XUẤT HUYẾT NÃO PGS.TS Cao Phi Phong

XUẤT HUYẾT NÃO PGS.TS Cao Phi Phong 2015 Xuất huyết não     10% tổng số đột quỵ Tử vong 30 ngày: 30-50% Đời sống không lệ thuộc tháng: 20% Nguyên nhân tăng huyết áp thối hóa mạch máu dạng bột kháng đơng, thuốc gây nghiện(heroin)… 13/01/2015 Class 14 Phân loại xuất huyết não Nguyên phát (78-88%)    Tăng huyết áp (Hypertensive angiopathy) (fibrohyalinosis) Bệnh mạch máu dạng bột (Amyloid angiopathy) Thuốc kháng đông 13/01/2015 Thứ phát Dị dạng mạch máu (AVM)  Phình mạch (Aneurysm)  Cavernoma  U (Neoplasm)  Bệnh đông máu (Coagulopathy)  Bệnh gan rượu  Hemophilia  Xuất huyết nhồi máu  Toxic-cocaine Class 14  Yếu tố nguy     Tuổi: tỉ lệ mắc (Incidence) tăng gấp đôi thập kỷ sau 55 tuổi Trên 80 tuổi nguy tăng gấp 25 lần Phái : nhiều nam Chủng tộc: nhiều người da đen, Tây ban nha, châu Á, người da trắng Tiền TBMMN 13/01/2015 Class 14 Yếu tố nguy    Uống rượu: >3 lần/ ngày gia tăng nguy xuất huyết não gấp lần Thuốc: cocaine, amphetamine Hút thuốc không gia tăng nguy 13/01/2015 Class 14 Yếu tố nguy    Kháng đông uống: warfarin nguy chảy máu bn rung nhĩ 2,2% năm Chống kết tập tiểu cầu: ASA (nguy 1.3% năm ) không gia tăng nguy đáng kể ASA kết hợp Plavix tăng nguy 2,4%/năm rTPA: nguy xuất huyết não 6,4% 36 13/01/2015 Class 14 Ảnh hưởng di truyền  E2 E4 alleles (gen tương ứng) apolipoprotein E gene giữ vai trò quan trọng cố xuất huyết não thùy O’Donnel et al, 2000 13/01/2015 Class 14 Các thể xuất huyết não         Putaminal hemorrhage (35%)( nhân bèo) Caudate Hemorrhage (5%)(nhân đuôi) Thalamic Hemorrhage (10-15%)(đồi thị) Mesencephalic Hemorrhages (trung não) Pontine Hemorrhage (5%) (cầu não) Medullary Hemorrhages (hiếm)(hành tủy) Cerebellar Hemorrhage (5-10%)(tiểu não) Lobar Hemorrhage (25%) (thùy) 13/01/2015 Class 14 Vị trí xuất huyết thường gặp 13/01/2015 Class 14 Xuất huyết não thất (IVH) Lan rộng xuất huyết não đến não thất thường gặp xuất huyết: - nhân đuôi, - đồi thị, - nhân bèo - xuất huyết thùy 13/01/2015 Class 14 10 Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH Điều trị nội khoa ICH: • Những Bn ICH cần phải theo dõi kiểm soát đơn vị săn sóc đặc biệt tình trạng bệnh cấp tính, tăng áp lực nội sọ, HA, thường cần đặt NKQ, hỗ trợ hô hấp, nhiều biến chứng nội khoa (I,B) • Dùng thuốc chống động kinh thích hợp Bn ICH có động kinh (I,B) Class 14 48 ICH:xuất huyết não, IVH:xuất huyết não thất Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH Điều trị nội khoa ICH:  Điều trị nguyên nhân gây sốt, dùng thuốc hạ sốt cho Bn đột quị có sốt (I,C)  Cũng Bn nhồi máu não, Bn ICH cần sớm vận động phục hồi chức triệu chứng lâm sàng ổn định (I,C) Class 14 49 ICH:xuất huyết não, IVH:xuất huyết não thất Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH Điều trị nội khoa ICH:  Điều trị tăng áp lực nội sọ cần thực bước, biện pháp đơn giản như: nằm đầu cao, giảm đau, an thần Các biện pháp mạnh làm giảm áp lưc nội sọ như:  Lợi tiểu thẩm thấu (Mannitol,dung dịch muối ưu trương)  Dẫn lưu DNT catheter vào não thất  Phong bế thần kinh  Tăng thông khí Mục đích trì áp lưc tưới máu não > 70 mmHg (IIa,B) 13/01/2015 CPP=MAP-ICP Class 14 50 Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH Điều trị nội khoa ICH:  Đường huyết > 140mg% liên tục 24giờ đầu sau đột quị liên quan đến dự hậu xấu Cũng nhồi máu não dùng Insuline đường huyết > 180mg%, >140mg% (IIa,C)  Điều trị phòng ngừa sớm với thuốc chống động kinh thời gian ngắn sau đột quị giảm nguy động kinh sớm Bn xhn thùy (IIb, C) 13/01/2015 Class 14 51 Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH Ngăn ngừa huyết khối TM sâu, thuyên tắc phổi: ICH có liệt nửa người cần phải đè ép (pneumatic compression ) ngắt quãng để ngăn ngừa huyết khối thuyên tắc TM (I,B)  Bn  Điều trị THA phải thực biên pháp lâu dài giảm tỉ lệ ICH tái phát.(I,B) 13/01/2015 Class 14 52 Ngăn ngừa huyết khối TM sâu, thuyên tắc phổi  Sau có chứng ngưng chảy máu não, LMWheparin khơng phân nhánh xem xét bn ICH có liệt nửa người vào ngày thứ 3-4 (IIb,B): 5000UI x 3/ngày (TDD)  Bệnh nhân ICH có huyết khối cấp đoạn gần tĩnh mạch, đặc biệt, có triệu chứng LS hay LS thuyên tắc phổi, xem xét gắn máy lọc tĩnh mạch chủ (IIb, C) 13/01/2015 Class 14 53 Phẫu thuật ICH/IVH:  Với Bn có xuất huyết tiểu não > 3cm với tình trạng tk xấu, chèn ép thân não có hay khơng não úng thủy tắc nghẽn phải phẫu thuật sớm tốt (I,B)  Truyền urokinase qua ống cứng vào khối máu tụ vòng 72h làm giảm cục máu lại làm tăng tỉ lệ tử vong, chảy máu tái phát, khơng cải thiện dự hậu, tính lợi ích chưa rõ (IIb,B) 13/01/2015 Class 14 54 Phẫu thuật Bn ICH/IVH:  Mặc dù mặt lý thuyết, xâm lấn tối thiểu làm giảm cục máu đông nhiều cách lợi ích chưa rõ ràng (IIb,B) 13/01/2015 Class 14 55 Phẫu thuật Bn ICH/IVH(tt):  Bn có ICH thùy vùng chẩm, d= 1cm, nơng, xem xét mở sọ lấy cục máu (IIb,B)  Mở sọ lấy máu tụ thường qui cho Bn ICH vùng chẩm vịng 96giờ khởi phát khơng khuyến cáo (III,A) 13/01/2015 Class 14 56 Những Bn hôn mê với xuất huyết não sâu phẫu thuật làm dự hậu xấu không khuyến cáo (III,A)  13/01/2015 Class 14 57 Thời điểm phẫu thuật:  Hiện chưa có chứng rõ ràng việc phẫu thuật sớm giúp cải thiện dự hậu tỉ lệ tử vong (Việc phẫu thuật vòng 12giờ, đặc biệt phẫu thuật xâm lấm có nhiều chứng ủng hộ nhất, số Bn điều trị thời gian (IIb.B) Những Bn phẫu thuật sớm có liên quan tăng nguy xuất huyết tái phát (IIb.B)) 13/01/2015 Class 14 58 Phẫu thuật giải ép:  Vài liệu gần cho thấy khả phẫu thuật giải ép có cải thiện dự hậu (IIb,B) 13/01/2015 Class 14 59 Ngăn ngừa XHN tái phát  Điều trị HA giai đoạn cấp quan trọng giảm nguy XHN tái phát(I,A)  Hút thuốc, uống rượu nhiều, dùng ma túy tăng nguy XHN Ngưng dùng chất khuyến cáo Bn XHN (I,B) 13/01/2015 Class 14 60 Tương lai Bằng chứng khoa học điều trị XHN đạt vòng năm tới sớm Các nghiên cứu điều trị tăng huyết áp, phẫu thuật lấy khối máu tụ điều trị hổ trợ tiếp tục, mục tiêu cố gắng làm giảm tỷ lệ bệnh tật tử vong cho bệnh nhân đột quỵ 13/01/2015 Class 14 61 Câu hỏi ? 13/01/2015 Class 14 62