TƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN BỘ MÔN NỘI CHUYÊN ĐỀ CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI DO NẤM CANDIDA Họ và tên TRẦN THỊ NGỌC Lớp Bác sĩ nội trú Nội K15 Thái Nguyên – 2023 DANH MỤC HÌNH Hình 1 Mộ[.]
TƯỜNG ĐẠI HỌC Y- DƯỢC THÁI NGUYÊN BỘ MÔN NỘI CHUYÊN ĐỀ CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI DO NẤM CANDIDA Họ tên: TRẦN THỊ NGỌC Lớp: Bác sĩ nội trú Nội - K15 Thái Nguyên – 2023 DANH MỤC HÌNH Hình 1: Một số hình ảnh Candida albicans Hình 2: Một số hình ảnh nấm Candida tropocalis Hình 3: Candida parapsilosis tiêu nhuộm gram Hình 4: Cơ chế phá hủy đại thực bào sợi nấm phát triển Hình 5: yếu tố nguy viêm phổi Candida Hình 6: sơ đồ chẩn đoán nấm phổi Candida ĐẶT VẤN ĐỀ Trong số 1,5 triệu loài vi nấm (thường gọi nấm) có mặt trái đất, có khoảng 300 lồi nấm có khả gây bệnh người Trong số số lồi ngun gây bệnh thường gặp Con người có khả đề kháng tự nhiên với nhiều loại vi nấm nhờ hệ thống miễn dịch nhiệt độ thể người tương đối cao (35-37 độ C) hầu hết loài vi nấm phát triển tốt điều kiện nhiệt độ từ 12 đến 30 độ C Tuy nhiên nóng lên tồn cầu với biến đổi khí hậu làm tăng tỷ lệ nhiễm nấm mở rộng vùng địa lý cho loài nấm gây bệnh sẵn có chọn lọc lồi nấm dung nạp nhiệt thích nghi thành dạng có khả có khả gây bệnh Ước tính có khoảng 150 triệu người bị nhiễm nấm nặng đe doạ tính mạng nhiễm nấm gây 1,6 triệu tử vong hàng năm Số ca tử vong nhiều tử vong sốt rét tương tự lao Hơn 90% ca tử vong nhiễm bốn chi nấm: Candida, Aspergillus, Cryptococcus Pneumocystis Hầu hết nguyên nấm gây bệnh cho người nguyên gây nhiễm trùng hội nguyên gây bệnh thực khả gây bệnh nấm có liên quan trực tiếp đến thay đổi miễn dịch chỗ toàn thân thể Quá trình hình thành nấm xâm lấn phụ thuộc vào hai yếu tố: Độc lực tác nhân gây bệnh suy giảm miễn dịch chủ thể Viêm phổi nấm bệnh cảnh lâm sàng nhiễm nấm xâm lấn Nấm nguyên phổ biến gây viêm phổi, bệnh cảnh lâm sàng viêm phổi nấm lại phức tạp thường xảy địa suy giảm miễn dịch Chẩn đốn viêm phổi nấm thường khó khăn phải phân biệt loại trừ nguyên khác, dẫn đến chậm trễ điều trị Theo nghiên cứu Yvonne schmiedel Stefan Zimmerli năm 2016 bệnh cảnh nhiễm nấm xâm lấn phổ biến, hàng năm có khoảng triệu trường hợp nhiễm nấm xâm lấn Candida, Aspergillus, Cryptococus Pneumocystis, toàn giới, hầu hết xảy bệnh nhân suy giảm miễn dịch bệnh nặng Điều trị nấm phổi xâm lấn chủ yếu điều trị nội khoa thuốc chống nấm với phác điều trị kéo dài, tốn thời gian kinh tế Trước đây, sử dụng phác đồ chống nấm cũ, hiệu điều trị thường không cao, phản ứng phụ trình điều trị cao Ngày nay, phát triển thuốc chống nấm hệ mới, đáp ứng điều trị cải thiện hơn, tỉ lệ tác dụng phụ thấp Theo Wong Beringer cộng sự, tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn với amphoterincin B deoxycholate 61% Theo Đặng Hoàng Giang, tỉ lệ 20% khỏi hoàn toàn, 46.6% đỡ [3] Tuy nhiên Việt Nam số đề tài nghiên cứu nấm phổi hạn chế, đặc biệt nấm phổi candida xâm lấn, bệnh thường bị chẩn đoán muộn sau thời gian điều trị kháng sinh không đáp ứng, tỉ lệ đáp ứng điều trị khơng cao Vì tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Cập nhật điều trị nấm phổi Candida Cập nhật điều trị nấm phổi Candida TỔNG QUAN Định nghĩa - Nhiễm nấm xâm lấn xác định có diện vi nấm mô sâu thể khẳng định xét nghiệm mô bệnh học nuôi cấy định danh - Nhiễm nấm âm lấn bệnh nhiễm trùng hội, gây bệnh người bệnh suy giảm miễn dịch (HIV/AIDS, ung thư, sử dụng corticosteroid kéo dài, ghép tạng…) - Nhiễm nấm xâm lấn tác nhân quan trọng nhiễm trùng bệnh viện gây bệnh cảnh lâm sàng nặng, triệu chứng lâm sàng đa dạng không đặc hiệu, khó chẩn đốn, làm tăng thời gian điều trị, chi phí tử vong Đặc điểm nấm Candida 2.1 Dịch tễ học nhiễm nấm Thế giới Trong nghiên cứu dịch tế học gần cho thấy nhiễm nấm Candida spp chiếm đến 75-88% nhiễm nấm xâm lấn mắc phải bệnh viện Candida spp nguyên phổ biến đứng hàng thứ số nguyên gây nhiễm trùng máu bệnh viện Mỹ Châu Âu 95-97% trường hợp nhiễm Candida máu loài Candida: C.albicans, C.tropicalis, C.parapsilosis, C.glabrata C krusei C.albicans thường gặp Tỷ lệ tử vong nhiễm candida xâm lấn cao, khoảng 60% bệnh nhân có sock lên đến 90% Năm 1998, nghiên cứu đa trung tâm Mỹ nghiên cứu 100000 bệnh nhân hồi sức cấp cứu nhi, nguyên nhân quan trọng gây nhiễm trùng bệnh viện trẻ nằm Hồi sức cấp cứu nhiễm trùng máu, nhiễm trùng hô hấp nhiễm trùng đường tiểu nhiễm trùng có liên quan mật thiết đến việc dụng dụng cụ can thiệp với tỷ lệ nhiễm trùng hô hấp nấm 6,3% Theo thống kê hệ thống nhiễm trùng bệnh viện Mỹ cho thấy nhiễm trùng nấm 9% Một thống kê khác cho thấy nhiễm trùng nấm năm 1980- 1990 số trường hợp nhiễm khuẩn nấm tăng lên từ 2,0% lê 3,8% 1000 bệnh nhân nằm viện Trong nhiễm trùng nấm Candida 85,6% với Candida albicans chiếm 76% tổng số nhiễm khuẩn nấm Candida spp Đến năm 1998, theo NNIS nhiễm khuẩn bệnh viện nấm đứng hàng thứ tác nhân nhiễm trùng chiếm 18,8% tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện chủ yếu nấm Candida chiếm 86,5% Năm 2006, El- Nawawy AA ngiên cứu nhiễm trùng bệnh viện đơn vị Hồi sức cấp cứu nhi Alexxandria, cho thấy phổi bệnh viện 16%, nguyên nhân nấm chiến 10% tổng số nhiễm trùng, đứng hàng thứ tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện Năm 2007, Ostrosky- Zeichner nghiên cứu 12 đơn vị Hồi sức cấp cứu Mỹ Brazil cho thấy tỷ lệ nhiễm nấm xâm nhập Candida 3,3% (88/2890 bệnh nhân) Việc nhiễm nấm Candida có liên quan mật thiết đến yếu tố nguy nhiễm khuẩn nấm như: dùng kháng sinh phổ rộng, thời gian nằm Hồi sức cấp cứu, đặt ven tĩnh mạch trung tâm, nội khí quản… đưa quy luật khả nhiễm trùng nấm Candida Năm 2008, Anna Maria Tortorano cộng sự, nghiên cứu đa trung tâm nhiễm nấm xâm nhập khoa Hồi sức cấp cứu Italy, cho thấy nguyên nhân hàng đầu Candida chiếm 82,8%, lại lại nấm khác Năm 2008, Rafael Zaragora Javier Peman Valencia Tây Ban Nha nghiên cứu bệnh nấm hội đưa tỷ lệ tử vong nhiễm trùng 40-75%, tỷ lệ tử vong liên quan đến nấm Candida 25-38% Việt Nam C.albicans C.tropicalis hai loài candia gây bệnh chủ yếu Việt Nam với tỷ lệ 39,9% 39,2% Ngồi ra, cịn gặp lồi nấm Candida khác C.glabrata (7,8%), C.rugosa (3,9%), C.gilliermondii (0,7%) Chưa thấy ca nhiễm C.auris ghi nhận Việt Nam Năm 2004, Lương Thị Minh Hương nghiên cứu 104 bệnh nhân viêm quản nấm thấy tỷ lệ nhiễm nấm Candida 32,7% Năm 2009, nghiên cứu Trần Phù Mạnh Siêu Hồ Quang Thắng cho thấy bệnh nhiễm nấm vùng họng bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS chiếm tỷ lệ cao (66,67%), bệnh nhân không nhiễm HIV/AIDS chiếm tỷ lệ thấp (25,33%) Chủng vi nấm thường gặp Candida albicans (chiếm 75%) Bệnh nhiễm nấm phổi bệnh nhân lớn tuổi đặt nội khí quản, đặt ống thở, người nghiện thuốc chiếm tỷ lệ cao Chủng vi nấm thường gặp Candida albicans (chiếm 80%) Năm 2011, bác sĩ Đặng Quang Thuyết nghiên viêm phổi bệnh nhân thở máy Bệnh viện đa khoa Vũ Anh, nhiễm trùng bệnh viện nấm bệnh nhân thở máy chiếm 1,3% nhiễm trùng bệnh viện chung.[1] Một số loại nấm Candida gây bệnh thường gặp [4] Candida albican 2.2 Tế bào nấm men tròn bầu dục (3,4 x 4-8 mcromet) Trên môi trường Cornmeal- Tween 80 (CT80) (25 độ, 72 giờ) cụm bào tử trần nảy chồi xung quanh sợi nấm giả (một số sợi thật) bào tử áo thường đơn lẻ, to, thành dày Mọc nhanh ngày Khuẩn lạc trơn, nhẵn, màu kem Trên môi trường dinh dưỡng (thạch máu hay thạch chocolate), khuẩn lạc thường lan rộng dạng chân sáo Khuẩn lạc xanh môi trường ChromID Candida Là nguyên thường gặp gây candidais-nhiễm trùng cấp, bán cấp mạn tính gặp phận thể Sinh vật gọi vi hệ da, miệng, âm đạo đường tiêu hóa Hình 1: Một số hình ảnh Candida albicans Candida tropicalis Tế bào bấm men trịn bầu dục ((3.5-7x 4-8µm) Trên CornmealTween 80 (CT80) (250C,72 giờ) bào tử trần nảy chồi riêng lẻ nhóm nhỏ, dọc sợi nấm giả (có thể nấm thật) Đơi có bào tử áo dạng giọt nước Mọc nhanh ngày Khuẩn lạc dạng kem, bờ nhăn nheo Khuẩn lạc có màu tím ChromIDTM Candida Gây nhiễm trùng đặc biệt bệnh nhân suy giảm miễn dịch, có độc lực cao bệnh nhân bị bệnh bạch cầu ung thư khác Cũng tìm thấy Candida tropicalis mà khơng có triệu chứng bệnh Hình 2: Một số hình ảnh nấm Candida tropocalis Phức hợp Cadida parasilosis Tế bào nấm men dạng trứng (2.4-4 x 3-8 µm) Trên CT80(250C-72 giờ) bào tử trần đứng riêng lẻ tahnhf cụm nhỏ dọc sợi nấm giả ngắn, cong gấp khúc Mọc nhanh ngày, khuẩn lạc dạng kem Gây nhiễm trùng đối tượng đặc biệt nhạy cảm trẻ sơ sinh, người bị tổn thương hệ miễn dịch, điều trị kháng sinh, corticosteroid thuốc gây độc tế bào kéo dài, đặt catheter nội mạch, mắc đái tháo đường tiêm chích ma túy Hình 3: Candida parapsilosis tiêu nhuộm gram 2.2 Cơ chế bệnh sinh Đại thực bào quan trọng để bảo vệ vật chủ chống lại nhiễm trùng Chúng thực bào tác nhân gây bệnh để ngăn chặn loại bò, đồng thởi tạo cytokine kháng khuẩn để khếch đại phản ứng miễn dịch Để chống lại đại thực bào, mầm bệnh vi sinh vật phát tiển chế để tồn chí phát triển bên chúng Hơn số mầm bệnh thoát khỏi đại thực bào để lây nhiễm ví dụ bật trốn thoát đại thực bào mầm bệnh nấm Candida Albicans C albican nguyên nhân phổ biến gây nhiễm trùng niêm mạc bệnh nấm Candida đe dọa tính mạng bệnh nhân bị ức chế miễn dịch Đại thực bào quan trọng việc kiểm soát C.Albicans Các nghiên cứu invitro cho thấy rằng, bên thể thực bào đại thực bào C.Albicans chuyển từ hình thái nấm men sang hình thái sợi nấm, phát triển nhanh chóng đại thực bào sợi nấm cố gắng ngăn chặn sợi nấm phát triển, đại thực bào gấp chúng lại mở rộng màng thực bào cách hợp với lysosome Mặc dù vậy, sợi nấm chọc thủng màng thực bào cuối thoát khỏi đại thực bào đồng thời với trình phân giải đại thực bào Sự vỡ thể thực bào gây phát triển sợi nấm kích hoạt cảm biến miễn dịch Nrp3-caspase vật chủ dẫn đến dạng phân hủy đại thực bào gọi chứng pyroptosis, giải phóng mầm bệnh Các lực vật lý sợi nấm phát triển phá vỡ thêm màng đại thực bào Hình 4: Cơ chế phá hủy đại thực bào sợi nấm phát triển Yếu tố nguy triệu chứng nhiễm nấm phổi Candida 3.1 Yếu tố nguy [5] [4] - Bệnh nhân nặng, đặc biệt bệnh nhân điều trị HSTC thời gian dài - Bệnh nhân có phẫu thuật bụng, đặc biệt có rò chỗ nối ruột phải phẫu thuật bụng nhiều lần - Viêm tụy cấp hoại tử - Dùng kháng sinh phổ rộng - Bệnh nhân có lọc máu - Bệnh nhân đặt catherer tĩnh mạch trung tâm - Bệnh nhân dùng corticosteroid hóa trị ung thư - Bệnh máu ác tính - U tạng đặc - Ghép tạng đặc - Bệnh sử có giảm bạch cầu trung tính gần (10 ngày) liên quan đến khởi phát bệnh nấm xâm lấn - Nhận ghép tế bào gốc đồng loại - Sử dụng corticoide kéo dài (trừ bệnh nhân nhiễm Aspergillus phế quản phổi dị ứng) với liều trung bình tối thiểu tương đương 0,3mg/kg/ngày prednisolone thời gian >3 tuần - Điều trị với thuốc ức chế miễn dịch tế bào T khác cyclosporine, ức chế TNF-alpha, kháng thể đơn dòng đặc hiệu (như alemtuzumab), chất tương tự nucleoside vòng 90 ngày qua - Suy giảm miễn dịch nặng di truyền (như bệnh u hạt mạn tính suy giảm miễn dịch phối hợp nặng) Các thang điểm số khuẩn lạc, thang điểm Candida, quy tắc tiên đoán dương thấp từ 4-57, có giá trị có tiên đốn âm cao từ 97-99% Hình 5: yếu tố nguy viêm phổi Candida [2] 3.2 Biếu lâm sàng [5] Nhiễm candida xâm lấn lâm sàng - Nhiễm candida máu khơng có xâm lấn mơ sâu - Nhiễm candida máu có xâm lấn mơ sâu - Nhiễm candida xâm lấn mô sâu mà nhiễm candida máu Biểu lâm sàng nhiễm Candida máu thay đổi từ sốt nhẹ đến đầy đủ dấu hiệu suy đa tạng sốc, không phân biết với tác nhân khác gây nhiễm khuẩn huyết Biểu lâm sàng nhiễm nấm Cadida phổi: - Một số bệnh nhân nhiễm nấm phổi tồn nhiều năm mà không biểu triệu chứng lâm sàng, vơ tình chẩn đốn khám sức khỏe định kỳ hay khám bệnh khác - Bệnh nhân thường có triệu chứng bệnh phổi như: ho, khạc đờm, khó thở, thở khị khè, đau ngực sốt - Sốt: thường người bệnh sốt không cao, sốt đợt Sốt biểu tình trạng dị ứng với nấm, sốt kéo dài, suy kiệt sụt cân Nếu sốt cao phải đánh giá xem có nhiễm khuẩn kèm theo không - Bệnh nhân khạc đờm nhiều, đặc biệt nấm xâm nhập Trong đờm tìm thấy tế bào nấm xét nghiệm soi tươi quan sát kính hiển vi ni cấy Trong trường hợp khối u nấm vỡ vào khí quản bệnh nhân khạc đờm màu mủ có bội nhiễm vi khuẩn - Khó thở: triệu chứng bệnh kèm, nặng lên có nấm phổi - Ho ho máu triệu chứng bật đặc trưng cuả bệnh Ho thường dai dẳng, ho máu số lượng ít, vừa ho máu nặng nguy tử vong, ho máu tái phát sau điều trị Một số bệnh nhân có ho máu sét đánh tổn thương xâm lấn gây vỡ mạch máu phổi Đây triệu chứng có định điều trị phẫu thuật Chẩn đoán nhiễm nấm phổi Candida [5] 4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán: Theo tiêu chuẩn hội nghị đồng thuận EORTC/MSg 2008 tùy theo yếu tố nguy cơ, lâm sàng mức độ chắn chứng nấm chia thành mức độ: (1) Chắc chắn nhiễm nấm xâm lấn Có tiêu chuẩn vàng: có chứng nấm mơ bệnh học, cấy dịch vơ khuẩn dương tính cấy máu dương tính với candida (2) Nhiều khả nhiễm nấm xâm lấn - Có yếu tố nguy - Tiêu chuẩn lâm sàng - Có xét nghiệm huyết PCR dương (3) Có thể nhiễm nấm xâm lấn - Có yếu tố nguy - Tiêu chuẩn lâm sàng 4.2 Các xét nghiệm chẩn đoán: 4.2.1 Phương pháp nhuộm soi ni cấy - Cấy máu tiểu chuẩn chẩn đốn chắn nhiễm Cadida máu Cấy máu dương tính khoảng 50% bệnh nhân nhiễm Candida xâm lấn yếu tố giúp tăng tỷ lệ cấy máu dương tính Lấy 10ml máu cho chai cấ, cấy hàng ngày cấy thêm sốt, cấy máu môi trường dành cho nấm tăng tỷ lệ dương tính Kỹ thuật thực định danh sau chai cấy máu dương tính kĩ thuật MALDI-TOF PNA-FISH xác định chủng nấm giờ, rút ngắn thời gian trả kết - Cấy bệnh phẩm vô trùng mô sinh thiết, dịch màng phổi, dịch não tủy… dương tính với nấm tiêu chuẩn chẩn đoán chắn nhiễm nấm xâm lấn - Cấy bệnh phẩm tìm Candida môi trường CHROMagar: với môi trường truyền thống thạch Sabouraud, việc xác định khuẩn lạc quần thể khó khăn, CHROMagarTM Candida, 24 sau cấy, khuẩn lạc mọc đĩa cấy thơng qua màu sắc khuẩn lạc, phân biệt loài Candida khác nhau, tạo điều kiện cho lựa chọn điều trị kháng nấm thích hợp tối ưu hóa 4.2.2 Phương pháp huyết chẩn đoán - β-D-Glucan: thành phần cấu tạo vách tế bào nấm Candida, Aspergillus, Pneumocystis jirovecii số vi nấm khác, khơng đặc hiệu Tuy nhiên βD-Glucan có giá trị chẩn đốn nhiễm Candida xâm lấn mô sâu mà không kèm nhiễm Candida máu, đặc biệt dương tính lần liên tiếp β-D-Glucan dương tính giả số trường hợp truyền chế phẩm máu, lọc máu, dùng gạc phẫu thuật có chứa glucan, dùng kháng sinh piperacillintazobactam, ampicillin-clavulante - Kháng nguyên mannan kháng thể anti-mannan: mannan kháng nguyên polysaccharide thành tế bào Candida giải phóng vào máu, đặc hiệu cho nấm Candida Kết hợp mannan anti-mannan làm tăng độ nhạy lên 83% độ đặc hiệu 86%, đặc biệt với chủng C albicans, C glabrata, C tropicalis Xét nghiệm thực huyết dịch não tuỷ - Galactomannan sử dụng nhiều chẩn đốn Aspergillus Galactomannan dương tính lần liên tiếp huyết dịch rửa phế quản dương lần kèm với Lateral flow device (LFD), Beta D glucan, PCR Aspergillus, kháng thể kháng Aspergillus dương tính … giúp chẩn đốn xác định Galactomanan dương điểm cắt 0,5 có độ nhạy cao, dương tính điểm cắt có độ đặc hiệu cao 4.2.3 Phương pháp sinh học phân tử Các kỹ thuật thường dùng gồm: PCR, nested – PCR, RT-PCR PCR xét nghiệm kỳ vọng chẩn đoán sớm nhiễm Candida xâm lấn Trước PCR Aspergillus chuẩn hóa, khơng giúp ích cho chẩn đoán với tiến kỹ thuật xét nghiệm, PCR Aspergillus dương lần giúp chẩn đoán xác định T2 Candida: PCR chẩn đoán Candida FDA Hoa Kỳ chấp thuận từ năm 2014, sử dụng máu toàn phần, cho kết chủng nấm Candida theo cặp C albicans/C tropicalis, C krusei/C glabrata, C parapsilosis, có kết sau – Các nghiên cứu cho thấy độ xác cao với giá trị dự đốn dương tính (PPV) 91,7% giá trị dự đốn âm tính (NPV) 99,6% 4.2.4 Phương pháp chẩn đốn hình ảnh - Khơng đặc hiệu Tổn thương dạng kính mờ, nhiều nốt mờ phổi, có tổn thương dạng hang kiểu ổ apxe nhỏ, có tràn dịch màng phổi - Những tổn thương gặp nhiều bệnh lý khác khơng đặc hiệu cho riêng Candida Hình 6: sơ đồ chẩn đốn nấm phổi Candida Điều trị nấm phổi Candida 5.1 nguyên tắc điều trị * Các hình thức điều trị - Điều trị đặc hiệu (điều trị đích) - Điều trị theo kinh nghiệm (có thể có khả nhiễm nấm xâm lấn) - Điều trị đối tượng có nguy cao (dự phòng) * Điều trị theo thể lâm sàng: - Nhiễm nấm candida máu đơn độc - Nhiễm nấm Candida máu kèm nhiễm nấm candida nội tạng - Nhiễm nấm candida nội tạng không kèm nhiễm nấm candida máu Thời gian điều trị tối thiểu tuần sau triệu chứng lâm sàng ổn định cấy máu lặp lại âm tính 5.2 Điều trị đặc hiệu Lựa chọn ưu tiên: Caspofungin với liều nạp 70mg, sau trì 50mg hàng ngày Hoặc Micafungin 100mg hàng ngày Hoặc Anidulafungin với liều nạp 200mg, sau trì 100mg hàng ngày Lựa chọn thay thế: Fluconazole lựa chọn thay cho echinocandin trường hợp bệnh nhân không nặng nhiễm loại Candida không kháng fluconazole Uống truyền tĩnh mạch với liều nạp 800mg (12mg/kg), sau trì 400mg (6mg/ kg) hàng ngày Đường tĩnh mạch định không dùng đường uống Lựa chọn khác: Dẫn xuất lipid Amphotericin B (3 – mg/kg/ngày) định bệnh nhân không dung nạp kháng với thuốc chống nấm khác Kháng nấm đồ với azole: cần định cho tất chủng Candida phân lập Kháng nấm đồ với echinocandin nên làm bệnh nhân trước điều trị echinocandin bệnh nhân nhiễm C glabrata C parapsilosis Xuống thang điều trị Từ echinocandin sang fluconazole (thường sau ngày) bệnh nhân lâm sàng ổn định, loại Candida nhạy với fluconazole (ví dụ C albicans) cấy máu sau điều trị khởi đầu với thuốc chống nấm cho kết âm tính Ở bệnh nhân nhiễm C glabrata nhạy cảm với fluconazole nhạy cảm với voriconazole nên chuyển dùng liều cao fluconazole 800mg (12mg/kg)/ngày voriconazole 200 – 300mg (3 – mg/kg) hai lần/ngày Thay từ Amphotericin B sang fluconazole sau ngày bệnh nhân nhạy với fluconazole có lâm sàng ổn định cấy máu sau điều trị khởi đầu thuốc chống nấm cho kết âm tính Voriconazole 400mg (6mg/kg) hai lần/ngày cho liều sau trì 200mg (3 mg/ kg) hai lần/ngày nên lựa chọn điều trị xuống thang đường uống bệnh nhân nhiễm nấm C krusei - Tất bệnh nhân nhiễm nấm Candida máu không giảm bạch cầu nên khám chuyên khoa mắt tuần sau chẩn đốn - Nếu có điều kiện, cấy máu cách ngày để xác định thời điểm khơng cịn nấm Candida máu - Ở bệnh nhân có catheter tĩnh mạch trung tâm, nghi ngờ nhiễm Candida máu liên quan catheter nên rút catheter sớm tốt Thời gian điều trị nhiễm nấm Candida máu không kèm theo nhiễm Candida xâm lấn mô sâu tuần sau cấy máu cho kết âm tính cải thiện triệu chứng nấm Candida 5.3 Bệnh nhân có giảm bạch cầu hạt ghép tế bào gốc tạo máu Lựa chọn ưu tiên: Caspofungin với liều nạp 70mg, sau trì 50mg hàng ngày Hoặc Micafungin 100mg hàng ngày Hoặc Anidulafungin với liều nạp 200mg, sau trì 100mg hàng ngày Lựa chọn thay thế: Dẫn xuất lipid Amphotericin B (3 – mg/kg/ngày) định bệnh nhân không dung nạp kháng với thuốc chống nấm khác Lựa chọn khác: Fluconazole lựa chọn thay cho echinocandin trường hợp bệnh nhân không nặng nhiễm loại Candida không kháng fluconazole Uống truyền tĩnh mạch với liều nạp 800mg (12mg/kg), sau trì 400mg (6mg/kg) hàng ngày Đường tĩnh mạch định không dùng đường uống Kháng nấm đồ với azole: cần định cho tất chủng Candida phân lập Kháng nấm đồ với echinocandin nên làm bệnh nhân trước điều trị echinocandin bệnh nhân nhiễm C glabrata C parapsilosis Xuống thang điều trị - Fluconazole 400mg (6mg/kg/ngày) sử dụng điều trị xuống thang giai đoạn giảm bạch cầu lâm sàng bệnh nhân ổn định mắc chủng nhạy cảm - Điều trị voriconazole 400mg (6mg/kg) hai lần/ngày ngày, sau trì 200 – 300 mg (3 – mg/kg) hai lần/ngày dùng điều trị xuống thang bệnh nhân giảm bạch cầu có tình trạng lâm sàng ổn định, chủng Candida phân lập nhạy cảm với Voriconazole, cấy máu lại tìm nấm âm tính - Đối với nhiễm C krusei, echinocandin, dẫn xuất lipid amphotericin B voriconazole khuyến cáo sử dụng Thời gian điều trị nhiễm nấm Candida máu không kèm theo nhiễm Candida xâm lấn mô sâu tuần sau cấy máu cho kết âm tính cải thiện triệu chứng nấm Candida cải thiện tình trạng giảm bạch cầu - Khám mắt phát nhiễm nấm hắc mạc thủy tinh thể bạch cầu phục hồi giá tri bình thường Soi đáy mắt tuần sau bạch cầu hồi phục giá trị bình thường - Ở bệnh nhân giảm bạch cầu, nguồn nhiễm Candida hay găp thường catheter tĩnh mạch trung tâm Do cân nhắc rút catheter tùy thuộc trường hợp 5.4 Điều trị kinh nghiệm Điều trị kinh nghiệm định chẩn đoán "nhiều khả năng" chẩn đốn "có thể" nhiễm nấm xâm lấn Điều trị kinh nghiệm giúp cho việc điều trị tiến hành sớm, tăng khả thành cơng điều trị nhiễm nấm xâm lấn Bệnh nhân bệnh máu ác tính có hóa trị, hay ghép tế bào gốc tạo máu, có giảm BC hạt, sốt > 38oC dùng kháng sinh đường uống > 96 - Những bệnh nhân có sốt giảm bạch cầu, trước điều trị kháng nấm điều trị dự phòng nhiễm nấm, kèm theo dấu hiệu tổn thương quan + Caspofungin truyền TM liều nạp 70mg, sau trì 50mg hàng ngày (cân nặng < 80kg) + Hoặc micafungin 100mg hàng ngày + Hoặc Anilafungin liều nạp 200mg, sau trì 100mg hàng ngày Nếu tình trạng lâm sàng khơng cải thiện sau – ngày điều trị, cân nhắc dùng Amphotericin B liposomal* 3-5mg/kg/ngày - Những bệnh nhân có sốt, giảm bạch cầu, trước chưa điều trị dự phòng nhiễm nấm: + Fluconazole 800mg (12mg/kg) liều đầu, sau trì 400mg/ngày (6mg/kg/ngày) Đường tĩnh mạch định không dùng đường uống + Hoặc Posaconazole 300mg/ngày + Hoặc Voriconazole 400mg (6mg/kg) hai lần/ngày cho liều sau trì 200mg (3 mg/kg) hai lần/ngày Nếu tình trạng lâm sàng khơng cải thiện sau – ngày điều trị, cân nhắc dùng Amphotericin B liposomal* 3-5mg/kg/ngày Bệnh nhân khơng có bệnh máu ác tính Điều trị kinh nghiệm nhiễm Candida xâm lấn đặt bênh nhân có hay nhiều bệnh phẩm không vô trùng cấy nấm Candida, Candida Score ≥ và/hoặc thỏa mãn yếu tố tiên đoán Ostrosky - Zeichnet kèm theo yếu tố lâm sàng gợi ý đến nhiễm nấm Candida Lựa chọn ưu tiên: Caspofungin với liều nạp 70mg, sau trì 50mg hàng ngày Hoặc Micafungin 100mg hàng ngày Hoặc Anidulafungin với liều nạp 200mg, sau trì 100mg hàng ngày Lựa chọn thay thế: Fluconazole liều nạp 800mg (12mg/kg), sau trì 400mg (6mg/kg) hàng ngày bệnh nhân chưa dùng thuốc nhóm azole khơng có chủng Candida cư trú kháng azole Lựa chọn khác: Dẫn xuất lipid Amphotericin B (3 – mg/kg/ngày) định bệnh nhân không dung nạp với thuốc chống nấm khác Thời gian điều trị kinh nghiệm bệnh nhân nghi ngờ nhiễm Candida xâm lấn giống điều trị đặc hiệu 5.5 Điều trị thuốc kháng nấm nhóm bệnh nhân có nguy cao Điều trị dự phòng nhiễm Candida xâm lấn đơn vị hồi sức cấp cứu, bệnh nhân khơng có bệnh máu ác tính: Điều trị dự phịng khơng khuyến cáo áp dụng thường quy bệnh nhân nặng, nhiên đơn vị hồi sức cấp cứu có tỷ lệ nhiễm Candida xâm lấn từ 5% trở lên, cần điều trị dự phòng cho bệnh nhân có nguy cao - Lựa chọn ưu tiên: Fluconazole 800mg (12mg/kg) liểu nạp, trì 400mg/ngày (6mg/kg/ngày) - Lựa chọn thay thế: + Hoặc Caspofungin với liều loading 70mg, sau trì 50mg hàng ngày + Hoặc micafungin 100mg hàng ngày + Hoặc anidulafungin với liều loading 200mg, sau trì 100mg hàng ngày Điều trị dự phịng nhiễm Candida xâm lấn bệnh nhân có bệnh máu ác tính: Bệnh nhân leukemia cấp dịng tủy, rối loạn sinh tủy điều trị hóa chất giai đoạn cơng, có nhiễm nấm niêm mạc đường tiêu hóa, cần điều trị dự phịng nhiễm Candida xâm lấn - Lựa chọn ưu tiên: Fluconazole 400mg/ngày (6mg/kg/ngày) - Lựa chọn thay thế: itraconazole, voriconazole, posaconazole, micafungin, caspofungin, anidulafungin Trường hợp nghi ngờ nhiễm nấm sợi, không dùng fluconazole khơng có tác dụng nấm sợi 5.6 Điều trị cứu cánh - Chỉ định tình trạng người bệnh tiển triển xấu điều trị thuốc kháng nấm, nhiên trước kết luận nguyên nhân xấu thuốc kháng nấm hiệu cần phải xem xét kỹ lưỡng tổng thể yếu tố liên quan như; mức độ nặng, tốc độ lan rộng nhiễm khuẩn, bệnh lí phối hợp nhằm