THUỐC TRỊ LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG ĐẠI CƯƠNG Khoảng 2,5 lít dịch vị/ngày - HCl: TB vách (tb viền) ở thân, đáy - Pepsinogen : TB chính - Gastrin: TB G - Histamin: TB ELC (Enterochromaffin-Like Cell) - Dịch nhầy: TB tiết dịch nhầy - HCO3-: TB biểu mô và dịch nhầy gel b/vệ (pH 6-7) ĐẠI CƯƠNG Cấu tạo dạ dày CƠ CHẾ TIẾT DỊCH VỊ - Kích thích thần kinh phế vị - Kích thích nội tiết: Gastrin - Phóng thích histamin CƠ CHẾ BỆNH SINH Mất cân bằng giữa yếu tố bảo vệ và yếu tố hủy hoại Yếu tố hủy hoại HCl, pepsin, gastrin Rươu, thuốc lá, café, chất cay Thiếu máu niêm mạc dạ dày Helicobacter pylori Hồi lưu dạ dày – ruột Kéo dài t/g làm rỗng dạ dày Thuốc: NSAID, corticoid, aspirin Stress, chấn thương Yếu tố bảo vệ Dịch nhầy HCO3 Prostaglandin Lưu lượng máu Nhu động Helicobacter pylori -Campylobacter pylori: xoắn khuẩn gram (-), tạo urease -Có ở bề mặt TB biểu mô, lớp dưới niêm mạc Các rối loạn thường gặp ở dạ dày-tá tràng - Loét tá tràng - Vết loét 1-3 cm, hiếm ác tính - HCl bình thường, giảm t/g làm rỗng dạ dày - HP, NSAID - Mãn tính, tái phát (80-90%) - Loét dạ dày - Vết loét ở đáy, thân có thể gây ác tính - HP, NSAID, HCl bình thường hay giảm, hồi lưu dạ dày-ruột, kéo dài thời gian làm rỗng dạ dày - Loét thực quản Các rối loạn thường gặp ở dạ dày-tá tràng - Hội chứng Zollinger-Ellison - Adenoma tuyến tụy, thành tá tràng - Gastrin >200-1000 pg/ml - Loét trường diễn, tái phát - Hồi lưu dạ dày-thực quản - Giảm trương lực vòng dưới thực quản - Ợ nóng - Barrett (dị sản biểu mô thực quản), hẹp, loét, ung thư - Rối loạn tiêu hóa - Đau, khó chịu kéo dài, tái diễn, rới loạn nhu đợng … TH́C TRỊ LOÉT DẠ DÀY-TÁ TRÀNG Thuốc kháng acid (antacid) - Trung hòa một phần acid dịch vị (HCl) tăng pH lên ức chế pepsin Hiệu quả tốt sau ăn giờ Al(OH)3 Mg(OH)2 CaCO3 NaHCO3 Chậm Trung bình Nhanh Rất nhanh Trung hòa H+ Kéo dài Trung bình Nhanh Rất nhanh Hấp thu Kém Kém Nhanh Tiêu chảy, tăng magie huyết Tạo CO2, tăng calci huyết, kiềm huyết Tạo CO2, tăng natri huyết, kiềm huyết Sỏi thận, suy thận Phù nề, tăng huyết áp Tan/H+ Kém Phản ứng bất Táo bón, lợi giảm phospho huyết Nguy Loãng xương Suy thận Thuốc kháng tiết acid Thuốc ức chế H+ /K+ - ATPase: dẫn chất benzimidazol omeprazol Acid sulfenic Sulfenamid Thuốc ức chế H+ /K+ - ATPase: dẫn chất benzimidazol Omeprazol Biệt dược Đặc tính, sinh khả dụng Losec (+ NaHCO3) Cmax: 1-3h Esomeprazol Nexium (+domperidol) Lansoprazol Rabeprazol Pantoprazol Tác dụng ức chế 2- Muối Na: IV Muối Mg: PO Suy gan nặng 68-89% 6h sau uống Prevacid (+Brommoprid ) (+domperidol) Thời gian ức chế: Pariet 95% sau tuần Controloc Pantoloc (+domperidol) 68-89% Dạng bào chế Giảm liều 80% Viên tan ở miệng 52% Muối Na: IV, PO 77% Muối Na: IV, PO 72-96h Tác dụng ức chế > Nên uống 30’ trước điểm tâm Sự tiết acid trở về bình thường: 2-5 ngày sau ngưng thuốc Suy gan nặng Thuốc kháng tiết acid Thuốc ức chế H+ /K+ - ATPase: dẫn chất benzimidazol Tác dụng không mong muốn - Dung nạp tốt - Omeprazol an toàn cho trẻ em > 10 tháng: 0.6-3.5mg/kg/ngày - Buồn nôn, tiêu chảy, đau bụng, đầy Tương tác thuốc - Giảm thải trừ phenytoin, disulfiram - Tăng chuyển hóa imipramin, thophyllin - Giảm tiết acid giảm hấp thu: ketoconazol, ampicillin ester, muối sắt - Trị liệu dài hạn giảm hấp thu calci nguy gãy xương hông - Tăng gastrin máu: >500ng/l xảy ~ 5-10% BN sử dụng dài hạn (gastrin trở về mức bình thường sau 1-2 tuần) Phụ nữ có thai Omeprazol C Esomeprazol B Lansoprazol B Rabeprazol B Pantoprazol B Thuốc ức chế H+ /K+ - ATPase: dẫn chất benzimidazol Liều/ngày Omeprazol Losec (Astra: cap 10,20; pow/iv 40mg Esomeprazol Nexium (Astra: cap 20mg) Loét tá tràng Loét dạ dày HL dạ dàythực quản Zolligeellison 20mg x tuần Duy trì: 20mg 40mg x 4-8 tuần Duy trì 20-40mg 20-40mg x 48 tuần 60mg/ngày 120mg tid 2040mg/ngày x 4-8 tuần - - - Lansoprazol Prevacid (Takeda cap 30mg) 15mg x tuần Duy trì 1530mg 30mg x 4-8 tuần Duy trì 15-30mg 30-60mg x 48 tuần 60mg/ngày 90mg bid Rabeprazol Pariet (Janssen tab 10mg) 20mg x tuần Duy trì: 20mg 20-40mg x 4-8 tuần Duy trì: 20-40mg 2040mg/ngày x 4-8 tuần 60mg/ngày 120mg tid Pantoprazol Controloc (Schering cap 40; pow/iv: 40mg) 40mg x tuần Duy trì: 20mg 40mg x 4-8 tuần Duy trì: 40mg 40-80mg x 48 tuần 80mg/ngày IV: truyền 10-30 phút 100ml NaCl 0.9% hay glucose 5% Esomeprazole Omeprazole Rabeprazol Lansoprazol Pantoprazol Thuốc kháng cholin (M-antagonist) Tính chất dược lý - Ức chế tiết HCl yếu (40-50%) - Giảm trương lực trơn (táo bón, bí tiểu, khô miệng) - Ít có giá trị trị liệu - Pirezepin, telenzepin (M1–antagonist chọn lọc) Diệt H.pylori - kháng sinh: hiệu quả kém, đề kháng - PPI, hay H2-antagonist: tăng hiệu lực kháng sinh - Chế độ trị liệu 14 ngày hiệu quả ngắn ngày - Mức độ tuân thủ (lực chọn loại phối hợp-kit) - Đề kháng clarithromycin, metronidazol: liệu pháp bộ Trị liệu nhiễm Helicobacter pylori Liệu pháp bộ 3: x 10-14 ngày [PPI (4-6 tuần) + Clarithromycin 500mg + Amoxicillin g (Metronidazol 500mg)] x bid Có thể thay amox hay metronidazol bằng tetracyclin 500mg Liệu pháp bộ 4: x 14 ngày: PPI bid + metronidazol 500mg tid + (bismuth subsalicylat 525mg + tetracyclin 500mg) qid Hoặc H2-antagonist bid + (Bismuth subsalicylat 525mg + metronidazol 250mg + tetracyclin 500mg) qid PPI H2-antagonist Omeprazol: 20mg Cimetidin: 400mg Lansoprazol: 30mg Famotidin: 20mg Rabeprazol: 20mg Nizatidin: 150mg Pantoprazol: 40mg Ranitidin: 150mg Esomeprazol: 40mg Clari: C Amox: B Metro: B Tinidazol: C Tetracyclin: D Bismuth: D Các phát đồ khác ● ● ● Pantoprazole (40mg) + amoxicilin (1g) + levofloxacin (250mg), lần/ngày x 10 ngày Pantoprazole (40mg lần/ngày) +rifabutin (150-300mg lần/ ngày) + amoxicilin (1g lần/ngày) x 10 ngày Esomeprazole (40mg) + moxifloxacin (400mg) + rifabutin (300mg): kháng clarithromycin metronidazole Kháng thuốc: ● ● ● ● ● Tỷ lệ kháng metronidazole: 22-39% Kháng clarithromycin: 11-12% Kháng amoxicilin tetracycline : Kháng metronidazole clarithromycin: nữ > nam Kháng thuốc tăng dần theo tuổi đến 70 tuổi sau đột ngột giảm xuống Trị liệu nhiễm Helicobater pylori - Pantoprazol 40mg + amoxicillin 1g + levofloxacin 250mg, bid x 10 ngày - Pantoprazol 40mg bid + rifabutin 150-300mg od + amoxicillin 1g bid x 10 ngày - Esomeprazol 40mg + moxifloxacin 400mg + rifabutin 300mg: kháng cả clarithromycin và metronidazol Kháng thuốc - Metronidazol: 22-39% - Clarithromycin: 11-12% - Amoxicillin + tetracyclin: rất hiếm - Metronidazol + clarithromycin: nữ > nam - Kháng thuốc tăng dần theo tuổi dến 70 tuổi và sau đó đột ngột giảm Thuốc bảo vệ niêm mạc - Có độ nhầy cao - Có khả bao phủ niêm mạc, bám dính niêm mạc - Tăng yếu tố bảo vệ niêm mạc - Hấp phụ pepsin - Hấp phụ độc tố Bảo vệ niêm mạc tránh bị loét, ngừa tái phát Thuốc bảo vệ niêm mạc Sucralfate Dẫn xuất PGE1, PGE2 Bismuth hữu C12 H5 O11 [SO3.Al2(OH)5+].nH2O pH