Tiếp cận chẩn đoán bệnh lý não. PGS.TS Cao Phi Phong

Tiếp cận chẩn đoán bệnh lý não PGS.TS Cao Phi Phong Định nghĩa bệnh lý não Bệnh lý não có nghĩa bệnh não: “rối loạn tổn thương não” Thuật ngữ đề cập đến điều kiện tạm thời vĩnh viễn ảnh hưởng đến cấu trúc chức não Triệu chứng bệnh não thay đổi trạng thái tinh thần (tâm thần) Có nhiều loại bệnh lý não khác nhau, với nguyên nhân riêng biệt bệnh lý não biến chứng tình trạng khác Các nhà thần kinh học tham khảo từ thuật ngữ “encephalopathy” (bệnh lý não, bệnh não bộ) “Hội chứng cấp tính bán cấp đặc trưng: rối loạn ý thức, suy giảm nhận thức toàn bộ, định hướng, thiếu ý, rối loạn chu kỳ thức - ngủ lâm sàng dao động” Triệu chứng bệnh lý não Mệt mỏi, khó tập trung hay quên triệu chứng tiềm ẩn bệnh não Triệu chứng bệnh não thay đổi trạng thái tinh thần (mental state): • gặp khó khăn việc cảnh giác (having trouble staying alert) • có vấn đề suy nghĩ xử lý thơng tin • cảm thấy lẫn lộn (feeling confused) • quên đồ vật • cư xử khơng mực (behaving out of character) • khó tập trung (finding it hard to concentrate) • cảm thấy mệt mỏi (feeling very tired) Những triệu chứng trở nên tồi tệ theo thời gian Sự tiến triển phụ thuộc vào loại bệnh não mức độ nghiêm trọng Ngồi trạng thái tinh thần bị thay đổi, người mắc bệnh não gặp phải: • co giật khơng tự chủ • cử động mắt không tự chủ • run rẩy • yếu • khó nuốt nói • co giật Đánh giá lâm sàng Bệnh sử • Thời gian nguồn gốc bệnh lý não • Các triệu chứng liên quan - Sốt, nôn, chán ăn - Cơn đau đầu, co giật • Bệnh sốt / gần • Trong số trường hợp, nguyên nhân rõ ràng Ví dụ suy thận cấp / suy gan cấp tính, DM, sau chấn thương đầu thiếu oxy • Pre-existing medical / neurological condition • Developmental history • Travel, contact with animals/ insects • Drug/ toxin ingestion • Family history - Neurological/ metabolic disorder; vascular/ bleeding disorder Parental consanguinity - Early/ unexplained childhood deaths • Social history: non accidental injury Thăm khám • Examination and observation • Vital signs: HR, BP, RR, Spo2, nhiệt độ • Mental state, communication, behaviour, orientation, memory etc • Neurological examination: Focal neurological deficit • Motor & sensory • Cranial nerves & limbs - Eyes: nystagmus, ophthalmoplegia, pupils, fundoscopy - Abnormal movement • Examination of other systems Cận lâm sàng • Cận lâm sàng đầu tiên: Blood glucose, Blood gases, Urea & electrolytes, Ammonia, FBC & blood picture, Urine • Nhanh chóng xác định nguyên nhân điều trị • Các tests hướng dẫn chẩn đoán phân biệt - Lumbar puncture: CNS infections - Neuroimaging (Ultrasound, CT, MRI) Chẩn đoán encephalopathy Lâm sàng đề nghị: Fever, headache, Meningism, Focal neurological deficits, Seizures, Primary source of infection, Pneumonia (bacteria, mycoplasma, TB), purpuric rash (meningococcemia), mucosal herpetic lesions, cyanotic heart dis (brain abscess) Chẩn đoán phân biệt: Delirium, Psychosis, Dementia ? Delirium Core Diagnostic Characteristics Delirium • Mê sảng rối loạn tinh thần thực thể cấp tính (acute organic mental disorder ) đặc trưng suy giảm ý thức, định hướng rối loạn nhận thức bồn chồn (restlessness) • Đó xáo trộn nghiêm trọng khả tinh thần dẫn đến suy nghĩ lẫn lộn giảm nhận thức mơi trường • Bắt đầu mê sảng thường nhanh chóng - vài vài ngày Nguyên nhân • Mê sảng xảy việc gửi nhận tín hiệu bình thường não bị suy yếu • Các ngun nhân bao gồm: - Một số loại thuốc độc tính thuốc - Lạm dụng cai nghiện rượu ma túy - Bệnh nội khoa - Rối loạn chuyển hóa - Bệnh nặng, mãn tính giai đoạn cuối - Sốt nhiễm trùng cấp tính, đặc biệt trẻ em - Tiếp xúc với độc tố - Suy dinh dưỡng nước - Mất ngủ suy sụp tinh thần nghiêm trọng - Đau - Phẫu thuật thủ thuật y khoa khác bao gồm gây mê - Một số loại thuốc kết hợp thuốc kích hoạt mê sảng, bao gồm : Thuốc giảm đau Thuốc ngủ Thuốc trị rối loạn khí sắc (mood disorders), lo âu trầm cảm Thuốc chống dị ứng (antihistamines) Thuốc điều trị co thắt co giật Thuốc trị hen suyễn Triệu chứng • Dấu hiệu triệu chứng mê sảng thường bắt đầu sau vài vài ngày • Thường dao động suốt ngày khơng có triệu chứng • Các triệu chứng có xu hướng tồi tệ vào ban đêm trời tối thứ trơng quen thuộc • Giảm nhận thức mơi trường: Điều dẫn đến khơng thể tập trung vào chủ đề chuyển chủ đề, bị mắc kẹt vào ý tưởng thay trả lời câu hỏi trò chuyện, dễ bị phân tâm điều không quan trọng, rụt rè (Being withdrawn), với khơng có hoạt động phản ứng với mơi trường • Kỹ tư (suy giảm nhận thức): Trí nhớ kém, đặc biệt kiện gần đây, định hướng (Disorientation), khó nói nhớ lại từ, nói chậm vơ nghĩa (Rambling or nonsense speech), khó hiểu lời nói, khó đọc viết • Thay đổi hành vi - Điều bao gồm: Ảo giác (Hallucinations), bồn chồn, kích động (Restlessness, agitation), gọi ra, tạo âm khác (Calling out, making other sounds), im lặng rụt rè (Being quiet and withdrawn) - đặc biệt người lớn tuổi, vân động chậm chạp ngủ gà (lethargy) Rối loạn thói quen ngủ (Disturbed sleep habits ), đảo ngược chu kỳ thức ngủ ngày đêm (Reversal of night-day sleep-wake cycle ) • Rối loạn cảm xúc - Điều xuất dạng: Lo lắng, sợ hãi hoang tưởng (paranoia), trầm cảm, khó chịu tức giận(Irritability or anger) Cảm giác phấn chấn (euphoria), vơ cảm (apathy), khí sắc thay đổi nhanh chóng khơng thể đốn trước, thay đổi nhân cách Các loại mê sảng • Hypoactive delirium Điều bao gồm không hoạt động giảm hoạt động vận động, chậm chạp, buồn ngủ bất thường (sluggishness, abnormal drowsiness) • Hyperactive delirium Điều bao gồm bồn chồn, kích động, thay đổi khí sắc nhanh chóng ảo giác • Mixed delirium Điều bao gồm triệu chứng hiếu động giảm hoạt động Người bệnh nhanh chóng chuyển từ trạng thái hiếu động sang trạng thái giảm hoạt động Các yếu tố nguy • Rối loạn não sa sút trí tuệ, đột quỵ bệnh Parkinson • Tuổi già • Các mê sảng trước • Suy giảm thị lực thính giác • Có nhiều vấn đề nội khoa Xét nghiệm chẩn đốn • Đánh giá tình trạng tinh thần (Mental status) • Khám thực thể thần kinh- kiểm tra thần kinh - kiểm tra thị lực, cân bằng, phối hợp phản xạ - giúp xác định xem đột quỵ bệnh thần kinh khác có gây mê sảng hay khơng • Xét nghiệm máu • Nước tiểu • CT, MRI Phương pháp điều trị • Mục tiêu điều trị mê sảng giải nguyên nhân - ví dụ, cách ngừng sử dụng loại thuốc cụ thể điều trị nhiễm trùng • Điều trị sau tập trung vào việc tạo mơi trường tốt để chữa lành thể làm dịu não (healing the body and calming the brain) • Chăm sóc hỗ trợ • Chăm sóc hỗ trợ nhằm ngăn ngừa biến chứng cách: • Bảo vệ đường thở • Cung cấp dịch dinh dưỡng • Hỗ trợ vận động • Điều trị đau • Giải tiểu khơng tự chủ • Tránh thay đổi mơi trường xung quanh người chăm sóc • Khuyến khích tham gia thành viên gia đình người quen thuộc Thuốc • Tránh giảm thiểu việc sử dụng thuốc gây mê sảng Một số loại thuốc cần thiết để kiểm sốt đau gây mê sảng • Dịch dinh dưỡng nên cung cấp cẩn thận bệnh nhân khơng sẵn sàng khơng thể trì lượng cân Đối với bệnh nhân nghi ngờ nhiễm độc rượu cai rượu, nên điều trị vitamin tổng hợp, đặc biệt thiamine BN có khả tham gia test nhận thức Delirium – cần chăm sóc? • Mê sảng hội chứng tâm thần (psychiatric syndrome) phổ biến tìm thấy bệnh viện đa khoa • Một sáu nguyên nhân gây hàng đầu bệnh nhân cao tuổi nhập viện phịng ngừa • Sau kiểm soát nhân học, mức độ nghiêm trọng bệnh, tuổi tác bệnh nội khoa kèm, bệnh nhân mắc chứng mê sảng xấu nhiều Loạn thần ? Loạn thần loạn thần (Psychosis and Psychotic Episodes) ? • Loạn thần tình trạng ảnh hưởng đến cách não xử lý thơng tin • Nó khiến BN liên lạc với thực tế • BN thấy, nghe tin điều khơng có thật • Loạn thần triệu chứng, khơng phải bệnh • Một bệnh tâm thần thực thể, lạm dụng chất, căng thẳng chấn thương gây loạn thần Triệu chứng loạn thần (Symptoms of Psychosis) Loạn thần khơng khởi phát đột ngột Nó thường theo mơ hình này: Dấu hiệu cảnh báo trước loạn thần: • Nó bắt đầu thay đổi cách bn suy nghĩ hiểu giới • BN thành viên gia đình bn nhận thấy: • Giảm mức độ hiệu suất cơng việc • Rắc rối suy nghĩ rõ ràng tập trung • Nghi ngờ khơng hài lịng người khác xung quanh • Thiếu tự chăm sóc vệ sinh • Dành nhiều thời gian bình thường • Cảm xúc mạnh mẽ tình cần thiết • Khơng có cảm xúc Dấu hiệu loạn thần sớm: BN có thể: • Nghe, nhìn, nếm thứ người khác (Hear, see, or taste things others don’t) • Giữ vững niềm tin suy nghĩ bất thường cho dù người khác nói • Rời xa gia đình bạn bè • Ngừng chăm sóc thân • Khơng thể suy nghĩ rõ ràng ý Các triệu chứng giai đoạn loạn thần (psychotic episode): Thông thường bn nhận thấy tất điểm cộng với: Ảo giác (Hallucinations): Ảo giác thính giác: Nghe giọng nói khơng có xung quanh Ảo giác xúc giác: Những cảm giác cảm xúc kỳ lạ mà bn khơng thể giải thích Ảo giác thị giác: Bn thấy người đồ vật đó, bn nghĩ hình dạng thứ sai Ảo tưởng (Delusions): Những niềm tin mà khơng có văn hóa bn không ý nghĩa với người khác, như: Các lực bên ngồi kiểm sốt cảm xúc hành động bn Các kiện nhỏ bình luận có ý nghĩa lớn Bn có sức mạnh đặc biệt, thực nhiệm vụ đặc biệt thực thương đế Nguyên nhân loạn thần Khơng biết xác ngun nhân gây loạn thần, số yếu tố nguy bao gồm: • Di truyền học • Thuốc: số thuốc theo toa lạm dụng rượu ma túy cần sa(marijuana), amphetamines • Chấn thương tâm lý: Chết người thân, công tình dục chiến tranh dẫn đến loạn thần • Loại chấn thương độ tuổi bn xảy đóng vai trị • Tổn thương bệnh tật: Chấn thương sọ não, u não, đột quỵ, bệnh Parkinson, bệnh Alzheimer, SSTT HIV gây loạn thần Loạn thần triệu chứng bệnh tâm thần(mental illness), tâm thần phân liệt rối loạn lưỡng cực Chẩn đốn • BN gặp nhà tâm lý học, bác sĩ tâm thần nhân viên xã hội • Họ tìm gây triệu chứng bn tìm kiếm điều kiện liên quan • Các bác sĩ chẩn đoán bệnh tâm thần sau loại trừ thứ khác gây triệu chứng loạn thần Psychotic Disorders • Brief Psychotic Disorder • Schizophreniform Disorder • Schizophrenia Disorder • Delusional Disorders • Schizoaffective Disorder • Psychotic disorder due to Medical condition • Psychotic disorder due to Medication/Substance Induced Psychosis: Due to Another Medical Condition Psychosis: Medication Induced Psychotic disorder Psychopharmacology for Psychosis Side Effects of Antipsychotics Dementia gì? • Sa sút trí tuệ thuật ngữ tổng quát cho bệnh tình trạng đặc trưng suy giảm trí nhớ, ngôn ngữ, giải vấn đề kỹ tư khác ảnh hưởng đến khả thực hoạt động hàng ngày người Bệnh Alzheimer nguyên nhân phổ biến SSTT Dementia (sa sút trí tuệ) • Sa sút trí tuệ khơng phải bệnh nhất; thuật ngữ chung - bao gồm bệnh Alzheimer • Các rối loạn nhóm lại theo thuật ngữ chung “dementia” thay đổi não bất thường Các thay đổi kích hoạt suy giảm kỹ tư duy, gọi khả nhận thức, đủ nghiêm trọng để làm suy yếu sống hàng ngày chức độc lập • Ảnh hưởng đến hành vi, cảm xúc mối quan hệ • Bệnh Alzheimer chiếm 60-80% trường hợp • Chứng trí nhớ mạch máu, xảy chảy máu tắc nghẽn mạch máu não, nguyên nhân phổ biến thứ hai dementia • Nhưng có nhiều điều kiện khác gây triệu chứng dementia, bao gồm số bệnh đảo ngược, chẳng hạn vấn đề tuyến giáp thiếu vitamin Dementi thường gọi khơng xác “senility (lão hóa)" “senile dementia", phản ánh suy giảm nghiêm trọng tinh thần phần bình thường lão hóa Ngun Dementia • Sa sút trí tuệ tổn thương tế bào não cản trở khả giao tiếp với • Khi tế bào não khơng thể giao tiếp bình thường (communicate normally), suy nghĩ, hành vi cảm xúc bị ảnh hưởng Bộ não có nhiều vùng riêng biệt, vùng chịu trách nhiệm cho chức khác (ví dụ: nhớ, phán đốn vận động) Khi tế bào khu vực cụ thể bị hỏng, khu vực khơng thể thực chức cách bình thường • Nhiều loại sa sút trí tuệ khác nhau, liên quan đến tổn thương tế bào não cụ thể vùng đặc biệt não Ví dụ, bệnh Alzheimer, vùng hồi hải mã (hippocampus) trung tâm học tập trí nhớ não, tế bào não vùng thường nơi bị hư hại Đó lý trí nhớ thường triệu chứng sớm bệnh Alzheimer Mặc dù hầu hết thay đổi não gây Dementia vĩnh viễn xấu theo thời gian, vấn đề suy nghĩ trí nhớ gây điều kiện sau cải thiện tình trạng điều trị giải quyết: • Trầm cảm • Tác dụng phụ thuốc • Uống rượu mức • Các vấn đề tuyến giáp • Thiếu vitamin Chẩn đốn Dementia • Khơng có xét nghiệm để xác định có bị Dementia hay khơng • Chẩn đốn bệnh Alzheimer loại sa sút trí tuệ khác dựa bệnh sử, khám thực thể, cận lâm sàng thay đổi đặc trưng suy nghĩ, chức hành vi hàng ngày liên quan đến loại • Có thể xác định Dementia với mức độ chắn cao Nhưng thật khó để xác định loại dementia xác triệu chứng thay đổi não dementia khác trùng lặp • Trong số trường hợp, bác sĩ chẩn đốn “ dementia" không định loại Nếu điều xảy ra, cần phải gặp chuyên gia bác sĩ thần kinh geropsychologist Bài kiểm tra nhỏ trạng thái tâm thần (MMSE) kiểm tra Mini-Cog Kiểm tra MMSE Mini-Cog hai đánh giá thường sử dụng (Mini-Mental State Exam (MMSE) and the Mini-Cog test) • Trong MMSE, hỏi bệnh nhân loạt câu hỏi thiết kế để kiểm tra loạt kỹ tinh thần hàng ngày • Điểm MMSE tối đa 30 điểm Điểm từ 20 đến 24 cho thấy dementia nhẹ, 13 đến 20 cho thấy dementia vừa phải 12 cho thấy dementia nghiêm trọng • Trung bình, điểm MMSE người mắc bệnh Alzheimer giảm khoảng hai đến bốn điểm năm Trong Mini-Cog, BN yêu cầu hoàn thành hai nhiệm vụ: • Nhớ vài phút sau lặp lại tên ba đối tượng phổ biến • Vẽ mặt đồng hồ hiển thị tất 12 số nơi thời gian định người kiểm tra Kết kiểm tra ngắn giúp bác sĩ xác định xem có cần đánh giá thêm khơng Delirium • Mê sảng trạng thái lú lẫn cấp tính (acute confusional state) • Chẩn đoán mê sảng thường dựa quan sát lâm sàng hành vi nhận thức, khơng có xét nghiệm chẩn đốn khả dụng • Các tính thiết yếu mê sảng bao gồm: • Khởi phát cấp tính (giờ / ngày) diễn tiến dao động • Khơng ý lãng(Inattention or distraction) • Suy nghĩ vơ tổ chức mức độ ý thức thay đổi (có thể bao gồm ảo giác ảo tưởng) Nguyên • Infection • Drug interactions or sensitivity • Dehydration • Kidney failure • Liver failure • Brain tumors or other head trauma • Other physical problems Điều trị Delirium • Khác với dementia, delirium thường hồi phục nguyên nhân điều trị • Delirium dễ dàng bị bỏ qua người dementia số triệu chứng delirium chia sẻ với dementia • Tạo mơi trường an tồn êm dịu để giúp cải thiện trình mê sảng • Giữ cho phịng bn ánh sáng nhẹ nhàng vào ban đêm, tắt tivi loại bỏ nguồn gây ồn kích thích dư thừa Sa sút trí tuệ (Dementia) • Sa sút trí tuệ đề cập đến nhóm triệu chứng ảnh hưởng đến trí nhớ, suy nghĩ bình thường, khả giao tiếp lý luận • Những triệu chứng gây khó khăn cho việc thực công việc đơn giản hàng ngày tắm ăn uống • Bệnh Alzheimer nguyên nhân phần lớn trường hợp sa sút trí tuệ • Dementia khơng thể chữa khỏi có thuốc để kiểm sốt triệu chứng Dementia Rule Out Other Medical Conditions: • Neurological Disorders • Depression and Anxiety Disorders • Metabolic and Endocrine Disorders • Tumors • Infections • Arteriovascular Disease • Head Trauma • Substance Abuse Delirium Dementia • Dementia phát triển theo thời gian, với tiến triển chậm suy giảm nhận thức • Delirium xảy đột ngột, triệu chứng dao động ngày • Dấu hiệu phân biệt delirium dementia khơng ý (inattention) Bệnh nhân tập trung vào ý tưởng nhiệm vụ (Delirium thường không chuyên gia chăm sóc sức khỏe(healthcare professionals) nhận thay đổi hành vi người dementia (như kích động hồng (sun downing)) quy cho trình dementia so với vấn đề cấp tính) Ngày 18/1/2021