chuyên đề truyền nhiễm dại

chuyên đề báo cáo của bác sĩ nôi trú bộ môn truyền nhiễm về dại bao gồm có cấu tạo virut dại, cơ chế gây bệnh và chẩn đoán bệnh dại, chẩn đoán phân biệt với 1 số bệnh khác và các phòng chống bệnh dại (mục quan trọng nhất) gồm có phòng bệnh cho chó mèo và phòng bệnh cho người

ĐẶT VẤN ĐỀ NỘI DUNG Đại cương bệnh dại 1.1 Tác nhân gây bệnh 1.2 Nguồn phương thức lây truyền bệnh 1.3 Cơ chế bệnh sinh Cập nhật chẩn đốn Dự phịng bị súc vật cắn 3.1 Xử trí vết thương sau bị súc vật cắn 3.2 Điều trị dự phòng sau phơi nhiễm KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Danh mục hình Hình Cấu tạo virus dại Danh mục bảng Bảng Tóm tắt định điều trị dự phịng bệnh dại Đặt vấn đề Bệnh dại (Rabies) bệnh truyền nhiễm nguy hiểm, loài người biết đến từ kỷ 23 TRƯỚC CÔNG NGUYÊN, bệnh phân bố hầu hết toàn giới Các chế kiểm soát hiệu nước phát triển làm lu mờ thực tế bệnh dại mối đe dọa to lớn sức khỏe người nước phát triển, với số người chết hàng năm 55.000 người Vì vậy, bệnh dại coi bệnh truyền nhiễm bị bỏ quên [11] Bệnh dại virut gây tổn thương hệ thần kinh trung ương lồi có vú lây truyền chất tiết nhiễm trùng thường nước bọt Đa số tiếp xúc với dại vật bị nhiễm trùng cắn, hít phải virut hay tiêm cấy vào tổ chức bị nhiễm trùng khởi động q trình bệnh [3] Theo báo cáo tổ chức y tế giới (WHO), bệnh dại phổ biến toàn giới Mỗi năm có 10 triệu người bị súc vật dại nghi dại cắn phải điều trị dự phòng vacxin dại, có khoảng 60.000 – 70.000 người bị chết bệnh dại, phần lớn báo cáo từ nước thuộc vùng nhiệt đới, nơi có tới ¾ dân số giới sinh sống [1] Ở nước đơng nam á, hàng năm tỉ lệ chết bệnh dại chiếm 80% toàn giới Từ năm 2004 đến bệnh dại tăng lên rõ rệt nước khu vực có Việt Nam Ở Việt Nam giai đoạn 2017 - tháng 8/2021, nước ghi nhận 378 người tử vong bệnh Dại 52/63 tỉnh, thành phố (chương trình phịng dại quốc gia) Mặt khác Việt Nam nước có tập tục ni chó từ lâu đời với nhiều mục đích khác giữ nhà, chó cảnh, làm thực phẩm v.v… ý thức người dân cịn chưa tốt, tình trạng ni chó thả rơng, chó khơng tiêm phịng, chó đường khơng có rọ mõm ngày phổ biến nông thôn thành thị, dẫn tới số người bị chó cắn nhiều Dựa vào thực tế trên, em tiến hành chuyên đề “Cập nhật chẩn đốn, dự phịng bệnh Dại” nhằm mục tiêu sau: Cập nhật chẩn đoán bệnh dại Việt Nam Dự phòng bệnh dại Việt Nam NỘI DUNG 1.Đại cương bệnh dại 1.1 Tác nhân gây bệnh Virus dại, loại virus hướng thần kinh nguyên mẫu, gây bệnh lây truyền từ động vật sang người gây chết người nhiều Sự kết hợp yếu tố độc lực cho phép vi rút xâm nhập vào tế bào thần kinh vị trí ngoại vi di chuyển qua tủy sống đến não vật chủ bị nhiễm, nơi thường gây hấn, tạo điều kiện thuận lợi cho việc chuyển vi rút sang vật chủ Virus dại có hình dáng viên đạn, có vỏ bọc Vi rút có chiều dài trung bình 100-300 nm, đường kính 70-80 nm, gen di truyền đơn chuỗi ARN virus có đường kính 75-80mm thuộc nhóm Glycoprotein vỏ bọc xếp cấu trúc giống bướu tròn, che bọc bề mặt hạt virus Glycoprotein virus gắn vào cảm thụ với acetylcholin, tham gia gây độc thần kinh virus dại, biểu kháng thể trung hòa ức chế ngưng kết kích thích miễn dịch tế bào T Kháng nguyên vỏ nhân tạo kháng thể cố định C" Các kháng thể trung hòa với glycoprotein bề mặt có khả bảo vệ Các kháng thể chống dại sử dụng test chẩn đoán miễn dịch huỳnh quang thường trực tiếp chống kháng nguyên vỏ nhân Các virus dại phân lập từ loài vật khác chỗ khác có đặc tính kháng ngun sinh học khác Các biến đổi gây khác biệt độc tính virus phân lập Interferon cảm ứng virus dại, đặc biệt tổ chức có nồng độ virus cao có vài vai trị việc làm chậm trình nhiễm trùng [3] Ở nhiệt độ buồng, virus sống – tuần Vì đồ dùng dính nước bọt động vật bị dại nước bọt bệnh nhân coi nguy hiểm Ở tủ lạnh thường (4°C), virus sống nhiều tháng Virus tồn lâu điều kiện đơng khô – 80°C Ở 60°C, virus chết sau phút, 100°C/ phút Tia cực tím, formol 0,05%, cloramin 5%, cồn iơt, xà phịng, chất sát khuẩn bề mặt tác nhân oxi hóa có khả làm virus bất hoạt nhanh [2] Hình 1: Cấu tạo virut dại 1.2 Nguồn phương thức lây bệnh *Nguồn bệnh: Trong đa số vùng giới, chó vật mang truyền virus lại quan trọng cho người Song, chó sói (Đơng Âu, vùng núi), cầy (Nam Phi, vùng Caribe), chồn (Tây Âu), dơi quỷ (Mỹ la Tĩnh) vật chủ trung gian chủ yếu truyền bệnh Các loài gặm nhấm nhóm cửa kép bị nhiễm dại [3] Ở Việt Nam, chó ổ chứa vi rút dại chủ yếu chiếm 96-97% sau mèo: 3- 4%, động vật khác (thỏ, chuột, sóc ) chưa phát Nguồn truyền bệnh dại: Nguồn truyền bệnh dại động vật có vú hoang dã động vật sống gần người, nhiều chó, sau mèo Về mặt lý thuyết, lây truyền từ người bệnh sang người lành xẩy nước dãi người bị bệnh có chứa vi rút dại Nhưng thực tế, chưa có tài liệu công bố, trừ trường hợp cấy ghép giác mạc người chết bệnh dại sang người ghép [1] * Phương thức lây truyền: Bệnh dại lây truyền qua nước bọt động vật mắc bệnh tiết theo vết cắn, vết liếm, vết xước da bị rách (hoặc qua màng niêm mạc nguyên vẹn) vào thể, từ theo dây thần kinh đến hạch thần kinh trung ương Khi đến thần kinh trung ương, vi rút sinh sản nhanh lại theo dây thần kinh tuyến nước bọt Tại thời điểm này, thần kinh chưa bị tổn thương đáng kể nhìn bề ngồi vật bình thường nước bọt có vi rút dại Sau đó, vi rút dại hủy hoại dần tế bào thần kinh làm xuất triệu chứng lâm sàng điển hình bệnh dại [1] Sự lây truyền bệnh dại qua đường khơng khí chứng minh quần thể loài dơi sống hang động mơi trường phịng thí nghiệm Tuy vậy, xảy Sự lây truyền từ loài dơi hút máu bị nhiễm vi rút dại đến súc vật nuôi nhà gặp Châu Mỹ La Tinh Những loài dơi ăn sâu bọ bị nhiễm vi rút dại Mỹ lây truyền bệnh dại sang súc vật sống mặt đất, kể súc vật hoang dã súc vật nuôi nhà [1] 1.3: Cơ chế gây bệnh Hiện tượng virus sống thâm nhập vào thượng bì hay vào niêm mạc Sự nhân lên virus xuất tế bào vân vị trí lây truyền Hệ thần kinh ngoại vi tiếp xúc với virus bó thần kinh (hay) bó thần kinh gân Virus sau lan rộng hướng tâm đến dây thần kinh trung ương, có lẽ thông qua bào tương sợi trục dây thần kinh ngoại vi Một virus đến hệ thần kinh trung ương, có nhân lên gần độc quyền bên chất xám qua ly tâm theo sợi tự động để đến tổ chức khác tuyến nước bọt, tủy, thượng thận, thận, phổi, gan xương, da tim Sự qua tuyến nước bọt tạo thuận lợi cho lây truyền bệnh thông qua nước bọt bị nhiễm Thời kỳ ủ bệnh dại thay đổi, từ 10 ngày đến năm (trung bình từ 1-2 tháng) Thời gian có lẽ phụ thuộc vào số lượng virus đưa vào, số lượng tổ chức tổn thương, chế đề kháng túc chủ khoảng cách thực mà virus phải từ chỗ lây truyền vào đến hệ thần kinh trung ương Các đáp ứng miễn dịch túc chủ chủng virus ảnh hưởng đến biểu lộ bệnh Các đáp ứng miễn dịch tế bào ghi bệnh nhân bị viêm não dại khơng thấy có bệnh nhân bị liệt dại Bệnh lý thần kinh bệnh dại giống với bệnh virus khác hệ thần kinh trung trung: xung huyết, mức độ thay đổi phân hủy chất nhiễm sắc, nhân đông thực bào thần kinh tế bào thần kinh, thâm nhiễm tế bào lympho bào tương khoang Virchow-Robin Thâm nhiễm tế bào (tế bào đệm) phá hủy vùng nhu mô tế bào thần kinh Tổn thương đặc trưng bệnh lại thể Negri Các thể Negri phân bố khắp não, đặc biệt sừng Animon, vỏ não, thân não, tế bào Purkinje tế bào tiểu não hạch tủy sống lưng Các thể Negri chứng minh 20% bệnh dại, việc khơng có chất khơng thể loại trừ chuẩn đốn.[3] Chẩn đoán bệnh dại 2.1.Chẩn đoán xác định Chẩn đoán bệnh dại chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng hồn cảnh bị động vật cắn Chẩn đốn xét nghiệm dùng *Triệu chứng lâm sàng: Các biểu lâm sàng lại chia làm giai đoạn: 1) Tiền triệu không đặc hiệu 2) Viêm não cấp tính giống viêm não virus khác 3) Rổi loạn sâu sắc trung tâm não gây đặc điểm cổ điển viêm não dại 4) Hồi phục hoi Thời kỳ tiền triệu thường kéo dài 1-4 ngày bật sốt, đau đầu, khó chịu, đau cơ, tăng mệt mỏi, chán ăn, buồn nơn nơn mửa, viêm họng ho khan Triệu chứng tiền triệu gợi ý dại than phiền tê bì hay co cứng cục chỗ hay gần chỗ lây truyền virus liên quan với nhân lên virus rễ hạch lưng thần kinh cảm giác chi phối vùng có vết cắn Triệu chứng có 50-80% bệnh nhân Giai đoạn viêm não thường mở đầu thời kỳ tăng mạnh hoạt tính vận động, kích thích xúc động Nhanh chóng xuất lú lẫn, ảo giác, tính gây gổ, tổn thương tư kỳ lạ, co cơ, kích thích màng não, người tư lớn cong, động kinh liệt cục Một cách đặc trưng, thời kỳ tổn thương tinh thần xen kẽ với thời kỳ minh mẫn hoàn toàn, bệnh tiến triển, thời kỳ minh mẫn ngắn bệnh nhân rơi vào hôn mê Tăng cảm giác với cảm giác tăng lên với ánh sáng nhẹ, tiếng ồn, sở với gió nhẹ phổ biến Khi khám thực thể thấy sốt cao đến 40° C (105°F) Các rối loạn hệ thần kinh tự động gồm đồng tử giãn hay không đều, tăng tiết lệ, tiết nước bọt, mồ hôi giảm huyết áp tư Chứng cớ liệt nơ ron vận động phía với yếu, tăng phản xạ gân sâu đáp ứng duỗi gan bàn chân thường gặp Thường bị liệt dây âm Các biểu rối loạn thần não bắt đầu sau đợt toàn phát giai đoạn viêm não Tổn thương dây thần kinh sọ não gây nhìn đơi, liệt dây mặt, viêm dây thị giác khó nuốt đặc trưng Sự phối hợp tiết mức nước bọt khó nuốt gây hình ảnh cổ truyền "sùi bọt mép" Sợ nước, đau, co mạnh hồnh khơng theo ý muốn, co hô hấp phụ họng, quản bắt đầu nuốt dịch thấy quãng 50% số ca Tổn thương nhân hạnh nhân gây cương đau dương vật phóng tinh tự phát Bệnh nhân rơi vào hôn mê tổn thương trung tâm hô hấp gây chết ngừng thở Sự bật lên rối loạn chức thân não phân biệt dại với viêm não virus khác cho tiến triển giảm xuống nhanh chóng Thời gian sống trung bình sau đợt toàn phát triệu chứng ngày, tối đa 20 ngày, trừ tiến hành biện pháp hỗ trợ nhân tạo Nếu hô hấp cấp cứu hỗ trợ số biến chứng muộn xuất bao gồm: tiết khơng thích hợp hormon chống niệu, đái nhạt, loạn nhịp tim, rối loạn vận mạch, hội chứng suy hô hấp người trưởng thành, chảy máu dày-ruột, giảm tiểu cầu liệt ruột Hồi phục gặp, có mang tính chất Đơi bệnh dại biểu liệt lên cao dần giống hội chứng Landy - Guillain - Barré (đại câm lặng) Kiểu lâm sàng xuất chủ yếu người bị dơi quỷ cắn hay người tiêm phịng đại sau tiếp xúc Khó khăn đại "nghi ngờ" phối hợp với liệt lên cao dần minh họa lây truyền virus từ người sang người ghép mô Ghép giác mạc từ người cho bị hội chứng Landy - Guillain - Barré gây bệnh dại lâm sàng chết người nhận Khám mô bệnh học hồi cứu não hai bệnh nhân thấy Negri, sau phân lập virus dại từ mắt đông lạnh người cho [3] *Thể lâm sàng [6] *Thể Phần lớn xuất bớt sau sang chấn tinh thần thể xác Các triệu chứng sớm triệu chứng liên quan tới kích thích hành tủy +Bệnh nhân thở khơng đều, thở dồn dập ngừng thở lại thở dồn dập +Sợ nước, sợ gió co bóp họng Bệnh nhân khát không nước thức ăn tới họng làm co bóp mạnh để tống ngồi, bệnh nhân có nét mặt đau đớn sợ hãi, chân tay run, rú lên Nhiều nhìn thấy nước nghe tiếng nước chảy luồng giios nhẹ làm cho bệnh nhân lên thắt Có thể có ảo ảnh kích thích mạnh giác quan Tăng cảm giác ngũ quan: Nghe tính, nhìn tinh, mắt sáng long lanh, ngửi thính, vật ánh sáng, đồ vật sáng bóng, mùi làm bệnh nhân lên Bộ máy sinh dục bị kích thích cực độ, nam giới xuất tinh liên tục Rối loạn thần kinh thực vật: Vã mồ hôi, tăng tiết nước bọt nên bệnh nhân nhổ vặt, sùi bọt mép, sốt cao Diễn biến: Các ngày tăng, bệnh nhân chết ngạt, ngừng tim đột ngột sau 2-3 ngày bệnh nhân lui bệnh Nằm yên hơn, nuốt nước, thức ăn, sau thời gian ngắn xuất liệt tử vong sau vài bệnh nhân gây gổ giống bệnh nhân tâm thần sau mê tử vong Thời gian từ lúc khởi phát đến lúc chết từ 2-4 ngày, tối đa không 10 ngày *Thể liệt: chiếm 20% - Thường liệt hướng thượng kiểu Landry, lúc đầu chân yếu sau liệt hẳn, bí đại tiểu tiện, sau liệt chi trên, liệt cổ, cuối xuất biến loạn hành tủy tử vong - Đôi biến loạn hành tủy chết mà không xuất liệt Thể liệt diễn biến chậm thể dữ, kéo dài tới 20 ngày, dễ chẩn đoán nhầm dễ bỏ qua Do trước trường hợp liệt kiểu hướng thượng ta phải hỏi kĩ tiền sử tiền sử chưa rõ ta chưa loại trừ bệnh dại *Dại trẻ em: - Thời kì nung bệnh ngăn - gặp thể dữ, có co thắt nên nhiều khơng có dấu hiệu sợ nước, sợ gió - Trẻ khó chịu, nơn ọe, bần thần, buồn bã, li bì sau rối loạn hành tủy tử vong 2-3 ngày *Chẩn đoán phân biệt: [4] Thể cần chẩn đoán phân biệt với: - Chứng ngộ độc rượu cấp: đột ngột xuất điên với nhiều ảo giác Nhưng khác lại khơng có co thắt họng, khơng rối loạn hơ hấp Cơn điên cuồng liên tục không bệnh dại Có tiền sử nghiện rượu Khơng có tiền sử bị chó, mèo cắn - Loạn tâm thần cáp: kích động đập phá, la hét liên tục khơng có tiền sử bị chó cắn Nếu bị chó cắn khó phân biệt, phải điều trị thử theo dõi tiến triển để phân biệt Thể co cứng có sợ nước cần chẩn đốn phân biệt với - Viêm não virút khác: Khơng có tiền sử bị chó, mèo cắn, cào - Uốn ván thể sơ nước: Có dấu hiệu cứng hàm sau xuất co thắt họng Co cứng toàn liên tục Không thời bệnh dại - Bệnh thường bị bệnh dại sau bị chó thường cắn, gặp người lo sợ mức Bệnh nhân sợ nước khơng sợ gió Dùng thuốc an thần bớt Đơi phải theo dõi thời gian phân định được, Dại thể liệt cần chẩn đoán phân biệt với Bệnh bại liệt trẻ em - Thường nhức đầu có sốt cao, viêm đường hơ hấp Rối loạn tiêu hóa đau Khi xuất liệt có tính chất: khơng có thứ tự định, liệt nhẽo, khơng đối xứng, thường liệt ĐỐC - khơng có tiền sử bị chó cắn, mèo cào - Viêm não, tuỷ, viêm da rễ dây thần kinh sau tiêm vacxin, chế từ tổ chức thần kinh súc vật trưởng thành (cừu, dê ) Xuất liệt từ đến tuần sau tiêm mũi đầu Điều trị Corticoid có hy vọng khỏi - Viêm tuỷ leo thể Lundry nguyên nhân khác Chẩn đoán xét nghiệm dùng Tuy nhiên, trường hợp đặc biệt (điều tra dịch tễ học đặc điểm sinh học typ gây bệnh) dùng phương pháp XN sau: [2] Một xét nghiệm chẩn đoán miễn dịch nhanh để phát vi rút dại đánh giá cách sử dụng 51 mẫu lâm sàng phân lập vi rút dại Việc phát nhanh vi rút dại điều kiện thực địa hữu ích việc xác định xem có cần điều trị dự phịng sau phơi nhiễm hay khơng, từ tránh điều trị khơng cần thiết gánh nặng kinh tế khơng đáng có Có số phương pháp chẩn đốn bệnh dại sử dụng rộng rãi, bao gồm xét nghiệm kháng thể huỳnh quang, phản ứng chuỗi polymerase phiên mã ngược kính hiển vi điện tử; nhiên, phương pháp bao gồm thủ tục tốn thời gian, phức tạp tốn Thử nghiệm chẩn đoán miễn dịch nhanh phát vi rút dại mẫu lâm sàng, bao gồm mô não nước bọt, 10 3,2 50% liều gây chết (LD 50) / mL vi rút bệnh dại thích nghi với tế bào Thử nghiệm khơng có phản ứng chéo với vi sinh vật vi rút bệnh dại Khi hiệu suất xét nghiệm chẩn đoán miễn dịch nhanh so sánh với xét nghiệm kháng thể huỳnh quang, xét nghiệm chẩn đốn miễn dịch nhanh có độ nhạy 91,7% độ đặc hiệu 100% (KTC 95,8%) [10] – Phân lập virus dại cách nuôi cấy bệnh phẩm vào não chuột vào tế bào ni có nguồn gốc thần kinh – Từ bệnh phẩm tổ chức thần kinh tế bào ngâm axeton, người ta nhuộm tìm tiểu thể Nêgri – Phát kháng thể IgG, IgM phản ứng miễn dịch enzym (ELISA) phản ứng miễn dịch huỳnh quang: Sự xuất kháng thể trung hòa huyết người tiêm vacxin dại cho phép đánh giá khả miễn dịch giúp cho việc định có tiêm nhắc lại hay tiêm nhắc lại vacxin dại – PCR: ứng dụng gần đây, có giá trị cao việc phát ADN đặc hiệu virus DNT, nước bọt, mảnh sinh thiết (Kỹ thuật dựa PCR không WHO khuyến cáo để chẩn đoán bệnh dại sau chết thường quy) - Xét nghiệm Kháng thể huỳnh quang (FAT) dựa vào khả phân tử phát (thường fluorescein isothiocyanate) kết hợp với kháng thể đặc hiệu bệnh dại tạo thành liên hợp để liên kết cho phép hình dung kháng nguyên bệnh dại kỹ thuật hiển vi huỳnh quang Phân tích mẫu kính hiển vi phương pháp trực tiếp cho phép xác định kháng nguyên đặc hiệu vi rút dại thời gian ngắn với chi phí giảm, khơng phân biệt nguồn gốc địa lý tình trạng vật chủ Nó phải coi bước quy trình chẩn đốn cho tất phịng thí nghiệm Tuy nhiên, mẫu tự động làm giảm độ nhạy độ đặc hiệu FAT +Các xét nghiệm chẩn đốn bệnh dại thơng thường (FAT, RTCIT, MIT) khơng tốn nhiều công sức dựa vào thông lượng thấp FAT hồn thành vịng chưa đầy hai + Do tính chất hướng thần vi rút dại, lây nhiễm dẫn đến nhân lên vi rút lớn hệ thần kinh trung ương giai đoạn cuối bệnh dẫn đến nồng độ kháng nguyên gen vi rút lớn Điều làm cho việc phát kháng nguyên vi rút mô não xét nghiệm FAT dRIT mạnh mẽ tương đối đơn giản để thực hiện, trở thành xét nghiệm tiêu chuẩn vàng nhanh chóng * Trong hầu hết phịng thí nghiệm, xét nghiệm kháng thể huỳnh quang (FAT) sử dụng làm xét nghiệm quan trọng nhất, với xét nghiệm nuôi cấy mô bệnh dại (RTCIT) xét nghiệm cấy vào chuột (MIT) sử dụng làm thủ tục dự phòng khẳng định Tuy nhiên, phương pháp khác để phát kháng nguyên, chẳng hạn xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết với enzym đặc hiệu bệnh dại nhanh chóng (ELISA nhanh) phát axit nucleic virus phản ứng chuỗi polymerase phiên mã ngược (RT-PCR) ngày sử dụng nhiều để chẩn đốn và, kết hợp với giải trình tự nucleotide, để điều tra dịch tễ học.[8] Dự phòng bệnh dại Mặc dù bệnh viêm não dại người điều trị được, lây nhiễm hồn tồn ngăn ngừa được, cách điều trị dự phòng sau phơi nhiễm (PEP) cho nạn nhân bị cắn, cách tiêm chủng mức độ dân số ổ chứa động vật, nơi hầu hết châu Phi châu Á vùng nội địa chó Vắc xin ni cấy tế bào đại sử dụng kết hợp với globulin miễn dịch bệnh dại có hiệu 100% việc ngăn ngừa tử vong người tiêm kịp thời cho bệnh nhân phơi nhiễm với bệnh dại sau xử trí vết thương thích hợp việc tiêm phịng hàng loạt cho chó nhà loại bỏ kiểm sốt thành cơng bệnh dại chó nhà nhiều người vùng giới [9] 3.1 Xử trí vết thương sau bị súc vật cắn Người bị phơi nhiễm người bị chó, mèo, động vật dại, nghi dại cắn, cào, liếm bị nước bọt dính vào niêm mạc (như mắt, miệng, niêm mạc bị trầy xước) tiếp xúc qua da bị tổn thương niêm mạc với bệnh phẩm/vi rút dại phịng thí nghiệm - Nếu bị động vật cắn phải nghĩ đến dại xử trí dại - Ngay sau bị súc vật cắn (chó, mèo, súc vật khác) phải rửa nhiều lần nước xà phòng đặc 20% vịng 7-10 phút xối vịi nước chảy phút, rửa không cầm máu, không nặn máu - Sát trùng vết thương cồn 70 độ, cồn iod - Phong bế novocain quanh vết cắn để ngăn chặn tiến triển virus theo trục thần kinh - Vết cắn nguy hiểm phải tiêm huyết kháng dại RIG (Rabies Immune Globulin) sản xuất từ huyết ngựa liều dùng 40 đơn vị/kg huyết người liều dùng 20 đơn vị/kg - Không làm dập nát thêm vết thương làm tổn thương rộng hơn, tránh khâu kín vết thương Trường hợp bắt buộc phải khâu nên trì hỗn khâu vết thương sau vài đến ngày nên khâu ngắt quãng/bỏ mũi sau tiêm phòng bế huyết kháng dại vào tất vết thương - Tùy trường hợp cụ thể sử dụng kháng sinh tiêm phòng uốn ván 3.2 Điều trị dự phòng sau phơi nhiễm Điều trị dự phòng nên tiến hành sớm tốt sau bị phơi nhiễm, bao gồm: rửa vết thương, tiêm vắc xin phòng dại sử dụng huyết kháng dại có định [7] Chỉ định điều trị dự phịng bệnh dại sau phơi nhiễm người chưa tiêm phịng bệnh dại theo bảng tóm tắt Bảng Tóm tắt định điều trị dự phịng bệnh dại [5] Phân Tình trạng vết độ vết thương thương Độ I Độ II Độ III Tình trạng (Kể động vật tiêm phòng dại) Tại thời điểm Trong vòng cắn người 10 ngày Sờ, cho động vật ăn, liếm da lành Vết xước, vết cào, Bình thường liếm da bị tổn thương, niêm mạc Điều trị dự phịng Khơng điều trị Bình thường Ốm, có xuất triệu chứng dại, tích Có triệu chứng dại không theo dõi vật Vết cắn/cào chảy Bình thường Bình thường máu vùng xa TKTW Ốm, có xuất triệu chứng dại, tích Có triệu chứng dại khơng theo dõi vật - Vết cắn/cào sâu, - Bình thường nhiều vết -Có triệu chứng - Vết cắn/cào gần dại TKTW đầu, - Không theo mặt, cổ dõi - Vết cắn/cào vật vùng có nhiều dây thần kinh Tiêm vắc xin dại ngay, dừng tiêm sau ngày thứ 10 Tiêm vắc xin dại đủ liều Tiêm vắc xin dại đủ liều Tiêm vắc xin dại ngay, dừng tiêm sau ngày thứ 10 Tiêm vắc xin dại đủ liều Tiêm huyết kháng dại vắc xin dại đủ liều Tiêm huyết kháng dại vắc xin phòng dại đủ liều Lưu ý: - Các vết thương động vật hoang dã cắn cần xử lý điều trị động vật bị bệnh dại Nếu vật bắt làm xét nghiệm có kết âm tính với bệnh dại dừng điều trị dự phịng - Các vết thương động vật gặm nhấm, gia súc cắn xem xét định tiêm vắc xin dại mà không cần tiêm huyết kháng dại - Sử dụng vắc xin phòng dại huyết kháng dại: đường tiêm, lịch tiêm liều lượng cần tuân thủ theo hướng dẫn nhà sản xuất Bộ Y tế Việt Nam cấp phép Phác đồ điều trị dự phòng sau phơi nhiễm cho người chưa tiêm phòng dại * Tiêm vắc xin phòng dại - Nguyên tắc: Áp dụng phác đồ tiêm vắc xin phòng dại phác đồ tiêm bắp phác đồ tiêm da; mũi tiêm sớm tốt sau bị phơi nhiễm - Việc tiêm da giảm lượng vắc xin giá thành, nhiên tùy thuộc vào số lượng người đến tiêm vắc xin phòng dại điểm tiêm ngày để lựa chọn phác đồ tiêm bắp hay tiêm da nhằm bảo đảm chi phí hiệu Vắc xin dại: vắc xin dại tế bào tốt nhất, vắc xin an toàn hiệu lực bảo vệ cao Nước ta từ năm 1992 dùng vắc xin dại tế bào Verorab, có phác đồ WHO đồng ý khuyến cáo sử dụng: Phác đồ tiêm bắp: 0,5ml x liều cho đợt điều trị dự phòng vào ngày 0, 3, 7, 14, 28 Phác đồ tiêm da: liều đơn 0,1ml x liều cho đợt điều trị dự phòng vào ngày 0, 3, 7, ngày tiêm liều đơn vào vị trí khác vùng Delta, tiêm tiếp vào ngày 28 ngày 90 kể từ mũi tiêm thứ nhất, ngày liều vào Delta * Tiêm huyết kháng dại - Nguyên tắc: Tiêm huyết kháng dại sớm tốt sau bị phơi nhiễm dùng lần điều trị - Tiêm phong bế vùng vết thương bị động vật cắn để huyết kháng dại thấm sâu vào bên xung quanh vết thương tới mức tối đa Phần huyết lại tiêm bắp sâu vị trí cách xa vị trí tiêm vắc xin dại Các vết thương vị trí giải phẫu đặc biệt (như đầu ngón tay) phải thấm đẫm cách cẩn thận Trong trường hợp bị nhiều vết cắn mà số lượng huyết cần tiêm không đủ nhiều để tiêm cho toàn vết thương (do cân nặng bệnh nhân ít) pha lỗng huyết từ 2-3 lần với nước muối sinh lý để đảm bảo tất vết thương tiêm huyết kháng dại - Trường hợp khơng có huyết kháng dại điểm tiêm vắc xin sử dụng phác đồ tiêm bắp, tiêm liều vắc xin phòng dại (ở bên cánh tay) vào ngày (ngày bệnh nhân đến), giới thiệu bệnh nhân đến điểm tiêm khác để tiêm huyết kháng dại Ngoài vết thương độ II người bị ức chế miễn dịch nên sử dụng huyết kháng dại - Thời gian định tiêm huyết thanh: Tiêm sớm tốt sau bệnh nhân bị động vật nghi dại cắn chưa có dấu hiệu lên dại Khơng sử dụng huyết kháng dại sau ngày kể từ mũi tiêm vắc xin Điều trị dự phòng sau phơi nhiễm cho người tiêm phòng dại - Nguyên tắc: + Xử lý vết thương theo thường quy + Không cần tiêm huyết kháng dại + Áp dụng phác đồ tiêm vắc xin phòng dại phác đồ tiêm bắp phác đồ tiêm da - Tiêm lại đầy đủ phác đồ điều trị dự phòng sau phơi nhiễm trường hợp sau: + Những người tiêm phòng dại trước sau phơi nhiễm vắc xin tế bào chưa đủ mũi + Những người tiêm phòng dại sử dụng vắc xin dại sản xuất mô não + Bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS, người bị ức chế miễn dịch địa nguyên nhân khác  Tuyên truyền kiến thức phòng chống bệnh dại Tun truyền tới hộ gia đình tính chất nguy hiểm bệnh dại, biện pháp phòng, chống bệnh dại trước sau phơi nhiễm cho người động vật để người dân chủ động phòng bệnh cho thân cộng đồng - Tuyên truyền, vận động tổ chức, cá nhân nuôi, buôn bán, giết mổ, vận chuyển kinh doanh chó, mèo thơn, xóm, xã, phường thực biện pháp quản lý phịng bệnh đàn chó ni theo hướng dẫn cán thú y - Tuyên truyền cho người có nguy cao phơi nhiễm với vi rút dại thực tiêm phòng trước phơi nhiễm người bị phơi nhiễm với động vật bị bệnh dại nghi mắc bệnh dại thực điều trị dự phòng vắc xin, huyết kháng dại theo hướng dẫn cán y tế KẾT LUẬN Bệnh dại bệnh truyền nhiễm cấp tính nguy hiểm vi rút dại gây ra, lây truyền từ động vật sang người, chủ yếu từ chó mèo Người nhiễm vi rút dại xuất triệu chứng lâm sàng 100% tử vong Mặc dù bệnh dại có vắc xin huyết kháng dại có hiệu để phịng điều trị dự phịng, nay, bệnh dại vấn đề y tế công cộng nghiêm trọng số nước giới Bệnh dại có tỷ lệ tử vong cao tất bệnh truyền nhiễm toàn giới, có khoảng 50.000-60.000 trường hợp tử vong hàng năm Bệnh dại gia tăng diễn biến phức tạp số nước khu vực Việt Nam, Trung Quốc, Lào, Thái Lan Indonesia Tại Việt Nam, giai đoạn năm 2001 - 2003, trung bình năm, nước có khoảng 30 ca tử vong bệnh dại, vài năm gần số người mắc bệnh nguy hiểm tăng mạnh, năm 2007: 131 ca tử vong, 2008: 91 ca, năm 2009: 64 ca Năm 2013, toàn quốc ghi nhận 102 trường hợp bệnh dại tử vong, tăng ca so với kỳ năm 2012 (98 ca) Năm 2016 có 91 ca tử vong dại (tăng 17% so với năm 2015 38% so với năm 2014) Năm 2020 tình hình bệnh dại có chiều hướng gia tăng Tính hết tháng 8-2020 nước ghi nhận 48 trường hợp tử vong bệnh dại Hầu hết trường hợp tử vong bệnh dại khơng tiêm vắc xin điều trị dự phịng bệnh dại sau bị phơi nhiễm Do đó, trường hợp súc vật cắn cần phải chẩn đốn dự phịng kịp thời để tránh hậu tử vong TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT Bộ Y Tế (2016), "Cục Y Tế Dự Phòng", Bệnh Dại Học Viện Quân Y, "Bệnh Viện Quân Y", Bệnh Dại 3 Nhà Xuất Bản Y Học (1999), "Các Nguyên Lý Nội Khoa Harrison", Bệnh Dại Nhà Xuất Bản Y Học (2005), "Bệnh Học Truyền Nhiễm", Bệnh Dại World Health Organization (2020), "Bệnh Dại", Hợp Tác Và Tiêm Chủng Chấm Dứt Bệnh Dại Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên (2020), "Giáo Trình Truyền Nhiễm", Dại TÀI LIỆU TIẾNG ANH Gilbert AT, Petersen BW, and al RecuencoS et (2012), "Evidence of Rabies Virus Exposure among Humans in the Peruvian Amazon", pp 87(2) pp 206–215 Anthony R Fooks, Johnson Nicholas, Freuling Conrad M, et al (2009), "Emerging technologies for the detection of rabies virus: challenges and hopes in the 21st century", PLoS neglected tropical diseases 3(9), p e530 Katie Hampson, Dobson Andy, Kaare Magai, et al (2008), "Rabies exposures, post-exposure prophylaxis and deaths in a region of endemic canine rabies", PLoS neglected tropical diseases 2(11), p e339 10 BoKyu Kang, Oh JinSik, Lee ChulSeung, et al (2007), "Evaluation of a rapid immunodiagnostic test kit for rabies virus", Journal of virological methods 145(1), pp 30-36 11 Matthias J Schnell, McGettigan James P, Wirblich Christoph, et al (2010), "The cell biology of rabies virus: using stealth to reach the brain", Nature reviews microbiology 8(1), pp 51-61  ... bệnh dại coi bệnh truyền nhiễm bị bỏ quên [11] Bệnh dại virut gây tổn thương hệ thần kinh trung ương lồi có vú lây truyền chất tiết nhiễm trùng thường nước bọt Đa số tiếp xúc với dại vật bị nhiễm. .. huyết kháng dại theo hướng dẫn cán y tế KẾT LUẬN Bệnh dại bệnh truyền nhiễm cấp tính nguy hiểm vi rút dại gây ra, lây truyền từ động vật sang người, chủ yếu từ chó mèo Người nhiễm vi rút dại xuất... Tuy vậy, xảy Sự lây truyền từ loài dơi hút máu bị nhiễm vi rút dại đến súc vật nuôi nhà gặp Châu Mỹ La Tinh Những loài dơi ăn sâu bọ bị nhiễm vi rút dại Mỹ lây truyền bệnh dại sang súc vật sống