sb-silver-2250-55-deductible-hmo-benefit-summary-ca-vi-2022

Ngày hiệu lực: ngày tháng Một–ngày tháng Mười Hai, 2022 *Cũng có sẵn Covered California CaliforniaChoice® SILVER 70 HMO 2250/55* + CHILD DENTAL DEDUCTIBLE HMO PLAN ĐẶC ĐIỂM TIỀN KHẤU TRỪ CHO CHƯƠNG TRÌNH Cố định CHI PHÍ TỰ TRẢ TỐI ĐA Cố định TẠI VĂN PHỊNG Y TẾ Thăm khám phịng khám chăm sóc Thăm khám chăm sóc khẩn cấp Thăm khám phòng khám chuyên khoa Khám phòng ngừa, tiêm vắc-xin (chủng ngừa) Chăm sóc tiền sản Chăm sóc hậu sản Thăm khám chăm sóc phòng ngừa dành cho trẻ em khỏe mạnh Tiêm thuốc điều trị dị ứng Dịch vụ điều trị vô sinh Vật lý trị liệu, trị liệu chức hoạt động âm ngữ trị liệu Hầu hết xét nghiệm phịng thí nghiệm Hầu hết loại chụp X-quang xét nghiệm chẩn đoán Hầu hết dạng chụp MRI/CT/PET Giải phẫu dành cho bệnh nhân ngoại trú (mỗi thủ thuật) DỊCH VỤ CẤP CỨU Khám phòng cấp cứu (được miễn nhập viện trực tiếp) HỘI VIÊN TRẢ Cá nhân — $2,2501 Gia đình — $4,5001 Cá nhân — $8,2001,2 Gia đình — $16,4001,2 $55 $55 $90 $03 $04 $04 $05 $5 lần thăm khám Không đài thọ6 $55 $55 $90 $300 (sau trả tiền khấu trừ chương trình) 30% (sau trả tiền khấu trừ chương trình) 30% (sau trả tiền khấu trừ chương trình) Xe cứu thương THUỐC THEO TOA Thuốc gốc (số lượng thuốc dùng tối đa 30 ngày) 30% (sau trả tiền khấu trừ chương trình) Biệt dược (số lượng thuốc dùng cho tối đa 30 ngày) $80 (sau trả $300 tiền khấu trừ cho thuốc)7 Thuốc chuyên khoa (số lượng thuốc dùng tối đa 30 ngày) 30% toa thuốc, lên đến tối đa $250 (sau trả $300 tiền khấu trừ cho thuốc)7 CHĂM SÓC NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN Dịch vụ bác sĩ, phòng bệnh thức ăn, xét nghiệm, thuốc men, vật dụng y tế, liệu pháp, dịch vụ sinh sản 30% (sau trả tiền khấu trừ chương trình) Chăm sóc sở điều dưỡng chuyên môn (tối đa 100 ngày giai đoạn hưởng quyền lợi) 30% (sau trả tiền khấu trừ chương trình) DỊCH VỤ CHĂM SĨC SỨC KHỎE TÂM THẦN Ngoại trú (tại văn phịng y tế) $177 $55 Nội trú (tại bệnh viện) DỊCH VỤ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN DO SỬ DỤNG CHẤT GÂY NGHIỆN Ngoại trú (tại văn phòng y tế) 30% (sau trả tiền khấu trừ chương trình) Nội trú (tại bệnh viện) – cai nghiện KHÁC Thăm khám từ xa 30% (sau trả tiền khấu trừ chương trình) Chỉnh nắn xương khớp châm cứu $55 lần khám dịch vụ châm cứu bác sĩ giới thiệu; chỉnh nắn xương không đài thọ Một số dụng cụ y khoa lâu bền (durable medical equipment, DME) (bổ sung bản) Một số bợ phận thể giả và dụng cụ chỉnh hình Chăm sóc nhãn khoa cho trẻ em (kính mắt) Khám thị lực cho trẻ em Chăm sóc nhãn khoa cho người lớn (kính mắt) Khám thị lực cho người lớn (khám tật khúc xạ mắt) Chăm sóc sức khỏe gia (tối đa 100 lần khám năm) Chăm sóc giai đoạn cuối đời 30%8 $0 cặp kính mắt kính áp trịng năm9 $0 Khơng đài thọ10 $0 $45 lần khám $0 $55 $0 (còn tiếp) Ngày hiệu lực: ngày tháng Một–ngày tháng Mười Hai, 2022 (tiếp theo)  hương trình có khoản chi phí tự trả tiền khấu trừ tối đa cố định Mỗi thành viên gia đình bắt đầu toán tiền đồng trả tiền đồng bảo hiểm sau C đạt đến khoản tiền khấu trừ khoản chi phí tự trả tối đa cá nhân (tùy theo quyền lợi) đạt đến khoản tiền khấu trừ khoản chi phí tự trả tối đa gia đình Các thành viên gia đình khơng phải trả khoản chia sẻ chi phí đạt đến chi phí tự trả tối đa cá nhân đạt đến chi phí tự trả tối đa gia đình Chi phí tự trả tối đa khoản tiền tối đa mà cá nhân gia đình phải trả cho số dịch vụ định năm Các xét nghiệm phòng ngừa, chụp X-quang chủng ngừa đài thọ phần dịch vụ khám phịng ngừa Khám chăm sóc tiền sản theo lịch trình khám hậu sản lần đầu Khám cho trẻ em khỏe mạnh 23 tháng tuổi Chương trình bổ sung thêm quyền lợi điều trị vơ sinh q vị tốn thêm phụ phí Để biết thêm thơng tin, vui lịng liên hệ với người môi giới quý vị đại diện Kaiser Permanente 7 Thuốc theo toa đài thọ theo danh mục thuốc bác sĩ Chương Trình kê toa mua nhà thuốc thuộc Chương Trình Một số loại thuốc có mức tiền đồng trả khác Để biết thêm thông tin danh mục thuốc chúng tôi, bao gồm loại thuốc bậc thuốc chuyên khoa, truy cập kp.org/formulary (bằng Tiếng Anh) gọi đến Trung Tâm Liên Lạc Ban Dịch Vụ Hội Viên Cả DME bổ sung đài thọ Tổng giá trị quyền lợi tối đa cho DME bổ sung $2,000 năm dành cho dịch vụ (sau trả tiền khấu trừ chương trình) Tham khảo Chứng Từ Bảo Hiểm để biết thêm thông tin mục đài thọ quyền lợi DME quý vị Dưới 19 tuổi cặp kính mắt, phạm vi lựa chọn giới hạn 10 Hội viên Kaiser Permanente quyền hưởng chiết khấu mua kính mắt kính áp trịng trung tâm kính mắt Kaiser Permanente Khoản chiết khấu khơng kết hợp với quyền lợi chăm sóc thị lực khác Chương Trình Bảo Hiểm Sức Khỏe Khoản chiết khấu không áp dụng cho chương trình giảm giá, khuyến mại chương trình kính mắt trọn gói nào; cho hợp đồng mua kính áp tròng dài hạn; phụ kiện thiết bị hỗ trợ thị lực Truy cập kp2020.org (bằng Tiếng Anh) để biết địa điểm bán kính mắt Kaiser Permanente 1 Đây tóm tắt quyền lợi thay đổi Chứng Từ Bảo Hiểm KFHP Chứng Nhận Bảo Hiểm KPIC có giải thích đầy đủ quyền lợi, trường hợp loại trừ giới hạn Thông tin tài liệu không nhằm mô tả tất quyền lợi chương trình, khơng dùng làm Chứng Từ Bảo Hiểm Chứng Nhận Bảo Hiểm Small Business 758209092 January-December 2022 ADA