bài 4 hen suyen

BỆNH HEN SUYỄN ❖ Định nghĩa Theo GINA (Global Initiative for Asthma) - Viêm mạn tính phế quản: tăng nhạy cảm - Cơn: khị khè, khó thở, ho, nặng ngực - Thời điểm: ban đêm, sáng sớm Phế quản người hen suyễn -Co thắt trơn phế quản -Sưng, phù nề niêm mạc phế quản -Nhiều chất nhầy lòng phế quản BỆNH HEN SUYỄN ❖Phân loại hen suyễn theo GINA – 2007 Mức độ Triệu chứng Cơn đêm Cơn nhẹ: < lần/tuần Cơn ngắn (10s) < lần/tháng FEV1, PEF > 80% Dao động FEV1, PEF < 20% Cơn nhẹ: thường xuyên >1 lần/tuần > lần/tháng < lần/ngày Ảnh hưởng hoạt động, giấc ngủ FEV1, PEF ≥ 80% Dao động FEV1, PEF < 20 – 30% Trung bình: dai dẳng Hằng ngày, ảnh hưởng hoạt động, giấc ngủ > lần/tuần FEV1, PEF: 60 – 80% Dao động FEV1, PEF > 30% Nặng: dai dẳng Hằng ngày, hạn chế hoạt động Thường xuyên FEV1, PEF ≤ 60% Dao động FEV1, PEF > 30% PEF BỆNH HEN SUYỄN ❖ Một số dạng hen suyễn - Hen suyễn ngoại sinh (hen dị ứng) - Hen suyễn nghề nghiệp - Hen suyễn nội sinh Nguyên nhân gây hen suyễn BỆNH HEN SUYỄN ❖ Nguyên nhân gây khởi phát hen Mô tả Nguyên nhân Yếu tố di truyền Dị ứng, mẫn cảm, béo phì, trẻ em < 14 tuổi, bé trai > lần bé gái Dị ứng nguyên Phấn hoa, lông động vật, nấm mốc, IgE Thuốc, hóa chất Aspirin, NSAID, tartrazin Ơ nhiễm NO2, SO2, khói thuốc Nghề nghiệp CN hóa chất, nhựa, thuốc tẩy rửa Nhiễm trùng hơ hấp Nhiễm virus Vận động thể lực Đạp xe, đá bóng … Yếu tố tâm lý Cười lớn, khóc, lo sợ BỆNH HEN SUYỄN ❖Các giai đoạn đáp ứng hen suyễn Kháng nguyên Dưỡng bào giải phóng hạt Histamin Co thắt phế quản (tức thì) Leucotrien Yếu tố hóa ứng động Thâm nhiễm bạch cầu toan Viêm thành phế quản Co thắt trơn phế quản BỆNH HEN SUYỄN ❖ Chất trung gian hóa học hen suyễn Chất trung gian Nguồn Tác động Protein kiềm Bạch cầu ưa eosin Tổn thương phế quản Histamin Dưỡng bào Co thắt phế quản, phù, tăng tiết dịch Leucotrien Dưỡng bào, BC ưa base, BC trung tính, đại thực bào, BC đơn nhân Co thắt PQ, phù, viêm Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF) Dưỡng bào, BC ưa base, BC ưa acid, BC trung tính, đại thực bào, BC đơn nhân, tiểu cầu, tb nội mô Co thắt PQ, phù, tăng tiết dịch, mẫn PQ Prostaglandin Dưỡng bào, tb nội mô Co thắt PQ, phù, tăng tiết dịch Thromboxan A2 Tiểu cầu, đại thực bào, BC đơn nhân Co thắt PQ, tăng tiết dịch BỆNH HEN SUYỄN ❖Mục tiêu điều trị - Làm giảm tối đa triệu chứng Đưa PEF bình thường (Thay đổi < 20%) Giảm số lần cấp cứu Giảm nhu cầu chủ vận β2-adrenergic Hoạt động không bị giới hạn Giảm tối đa TDP thuốc Phục hồi chức phổi, giảm tử vong CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ HEN SUYỄN THUỐC TRỊ HEN SUYỄN Yếu tố khởi phát hen nội sinh Dị ứng nguyên VIÊM Corticoids Cromones (Cromoglycate) Thuốc kháng Histamin Thuốc chủ vận β2 GIẢI PHÓNG CHẤT TRUNG GIAN HÓA HỌC CO THẮT PHẾ QuẢN SUY HÔ HẤP Thuốc đối kháng Leucotrien Xanthin (Theophyllin) Anticholinergic (Ipratropium) THUỐC CHỦ VẬN β2-adrenergic Hoạt chất α NH- β Epinephrin CH3 H OH OH OH Norepinephrin H H OH OH OH β 1, β2 β2 , β1 β2 >> β1 Bambuterol OH β2 >> β1 Terbutalin C(CH3)3 H OH OH Salbutamol C(CH3)3 H OH CH2O H Orciprenalin CH(CH3)2 H OH OH OH β2 = β1 Fenoterol H OH OH OH β2 >> β1 Formoterol H OH OH NHCH O β2 >> β1 Salmeterol H OH OH CH2OH β2 >> β1 β2 >> β1 OH DẪN XUẤT XANTHIN ❖ Tác dụng: Giãn phế quản -> hiệu hen mãn tính Kích thích TKTW -> tỉnh táo, run, bồn chồn Tăng nhịp tim, làm giãn mạch Lợi tiểu nhẹ tăng lọc cầu thận, giảm tái hấp thu ❖ Dược động học - Thường dùng đường uống - Viên phóng thích kéo dài -> giảm TDP - Hấp thu tốt, chuyển hóa gan - t1/2 = 12h dạng viên phóng thích kéo dài - Khoảng trị liệu: 10 – 15 mcg/ml ❖ Chỉ định - Hen PQ cấp/mạn tính - Phù nề suy tim, suy thận - Phối hợp chữa hen tim, suy thất trái DẪN XUẤT XANTHIN ❖ Tác dụng phụ - Buồn nôn, nôn, đau đầu, ngủ - Tim nhanh, loạn nhịp tim - Động kinh, co giật (> 40 mcg/ml) Cần theo dõi nồng độ theophyllin máu ❖ - Chống định Nhồi máu tim, trụy tim mạch, nhạy cảm Trẻ < 30 tháng (theophyllin), trẻ < 15 tháng (Amino) Dùng liên tục ngày, tiền sử loạn nhịp ❖ Tương tác thuốc Giảm nồng độ theophyllin/máu Tăng nồng độ theophyllin/máu Carbamazepin, phenobarbital, phenytoin, rifampin … Cimetidin, erythromycin, ciprofloxacin, ofloxacin, thuốc tránh thai PO … DẪN XUẤT XANTHIN ❖ Chế phẩm, cách dùng Hoạt chất Khởi phát Kéo dài Dạng bào chế Liều/ngày Theophyllin -2h 24h Viên nén PTKD 100 mg, 300mg Viên nang PTKD 400 mg > 12 tuổi: 100 – 400 mg x lần/ngày Aminophyllin – 2h – 12h IV 240 mg/5 ml Viên nén 150 mg IV chậm 240 mg Viên nén: 1-2 x 2l/ngày Bamifyllin Viên nén, IV 600-900 mg Diprophyllin Viên nén, IM 15-20 mg/kg x lần/ngày ANTICHOLINERGIC ❖ Cơ chế tác dụng: Giảm co thắt trơn PQ Giảm tiết dịch Tác dụng sau 30 phút, kéo dài 5h ❖Tác dụng – định Ipratropium -Tổng hợp, cấu trúc tương tự atropin -Chứa N bậc -> không TDP lên TKTW -Giãn PQ chậm chủ vận -Ngừa co thắt PQ hen -Cắt cơn: p/hợp với chủ vận -> tăng cường độ t/gian TD Oxitropium -Dẫn chất atropin, chứa N bậc -Ngừa co thắt PQ hen suyễn Titropium -Dẫn chất ipratropium, lực cao gấp – 20 lần thụ thể muscarinic -> kéo dài tác dụng ANTICHOLINERGIC ❖ Chế phẩm – cách dùng: Dạng bào chế Ipratropium MDI Atrovent 20 mcg tid < tuổi: 20 mcg tid Ống hít bột khơ 40 mcg tid/qid Dung dịch xơng hít > tuổi: 100 -500 mcg tid/qid tháng-3 tuổi: 62,5250 mcg tid Dạng phối hợp Albuterol Fenoterol Oxitropium Tiotropium Oxivent 200 mcg bid/tid Spirava 22,5 mcg/ngày 1-2 mg bid/tid GLUCOCORTICOID ❖ Cơ chế tác động - Kháng viêm - Không hiệu cắt cơn, không làm giãn PQ - Ức chế tạo thành chất hóa ứng động BC: PAF, LTB4 > giảm hoạt hóa tb viêm - Ức chế tạo chất gây co thắt PQ LTC4, LTD4 PEG2, PGI2 GLUCOCORTICOID ❖ Sử dụng trị liệu - Suyễn cấp tính chuyển biến nặng: hydrocortison IV methylprednicolon IV 120 mg/6h 24h -> hiệu tốt - Suyễn tiến triển nặng dần: uống corticoids để ổn định Prednisolon: 0,5-1 mg/kg/ngày x ngày, từ ngày 7-10: mg/ngày Prednison: 0,5-1 mg/kg/ngày x ngày - Điều trị trì: chọn corticoid TDP (prednisolon) - Dùng corticoid kéo dài -> giảm liều từ từ cần ngưng thuốc - TDP, độc tính: tăng cân, tăng đường huyết, phù, xốp xương, lâu lành sẹo, dễ nhiễm trùng, suy thượng thận … GLUCOCORTICOID ❖ Corticoid dạng khí dung - Giảm TDP tồn thân - Dẫn chất beclomethason: hoạt tính chỗ > t/đ tồn thân Hoạt chất Liều thấp Liều tbinh Liều cao Beclomethason 168-504 mcg TE: 84-336 mcg 504-840 mcg TE: 336-672 mcg > 840 mcg TE: >672 mcg Budesonid 200-400 mcg TE: 100-200 mcg 400-600 mcg TE: 200-400 mcg >600 mcg TE: > 400 mcg Flunisolid 500-1000mcg TE: 500-750 mcg 1-2 mg TE: 1-1,25 mg > 2mg > 1,25 mg Fluticason 88-264 mcg TE: 88-176 mcg 264-660 mcg TE: 176-440 mcg >660 mcg TE: > 440 mcg GLUCOCORTICOID ❖ - Tác dụng phụ - độc tính Kích ứng đường hơ hấp Đau họng, khan tiếng Nhiễm nấm Candida, A niger họng ức chế hoạt động trục đồi – tuyến yên – vỏ thượng thận > 1000 mcg/kg/ngày/người lớn > 400 mcg/kg/ngày/TE ANTIHISTAMIN - Thuốc kháng histamin có ý nghĩa trị liệu Ketotifen: hen dị ứng nhẹ dự phòng hen Liều: mg bid hay viên kéo dài mg od (buổi chiều) THUỐC KHÁNG IgE Tính chất Kháng thể tái tổ hợp kháng IgE Nồng độ đỉnh: sau 7-8 ngày t1/2 = 26 ngày Gắn với IgE: 95% Sử dụng trị liệu Hen dị ứng Giảm sử dụng corticoid giảm - Trên 12 tuổi: SC 2-4 tuần ❖ Tác dụng không mong muốn - Dung nạp tốt - Sưng đỏ vùng chích - Phản ứng phản vệ: 0,1% ❖ ❖ - THUỐC KHÁNG IgE ❖Chế phẩm – cách dùng Liều lượng tần suất SC phụ thuộc trọng lượng thể lượng IgE/máu Serum IgE (IU/ml) trước trị liệu Thể trọng (kg) 30-60 >60-70 > 70-90 > 90-150 > 30-100 150 150 150 300 > 100-200 300 300 300 225 > 200-300 300 225 225 300 > 300-400 225 225 300 > 400-500 300 300 375 > 500-600 300 375 > 600-700 375 THUỐC ỔN ĐỊNH DƯỠNG BÀO ❖ Cromolyn, nedocromil - Hiệu lực trẻ em rõ người lớn - P/hợp điều trị hen trung bình nhẹ - Không sử dụng hen cấp - t1/2 : 80-90 phút, thải trừ nguyên vẹn qua thận Tác dụng phụ: ngứa, đau đầu, viêm họng, buồn nôn … mức độ nhẹ Hoạt chất Cromolyn Bào chế Liều người lớn PDI 20mg/cap cap qid MDI 800 mcg 1500-3200mcg qid Neb 5mg/ml, 10 mg/ml 20 mg qid Nedocromil MDI 1,75 mg 3,5 mg qid Liều TE cap qid 1600-3200 mcg qid 20 mg qid 3,5 qid Amlexanox 25-50 mg tid Pemirolast 10 mg bid, TE 1-4 tuổi: 2,5 mg bid, TE 5-10 tuổi: mg bid Tranilast 100 mg tid, TE: mg/kg chia 2-3 lần/ngày THUỐC ĐỐI KHÁNG LTD4 VÀ ỨC CHẾ 5- LYPOXYGENASE Acid arachidonic 5-lypoxygenase LTA4 LTC4 Co thắt PQ LTD4 (-) (-) LTB4 Pranlukast Montelukast, zafirlukast Zileuton Hoạt tính leucotrien Mạch LTB4 Tính thấm Bạch cầu PQ Tăng Hóa ứng động (+) - LTC4 Co Tăng Co LTD4 Co Tăng Co -Dùng đường uống, dạng khí dung khơng hiệu -Phối hợp để hạn chế sử dụng corticoid -Tăng hiệu trị liệu corticoid -Ít gây TDP THUỐC ĐỐI KHÁNG LTD4 VÀ ỨC CHẾ 5LYPOXYGENASE Hoạt chất Bào chế Liều người lớn Liều trẻ em Montelukast Teb 10mg Viên nhai 4mg, 5mg 10mg x 1(tối) 6-14 tuổi: 5mg od tháng-5 tuổi: 4mg Zafirlukast Tab 10mg, 20mg 20mg bid (đói) -11 tuổi: 10mg bid Pranlukast Tab 225mg 225mg bid > 12kg: 3,5mg/kg bid Ibudilast Tab 10mg 10mg bid Pemorilast Tab 2,5mg, 5mg, 10mg 10mg bid (sau ăn) Amlexanox Tab 25mg, 50mg 25-50mg tid Zileuton Tab 600mg 600mg qid 5-10 tuổi: 5mg bid 1-5: 2,5mg bid PHỐI HỢP THUỐC ĐIỀU TRỊ HEN SUYỄN THEO GINA Mức độ Triệu chứng Cắt Duy trì ngày Nhẹ ≤β ≤ lần/tuần, ngắn Β2–agonist tác động nhanh cần Không cần dùng thuốc Nhẹ, dai dẳng > lần/tuần < lần/ngày ảnh hưởng giấc ngủ Β2–agonist tác động nhanh Corticoid liều thấp (hít) hay nedocromil, cromolyn, zafilukast, zileuton Trung bình, dai dẳng Hàng ngày, ảnh hưởng giấc ngủ Β2–agonist tác động nhanh Corticoid liều thấp/tb/cao (hít) + Β2–agonist tác động chậm Hay + kháng leucotrien Hay + theophyllin kéo dài Trầm trọng, dai dẳng Liên tục, hạn chế hoạt động Β2–agonist tác động nhanh Corticoid liều tb/cao (hít) + Β2–agonist tác động kéo dài (và) + kháng leucotrien (và) + theophyllin kéo dài Corticoid PO (và) anti-IgE ... BỆNH HEN SUYỄN ❖ Một số dạng hen suyễn - Hen suyễn ngoại sinh (hen dị ứng) - Hen suyễn nghề nghiệp - Hen suyễn nội sinh Nguyên nhân gây hen suyễn BỆNH HEN SUYỄN ❖ Nguyên nhân gây khởi phát hen. .. Beclomethason 168-5 04 mcg TE: 84- 336 mcg 5 04- 840 mcg TE: 336-672 mcg > 840 mcg TE: >672 mcg Budesonid 200 -40 0 mcg TE: 100-200 mcg 40 0-600 mcg TE: 200 -40 0 mcg >600 mcg TE: > 40 0 mcg Flunisolid... 500-750 mcg 1-2 mg TE: 1-1,25 mg > 2mg > 1,25 mg Fluticason 88-2 64 mcg TE: 88-176 mcg 2 64- 660 mcg TE: 176 -44 0 mcg >660 mcg TE: > 44 0 mcg GLUCOCORTICOID ❖ - Tác dụng phụ - độc tính Kích ứng đường