Untitled 714453326 California 2022 B違ng tóm l逢嬰c quy隠n l嬰i c栄a ch逢挨ng trình b違o hi吋m s泳c kh臼e đã đ逢嬰c áp d映ng t瑛 tr逢噂c N院u ch逢挨ng trình quý v鵜 mong mu嘘n 荏 bên ph違i ch逢挨ng tr[.]
B ng tóm l c quy n l i c a ch đ c áp d ng t tr c N u ch ng trình quý v mong mu n bên ph i ch ng trình b o hi m s c kh e ng trình hi n t i c a quý v , quý v có th chuy n sang ch ng trình đó.* Copayment 25 HMO Deductible HMO 20/500 Copayment 40 HMO Deductible HMO 25/1000 Copayment 50 HMO Khơng có $500 Khơng có $1,000 Khơng có Khơng có/Khơng có $500/$1,000 Khơng có/Khơng có $1,000/$2,000 Khơng có/Khơng có $2,500 $2,500 $3,000 $3,000 $3,500 $2,500/$5,000 $2,500/$5,000 $3,000/$6,000 $3,000/$6,000 $3,500/$7,000 $25 $20 $40 $25 $50 c m Ti n kh u tr hàng n m cho ch ng trình cá nhân (ch dành cho ng i đ ng ký) Ti n kh u tr hàng n m dành cho ch trình gia đình (cá nhân/gia đình) ng Chi phí t tr t i đa hàng n m cho ch ng trình cá nhân (ch dành cho ng i đ ng ký) Chi phí t tr t i đa hàng n m cho ch trình gia đình (cá nhân/gia đình) ng Quy n l i Ch m sóc phịng ng a Khám s c kh e đ nh k , phim ch p x quang n vú, v.v Các d ch v ngo i trú (cho m i l n khám ho c làm th thu t) Khám ch m sóc t i v n phịng $25 $20 $40 $25 $50 Khám ch m sóc chuyên khoa t i v n phòng $25 $20 $40 $25 $50 H u h t lo i ch p X-quang $10 $10 sau kh u tr $10 $10 sau kh u tr $10 H u h t xét nghi m phịng thí nghi m $10 $10 sau kh u tr $10 $10 sau kh u tr $10 MRI, CT, PET $50 $10 sau kh u tr $50 $50 sau kh u tr $50 Gi i ph u ngo i ch n $100 $50 sau kh u tr $200 $150 sau kh u tr $250 Khám s c kh e tâm th n $25 $20 $40 $25 $50 $200 m t ngày $100/ngày sau tr ti n kh u tr $350 m t ngày $250/ngày sau tr ti n kh u tr $500 m t ngày Khám ch m sóc ti n s n đ nh k , khám l n đ u sau sinh Mi n phí Mi n phí $10 $10 $15 Sinh ch m sóc phịng ng a n i trú cho tr nh $200 m t ngày $100/ngày sau tr ti n kh u tr $350 m t ngày $250/ngày sau tr ti n kh u tr $500 m t ngày Khám t i Khoa C p c u $100 $100 sau kh u tr $100 $100 sau kh u tr $150 Khám ch m sóc kh n c p $25 $20 $40 $25 $50 ng thu c Thu c g c: $10 Bi t d c: $35 Thu c g c: $10 Bi t d c: $35 Thu c g c: $10 Bi t d c: $35 Thu c g c: $10 Bi t d c: $35 Không đài th ngo i tr thu c ng a thai dành cho n Thu c g c: $10 Bi t d c: $35 ng thu c dùng Thu c g c: $20 Bi t d c: $70 Thu c g c: $20 Bi t d c: $70 Thu c g c: $20 Bi t d c: $70 Thu c g c: $20 Bi t d c: $70 Không đài th Có bao g m kp.org/livehealthy (b ng ti ng Anh) Có bao g m kp.org/livehealthy (b ng ti ng Anh) Có bao g m kp.org/livehealthy (b ng ti ng Anh) Có bao g m kp.org/livehealthy (b ng ti ng Anh) Có bao g m kp.org/livehealthy (b ng ti ng Anh) Ch m sóc t i b nh vi n n i trú Phòng b nh th c n, ph u thu t, gây mê, ch p X quang, xét nghi m phịng thí nghi m, thu c men Thai s n Ch m sóc c p c u kh n c p Thu c theo toa Nhà thu c c a ch ng trình (l dùng cho t i đa 30 ngày) t mua qua b u n (l cho t i đa 100 ngày) Các d ch v khác Chi t kh u ChooseHealthy™ c ng nh ch ng trình ch m sóc s c kh e t p luy n khác B ng tóm l c ch ng trình nêu b t câu h i th ng g p nh t v quy n l i, ti n đ ng tr , ti n đ ng b o hi m ti n kh u tr Vui lòng tham kh o H p ng H i Viên K t H p, Ch ng T B o Hi m M u Ti t L Thông Tin (EOC) đ bi t thông tin chi ti t đ y đ v ch ng trình c a quý v ho c gi i h n tr ng h p ngo i l c th yêu c u b n EOC, vui lòng truy c p kp.org/plandocuments (bằng tiếng Anh), g i cho theo s 1-800-464-4000, ho c liên h v i ng i môi gi i c a quý v *Sau 30 ngày k t ngày ch 714453326 California 2022 ng trình đ c áp d ng t tr c m i có hi u l c, quý v s không th chuy n tr l i ch ng trình c B ng tóm l c quy n l i c a ch đ c áp d ng t tr c N u ch ng trình quý v mong mu n bên ph i ch ng trình b o hi m s c kh e ng trình hi n t i c a quý v , quý v có th chuy n sang ch ng trình đó.* Deductible HMO 30/1500 Deductible HMO 40/2000 Deductible HMO 0/1500 with HSA Deductible HMO 0/2700 with HSA Deductible HMO 30/2700 with HSA $1,500 $2,000 $1,500 $2,700 $2,700 $1,500/$3,000 $2,000/$4,000 $3,000/$3,000 $5,450/$5,450 $5,450/$5,450 $3,500 $4,000 $3,000 $5,000 $5,250 $3,500/$7,000 $4,000/$8,000 $6,000/$6,000 $10,000/$10,000 $10,500/$10,500 $30 $40 Mi n phí Mi n phí $30 c m Ti n kh u tr hàng n m cho ch ng trình cá nhân (ch dành cho ng i đ ng ký) Ti n kh u tr hàng n m dành cho ch trình gia đình (cá nhân/gia đình) ng Chi phí t tr t i đa hàng n m cho ch ng trình cá nhân (ch dành cho ng i đ ng ký) Chi phí t tr t i đa hàng n m cho ch trình gia đình (cá nhân/gia đình) ng Quy n l i Ch m sóc phịng ng a Khám s c kh e đ nh k , phim ch p x quang n vú, v.v Các d ch v ngo i trú (cho m i l n khám ho c làm th thu t) Khám ch m sóc t i v n phịng $30 $40 Mi n phí sau kh u tr Mi n phí sau kh u tr $30 sau kh u tr Khám ch m sóc chuyên khoa t i v n phịng $30 $40 Mi n phí sau kh u tr Mi n phí sau kh u tr $30 sau kh u tr H u h t lo i ch p X-quang $10 sau kh u tr $10 sau kh u tr $10 sau kh u tr $10 sau kh u tr $10 sau kh u tr H u h t xét nghi m phịng thí nghi m $10 sau kh u tr $10 sau kh u tr $10 sau kh u tr $10 sau kh u tr $10 sau kh u tr Ch p MRI, CT, PET $50 sau kh u tr $50 sau kh u tr $50 sau kh u tr $50 sau kh u tr $50 sau kh u tr Gi i ph u ngo i ch n $250 sau kh u tr $250 sau kh u tr $150 sau kh u tr $200 sau kh u tr 30% kho n ti n đ ng b o hi m sau kh u tr $30 $40 Mi n phí sau kh u tr Mi n phí sau kh u tr $500/ngày sau tr ti n kh u tr $500/ngày sau tr ti n kh u tr $300/ngày sau tr ti n kh u tr $400/ngày sau tr ti n kh u tr Khám ch m sóc ti n s n đ nh k , khám l n đ u sau sinh $30 $40 Mi n phí Mi n phí $10 Sinh ch m sóc phịng ng a n i trú cho tr nh $500/ngày sau tr ti n kh u tr $500/ngày sau tr ti n kh u tr $300/ngày sau tr ti n kh u tr $400/ngày sau tr ti n kh u tr 30% kho n ti n đ ng b o hi m sau kh u tr $150 sau kh u tr $150 sau kh u tr $100 sau kh u tr $100 sau kh u tr 30% ti n đ ng b o hi m sau kh u tr Khám s c kh e tâm th n $30 sau kh u tr Ch m sóc t i b nh vi n n i trú Phòng b nh th c n, ph u thu t, gây mê, ch p X quang, xét nghi m phịng thí nghi m, thu c men 30% kho n ti n đ ng b o hi m sau kh u tr Thai s n Ch m sóc c p c u kh n c p Khám t i Khoa C p c u $30 $40 Mi n phí sau kh u tr Mi n phí sau kh u tr ng thu c Thu c g c: $10 Bi t d c: $35 Thu c g c: $10 Bi t d c: $35 Thu c g c: $10 Bi t d c: $35 sau kh u tr Thu c g c: $10 Bi t d c: $35 sau kh u tr Không đài th ngo i tr thu c ng a thai dành cho n Thu c g c: $10 Bi t d c: $35 ng thu c dùng Thu c g c: $20 Bi t d c: $70 Thu c g c: $20 Bi t d c: $70 Thu c g c: $20 Bi t d c: $70 sau kh u tr Thu c g c: $20 Bi t d c: $70 sau kh u tr Khơng đài th Có bao g m kp.org/livehealthy (b ng ti ng Anh) Có bao g m kp.org/livehealthy (b ng ti ng Anh) Có bao g m kp.org/livehealthy (b ng ti ng Anh) Có bao g m kp.org/livehealthy (b ng ti ng Anh) Có bao g m kp.org/livehealthy (b ng ti ng Anh) Khám ch m sóc kh n c p $30 sau kh u tr Thu c theo toa Nhà thu c c a ch ng trình (l dùng cho t i đa 30 ngày) t mua qua b u n (l cho t i đa 100 ngày) Các d ch v khác Chi t kh u ChooseHealthy™ c ng nh ch ng trình ch m sóc s c kh e t p luy n khác B ng tóm l c ch ng trình nêu b t câu h i th ng g p nh t v quy n l i, ti n đ ng tr , ti n đ ng b o hi m ti n kh u tr Vui lòng tham kh o H p ng H i Viên K t H p, Ch ng T B o Hi m M u Ti t L Thông Tin (EOC) đ bi t thông tin chi ti t đ y đ v ch ng trình c a quý v ho c gi i h n tr ng h p ngo i l c th yêu c u b n EOC, vui lòng truy c p kp.org/plandocuments (bằng tiếng Anh), g i cho theo s 1-800-464-4000, ho c liên h v i ng i môi gi i c a quý v *Sau 30 ngày k t ngày ch 714453326 California 2022 ng trình đ c áp d ng t tr c m i có hi u l c, quý v s không th chuy n tr l i ch ng trình c