gia đình) $4,000/$8,000 $4,000/$8,000 $2,500/$5,000 $3,250/$6,500 Chi phí tự trả tối đa hàng năm (cá nhân/gia đình) $8,200/$16,400 $8,200/$16,400 $8,200/$16,400 $7,000/$14,000 Khơng tính phí Khơng tính phí Khơng tính phí Khơng tính phí Thăm khám văn phịng chăm sóc ban đầu $40 $40 $45 20% sau đáp ứng tiền khấu trừ Thăm khám văn phịng chăm sóc chuyên khoa $80 $80 $75 20% sau đáp ứng tiền khấu trừ Hầu hết loại chụp X quang $85 $85 $70 sau đáp ứng tiền khấu trừ 20% sau đáp ứng tiền khấu trừ Hầu hết xét nghiệm phịng thí nghiệm $40 $40 $25 sau đáp ứng tiền khấu trừ 20% sau đáp ứng tiền khấu trừ Chụp MRI, CT, PET $325 $325 $350 sau đáp ứng tiền khấu trừ 20% sau đáp ứng tiền khấu trừ Giải phẫu ngoại chẩn 20% 20% 35% sau đáp ứng tiền khấu trừ 20% sau đáp ứng tiền khấu trừ Thăm khám sức khỏe tâm thần $40 $40 $45 20% sau đáp ứng tiền khấu trừ 20% sau đáp ứng tiền khấu trừ 20% sau đáp ứng tiền khấu trừ 35% sau đáp ứng tiền khấu trừ 20% sau đáp ứng tiền khấu trừ Khơng tính phí Khơng tính phí Khơng tính phí Khơng tính phí 20% sau đáp ứng tiền khấu trừ 20% sau đáp ứng tiền khấu trừ 35% sau đáp ứng tiền khấu trừ 20% sau đáp ứng tiền khấu trừ Thăm khám Khoa Cấp Cứu $400 $400 $350 sau đáp ứng tiền khấu trừ 20% sau đáp ứng tiền khấu trừ Thăm khám chăm sóc khẩn cấp $40 $40 $45 20% sau đáp ứng tiền khấu trừ $16 sau đáp ứng tiền khấu trừ $300 cho nhà thuốc‡ $60 sau đáp ứng tiền khấu trừ $300 cho nhà thuốc‡ $60 sau đáp ứng tiền khấu trừ $300 cho nhà thuốc‡ 20% sau đáp ứng tiền khấu trừ $300 cho nhà thuốc, tối đa $250 toa thuốc $16 sau đáp ứng tiền khấu trừ $300 cho nhà thuốc‡ $60 sau đáp ứng tiền khấu trừ $300 cho nhà thuốc‡ $60 sau đáp ứng tiền khấu trừ $300 cho nhà thuốc‡ 20% sau đáp ứng tiền khấu trừ $300 cho nhà thuốc, lên tới $250 toa thuốc $65 sau đáp ứng tiền khấu trừ $350 cho nhà thuốc‡ $65 sau đáp ứng tiền khấu trừ $350 cho nhà thuốc‡ 35% sau đáp ứng tiền khấu trừ $350 cho nhà thuốc, tối đa $250 toa thuốc Qu ng cáo mắt kính*** kp2020.org Qu ng cáo mắt kính*** kp2020.org Qu ng cáo mắt kính*** kp2020.org Loại chương trình KP KP Đặc điểm Quyền lợi Chăm sóc phịng ngừa Khám sức khỏe định kỳ, phim chụp x quang tuyến vú, v.v Các dịch vụ ngoại trú (cho lần khám làm thủ thuật) Chăm sóc nội trú bệnh viện Phịng bệnh thức ăn, phẫu thuật, gây mê, chụp X quang, xét nghiệm phịng thí nghiệm, thuốc men, chăm sóc sức khỏe tâm thần Thai sản Khám chăm sóc tiền sản định kỳ, khám lần đầu sau sinh Sinh chăm sóc phịng ngừa nội trú cho trẻ nhỏ Chăm sóc cấp cứu khẩn cấp Thuốc theo toa (cung cấp cho tối đa 30 ngày thuốc) Thuốc gốc Biệt dược ưu tiên Biệt dược không ưu tiên Chuyên khoa $20‡ 20% sau đáp ứng tiền khấu trừ, lên tới $250 toa thuốc 20% sau đáp ứng tiền khấu trừ, lên tới $250 toa thuốc 20% sau đáp ứng tiền khấu trừ, lên tới $250 toa thuốc 20% sau đáp ứng tiền khấu trừ, lên tới $250 toa thuốc Sức khỏe tổng thể Dịch vụ chăm sóc sức khỏe Qu ng cáo mắt kính*** kp2020.org * Chương trình Kaiser Permanente Bronze 60 HMO bao gồm lần thăm khám văn phòng cho tiền đồng tr quyền lợi trước quý vị đạt đến tiền khấu trừ Những lần thăm khám văn phịng bao gồm chăm sóc chính, chun khoa, khẩn cấp sức khỏe tâm thần cho bệnh nhân ngoại trú chăm sóc sử dụng thuốc ‡ Đặt mua qua bưu điện: Tối đa lượng thuốc dùng 100 ngày toa thuốc đủ điều kiện với chi phí số lượng thuốc dùng 60 ngày ** Sau ngày, quý vị miễn phí dịch vụ đài thọ có liên quan đến nhập viện †† Chỉ người làm đơn 30 tuổi 30 tuổi trở lên cung cấp chứng nhận Covered California chứng tỏ hồn c nh khó khăn khơng có b o hiểm giá rẻ, mua chương trình Minimum Coverage HMO ‡‡ Chương trình Kaiser Permanente Minimum Coverage HMO bao gồm lần thăm khám miễn phí văn phịng trước q vị đạt đến tiền khấu trừ Những lần thăm khám văn phịng bao gồm chăm sóc chính, khẩn cấp sức khỏe tâm thần cho bệnh nhân ngoại trú *** Qu ng cáo mắt kính dịch vụ khác trình bày nhóm khác ngồi Kaiser Permanente cung cấp khơng cung cấp b o đ m theo gói b o hiểm Các kho n phí bổ sung mà quý vị chi tr khơng tính vào tiền khấu trừ số tiền tự tr tối đa Đây b n tóm lược chương trình nhằm nêu bật câu hỏi thường gặp quyền lợi, tiền đồng tr , tiền đồng b o hiểm tiền khấu trừ Đối với dịch vụ tính vào tiền khấu trừ, quý vị ph i tự tr kho n phí chăm sóc sức khỏe quý vị đạt đến mức tiền khấu trừ quý vị Hầu hết tiền khấu trừ, tiền đồng tr tiền đồng b o hiểm đóng góp vào số tiền tự tr tối đa hàng năm Vui lòng tham kh o Tổng Hợp Thỏa Thuận Tư Cách Hội Viên, Chứng từ Bảo hiểm (Evidence of Coverage, EOC) Bản Điều lệ Chương trình để biết thông tin chi tiết đầy đủ chương trình quý vị giới hạn trường hợp ngoại lệ cụ thể Để yêu cầu b n EOC, vui lòng truy cập kp.org/plandocuments, (bằng tiếng Anh) gọi điện cho theo số 1-800-464-4000, liên hệ với người môi giới quý vị 542260774_v3 California 2021 Kaiser Permanente for Individuals and Families KP Được cung cấp qua Kaiser Permanente E Được cung cấp qua sàn giao dịch quyền lợi bảo hiểm sức khỏe, Covered California KP E Các tùy chọn trợ cấp tài với tiền đồng trả, tiền đồng bảo hiểm tiền khấu trừ thấp áp dụng cho số chương trình dành cho Người Alaska Bản Địa Người Mỹ Bản Địa CoveredCA.com (bằng tiếng Anh) KP E KP E KP E Kaiser Permanente Gold 80 HMO Coinsurance Kaiser Permanente Gold 80 HMO Kaiser Permanente Platinum 90 HMO Kaiser Permanente Minimum Coverage HMO†† Tiền đồng trả Tiền đồng trả Tiền đồng trả Tiền Khấu Trừ Tiền khấu trừ y tế hàng năm (cá nhân/gia đình) Khơng có/Khơng có Khơng có/Khơng có Khơng có/Khơng có $8,550/$17,100 Chi phí tự trả tối đa hàng năm (cá nhân/gia đình) $8,200/$16,400 $8,200/$16,400 $4,500/$9,000 $8,550/$17,100 Khơng tính phí Khơng tính phí Khơng tính phí Khơng tính phí Thăm khám văn phịng chăm sóc ban đầu $35 $35 $15 lần thăm khám miễn phí văn phịng.‡‡ Những lần thăm khám bổ sung miễn phí sau khấu trừ Thăm khám văn phịng chăm sóc chun khoa $65 $65 $30 Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ Hầu hết loại chụp X quang $75 $75 $30 Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ Hầu hết xét nghiệm phịng thí nghiệm $40 $40 $15 Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ Chụp MRI, CT, PET 20% $150 $75 Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ Giải phẫu ngoại chẩn 20% $340 $125 Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ Loại chương trình Đặc điểm Quyền lợi Chăm sóc phịng ngừa Khám sức khỏe định kỳ, phim chụp x quang tuyến vú, v.v Các dịch vụ ngoại trú (cho lần khám làm thủ thuật) Thăm khám sức khỏe tâm thần $35 $35 $15 lần thăm khám miễn phí văn phịng.‡‡ Những lần thăm khám bổ sung miễn phí sau khấu trừ 20% $600 ngày, tối đa ngày** $250 ngày, tối đa ngày** Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ Khơng tính phí Khơng tính phí Khơng tính phí Khơng tính phí 20% $600 ngày, tối đa ngày** $250 ngày, tối đa ngày** Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ $350 $350 $150 Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ Chăm sóc nội trú bệnh viện Phịng bệnh thức ăn, phẫu thuật, gây mê, chụp X quang, xét nghiệm phịng thí nghiệm, thuốc men, chăm sóc sức khỏe tâm thần Thai sản Khám chăm sóc tiền sản định kỳ, khám lần đầu sau sinh Sinh chăm sóc phịng ngừa nội trú cho trẻ nhỏ Chăm sóc cấp cứu khẩn cấp Thăm khám Khoa Cấp cứu $35 $35 $15 lần thăm khám miễn phí văn phịng.‡‡ Những lần thăm khám bổ sung miễn phí sau khấu trừ Thuốc gốc $15‡ $15‡ $5‡ Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ Biệt dược ưu tiên $55‡ $55‡ $15‡ Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ ‡ ‡ ‡ Thăm khám chăm sóc khẩn cấp Thuốc theo toa (cung cấp cho tối đa 30 ngày thuốc) Biệt dược không ưu tiên Chuyên khoa $55 $55 $15 Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ 20% tối đa $250 toa thuốc 20% tối đa $250 toa thuốc 10% tối đa $250 toa thuốc Miễn phí sau đáp ứng tiền khấu trừ Qu ng cáo mắt kính*** kp2020.org Qu ng cáo mắt kính*** kp2020.org Qu ng cáo mắt kính*** kp2020.org Qu ng cáo mắt kính*** kp2020.org Sức khỏe tổng thể Dịch vụ chăm sóc sức khỏe * Chương trình Kaiser Permanente Bronze 60 HMO bao gồm lần thăm khám văn phòng cho tiền đồng tr quyền lợi trước quý vị đạt đến tiền khấu trừ Những lần thăm khám văn phịng bao gồm chăm sóc chính, chun khoa, khẩn cấp sức khỏe tâm thần cho bệnh nhân ngoại trú chăm sóc sử dụng thuốc ‡ Đặt mua qua bưu điện: Tối đa lượng thuốc dùng 100 ngày toa thuốc đủ điều kiện với chi phí số lượng thuốc dùng 60 ngày ** Sau ngày, quý vị miễn phí dịch vụ đài thọ có liên quan đến nhập viện †† Chỉ người làm đơn 30 tuổi 30 tuổi trở lên cung cấp chứng nhận Covered California chứng tỏ hồn c nh khó khăn khơng có b o hiểm giá rẻ, mua chương trình Minimum Coverage HMO ‡‡ Chương trình Kaiser Permanente Minimum Coverage HMO bao gồm lần thăm khám miễn phí văn phịng trước q vị đạt đến tiền khấu trừ Những lần thăm khám văn phịng bao gồm chăm sóc chính, khẩn cấp sức khỏe tâm thần cho bệnh nhân ngoại trú *** Qu ng cáo mắt kính dịch vụ khác trình bày nhóm khác ngồi Kaiser Permanente cung cấp không cung cấp b o đ m theo gói b o hiểm Các kho n phí bổ sung mà quý vị chi tr khơng tính vào tiền khấu trừ số tiền tự tr tối đa Đây b n tóm lược chương trình nhằm nêu bật câu hỏi thường gặp quyền lợi, tiền đồng tr , tiền đồng b o hiểm tiền khấu trừ Đối với dịch vụ tính vào tiền khấu trừ, quý vị ph i tự tr kho n phí chăm sóc sức khỏe quý vị đạt đến mức tiền khấu trừ quý vị Hầu hết tiền khấu trừ, tiền đồng tr tiền đồng b o hiểm đóng góp vào số tiền tự tr tối đa hàng năm Vui lòng tham kh o Tổng Hợp Thỏa Thuận Tư Cách Hội Viên, Chứng từ Bảo hiểm (Evidence of Coverage, EOC) Bản Điều lệ Chương trình để biết thơng tin chi tiết đầy đủ chương trình quý vị giới hạn trường hợp ngoại lệ cụ thể Để yêu cầu b n EOC, vui lòng truy cập kp.org/plandocuments, (bằng tiếng Anh) gọi điện cho theo số 1-800-464-4000, liên hệ với người môi giới quý vị 542260774_v3 California 2021 Kaiser Permanente for Individuals and Families E Kế hoạch giảm chia sẻ chi phí (CSR) Quý vị phải đủ điều kiện đăng ký chương trình CSR trang thơng qua Covered California Được cung cấp qua sàn giao dịch quyền lợi bảo hiểm sức khỏe, Covered California E E E Kaiser Permanente Silver 73 HMO Kaiser Permanente Silver 87 HMO Kaiser Permanente Silver 94 HMO Tiền Khấu Trừ Tiền Khấu Trừ Tiền Khấu Trừ Tiền khấu trừ y tế hàng năm (cá nhân/gia đình) $3,700/$7,400 $1,400/$2,800 $75/$150 Chi phí tự trả tối đa hàng năm (cá nhân/gia đình) $6,500/$13,000 $2,850/$5,700 $1,000/$2,000 Khơng tính phí Khơng tính phí Khơng tính phí Thăm khám văn phịng chăm sóc ban đầu $35 $15 $5 Thăm khám văn phịng chăm sóc chuyên khoa $75 $25 $8 Hầu hết loại chụp X quang $85 $40 $8 Hầu hết xét nghiệm phịng thí nghiệm $40 $20 $8 Chụp MRI, CT, PET $325 $100 $50 Giải phẫu ngoại chẩn 20% 15% 10% Thăm khám sức khỏe tâm thần $35 $15 $5 20% sau đáp ứng tiền khấu trừ 15% sau đáp ứng tiền khấu trừ 10% sau đáp ứng tiền khấu trừ Khơng tính phí Khơng tính phí Khơng tính phí 20% sau đáp ứng tiền khấu trừ 15% sau đáp ứng tiền khấu trừ 10% sau đáp ứng tiền khấu trừ Thăm khám Khoa Cấp Cứu $400 $150 $50 Thăm khám chăm sóc khẩn cấp $35 $15 $5 Thuốc gốc $16 sau đáp ứng tiền khấu trừ $275 cho nhà thuốc‡ $5‡ $3‡ Biệt dược ưu tiên $55 sau đáp ứng tiền khấu trừ $275 cho nhà thuốc‡ $25 sau đáp ứng tiền khấu trừ $100 cho nhà thuốc‡ $10‡ Biệt dược không ưu tiên $55 sau đáp ứng tiền khấu trừ $275 cho nhà thuốc‡ $25 sau đáp ứng tiền khấu trừ $100 cho nhà thuốc‡ $10‡ Chuyên khoa 20% sau đáp ứng tiền khấu trừ $275 cho nhà thuốc, lên tới $250 toa thuốc 15% sau đáp ứng tiền khấu trừ $100 cho nhà thuốc, lên tới $150 toa thuốc 10%, lên tới $150 toa thuốc Qu ng cáo mắt kính*** kp2020.org Qu ng cáo mắt kính*** kp2020.org Qu ng cáo mắt kính*** kp2020.org Loại chương trình Đặc điểm Quyền lợi Chăm sóc phịng ngừa Khám sức khỏe định kỳ, phim chụp x quang tuyến vú, v.v Các dịch vụ ngoại trú (cho lần khám làm thủ thuật) Chăm sóc nội trú bệnh viện Phòng bệnh thức ăn, phẫu thuật, gây mê, chụp X quang, xét nghiệm phịng thí nghiệm, thuốc men, chăm sóc sức khỏe tâm thần Thai sản Khám chăm sóc tiền sản định kỳ, khám lần đầu sau sinh Sinh chăm sóc phịng ngừa nội trú cho trẻ nhỏ Chăm sóc cấp cứu khẩn cấp Thuốc theo toa (cung cấp cho tối đa 30 ngày thuốc) Sức khỏe tổng thể Dịch vụ chăm sóc sức khỏe * Chương trình Kaiser Permanente Bronze 60 HMO bao gồm lần thăm khám văn phòng cho tiền đồng tr quyền lợi trước quý vị đạt đến tiền khấu trừ Những lần thăm khám văn phòng bao gồm chăm sóc chính, chun khoa, khẩn cấp sức khỏe tâm thần cho bệnh nhân ngoại trú chăm sóc sử dụng thuốc ‡ Đặt mua qua bưu điện: Tối đa lượng thuốc dùng 100 ngày toa thuốc đủ điều kiện với chi phí số lượng thuốc dùng 60 ngày ** Sau ngày, quý vị miễn phí dịch vụ đài thọ có liên quan đến nhập viện †† Chỉ người làm đơn 30 tuổi 30 tuổi trở lên cung cấp chứng nhận Covered California chứng tỏ hồn c nh khó khăn khơng có b o hiểm giá rẻ, mua chương trình Minimum Coverage HMO ‡‡ Chương trình Kaiser Permanente Minimum Coverage HMO bao gồm lần thăm khám miễn phí văn phòng trước quý vị đạt đến tiền khấu trừ Những lần thăm khám văn phòng bao gồm chăm sóc chính, khẩn cấp sức khỏe tâm thần cho bệnh nhân ngoại trú *** Qu ng cáo mắt kính dịch vụ khác trình bày nhóm khác ngồi Kaiser Permanente cung cấp không cung cấp b o đ m theo gói b o hiểm Các kho n phí bổ sung mà q vị chi tr khơng tính vào tiền khấu trừ số tiền tự tr tối đa Đây b n tóm lược chương trình nhằm nêu bật câu hỏi thường gặp quyền lợi, tiền đồng tr , tiền đồng b o hiểm tiền khấu trừ Đối với dịch vụ tính vào tiền khấu trừ, quý vị ph i tự tr kho n phí chăm sóc sức khỏe quý vị đạt đến mức tiền khấu trừ quý vị Hầu hết tiền khấu trừ, tiền đồng tr tiền đồng b o hiểm đóng góp vào số tiền tự tr tối đa hàng năm Vui lòng tham kh o Tổng Hợp Thỏa Thuận Tư Cách Hội Viên, Chứng từ Bảo hiểm (Evidence of Coverage, EOC) Bản Điều lệ Chương trình để biết thơng tin chi tiết đầy đủ chương trình quý vị giới hạn trường hợp ngoại lệ cụ thể Để yêu cầu b n EOC, vui lòng truy cập kp.org/plandocuments, (bằng tiếng Anh) gọi điện cho theo số 1-800-464-4000, liên hệ với người môi giới quý vị 542260774_v3 California 2021 Kaiser Permanente for Individuals and Families Tìm mức phí q vị Sử dụng bảng phí hàng tháng trang sau đăng ký buykp.org/apply để biết mức phí quý vị tính tự động Cùng với mức phí hàng tháng, xem xét số tiền quý vị cần trả nhận dịch vụ chăm sóc Mức phí quý vị xác định thế nào? Mức phí q vị dựa trên: • Chương trình q vị chọn • Nơi quý vị sống, dựa theo quận quý vị mã ZIP • Tuổi quý vị vào ngày bắt đầu chương trình (ngày hiệu lực) • Nếu quý vị thêm chương trình bảo hiểm nha khoa tùy chọn cho thành viên trưởng thành gia đình, bao gồm người hết tư cách đủ điều kiện nhận dịch vụ nha khoa nhi • Nếu quý vị đủ điều kiện để nhận trợ cấp tài liên bang Truy cập buykp.org/apply gọi cho chúng tơi theo số 1-800-494-5314 để xem quý vị có đủ điều kiện khơng Q vị thích chương trình gia đình? Tìm mức phí cho thành viên gia đình dựa theo tuổi thành viên vào ngày bắt đầu Các thành viên gia đình bao gồm: • Cơ Các mức phí bảng phí hàng tháng áp dụng cho mã ZIP Vui lòng kiểm tra xem mã ZIP q vị có liệt kê bên khơng Nếu khơng có, gọi cho chúng tơi theo số 1-800-494-5314 để biết thơng tin khu vực phí khác Mã ZIP cho Khu Vực Phí Quận: Amador, Sutter, Yuba 95626 95640 95645 95659 95668–69 95674 95676 95692 95836–37 95903 95961 Cập nhật thơng tin tài tiền phạt thuế Trợ cấp tài – Để kiểm tra xem quý vị có đủ điều kiện nhận trợ cấp tài liên bang khơng, truy cập buykp org gọi cho theo số 1-800-494-5314 (TTY 711) Quý vị đủ điều kiện hỗ trợ tài bổ sung tiểu bang quý vị khơng đủ điều kiện hỗ trợ tài liên bang năm trước Tiền phạt thuế - Luật California quy định quý vị phải có bảo hiểm y tế thiết yếu tối thiểu không quý vị phải nộp tiền ph t thuế khơng có bảo hiểm • Vợ/chồng/b n đời sống chung • Tất trẻ trưởng thành từ 21 đến 25 tuổi • lớn 21 tuổi quý vị Nếu quý vị có nhiều 21 tuổi, quý vị cần chi trả cho lớn Trẻ 21 tuổi khác bảo hiểm miễn phí 543331235_v3 California 2021 Kaiser Permanente for Individuals and Families Phí Hàng Tháng năm 2021 Khu Vực Phí Xin lưu ý: Những phí khơng bao gồm trợ cấp tài mà q vị đủ điều kiện nhận thơng qua Covered California Tuổi vào ngày hiệu lực năm 2021 Kaiser Permanente - Bronze 60 HDHP HMO Kaiser Permanente - Bronze 60 HMO Kaiser Permanente -Bronze   60 HMO 8200/0% Kaiser Permanente - Silver  70 HMO Kaiser Permanente - Silver  70 HMO Of Exchange Kaiser Permanente - Silver  70 HMO 2500/45 Kaiser Permanente - Silver  70 HDHP HMO 3250/20% Kaiser Permanente - Gold  80 HMO Coinsurance Kaiser Permanente - Gold  80 HMO 0–14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64+ $231.23 251.78 259.64 267.50 275.97 284.43 293.19 302.26 302.26 302.26 302.26 303.47 309.52 316.77 328.56 338.23 343.07 350.32 357.58 362.11 366.95 369.36 371.78 374.20 376.62 381.45 386.29 393.55 400.50 410.17 422.26 436.47 453.39 472.44 494.20 515.66 539.84 563.72 590.02 616.61 645.33 674.04 705.18 736.61 770.16 786.79 820.34 849.36 868.40 892.28 906.78 $234.54 255.39 263.36 271.33 279.92 288.50 297.39 306.59 306.59 306.59 306.59 307.82 313.95 321.31 333.26 343.07 347.98 355.34 362.70 367.29 372.20 374.65 377.11 379.56 382.01 386.92 391.82 399.18 406.23 416.04 428.31 442.72 459.88 479.20 501.27 523.04 547.57 571.79 598.46 625.44 654.57 683.69 715.27 747.16 781.19 798.05 832.08 861.52 880.83 905.05 919.77 $224.03 243.94 251.56 259.17 267.37 275.57 284.06 292.85 292.85 292.85 292.85 294.02 299.87 306.90 318.32 327.70 332.38 339.41 346.44 350.83 355.52 357.86 360.20 362.54 364.89 369.57 374.26 381.29 388.02 397.39 409.11 422.87 439.27 457.72 478.80 499.60 523.02 546.16 571.64 597.41 625.23 653.05 683.21 713.67 746.17 762.28 794.79 822.90 841.35 864.48 878.55 $290.22 316.02 325.89 335.75 346.37 357.00 368.00 379.38 379.38 379.38 379.38 380.90 388.48 397.59 412.38 424.52 430.60 439.70 448.81 454.50 460.57 463.60 466.64 469.67 472.71 478.78 484.85 493.95 502.68 514.82 529.99 547.82 569.07 592.97 620.28 647.22 677.57 707.54 740.55 773.93 809.97 846.01 885.09 924.55 966.66 987.52 1,029.63 1,066.05 1,089.96 1,119.93 1,138.14 $275.82 300.33 309.71 319.08 329.18 339.27 349.73 360.54 360.54 360.54 360.54 361.98 369.20 377.85 391.91 403.45 409.22 417.87 426.52 431.93 437.70 440.58 443.47 446.35 449.24 455.00 460.77 469.43 477.72 489.26 503.68 520.62 540.81 563.53 589.49 615.09 643.93 672.41 703.78 735.51 769.76 804.01 841.15 878.64 918.66 938.49 978.51 1,013.12 1,035.84 1,064.32 1,081.62 $265.43 289.03 298.05 307.07 316.78 326.50 336.56 346.97 346.97 346.97 346.97 348.36 355.30 363.62 377.16 388.26 393.81 402.14 410.46 415.67 421.22 424.00 426.77 429.55 432.32 437.88 443.43 451.75 459.73 470.84 484.72 501.02 520.45 542.31 567.29 591.93 619.69 647.10 677.28 707.82 740.78 773.74 809.48 845.56 884.08 903.16 941.67 974.98 996.84 1,024.25 1,040.91 $255.71 278.44 287.13 295.83 305.19 314.54 324.24 334.27 334.27 334.27 334.27 335.60 342.29 350.31 363.35 374.04 379.39 387.41 395.44 400.45 405.80 408.47 411.15 413.82 416.50 421.84 427.19 435.22 442.90 453.60 466.97 482.68 501.40 522.46 546.53 570.26 597.00 623.41 652.49 681.90 713.66 745.41 779.84 814.61 851.71 870.10 907.20 939.29 960.35 986.75 1,002.81 $322.39 351.05 362.01 372.97 384.77 396.57 408.79 421.43 421.43 421.43 421.43 423.12 431.54 441.66 458.09 471.58 478.32 488.44 498.55 504.87 511.62 514.99 518.36 521.73 525.10 531.84 538.59 548.70 558.39 571.88 588.74 608.54 632.14 658.70 689.04 718.96 752.67 785.97 822.63 859.72 899.75 939.79 983.20 1,027.02 1,073.80 1,096.98 1,143.76 1,184.22 1,210.77 1,244.06 1,264.29 $338.85 368.97 380.49 392.01 404.41 416.81 429.66 442.94 442.94 442.94 442.94 444.72 453.58 464.21 481.48 495.65 502.74 513.37 524.00 530.65 537.73 541.28 544.82 548.37 551.91 559.00 566.08 576.71 586.90 601.08 618.79 639.61 664.42 692.32 724.21 755.66 791.10 826.09 864.63 903.61 945.69 987.77 1,033.39 1,079.46 1,128.62 1,152.98 1,202.15 1,244.67 1,272.58 1,307.57 1,328.82 Kaiser Permanente - Platinum  90 HMO Kaiser Permanente - Minimum Coverage HMO Kaiser Permanente - Silver 73 HMO 87 HMO 94 HMO $364.16 396.53 408.91 421.29 434.62 447.95 461.75 476.03 476.03 476.03 476.03 477.94 487.46 498.88 517.45 532.68 540.30 551.72 563.15 570.29 577.90 581.71 585.52 589.33 593.14 600.75 608.37 619.79 630.74 645.97 665.02 687.39 714.05 744.04 778.31 812.11 850.19 887.80 929.21 971.10 1,016.33 1,061.55 1,110.58 1,160.09 1,212.93 1,239.11 1,291.95 1,337.65 1,367.64 1,405.25 1,428.09 $178.04 193.87 199.92 205.97 212.49 219.00 225.75 232.73 232.73 232.73 232.73 233.67 238.32 243.91 252.98 260.43 264.15 269.74 275.32 278.82 282.54 284.40 286.26 288.12 289.99 293.71 297.43 303.02 308.37 315.82 325.13 336.07 349.10 363.76 380.52 397.04 415.66 434.05 454.30 474.78 496.89 519.00 542.97 567.17 593.01 605.81 631.64 653.98 668.65 687.03 698.19 $290.22 316.02 325.89 335.75 346.37 357.00 368.00 379.38 379.38 379.38 379.38 380.90 388.48 397.59 412.38 424.52 430.60 439.70 448.81 454.50 460.57 463.60 466.64 469.67 472.71 478.78 484.85 493.95 502.68 514.82 529.99 547.82 569.07 592.97 620.28 647.22 677.57 707.54 740.55 773.93 809.97 846.01 885.09 924.55 966.66 987.52 1,029.63 1,066.05 1,089.96 1,119.93 1,138.14 Các phí có hiệu lực vào ngày tháng năm 2021 ngày 31 tháng 12 năm 2021 543344403_RA1_v3 California 2021 543344403 California 2021 Chương trình bảo hiểm nha khoa tùy chọn cho người trưởng thành Chương trình bảo hiểm nha khoa tùy chọn cho người trưởng thành Kaiser Permanente có giá trị lớn Lựa chọn từ 25,000 nhà cung cấp Delta Dental lựa chọn nha sĩ khác mà quý vị lựa chọn Chương trình bảo hiểm sức khỏe Kaiser Permanente bao gồm quyền lợi nha khoa nhi cho thành viên trẻ em hết tháng mà thành viên trịn 19 tuổi Q vị có thắc mắc? Chương trình hoạt đọng Vui lòng gọi 1-800-933-9312, từ sáng đến chiều, từ Thứ Hai đến Thứ Sáu Xin tham khảo số nhóm gọi: số 50146 cho NCAL, 50147 cho SCAL • Khơng áp dụng tiền khấu trừ cho dịch vụ phòng ngừa Tiền khấu trừ số tiền quý vị trả cho dịch vụ đài thọ năm trước Delta Dental bắt đầu chi trả Với chương trình này, khơng áp dụng tiền khấu trừ cho dịch vụ phịng ngừa chẩn đốn làm s ch chụp X quang Đối với dịch vụ khác, có áp dụng số tiền khấu trừ hàng năm $25 cho người, lên tới mức tối đa $75 cho gia đình • Truy cập deltadentalins.com (bằng tiếng Anh) để biết danh sách nhà cung cấp PPO Premier ở khu vực quý vị • Tiết kiệm chi phí Quý vịthường phải trả thăm khám nhà cung cấp Delta Dental PPO, tận dụng 12,000 nha sĩ Delta Dental PPO California Nếu quý vị không khám nha sĩ Delta Dental PPO, xin nhớ quý vị phải tới khám nha sĩ m ng lưới Delta Dental Premier Quý vị thường phải trả nhiều để tới khám nha sĩ Delta Dental Premier so với khám nha sĩ Delta Dental PPO đến khám nha sĩ khơng thuộc m ng lưới Delta Dental • Khi ghi danh tham gia, quý vị liên hệ với đường dây dịch vụ khách hàng Delta Dental theo số 1-800-835-2244, sáng đến chiều, từ Thứ Hai đến Thứ Sáu, để biết thông tin u cầu tốn bảo hiểm, tình tr ng hội đủ điều kiện, quyền lợi để tìm nhà cung cấp của Delta Dental khu vực quý vị • Bảo hiểm cho gia đình Nếu quý vị ghi danh tham gia, người trưởng thành chương trình bảo hiểm sức khỏe quý vị phải ghi danh tham gia Nói cách khác, q vị khơng thể chọn ghi danh tham gia cho số thành viên gia đình vào chương trình nha khoa vào chương trình khác • Khoản tối đa hàng năm Chương trình trả tối đa $1,000 năm cho dịch vụ nha khoa thành viên bảo hiểm • Thời gian chờ Một số dịch vụ nha khoa cần có thời gian chờ trước chương trình bao trả cho phí Xem Bảng Trợ Cấp Chứng Nhận Bảo Hiểm để biết dịch vụ nha khoa cụ thể cần có thời gian chờ Cách ghi danh tham gia Để yêu cầu ghi danh tham gia vào chương trình bảo hiểm nha khoa tùy chọn cho người trưởng thành, cần đánh dấu vào ô bên phải đơn đăng ký • Nếu quý vị chọn không ghi danh tham gia vào thời gian này, quý vị ghi danh l i giai đo n ghi danh mở • Quý vị mua bảo hiểm nha khoa quý vị ghi danh tham gia ghi danh tham gia chương trình bảo hiểm sức khỏe Kaiser Permanente • Khi ghi danh tham gia, quý vị hủy bảo hiểm nha khoa mà không hủy bảo hiểm chương trình bảo hiểm sức khỏe, ngo i trừ quý vị có thay đổi giai đo n ghi danh mở giai đo n ghi danh đặc biệt Phí hàng tháng năm 2021 $30.76 cho thành viên Chương trình b o hiểm nha khoa Kaiser Permanente tài trợ Kaiser Permanente Insurance Company (KPIC), công ty Kaiser Foundation Health Plan, Inc qu n lý Delta Dental of California Để biết thêm thông tin, xin gọi Delta Dental theo số 1-800-933-9312 (nếu quý vị đăng ký tham gia, gọi số miễn phí 1-800-835-2244) 542273530 California 2021 Bảng tóm lược quyền lợi nha khoa Nếu quý vị ghi danh tham gia chương trình nha khoa, quý vị nhận Chứng Nhận Bảo Hiểm, bao gồm Bảng Trợ Cấp liệt kê tất dịch vụ đài thọ số tiền chương trình chi trả cho dịch vụ đó.* Thủ Thuật Số tiền chương trình trả Thủ thuật chẩn đốn Khám miệng $25.20 Chụp X quang — toàn bao gồm cánh cắn $54.00 Thủ thuật phòng ngừa Làm s ch $43.20 Thủ thuật phục hình Trám răng† (Lưu ý: Trám có thời gian chờ tháng.) Trám Amalgam (Trám b c) — mặt, sữa vĩnh viễn $35.00 Composite gốc nhựa — mặt, phía trước $46.00 Chụp răng† (Lưu ý: Chụp có thời gian chờ tháng.) Nhựa có kim lo i quý $182.00 Thủ thuật nọi nha Lấy tủy răng† (Lưu ý: Lấy tủy có thời gian chờ tháng.) Phía trước (khơng kể phục hình hồn tất) $193.00 Răng trước hàm (khơng kể phục hình hồn tất) $227.00 Răng hàm (khơng kể phục hình hồn tất) $306.00 Thủ thuật phẫu thuật miệng hàm mặt† (Lưu ý: Thủ thuật phẫu thuật miệng hàm mặt có thời gian chờ tháng.) Nhổ nhú chồi (mở v t nướu và/hoặc nhổ kềm) $39.00 Phẫu thuật nhổ nhú yêu cầu lo i bỏ xương và/hoặc phần $74.00 Số tiền tốn chương trình ví dụ mẫu sử dụng để nhằm mục đích minh họa Vui lịng tham kh o B ng Trợ Cấp Chứng Nhận Bảo Hiểm để biết danh sách đầy đủ xác quyền lợi mức trợ cấp liệu pháp điều trị dịch vụ không đài thọ Để nhận Chứng Nhận Bảo Hiểm, xin gọi Delta Dental of California * B ng Trợ Cấp liệt kê số tiền tối đa mức trợ cấp mà chương trình chi tr cho dịch vụ nha khoa đài thọ Chương trình chi tr số tiền đơ-la thấp số kho n sau: phí thơng thường, thường lệ hợp lý nha sĩ; phí tính thực tế; mức trợ cấp Bệnh nhân chịu trách nhiệm toán kho n chênh lệch mức trợ cấp phí nha sĩ † Thời gian chờ thời gian quý vị người phụ thuộc quý vị cần tr i qua để tiếp tục b o hiểm theo Chương Trình B o Hiểm Nha Khoa trước dịch vụ nha khoa trở thành quyền lợi b o hiểm Một số dịch vụ nha khoa đài thọ có thời gian chờ tháng Xem B ng Trợ Cấp Chứng Nhận Bảo Hiểm để biết dịch vụ nha khoa cụ thể cần có thời gian chờ 542273530 California 2021 Thông Báo Không K Th Kaiser Permanente không phân bi t đ i x d a tu i tác, ch ng t c, s c t c, màu da, nguyên quán, hoàn c nh v n hóa, t tiên, tơn giáo, gi i tính, nh n d ng gi i tính, cách th hi n gi i tính, khuynh h ng tình d c, gia c nh, khuy t t t v th ch t ho c tinh th n, ngu n ti n tốn, thơng tin di truy n, qu c t ch, ngơn ng chính, hay tình tr ng di trú Các d ch v tr giúp ngôn ng hi n có t Trung Tâm Liên L c ban D ch V H i Viên c a 24 gi ngày, ngày tu n (ngo i tr ngày l ) D ch v thông d ch, k c ngôn ng ký hi u, đ c cung c p mi n phí cho quý v gi làm vi c Các ph ng ti n tr giúp d ch v b sung cho nh ng ng i khuy t t t đ c cung c p mi n phí cho quý v gi làm vi c Chúng tơi c ng có th cung c p cho quý v , gia đình b n bè quý v m i h tr đ c bi t c n thi t đ s d ng c s d ch v c a chúng tơi Q v có th yêu c u mi n phí tài li u đ c d ch ngôn ng c a quý v Quý v c ng có th yêu c u mi n phí tài li u d i d ng ch l n ho c d i d ng khác đ đáp ng nhu c u c a quý v bi t thêm thông tin, g i 1-800-464-4000 (TTY 711) M t phàn nàn b t c th hi n b t mãn đ c quý v hay v đ i di n đ c y quy n c a quý v trình bày qua th t c phàn nàn Ví d , n u quý v tin r ng k phân bi t đ i x v i v , quý v có th đ đ n phàn nàn Vui lòng tham kh o Ch ng T B o Hi m (Evidence of Insurance) hay Ch ng Nh n B o Hi m (Certificate of Insurance), ho c nói chuy n v i m t nhân viên ban D ch V H i Viên đ bi t l a ch n gi i quy t tranh ch p có th áp d ng cho quý v Quý v có th n p đ n phàn nàn b ng hình th c sau đây: • Qua n tho i: G i cho ban d ch v h i viên theo s 1-800-464-4000 (TTY 711) 24 gi ngày, ngày tu n (ngo i tr đóng c a ngày l ) • Qua b u n: G i cho theo s 1-800-464-4000 (TTY 711) yêu c u đ m t m u đ n • Tr c ti p: i n m t m u đ n Than Phi n hay Yêu C u Quy n L i/Yêu C u t i m t v n phòng ban d ch v h i viên t i m t C S Thu c Ch ng Trình (xem danh m c nhà cung c p c a quý v t i kp.org/facilities đ bi t đ a ch ) • Tr c n: S d ng m u đ n tr c n trang m ng c a t i kp.org cg i Xin g i Trung Tâm Liên L c ban D ch V H i Viên c a n u quý v c n tr giúp n p đ n phàn nàn i u Ph i Viên Dân Quy n (Civil Rights Coordinator) Kaiser Permanente s đ c thông báo v t t c phàn nàn liên quan t i vi c k th c s ch ng t c, màu da, nguyên qn, gi i tính, tu i tác, hay tình tr ng khuy t t t Quý v c ng có th liên l c tr c ti p v i i u Ph i Viên Dân Quy n Kaiser Permanente t i: Northern California Civil Rights/ADA Coordinator 1800 Harrison St 16th Floor Oakland, CA 94612 Southern California Civil Rights/ADA Coordinator SCAL Compliance and Privacy 393 East Walnut St., Pasadena, CA 91188 Quý v c ng có th đ đ n than phi n v dân quy n v i B Y T Nhân Sinh Hoa K (U.S Department of Health and Human Services), Phòng Dân Quy n (Office of Civil Rights) b ng đ ng n t thông qua C ng Thơng Tin Phịng Ph Trách Khi u N i v Dân Quy n (Office for Civil Rights Complaint Portal), hi n có t i ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, hay b ng đ ng b u n ho c n tho i t i: U.S Department of Health and Human Services, 200 Independence Ave SW, Room 509F, HHH Building, Washington, D.C 20201, 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TTY) M u đ n than phi n hi n có t i hhs.gov/ocr/office/file/index.html Nondiscrimination Notice Kaiser Permanente Insurance Company (KPIC) does not discriminate based on race, color, national origin, ancestry, religion, sex, marital status, gender, gender identity, sexual orientation, age, or disability Language assistance services are available from our Member Services Contact Center 24 hours a day, seven days a week (except closed holidays) We can provide no cost aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as: qualified sign language interpreters and written information in other formats; large print, audio, and accessible electronic formats We also provide no cost language services to people whose primary language is not English, such as: qualified interpreters and information written in other languages To request these services, please call 1-800-464-4000 (TTY users call 711) If you believe that KPIC failed to provide these services or there is a concern of discrimination based on race, color, national origin, ancestry, religion, sex, marital status, gender, gender identity, sexual orientation, age, or disability you can file a complaint by phone or mail with the KPIC Civil Rights Coordinator If you need help filing a grievance, the KPIC Civil Rights Coordinator is able to help you KPIC Civil Rights Coordinator Grievance 1557 5855 Copley Drive, Suite 250 San Diego, CA 92111 1-888-251-7052 You may also contact the California Department of Insurance regarding your complaint By Phone: California Department of Insurance 1-800-927-HELP (1-800-927-4357) TDD: 1-800-482-4TDD (1-800-482-4833) By Mail: California Department of Insurance Consumer Communications Bureau 300 S Spring Street Los Angeles, CA 90013 Electronically: www.insurance.ca.gov You can also file a civil rights complaint with the U.S Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights if there is a concern of discrimination based on race, color, national origin, age, disability, or sex You can file the complaint electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, or by mail or phone at: U.S Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TDD) Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html KPIC-ND18-010-CA (3/2018) Kaiser Permanente Insurance Company Notice of Language Assistance No Cost Language Services You can get an interpreter You can get documents read to you and some sent to you in your language For help, call us at the number listed on your ID card or 1-888-335-8227 For more help call the CA Dept of Insurance at 1-800-927-4357 TTY users call 711 English Servicios en otros idiomas sin ningún costo Puede conseguir un intérprete Puede conseguir que le lean los documentos y que algunos se le envíen en su idioma Para obtener ayuda, llámenos al número que aparece en su tarjeta de identificación o al 1-888-335-8227 Para obtener más ayuda, llame al Departamento de Seguro de CA al 1-800-927-4357 Los usuarios de la línea TTY deben llamar al 711 Spanish 1-888-335-8227 711 Chinese 1-800-927-4357 ********** No Cost Language Services You can get an interpreter and get documents read to you in your language For help, call us at the number listed on your ID card or 1-888-335-8227 For more help call the CA Dept of Insurance at 1-800-927-4357 TTY users call 711 English 1-888-335-8227 1-800-927-4357 D ch v ngơn ng mi n phí Q v có th đ c c p thơng d ch viшn vр đ c ng i đ c gi y t , tài li u cho quý v b ng ngôn ng c a quý v đ c giúp đ , xin g i cho s n tho i ghi th ID h i viên ho c s 1-888-335-8227 đ c giúp đ thêm, xin g i B B o hi m CA s 1-800-927-4357 Ng i s d ng TTY g i s 711 Vietnamese ID , 1-888-335-8227 TTY 1-800-927-4357 711 Korean Mga Libreng Serbisyo kaugnay sa Wika Maaari kayong kumuha ng tagasalin-wika at hingin na basahin sa inyo ang mga dokumento sa sarili ninyong wika Para humingi ng tulong, tawagan kami sa numerong nakasulat sa inyong ID card o sa 1-888-335-8227 Para sa karagdagang tulong tawagan ang CA Dept of Insurance sa 1-800-927-4357 Dapat tumawag ang mga gumagamit ng TTY sa 711 Tagalog : , : 1-888-335-8227 ` ID : ` 1-800-927-4357 1-888-335-8227 Insurance) KPIC-TL18-002-CA : TTY , 1-800-927-4357 711: Armenian , TTY, , 711 Russian (CA Dept of ID 1-888-335-8227 1-800-927-4357 TTY Persian '‘ 711 1-888-335-8227 711 Japanese TTY 1-800-927-4357 , 1-888-335-8227 ‘ 711 Punjabi គ ក ក ក ក ម ក CA ា 1-800-927-4357 ' 1-800-927-4357 េ ក ក ID ក 1-888-335-8227 ម 800-927-4357 ក TTY TTY ម ម 711 Khmer 1-888-335-8227 Arabic 711 Cov Kev Pab Txhais Lus Tsis Raug Nqi Dab Tsi Koj muaj tau ib tug neeg txhais lus thiab hais tau kom nyeem cov ntaub ntawv ua koj hom lus rau koj Yog xav tau kev pab, hu rau peb ntawm tus xov tooj teev muaj nyob rau ntawm koj daim yuaj ID los yog 1-888-335-8227 Yog xav tau kev pab ntxiv hu rau CA Tuam Tsev Tswj Kev Pov Hwm ntawm 800-927-4357 Cov neeg siv TTY hu rau 711 Hmong मु्त भाषा सेवाएँ। आप एक दभु ाषिया रा कर सकते हं और आपको द्तावेज़ आपकी भािा मं पढ़ कर सुनाए जा सकते हं। सहायता के षिए, अपने आईडी काडड पर षदए न्बर या 1-888-335-8227 पर हमं फोन करं । अषिक सहायता के षिए कै षिफोषनडया षडपा्डमं् ऑफ इ्शरु ्स को 1-800-927-4357। TTY रयो ा 711 पर फोन करं । Hindi ID 711 Thai KPIC-TL18-002-CA 1-888-335-8227 800-927-4357 TTY Kaiser Permanente for Individuals and Families Lưu ý 543344403_v3 California 2021 Kaiser Permanente for Individuals and Families Lưu ý 543344403_v3 California 2021 Kaiser Permanente for Individuals and Families Lưu ý 543344403_v3 California 2021 Ngu n h tr tr c n h u ích Quý v có th c m c v vi c b t đ u v i Kaiser Permanente? Mu n tìm hi u thêm v d ch v c a chúng tôi? Tham kh o nh ng thông tin sau đ khám phá ngu n h tr dành cho h i viên ho c đ đ c gi i đáp m i th c m c c a quý v Tìm hi u v Kaiser Permanente kp.org/thrive (b ng ti ng Anh) Ngu n h tr ghi danh ng ký tr c n buykp.org/apply (b ng ti ng Anh) B t đ u n u quý v h i viên m i kp.org/newmember (b ng ti ng Anh) Ghi danh th i h n ghi danh đ c bi t kp.org/specialenrollment (b ng ti ng Anh) Ngu n h tr h i viên Qu n lý d ch v ch m sóc c a quý v kp.org (b ng ti ng Anh) Tìm m t đ a m g n quý v kp.org/facilities (b ng ti ng Anh) Ch n bác s kp.org/searchdoctors (b ng ti ng Anh) T o tài kho n tr c n kp.org/registernow (b ng ti ng Anh) Tìm hi u v chi phí c a d ch v ch m sóc kp.org/treatmentestimates (b ng ti ng Anh) c tính s ti n mà quý v s ph i chi tr cho d ch v ch m sóc c a kp.org/costestimates (b ng ti ng Anh) Nh n b n c a Membership Agreement, Evidence of Coverage and Disclosure Form (Ch ng T B o Hi m) kp.org/plandocuments (b ng ti ng Anh) Các ngu n h tr khác Tìm ngu n h tr giúp s ng kh e m nh h n kp.org/healthyliving (b ng ti ng Anh) Tìm hi u v d ch v ch m sóc th l c kp2020.org (b ng ti ng Anh) Liên l c v i qua n tho i Nh n thông tin chung v Kaiser Permanente 1‑800‑494‑5314 543331235_v3 California 2021 L a ch n đ n đ kho m nh h n Tham gia m t ch ng trình b o hi m s c kh e t t u r t quan tr ng Vi c có đ c d ch v ch m sóc ch t l ng c ng v y Tham gia Kaiser Permanente, quý v s có đ c c hai u Quý v mu n tìm hi u thêm thông tin? Truy c p kp.org (b ng ti ng Anh) ho c g i cho theo s 1-800-494-5314 (TTY 711) Duy trì k t n i đ có s c kh e t t facebook.com/kpthrive (b ng ti ng Anh) youtube.com/kaiserpermanenteorg (b ng ti ng Anh) @kpthrive, @aboutkp, @kptotalhealth Kaiser Foundation Health Plan, Inc 1950 Franklin St Oakland, CA 94612 buykp.org (b ng ti ng Anh) 543331235_v3 California 2021 ©2020 Kaiser Foundation Health Plan, Inc