Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán bệnh gan bằng sinh thiết lõi

Sinh thiết lõi vẫn là một tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và theo dõi các bệnh lý tại gan. Việc chẩn đoán chính xác cần có sự kết hợp cả hình thái học và các yếu tố lâm sàng lẫn các xét nghiệm cận lâm sàng. Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán bệnh gan dựa trên các kiểu tổn thương trên mẫu sinh thiết lõi rất có ý nghĩa trong thực hành chẩn đoán giải phẫu bệnh gan.

Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 SƠ ĐỒ TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN BỆNH GAN BẰNG SINH THIẾT LÕI Lê Minh Huy1, Phan Đặng Anh Thư1, Vũ Tuấn Dũng1, Lê Trọng Hiếu1 TÓM TẮT Sinh thiết lõi tiêu chuẩn vàng chẩn đoán theo dõi bệnh lý gan Việc chẩn đốn xác cần có kết hợp hình thái học yếu tố lâm sàng lẫn xét nghiệm cận lâm sàng Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán bệnh gan dựa kiểu tổn thương mẫu sinh thiết lõi có ý nghĩa thực hành chẩn đốn giải phẫu bệnh gan Từ khoá: sinh thiết gan, thấm nhập tế bào viêm khoảng cửa, phản ứng tăng sản ống mật, xơ hoá ABSTRACT PRACTICAL PATTERN-BASED ALGORITHMS IN DIAGNOSIS OF LIVER DISEASES Le Minh Huy, Phan Dang Anh Thu, Vu Tuan Dung, Le Trong Hieu * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 – No - 2021: 50 - 60 Liver biopsy remains the foundation of evaluation and management of liver disease although the role of the liver biopsy is changing with development of alternative methods of diagnosis and advancement of hepatic imaging techniques An Accurate diagnosis requires a combination of both morphological and clinical factors as well as laboratory tests An algorithm based on patterns of liver demage is very useful in the practice of pathological diagnosis Keywords: liver biopsy, portal infiltrates, duct reaction, fibrosis Mặc dù sinh thiết gan thủ thuật xâm lấn, ĐẶT VẤN ĐỀ nguy xảy biến chứng lớn thấp Ngày có nhiều cách tiếp cận bệnh gan (0,22-0,75%)(2,3) Tỷ lệ tử vong thủ thuật khơng xâm lấn chẩn đốn hình ảnh, vai trị ước tính phần nghìn ca sinh kháng thể yếu tố huyết thiết thường thứ phát chảy máu; nguy Mỗi xét nghiệm hình ảnh học có giá trị chí cịn thấp sinh thiết gan thực tiễn chẩn đoán bệnh, nhiên, việc khơng u(4) phân tích hình thái mẫu sinh thiết gan Gần đây, phương pháp khơng xâm lấn có vai trị đáng kể y học đại Sinh thiết phát triển để đánh giá mức độ xơ hóa gan cần thiết việc chẩn đoán, đánh giá gan Trong bối cảnh này, phương pháp đo tiên lượng diễn biến loạt bệnh độ cứng gan phương pháp đo đàn hồi gan virus, ung thư viêm gan Vì vậy, sinh sử dụng rộng rãi để lựa chọn bệnh thiết gan đánh giá mô học nhu mô gan nhân đủ tiêu chuẩn điều trị thuốc Tuy xem ‚tiêu chuẩn vàng‛ chẩn nhiên, sinh thiết gan tiêu chuẩn vàng đoán phân giai đoạn bệnh Phân loại phân phương pháp sử dụng nhiều giai đoạn viêm gan mãn tính điều cần thiết để CÁC DẠNG TỔN THƢƠNG GAN đánh giá tiên lượng định bệnh nhân nên ưu tiên điều trị Sinh thiết gan Cách mơ tả đơn giản quansát hữu ích để loại trừ chẩn đoán khác kính hiễn vi dựa một lát cắt mâ̂u sinh đánh giá tình trạng nhiễm mỡ sắt(1) Tuy thiết gan mang lại như̂ng giá trị chẫn đoán rất nhiên, sinh thiết gan tự bao hàm hàng loạt giới hạn Sự phù hợp giư̂a tỗn thương mô bệnh rủi ro khó chịu cố hữu cho người bệnh học thấy với kiểu tổn thương Bộ mơn Mơ phơi – Giải phẫu bệnh , Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS Phan Đặng Anh Thư ĐT: 0947877908 Email: phandanganhthu@gmail.com 50 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 gan, kết hợp với thông tin lâm sàng chính là chìa khóa để có chẩn đốn Đáp ứng cũa tế bào gan với tỗn thương khá giới hạn bất kễ nguyên nhân Như̂ng thay đỡi mơ bệnh học tóm tắt gồm t ế bào phồng (ballooning), thối hóa mơ̂, ứ mật , hoại tử, apoptosis, viêm, tái tạo hay thay đởi cấu trúc có khơng kèm với xơ hóa Như̂ng đặc điễm có thễ biễu hiện đơn lẽ hay cùng xuất tạo nên kiểu tổn thương mô bệnh học gan riêng biệt mà mô̂i dạng tổn thương sẽ bao gồm nhiều chẫn đoán phân biệt Việc phân tích theo lưu đồ sẽ giúp đưa chẩn đoán mà nếu kết hợp với dư̂ kiện lâm sàng sê giúp chú ng ta có được một chẫn đoán chính xáhơn c Tổng Quan Kiểu hình 1: Thấm nhập tế bàoviêm Kiểu hình 2: Phản ứng tăngsinh ống mật Kiểu hình 3: Biến đỡi tới thiễu hoặc hầu bình thường Kiểu hình 4: Tỡn thương tiểu thùy gan Kiểu hình 5: Thối hóa mỡ Kiểu hình 6: Xơ hóa Kiểu hình 7: Khối u Khi khảo sát mẫu sinh thiết, đầu tiên cần xác định có sự thay đỗi nào cấu trúc bình thường cũa ti ểu thùy gan , sự hiệ n diện cũa khoảng cửa với ba cấu trúc (động mạch, tĩnh mạch ống mật), tĩnh mạch trung tâm đồng nhất phân bớ bè gan(Hình 1) Các dạng tởn thương gan chính thường gặp mẫu sinh thiết: Hình Sơ đồ tiếp cận mẫu sinh thiết gan(5) nguyên phát (PSC), bệnh lý chuyễn hóa Kiểu hình 1: thấm nhập tế bàoviêm bệnh Wilson, thiếu α1 antitrypsin hay các tân Khoảng cửa thấm nhập tế bào viêm sinh lymphôm, bệnh bạch cầu và hội chứng như̂ng hình ãnh thường thấy nhất tăng sinh lymphơ sau ghép bệnh học cũa gan , gặp rất nhiều bệnh lý khác mà chũ yếu liên quan đến viêm hoại tử viêm gan virus , viêm gan tự miê̂n và viêm gan th́.cNgồi thấy ỡ bệnh lý tắc mật mạn viêm đường mật nguyên phát (PBC), viêm đườ ng mật xơ hóa Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh Sau xác định được tình trạng thấm nhập tế bào viêm ỡ khoảng cửa, kết hợp các yếu tố mô bệnh học khác loại tế bà o viêm, tình trạng viêm giới hạn bè gan hay tiễu thùy gan, có hoại tử hay xơ hóa khơng 51 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 + Thấm nhập lympho bào ỡ khoãng cữa: Có thễ thấy chũ yếu ỡ các bệnh lý viêm gan B C mạn , viêm gan cấp các virus khác và th́c(6,7) Ví dụ: Hình ảnh viêm gan siêu vi C mạn tính đặc trưng bởi: - Thấm nhập nhi ều lympho bào ỡ khoãng cữa hoặc tạo thành nang lympho với trung tâm mầm - Hoại tử quanh khoảng cửa (Interface hepatitis) - Viêm tiễu thùy với th lympho bào ấm nhập - Hoại tử tế bào gan có khơng kèm apoptosis - Thối hóa mỡ hạt lớn - Xơ hóa tùy giai đoạnbệnh + Thấm nhập tương bào ỡ khoãng cữ:aThấm nhập khoãng cữa với ưu thế tương bào có thễ xảy bệnh lý viêm gan tự miễn , viêm đường mật nguyên phát , viêm đường mật xơ hóa nguyên phát, bệnh IgG4, bệnh học ghép, bệnh lý tái phát viêm gan tự miễn , viêm đường mật, thải ghép ṃn giàu tương bào(811) Ví dụ: Hình ảnh viêm gan tự miê̂nđặc trưng bởi: - Khoảng cửa thấm nhập ưu nhi ều tương bào - Hoại tử quanh khoảng cửa (Interface hepatitis) - Tế bào gan xếp dạng hoahồng - Viêm tiễu thùy - Giọt hyaline tế bào Kupffer + Thấm nhập bạch cầu ái toan ỡ khoãng cữ:a Bạch cầu toan hiện nhiều bệnh khác Ưu thế bạch cầu ái toan , nguyên nhân liên quan đến đ ộc tính thuốc , gặp bệnh cảnh hệ thống với tăng bạch cầu ái toan máu, bệnh viêm ruột bạch cầu ái toan hay nhiê̂m ký sinh trùng sán máng ỡ hệcữa gây áp xe bạch cầu toan Như̂ng chẫn đoán phân biệt khác có thễ kễ đến khối u , giả u bệnh mô bào Langerhans, viêm giả u, u nguyên bào sợi và phãn ứng thãi ghép cấp sau ghép(12,13) + Thấm nhập hô̂n hợp tế bào viêm (lympho bào, tương bào và bạch cầu đa nhân hoặc ái toan): Tình trạng gặp phản ứng thải ghép cấp , lymphôm Hodgkin, viêm gan virus cấp và viêm gando thuốc cấp + Viêm dạng hạt: Tỉ l ệ vi êm dạng hạt dao động từ 2,4%-15%, đó 60% thứ phát sau bệnh lý hệ thống, 1/3 nguyên phát bệnh lý tại gan và khoãng6-10% không rô nguyên nhân(13-15) Viêm dạng hạt khoảng cửa nhumơ gan hoặc cã hai Vị trí đặc điểm viêm dạng hạt giúp gợi ý chẫn đoán(Bảng 1) Bảng Đặc điểm viêm dạng hạt gan Nguyên nhân Đặc điểm Bệnh tự miễn Vị trí Thường gặp quanh ống mật Tế bào dạng biểu mơ khơng kèm hoại tử bã đậu, khoảng cửa Hiếm gặp tiểu kèm đại bào đa nhân vùi bào tương thùy Thường khoảng cửa quanh Sarcoidosis (12-30%) U hạt lớn, xơ hóa quanh u hạt khoảng cửa Nhiễm trùng Tế bào dạng biểu mô đại bào đa nhân, tế bào Lao (90% lao kê) lympho bao xung quanh, trung tâm có hoại tử bã đậu Khoảng cửa và/hoặc tiểu thùy Cấy PCR phát trực khuẩn kháng axit-cồn Mycobacterium avium-nội bào (AIDS, Tích tụ bọt bào Xét nghiệm phát trực khuẩn Khoảng cửa và/hoặc tiểu thùy 50% lan tỏa) kháng axit-cồn Tích tụ bọt bào Xét nghiệm phát trực khuẩn Phong thể u (60%) Khoảng cửa và/hoặc tiểu thùy kháng axit-cồn Viêm gan mật nguyên phát (25-50%) 52 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nguyên nhân Phong thể củ (20%) Nhiễm nấm Histoplasma bệnh nhân suy giảm miễn dịch Tổng Quan Đặc điểm Vị trí Tích tụ bọt bào kèm đại bào đa nhân Xét nghiệm Khoảng cửa và/hoặc tiểu thùy phát trực khuẩn kháng axit-cồn Đại thực bào, tế bào lympho kèm tế bào dạng biểu mô trung tâm Có thể có hoại tử bã đậu Xét nghiệm phát Khoảng cửa và/hoặc tiểu thùy histoplasma capsulatum Nhiễm Listeria trẻ sơ sinh bệnh nhân suy giảm miễn dịch Vi áp xe kèm với u hạt nhỏ Tiểu thùy, khoảng cửa Viêm hạt kèm vịng sợi tơ huyết khơng bào mở Tiểu thùy bao xung quanh Viêm hạt giàu bạch cầu đa nhân toan, thấy xơ Sán máng Quanh khoảng cửa hóa xung quanh trứng sán HCV (1-10%) khởi phát sau Viêm hạt nhỏ kèm tế bào dạng biểu mơ hoại tử Vị trí điều trị với interferon trung tâm Thường kèm tổn thương khác tắc mật, gan Vị trí bất kỳ, thường khoảng Thuốc hóa chất (10%) nhiễm mỡ, viêm gan cửa kèm viêm tiểu thùy Bệnh lý ác tính Viêm hạt khơng kèm hoại tử u hoạt có vịng tơ Lymphơm, carcinơm tế bào sáng Vị trí huyết xung quanh Vơ (3-37%) Viêm hạt thường nhỏ, không kèm hoại tử Vị trí Mơ bào đại thực bào bao quanh khơng bào mỡ Tiểu thùy, có gan nhiễm mỡ kèm U hạt mỡ Viêm hạt thường nhỏ không kèm hoại tử theo Viêm hạt dị vật bột talc, Các thể vùi bào tương, nhìn thấy kính silicon, dầu sau phẫu thuật sau Khoảng cửa, tĩnh mạch hiển vi đối quang thủ thuật chẩn đốn hình ảnh Rickettsia sốt Q Kiểu hình 2: phản ứng tăng sinh ống mật Trước đây, danh pháp tăng sinh ống mật được sữ dụng nhằm tăng sinh ống mật nhỏ nằm ngoại vi khoảng cửa , nhiên danh pháp này còn liên quan đến như̂ng thay đỗi mô đệm khoãng cữa , vị trí tiếp giáp khoảng cửa với nhu mô gan và ỡ cã nhu mô gan Việc kết hợp các thành tố giúp xác định bệnh lý đặc trưng ưu phản ứng tăng sinh ống mật Quá trình tái tạo các tế bào gốc gan phãn ứng với tổn thương ống mật và tế bào gan tạo nên hình ãnh chuyễn sãn mật ỡ quanh khoãng cữa Khi phãn ứng tăng sinh ống mật nỗi bật, nguyên nhân đầu tiên nên nghĩ đến bệnh lý đường mật cấp hoặc mạn tính(16,17) đường mật ngược dòng, viêm đường mật chậm, viêm gan cấp với hoại tữ rộng, bệnh lý tắc mật mạn viêm đường mật nguyên phát và viêm đường mật xơ hóa nguyên phá.t Phản ứng tăng sinh ống mật được định nghîa là tăng sinh ống mật kèm theo thấm nhập bạch cầu đanhân, được chia thành loại chính: Loại liên quan đến tắc nghẽn mật; Loại liên quan đến viêm gan hoạt động, Loại liên quan đến hoại tử tế bào gan lan rộng Danh pháp hữu dụng việc đưa chẩn đốn khả thi(18-20) Tắc nghẽn mật cấp thường có hình ảnh sau Tăng sinh ống mật tạo thành dạng thông nối Phù nề mô đệm khoảng cửa Thấm nhập bạch cầu đa nhân Ứ mật ống mật tế bào gan Phản ứng tăngsinh ống mật trội Nhồi máu ống mật tắc nghẽn nặng Tắc nghên đường mật cấp hoặc mạn tính Viêm đường mật ngược dòng sỏi, ký sinh trùng, xơ hóa hoặc khối u thường Tăng sinh biểu mô ống mật kèm theo không cần đến sinh thiết gan vì lâm sàng và hình diện bạch cầu đa nhân lòng ống mật ảnh học thường dê̂ dàng đưa chẫn đoán Tắc Viêm cấp biểu mô ống mật nghẽn tìm thấytrên các mâ̂u sinh thiết hậu Giãn ống mật, biểu mô dẹt ghép tử thiết Như̂ng nguyên nhân khác gây phản ứng tăngsinh ống mật viêm Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 53 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Ứ mật vi (hepatocanalicular cholestasis) quản mật Thường gặp nhồi máu ống mật quanh khoảng cửa Viêm đường mật chậm Viêm đường mật chậm xảy bệnh nhân diễn tiến nhiễm trùng huyết nhiễm trùng huyết, tắc nghẽn đường dẫn mật kết nội độc tố Được coi cấp cứu y khoa đặc trưng tăng sinh ống mật kèm theo ứ mật ống mật giãn, mật lắng đọng khoảng cửa vùng ranh giới khoảng cửa nhu mơ gan, hình ảnh viêm lại Viêm gan cấp với hoại tử rộng Ưu phản ứng tăng sản ống mật hoạt động tế bào gốc tái tạo lại nhu mô hồi phục lại chức tế bào này: Phù nề tối thiểu Viêm nhẹ, thường diện bạch cầu đa nhân Đại thực bào chứa chất bắt màu với nhuộm PAS-diastase Tắc nghẽn mạn ứ mật mạn Tăng sinh tế bào mật Phù nề tối thiểu Viêm nhẹ với chủ yếu lympho bào Hoại tử quanh khoảng cửa Ứ mật ống mật tế bào gan Ứ đồng quanh khoảng cửa Xơ hóa quanh khoảng cửa Kiểu hình 3: biến đổi tối thiểu Có khoảng 5% mẫu sinh thiết khơng có thay đởi đặc biệt nhiên thấm nhập tế bào viêm quanh khoảng cửa tiểu thùy gan Khơng có chứng xơ hóa hay thay đởi cấu trúc Trong 80% bệnh nhân có tình trạng tăng men gan bất thường 20% báng bụng không rõ nguyên nhân mà phải cần đến sinh thiết gan Có thể xác định nguyên nhân khoảng nửa số bệnh nhân có đầy đủ tiền sử lâm sàng cận lâm sàng Bao gồm tổn thương gan bệnh lý tự miễn hệ thống kể đến lupus ban đỏ hệ thống viêm khớp dạng thấp (15%), viêm gan tự miễn, viêm đường mật ngun phát (10%), hội chứng chuyển hóa (10%), tình trạng viêm mạn đường tiêu hóa (5%), thiếu máu gan (1-5%) tăng áp cửa không xơ gan (1%) Những tổn thương bệnh học không đồng vùng bệnh lý ứ mật mạn bệnh gan thối hóa mỡ Một số khác có khoảng khơng hoạt động diễn tiến lâm sàng bệnh Ở số trường hợp, đặc biệt nguyên nhân gây tăng áp cửa không xơ gan, thay đổi mạch máu tinh tế giới hạn Giãn xoang gan, giãn mạch cửa xơ hóa khơng nởi bật dễ dàng bỏ xót Trong 25% trường hợp, chức gan bất thường sẽ lại bình thường 25% trường hợp khác sẽ bất thường kéo dài nhiều năm Bảng tóm tắt bệnh có biến đởi tối thiểu mơ tả thay đởi mơ bệnh học tìm thấy mà tởn thương đặc hiệu khơng có mẫu sinh thiết mẫu sinh thiết bình thường(13) Bảng Đặc điểm dạng tổn thương III, biến đổi tối thiểu Biến đổi kiểu hình - Viêm tối thiểu tiểu thùy và/hoặc khoảng cửa Đại bào - Viêm gan giai đoạn hồi phục: Các biến đổi tùy loại ngấm sắc tố, dương tính với PAS-diastase Các biến đổi thuốc, viêm gan virus tự giới hạn tái tạo với tế bào gan nhân, bè gan dày Khơng thấy dấu Biến đổi hiệu mạn tính xoang tĩnh - Dãn xoang tĩnh mạch: Hội chứng tăng đơng bất thường dịng máu tĩnh mạch (bệnh đa hồng cầu, bệnh mạch - Thay đổi không rõ ràng, thường không kèm viêm, giãn Waldenstrom, đa u tủy xương, thuốc, bệnh tự miễn, sung huyết chủ yếu xoang tĩnh mạch vùng 3, xơ thiếu máu đến gan) hóa tĩnh mạch trung tâm tối thiểu Biến đổi tế - Thiếu α1-antitrypsin - Các tế bào máu dương tính với PAS-diastase quanh bào gan - Bệnh gan glycogen (bệnh nhân đái tháo đường) khoảng cửa Vị trí 54 Tình trạng kèm Chun Đề Giải Phẫu Bệnh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Vị trí Tình trạng kèm - Ty thể khổng lồ (đặc trưng cho NASH, bệnh tắc mật mạn, bất thường chuyển hóa ty thể, rối loạn chu trình urê rối loạn chuyển hóa khác) - Biến đổi bào tương dạng kính mờ thuốc ức chế miễn dịch - Biến đổi bào tương tăng sản hệ lưới nội bào thuốc - Tắc mật nhẹ thuốc, tắc mật lành tính tái diễn, nhược giáp cường giáp, tắc mật gan thai kỳ Kiểu hình 4: tổn thƣơng tiểu thùy gan Khi cấu trúc tiểu thùy gan bình thường khoảng cửa dãn rộng cần tìm hình ảnh tởn thương tiểu thùy gan thối hóa mỡ (Hình 2) Khi quan sát tiểu thùy gan vật kính nhỏ mà ranh giới tiểu thùy khơng rõ ràng, thấm nhập nhiều tế bào viêm hoại tử, hình ảnh tởn thương phá hủy tiểu thùy gan Vì cần phải quan sát vật kính lớn nhằm tìm thêm mấu chốt giúp đưa chẩn đoán kết hợp với lâm sàng Vài ví dụ tởn thương viêm gan cấp; viêm gan bán cấp; viêm gan virus không hướng gan CMV, Herpes, Adenovirus, Epstein-Barr viêm gan E; tổn thương bệnh lý hệ thống bệnh Celiac, lymphơm, Tổng Quan Biến đổi kiểu hình - Tăng kích thước tế bào gan, bào tương nhạt màu - Cấu trúc bình thường, khơng viêm Thể vùi trịn, nhỏ bắt màu hồng đậm bào tương tế bào gan (âm tính với PAS) - Thể vùi bào tương tế bào gan - Tế bào gan thay đổi màu bào tương, bắt màu tím màu riêng biệt, thấy rõ nhuộm PAS - Tắc mật tiểu quản mật, cần đánh giá cẩn thận để phát bệnh bạch cầu, ngộ độc vitamin A sắc tố lipofuscin, đồng hay sắt tìm thấy(21-25) Thường viêm gan cấp sẽ khơng cần đến sinh thiết gan trừ trường hợp có nghi ngờ hay có vấn đề chẩn đốn lâm sàng, dù có chẩn đốn bác sĩ lâm sàng cần thêm thông tin giai đoạn bệnh, mức độ nặng, theo dõi sau ghép Viêm gan cấp trung bình đến nặng có hình ảnh ưu viêm tiểu thùy gan, thấm nhập lympho bào khoảng cửa, tế bào thối hóa phồng (ballooning), hoại tử apoptosis rải rác tiểu thùy, thể acidophilic, tập trung nhiều đại thực bào chứa chất dương tính với PAS-diastate ứ mật vi quản mật Hình Sơ đồ đánh giá mẫu sinh thiết với cấu trúc tiểu thùy bình thường với khoảng cửa giãn rộng kèm tổn thương tiểu thùy gan gan nhiễm mỡ(5) Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 55 Tổng Quan Các trường hợp viêm gan virus khác virus viêm gan thường có đặc điểm đặc trưng riêng loại virus Cytomegalovirus (CMV) CMV xảy bệnh nhân suy giảm miễn dịch có hình ảnh thấm nhập lympho bào khoảng cửa tiểu thùy gan, bạch cầu đa nhân tạo thành vi áp xe tiểu thùy gan, thể vùi virus CMV phân bố không theo vùng Herpes Simplex Viêm gan thứ phát virus Herpes tương tư viêm gan CMV, thấy bệnh nhân suy giảm miễn dịch Hình ảnh viêm, hoại tử rải rác tiểu thùy, thể vùi nhân với vòng sáng xung quanh Adenovirus Nhiễm Adenivirus hiếm, gặp bệnh nhân suy giảm miễn dịch thường tử vong Virus tương tự Herpes, hoại tử vùng lớn nhu mô gan mà không phân bố theo vùng, thấm nhập lympho bào ngoại biên vùng hoại tử diện nhiều thể vùi adenovirus Tăng sinh tế bào xoang gan Tăng số lượng tế bào xoang gan tinh tế địi hỏi phải quan sát vật kính lớn Khi mật độ tế bào xoang gan trở nên dễ nhận thấy, cần phải nghĩ đến nguyên nhân nhiễm trùng nặng tân sinh Bệnh Celiac, viêm gan Epstein-Barr, lymphôm, bệnh bạch cầu, tạo máu tủy, ngộ độc vitamin A ứ lipid tế bào nguyên nhân thường gặp gây nên tình trạng tăng mật độ tế bào xoang gan Bệnh Celiac: Lên tới 30% bệnh nhân thời điểm chẩn đốn bệnh Celiac có tởn thương gan kèm Những hình ảnh tìm thấy từ bình thường đến viêm gan tiểu thùy, thay đổi gợi ý bệnh lý tự miễn viêm gan tự miễn, xơ gan mật viêm đường mật xơ hóa ngun phát có kèm khơng xơ hóa(24) Tế bào viêm dạng lympho xoang gan, rải tác tế bào apoptotic, viêm nhẹ khoảng cửa với lympho bào, thối hóa 56 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 mỡ tăng sản tái tạo nốt Viêm gan Epstein-Barr: Viêm gan Epstein-Barr thường gặp bệnh nhân suy giảm miễn dịch, nhiên gặp bệnh nhân trẻ khỏe mạnh(25,26) Đặc điểm thấm nhập nhiều tế bào viêm dạng lympho xoang gan tương tự hội chứng tăng sinh ưu tế bào mono tiểu thùy, u hạt tế bào dạng biểu mơ nhỏ với vịng xơ sợi, khơng có apoptosis, thấm nhập nhẹ lympho bào khoảng cửa dương tính với phép lại EBV chỗ Lymphôm bệnh bạch cầu: Đa số ca viêm gan lymphôm bệnh bạch cầu thứ phát Các tế bào bất thường dạng lympho thấm nhập khoảng cửa xoang gan Hóa mơ miễn dịch và/hoặc miễn dịch tế bào (flow cytometry) cần thiết để thiết lập chẩn đốn Tạo máu ngồi tủy: Tạo máu ngồi tủy chế bù trừ mà tế bào máu sản xuất bên ngồi tủy mà tủy khơng đủ khả sản xuất đáp ứng nhu cầu thể Tạo máu ngồi tủy thấy nhiều rối loạn huyết học bệnh tăng sinh tủy, thiếu máu mạn trẻ nhũ nhi trẻ nhỏ với hồng cầu khổng lồ bệnh lý khác(27,28) Có thể tìm thấy hình ảnh mẫu tiểu cầu khởng lồ, tế bào blast bình thường, diện tế bào dòng tủy, dòng hồng cầu xoang gan Ngộ độc vitamin A ứ lipid tế bào sao: Ở gan bình thường, vitamin A trữ tế bào mà chúng hoạt động có phenotype tương tự nguyên bào sợi cơ, sản xuất chất ngoại bào Ngộ độc vitamin nặng chí dẫn đến xơ gan(29,30) Ngộ độc vitamin A đặc trưng ưu tế bào xoang gan khoảng Disse, tế bào có nhân tối dạng lưỡi liềm tạo hình ảnh bầu trời xuất nhiều không bào lipid, tăng sinh nguyên bào sợi xơ hóa xoang gan + Sắc tố nội bào: Sắc tố nội bào thường thấy bào tương tế bào gan Chúng hạt thô hay mịn tụ thành đám, bắt màu khác cần tới Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 hóa mơ để xác định chất Những sắc tố phổ biến kể đến lắng đọng lipofuscin, sắt, đồng mật Lipofuscin: Lipofuscin thành phần bình thường gan người trưởng thành, đặc biệt tuổi 50-60 Chúng lắng đọng bệnh cảnh gan mạn HCV xơ gan mật nguyên phát(13) Đa số hạt có màu vàng nâu lắng đọng quanh tĩnh mạch trung tâm vùng vị trí ranh giới vùng Siderosis (Lắng đọng sắt): Siderosis thấy bệnh lý nguyên phát ứ sắt liên quan di truyền hay khơng di truyền, ngồi gặp bệnh nhân truyền máu, chạy thận nhân tạo, chế độ ăn có lượng sắt nhiều Bệnh lý gan viêm gan thối hóa mỡ rượu hay khơng rượu viêm gan C gây nên siderosis(13,31) Tình trạng đặc trưng hạt sắc tố vụn màu nâu vàng lắng đọng quanh khoảng cửa Ở bệnh nhân ứ sắt di truyền hạt có khắp tiểu thùy gan Ngoài diện vi quản mật, lượng sắt dư thừa lắng đọng tế bào Kupffer, tế bào nội mô, tế bào mô đệm biểu mô ống mật Trường hợp siderosis bệnh nhân Tổng Quan truyền máu chế độ ăn uống sắt lắng đọng chủ yếu tế bào Kupffer Có thể làm nổi bật sắt phép nhuộm với Prussian blue Đồng và/hoặc protein huyết gắn đồng: Lắng đọng đồng và/hoặc protein huyết thành gắn đồng rối loạn trình tiết bệnh lý ứ mật mạn khiếm khuyết khả tiết bệnh lý di truyền bệnh Wilson(13,32) Chúng hạt sắc tố màu xám bào tương, bắt màu vàng gạch phép nhuộm rhodamine, orcein Victoria blue, PASdiastase Ngồi quan sát gián tiếp thông qua lắng đọng protein cố định phép nhuộm fuscin aldehyde Trong bệnh ứ mật mạn, hạt lắng đọng vùng ranh giới nhu mơ quanh khoảng cửa Kiểu hình 5: thối hóa mỡ Thối hóa mỡ hình ảnh mỡ tích tụ tế bào gan hình ảnh thường thấy mẫu sinh thiết Các chi tiết khác hỗ trợ chẩn đốn có kèm theo hình ảnh tế bào phồng, thể MalloryDenk hay khơng(33) (Hình 3) Hình Sơ đồ phân tích kiểu hình gan nhiễm mỡ(5) Chun Đề Giải Phẫu Bệnh 57 Tổng Quan Kiểu hình 6: xơ hóa Xơ hóa tiến triển cuối đa số bệnh lý gan khơng phải hình ảnh điểm tởn thương cịn sớm Đánh giá giai đoạn, mức độ loại xơ hóa thành tố khơng thể thiếu phân tích mẫu sinh thiết Nên lượng giá tình trạng xơ hóa phép nhuộm phở biến Masson’s trichrome, phở biến Sirius red Tởn thương xơ hóa cung cấp mấu chốt chẩn đoán phân loại, giúp đánh giá mức độ nặng bệnh tương quan với tình trạng tăng áp cửa(13,34) (Hình 4) Đánh giá xơ hóa thường dễ tay sinh thiết vùng vỏ bao Vỏ bao gan dày lên đến mm khoảng cửa tĩnh mạch trung tâm vùng có mơ đệm dày xơ sợi Thêm vào đó, lượng mơ sợi phụ thuộc vào Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 kích thước khoảng cửa có tỉ lệ tương quan trực tiếp với kích thước cấu trúc ba Ngoài ra, mẫu sinh thiết dọc theo trục dài khoảng cửa, tạo nên hình ảnh lớp xơ dày hình ảnh xơ hóa bắc cầu giả Lắng đọng collagen non (màu xanh nhạt phép nhuộm Masson’s trichrome) phổ biến viêm gan cấp kèm hoại tử nhu mô gan, làm dễ chẩn đốn sai thành xơ hóa thực sự, kết hợp với nhuộm reticulin cho hình ảnh sụp đở cấu trúc lưới gan giúp phân biệt chất thực tổn thương Để xác định chính xác xơ hóa tương ứng với collagen trưởng thành, cần xác định có cấu trúc lưới gan kèm theo tăng sinh ống mật vùng hoại tử Hình Sơ đồ phân tích thay đổi cấu trúc tiểu thuỳ gan xơ hóa nốt tân sinh(5) máu, giảm galactose máu; bệnh nhiễm Xơ hóa quanh tế bào gan xoang trùng nhiễm leshmania, giang mai bẩm gan quan sát vùng bệnh sinh Xơ hóa quanh khoảng cửa xảy nhân viêm gan thối hóa mỡ rượu bệnh gan mạn nào, nhiên đặc biệt khơng rượu Ở giai đoạn trễ, xơ hóa viêm gan virus B, C, viêm gan tự miễn tiến triển làm tắc tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy Thường xơ hóa sẽ bắt đầu khoảng cửa, lan Ngồi xơ hóa xảy bệnh lý lộng xung quanh, trễ sẽ tạo cầu nối xơ gây nghẽn tĩnh mạch mạn bệnh tắc tĩnh hóa khoảng cửa với khoảng mạch xoang; hội chứng Budd Chiari; bệnh cửa với tĩnh mạch trung tâm cuối tạo chuyển hóa bệnh Wilson, giảm tyrosine 58 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 nốt gan Danh pháp ‚xơ gan sớm‛ sử dụng nốt gan chưa xơ hóa hồn tồn(34) Kiểu hình 7: khối u Lưu đồ sử dụng để xác định khối u gan dạng nang hay dạng đặc nhằm xác định loại biểu mơ lót hay nguồn gốc tế bào u tăng sinh Tổng Quan (Hình 5) Hóa mơ hóa mơ miễn dịch cung cấp thêm thơng tin chất tế bào u Ngoài kết hợp với lâm sàng hình ảnh học yếu tố thiết yếu xác định khối u nguyên phát hay thứ phát(35) Hình Sơ đồ tiếp cận chẩn đốn nốt tân sinh gan(5) KẾT LUẬN Bệnh gan đa dạng phức tạp Khi tìm hình ảnh mô bệnh học quan trọng mẫu sinh thiết, việc sử dụng lưu đồ sẽ giúp tiếp cận chẩn đoán cách đơn giản Tuy nhiên, có mối tương quan mơ bệnh học lâm sàng có chẩn đốn tốt xác TÀI LIỆU THAM KHẢO Kleiner DE (2005) The liver biopsy in chronic hepatitis C: a view from the other side of the microscope Seminars in Liver Disease, 25(1):52-64 Huang JF, Hsieh MY, Dai CY, Hou NJ, Lee LP, Lin ZY, et al (2007) The incidence and risks of liver biopsy in non-cirrhotic patients: An evaluation of 3806 biopsies Gut, 56(5):736-7 Szymczak A, Simon K, Inglot M, Gladysz A 2012 () Safety and effectiveness of blind percutaneous liver biopsy: analysis of 1412 procedures Hepatitis Monthly, 12(1):32-7 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 10 Rockey DC, Caldwell SH, Goodman ZD, Nelson RC, Smith AD (2009) Liver biopsy Hepatology, 49(3):1017-44 Panqueva L, Pilar Rd, et al (2016) Useful Algorithms for Histopathological Diagnosis of Liver Disease Based on Patterns of Liver Damage Chalasani NP, Hayashi PH, Bonkovsky HL, Navarro VJ, Lee WM, Fontana RJ (2014) ACG Clinical Guideline: the diagnosis and management of idiosyncratic drug-induced liver injury American Journal of Gastroenterology, 109(7):950-66 Villar LM, Cruz HM, Barbosa JR, Bezerra CS, Portilho MM, Scalioni Lde P (2015) Update on hepatitis B and C virus diagnosis World Journal of Virology, 4(4):323-42 Beuers U, Gershwin ME, Gish RG, Invernizzi P, Jones DE, Lindor K, et al (2015) Changing nomenclature for PBC: from ‘cirrhosis’ to ‘cholangitis’ Clin Res Hepatol Gastroenterol, 62(5):1620-2 de Boer YS, van Nieuwkerk CM, Witte BI, Mulder CJ, Bouma G, Bloemena EJH (2015) Assessment of the histopathological key features in autoimmune hepatitis Histopathology, 66(3):35162 Manns MP, Lohse AW, Vergani DJJ (2015) Autoimmune hepatitis–update 2015 J Hepatol, 62(1):S100-S11 59 Tổng Quan 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 60 Putra J, Toor A, Suriawinata AAJP (2016) The utility of repeat liver biopsy in autoimmune hepatitis: a series of 20 consecutive cases Pathology, 48(5):449-53 Kleiner DE, Chalasani NP, Lee WM, Fontana RJ, Bonkovsky HL, Watkins PB, et al (2014) Hepatic histological findings in suspected drug‐induced liver injury: systematic evaluation and clinical associations Hepatology, 59(2):661-70 Scheuer PJ, Lefkowitch JH (2010.) Scheuer's liver biopsy interpretation Elsevier Saunders Coash M, Forouhar F, Wu CH, Wu GY (2012) Granulomatous liver diseases: a review Journal of the Formosan Medical Association = Taiwan Yi Zhi, 111(1):3-13 Turhan N, Kurt M, Ozderin YO, Kurt OK, et al (2011) Hepatic granulomas: a clinicopathologic analysis of 86 cases Pathol Res Pract, 207(6):359-65 Gouw AS, Clouston AD, Theise NDJH (2011) Ductular reactions in human liver: diversity at the interface, 54(5):185363 Suzuki Y, Katagiri H, Wang T, Kakisaka K, Kume K, Nishizuka SS, et al (2016) Ductular reactions in the liver regeneration process with local inflammation after physical partial hepatectomy Laboratory Investigation, 96(11):1211-22 Kirsch R, Yap J, Roberts EA, Cutz EJ (2009) Clinicopathologic spectrum of massive and submassive hepatic necrosis in infants and children Hum Pathol, 40(4):516-26 Lefkowitch JHJ (1982) Bile ductular cholestasis: an ominous histopathologic sign related to sepsis and ‚cholangitis lenta‛ Hum Pathol, 13(1):19-24 Li H, Xia Q, Zeng B, Li ST, Liu H, Li Q, et al (2015) Submassive hepatic necrosis distinguishes HBV-associated acute on chronic liver failure from cirrhotic patients with acute decompensation J Hepatol, 63(1):50-9 Adams DH, Hubscher SGJ, et al (2006) Systemic viral infections and collateral damage in the liver Am J Pathol, 168(4):1057 Buyse S, Roque-Afonso AM, Vaghefi P, Gigou M, Dussaix E, Duclos-Vallée JC, et al (2013) Acute hepatitis with periportal confluent necrosis associated with human herpesvirus infection in liver transplant patients Am J Clin Pathol, 140(3):403-9 Khoo AJJ, et al (2016) Acute cholestatic hepatitis induced by Epstein–Barr virus infection in an adult: a case report J Med Case Rep, 10(1):1-3 Marciano F, Savoia M, Vajro PJD, et al (2016) Celiac diseaserelated hepatic injury: Insights into associated conditions and underlying pathomechanisms Dig Liver Dis, 48(2):112-9 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Wang WH, Wang HLJ, et al (2003) Fulminant adenovirus hepatitis following bone marrow transplantation: a case report and brief review of the literature Arch Pathol Lab Med, 127(5):e246-e8 Kinch A, Baecklund E, Backlin C, Ekman T, Molin D, Tufveson G, et al (2014) A population-based study of 135 lymphomas after solid organ transplantation: the role of Epstein-Barr virus, hepatitis C and diffuse large B-cell lymphoma subtype in clinical presentation and survival Acta Oncologica, 53(5):669-79 Mohyuddin GR, Yacoub AJ, et al (2016) Primary myelofibrosis presenting as extramedullary hematopoiesis in a transplanted liver graft: case report and review of the literature URL: https://doi.org/10.1155/2016/9515404 O'Malley DPJ, et al (2007) Benign extramedullary myeloid proliferations Mod Pathol, 20(4):405-15 Levine PH, Delgado Y, Theise ND, West ABJ, et al (2003) Stellate-cell lipidosis in liver biopsy specimens: Recognition and significance Am J Clin Pathol, 119(2):254-8 Nollevaux MC, Guiot Y, Horsmans Y, Leclercq I, Rahier J, Geubel A, et al (2006) Hypervitaminosis A‐induced liver fibrosis: stellate cell activation and daily dose consumption Liver Int, 26(2):182-6 Alwahaibi NY, Alkhatri AS, Kumar JSJIJoA, Research BM (2015) Hematoxylin and eosin stain shows a high sensitivity but sub-optimal specificity in demonstrating iron pigment in liver biopsies Int J Appl Basic Med Res, 5(3):169 Karadag N, Tolan K, Samdanci E, Selimoglu A, Akpolat N, Yilmaz SJE, et al (2016) Effect of Copper Staining in Wilson Disease: A Liver Explant Study Experimental and Clinical Transplantation, 15(5):542-6 Panqueva RdPLJRCdG (2014) Enfermedad hepática grasa Aspectos Patológicos, 29(1):82-8 Kim MY, Cho MY, Baik SK, Park HJ, Jeon HK, Im CK, et al (2011) Histological subclassification of cirrhosis using the Laennec fibrosis scoring system correlates with clinical stage and grade of portal hypertension Journal of Hepatology, 55(5):1004-9 Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, Theise ND (2010) World Health Organization classification of tumours of the digestive system Lyon: IARC press Ngày nhận báo: 10/10/2021 Ngày báo đăng: 08/12/2021 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh ... tố thiết yếu xác định khối u nguyên phát hay thứ phát(35) Hình Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán nốt tân sinh gan( 5) KẾT LUẬN Bệnh gan đa dạng phức tạp Khi tìm hình ảnh mơ bệnh học quan trọng mẫu sinh thiết, ... tĩnh mạch trung tâm đờng nhất phân bớ bè gan( Hình 1) Các dạng tổn thương gan chính thường gặp mẫu sinh thiết: Hình Sơ đồ tiếp cận mẫu sinh thiết gan( 5) nguyên phát (PSC), bệnh lý chuyễn... 30% bệnh nhân thời điểm chẩn đoán bệnh Celiac có tởn thương gan kèm Những hình ảnh tìm thấy từ bình thường đến viêm gan tiểu thùy, thay đổi gợi ý bệnh lý tự miễn viêm gan tự miễn, xơ gan mật