Tiếp cận chẩn đoán và chiến lược điều trị bệnh nhân trầm cảm kháng trị

Trầm cảm kháng trị là rối loạn trầm cảm chủ yếu không đáp ứng với liệu pháp điều trị truyền thống thông thường. Các tác giả đưa ra các quan điểm khác nhau về trầm cảm kháng trị, tuy nhiên về cơ bản, trầm cảm kháng trị không đáp ứng hoàn toàn với ít nhất 2 thuốc chống trầm cảm. Trong bài viết này, chúng tôi muốn đưa ra một cách nhìn đầy đủ nhằm chẩn đoán đúng và có chiến lược điều trị hiệu quả hơn với trầm cảm kháng trị.

TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 26 - 6/20121 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN TRẦM CẢM KHÁNG TRỊ Nguyễn Hữu Thiện1, Nguyễn Văn Ca1, Đặng Trần Khang1, Đinh Vũ Ngọc Ninh1, Hồng Quang Tuấn1, Đặng Văn Chân1 TĨM TẮT Trầm cảm kháng trị rối loạn trầm cảm chủ yếu không đáp ứng với liệu pháp điều trị truyền thống thông thường Các tác giả đưa quan điểm khác trầm cảm kháng trị, nhiên bản, trầm cảm kháng trị khơng đáp ứng hồn tồn với thuốc chống trầm cảm Các liệu pháp điều trị gồm đổi phối hợp nhóm thuốc chống trầm cảm, tăng cường hóa dược muối lithium, triiodothyronine, thuốc chống loạn thần hệ Bên cạnh cịn có liệu pháp kích thích não bao gồm, gây co giật điện, kích thích từ xuyên sọ, kích thích não sâu, kích thích dây thần kinh phế vị liệu pháp co giật từ tính Các liệu pháp hơn, cịn liệu đề cập gồm có sử dụng ketamin, psilocybin, thuốc kháng viêm, corticoid, Trong viết này, muốn đưa cách nhìn đầy đủ nhằm chẩn đốn có chiến lược điều trị hiệu với trầm cảm kháng trị Từ khóa: rối loạn trầm cảm chủ yếu, trầm cảm kháng trị, liệu pháp hóa dược, liệu pháp gây co giật điện, liệu pháp kích thích từ xuyên sọ, liệu pháp kích thích não sâu APPROACH TO DIAGNOSIS AND TREATMENT STRATEGIES FOR PATIENT WITH TREATMENT RESISTANT DEPRESSION SUMMARY Treatment resistant depression is a major depressive disorder that does not respond to conventional therapy Authors have different perspectives on treatment resistant depression, but fundamentally, treatment resistant depression does not fully respond to at least two antidepressants Treatment therapies include changing and combining antidepressants, chemotherapy enhancement such as lithium salt, triiodothyronine, new generation antipsychotics There are also brain stimulant therapies that include Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Hữ Thiên (thienqy43@gmail.com) Ngày nhận bài: 10/5/2021, ngày phản biện: 15/5/2021 Ngày báo đăng: 30/6/2021 112 TỔNG QUAN TÀI LIỆU electroconvulsive therapy, repetitive transcranial magnetic stimulation, deep brain stimulation, Vegus stimulation and magnetic seizure therapy Therapies with little data mentioned include the using of ketamine, psilocybin, and anti-inflammatories, corticoid, etc In this article, we would like to give an overview as well as a correct diagnostic and effective strategies for treatment resistant depression Key words: major depressive disorder, treatment resistant depression, chemotherapy, electroconvulsive therapy, repetitive transcranial magnetic stimulation, deep brain stimulation thần thực hành chuyên ĐẶT VẤN ĐỀ khoa khác Rối loạn đặc trưng tâm Theo tổ chức y tế giới, trầm trạng buồn chán, bi quan, giảm hứng thú, cảm nguyên nhân hàng mệt mỏi, giảm lượng, bệnh nhân có gây khả lao động, ảnh hưởng thể có ý tưởng hành vi tự sát Bệnh đáng kể tới chức xã hội nghề nghiệp nhân rối loạn trầm cảm chủ yếu tiển triển bệnh nhân Chẩn đoán điều trị rối loạn qua giai đoạn trầm cảm mà khơng có trầm cảm nói chung, đặc biệt trầm cảm giai đoạn hưng cảm, hưng cảm nhẹ hay kháng trị thách thức đặt hỗn hợp tiền sử trước [1] [2] lâm sàng tâm thần Có khoảng Trầm cảm xuất phần ba số bệnh nhân trầm cảm chủ lứa tuổi, có khoảng 30% bệnh nhân trầm yếu không đáp ứng với liệu pháp điều trị cảm không đáp ứng đầy đủ với liệu pháp truyền thống thông thường Việc tiếp cận điều trị thông thường lúc việc chẩn chẩn đốn có nhiều thách thức bệnh đốn trầm cảm kháng trị xem xét đặt nhân điều trị đầy đủ thuốc Trầm cảm kháng trị thường điều trị khó chống trầm cảm chưa, hay bệnh nhân có thành cơng, tiên lượng có nhiều khó khăn, rối loạn tâm thần khác kèm Điều trị đặc biệt bệnh nhân không tuân bệnh nhân trầm cảm kháng trị thực gặp thủ điều trị Về mức độ trầm cảm kháng nhiều khó khăn, ảnh hưởng tới tiến triển, trị mức độ mà tiên lượng, chất lượng sống phổ phức tạp dựa việc đánh giá khả lao động mối quan hệ xã mức điểm lâm sàng [3] Nghiên cứu hội bệnh nhân Vì chúng tơi đặt Rush A J cộng điều trị vấn đề tiếp cận chẩn đoán chiến lược thuốc chống trầm cảm tổng tỷ lệ thuyên điều trị thích hợp bệnh nhân trầm giảm sau thử nghiệm điều trị thuốc cảm kháng trị viết chống trầm cảm (trong vòng 14 tháng) NỘI DUNG TỔNG QUAN 67% [4] Nói chung, tỷ lệ không đạt 2.1 Tổng quan trầm cảm, thuyên giảm khoảng phần ba bệnh nhân Trầm cảm kháng trị trầm cảm kháng trị Trầm cảm rối làm tăng thời gian chi phí điều trị nội loạn bệnh lý phổ biến lâm sàng tâm trú bệnh nhân 113 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 26 - 6/20121 2.2 Thách thức chẩn đoán trầm cảm kháng trị Có nhiều tác giả đưa định nghĩa cho trầm cảm kháng trị đề xuất, nhiên đồng thuận chung bệnh nhân điều trị loại thuốc chống trầm cảm đầy đủ mà không đạt hiệu hay đáp ứng khơng thích hợp với điều trị Nhìn chung để đánh giá liệu bệnh nhân đáp ứng đầy đủ với thuốc chống trầm cảm hay chưa, tác giả đề xuất đánh giá bệnh nhân sau 4-6 tuần dài 8-12 tuần tùy bệnh nhân loại thuốc chống trầm cảm Một số tác giả cịn đề nghị có thất bại với loại thuốc chống trầm cảm liệu pháp gây co giật điện, thuật ngữ “phản ứng thích hợp” cịn gây tranh cãi, chưa có thống khái niệm thang đánh giá mức “đáp ứng đầy đủ” với thuốc chống trầm cảm Trên thực tế, thuật ngữ trầm cảm kháng trị khơng phải thuật ngữ lý tưởng để xác định bệnh trầm cảm không đáp ứng với can thiệp điều trị Bởi vậy, thuật ngữ “trầm cảm khó điều trị” đề xuất nhằm trả lời thích hợp cho việc đáp ứng điều trị không đầy đủ Tuy nhiên, phải công nhận rằng, trầm cảm kháng trị sau điều trị bệnh nhân triệu chứng trầm cảm ảnh hưởng đáng kể với chức xã hội nghề nghiệp người bệnh Bên cạnh đó, bệnh nhân trầm cảm mạn tính thường có hội phục hồi thấp thường bị kháng trị Việc chẩn đốn trầm cảm kháng trị nhầm lẫn hay gọi trầm cảm “kháng trị giả” có nhiều yếu tố 114 chưa đánh giá đầy đủ Ở bệnh nhân sử chống trầm cảm chưa đạt liều tối ưu ngưng thuốc sớm chưa đạt hiệu đáng kể dễ bị chẩn đốn trầm cảm kháng trị Bên cạnh đó, bệnh nhân không tuân thủ điều trị, bệnh nhân có tác dụng phụ nên chưa dung nạp thuốc hay việc dùng liều nguyên nhân dẫn tới đáp ứng điều trị không đầy đủ Hơn nữa, rối loạn kèm rối loạn lo âu, rối loạn nhân cách, lạm dụng chất làm bệnh cảnh lâm sàng trở nên phức tạp, ảnh hưởng đến đáp ứng điều trị Mặt khác, vấn bệnh nhân để đánh giá hiệu điều trị, thơng tin thu có sai số định Ở số nhà lâm sàng tâm thần, thói quen kết hợp thuốc chống loạn thần khơng điển hình sớm điều trị ảnh hưởng tới việc bỏ sót tỷ lệ trâm cảm kháng trị [5] Các tác giả tìm cách nhận định xác trầm cảm kháng trị cách sử dụng thang đo đánh giá trầm cảm thang Hamilton, sử dụng mẫu biểu để ghi nhận trình bệnh sử, thời gian liều dùng thuốc, tác dụng phụ bệnh nhân để có ghi nhận khách quan đầy đủ hiệu điều trị trước đặt chẩn đoán trầm cảm kháng trị 3.3 Liệu pháp điều trị hóa dược cho trầm cảm kháng trị 3.3.1 Tối ưu hóa việc kết hợp hay chuyển đổi thuốc chống trầm cảm Đa số hiệp hội, hướng dẫn khuyến cáo nên bắt đầu điều trị trầm cảm nhóm thuốc chống trầm cảm SSRI SNRI, hai nhóm thuốc chống TỔNG QUAN TÀI LIỆU trầm có tác dụng tốt, dễ dung nạp, tác dụng phụ Việc lựa chọn nhóm chống trầm cảm cũ nhóm chống trầm cảm ba vịng, nhóm ức chế men mono amino oxydase (IMAO) xem xét khơng đáp ứng với hai nhóm SSRI SNRI Thử nghiệm cho thấy tỷ lệ đáp ứng với chống trầm cảm ba vòng lên tới 44-73% trước bệnh nhân khơng đáp ứng với SSRI SNRI [6] Các thuốc nhóm IMAO cho thấy hiệu quả, tỷ lệ đáp ứng lên tới 60% Việc kết hợp mirtazapin venlafaxin số nghiên cứu cho thấy có hiệu định Tâm lý trị liệu liệu kết hợp hiệu quả, bệnh nhân có rối loạn khác kèm lo âu, rối loạn nhân cách, Trong đó, liệu pháp hành vi nhận thức có hiệu đáng kể 3.3.2 Phối hợp thêm nhóm thuốc khác Các nhà lâm sàng tâm thần đề xuất phối hợp thêm nhóm thuốc thứ hai khơng phải chống trầm cảm, xem lựa chọn có hiệu quả, bao gồm: muối lithium, hormon T3 thuốc chống loạn thần hệ thứ hai Muối lithium sử dụng từ năm 1960 lâm sàng tâm thần Và liệu pháp kết hợp muối lithium đánh giá có hiệu đáng kể kết hợp với thuốc chống trầm cảm vịng nhóm ức chế thu hồi có chọn lọc serotonin Các hướng dẫn quy mô lớn, bao gồm từ Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ (APA) khuyên dùng lithium phối hợp gia tăng hiệu trầm cảm chủ yếu Trên thực tế, phân tích tổng hợp biên soạn gần cho thấy lithium có hiệu tương đương với loại thuốc chống loạn thần hệ thứ hai kê đơn để tăng cường điều trị trầm cảm Hormon tuyến giáp triiodothyronine (T3) biết có ảnh hưởng đáng kể đến khí sắc, cảm xúc, hormon T3 dạng kê đơn phối hợp trình điều trị trầm cảm Hormon T3 có tác động thần kinh trung ương, so sánh với muối lithium, T3 cho thấy hiệu đáng kể kết hợp với chống trầm cảm ba vịng Tuy nhiên, T3 có ưu khả dung nạp tốt cần theo dõi sử dụng so với muối lithium [5] Thuốc an thần hệ hai, gọi thuốc an thần hay thuốc an thần không biệt định sử dụng phổ biến phối hợp điều trị trầm cảm kháng trị Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đa số ủng hộ kết hợp thuốc an thần với thuốc chống trầm cảm nhóm SSRI SNRI Cụ thể quetiapine, aripiprazole, olanzapine risperidone có chứng tốt việc cải thiện lâm sàng trầm cảm kháng trị Quetiapine với liều 300mg ngày cho thấy đáp ứng lên đến 48% thuyên giảm 24,5% kết hợp với SSRI hiệp hội thuốc dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận để điều trị bổ trợ cho rối loạn trầm cảm chủ yếu Bên cạnh có nhiều nghiên cứu ủng hộ sử dụng đồng thời olanzapine fluoxetine, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đáp ứng với hai thuốc lên tới 60% nghiên cứu 28 bệnh nhân trầm cảm kháng trị [7], [8] 115 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 26 - 6/20121 3.4 Các liệu pháp kích thích não Liệu pháp kích thích não phương pháp điều trị tác động thể nghiên cứu không xem khuyến cáo đầu tay cho trầm cảm kháng trị 3.4.1 Liệu pháp gây co giật điện Liệu pháp gây co giật điện (hay sốc điện tâm thần- ECT) liệu pháp nhằm đưa dịng điện phóng qua da đầu vào tổ chức não, gây co giật nhằm kích thích hoạt động tế bào não sau đó, đồng thời xóa hoạt động điện, trí nhớ ngắn hạn bệnh lý Trong điều trị trầm cảm kháng trị, sốc điện thường định lần tuần đợt điều trị gồm 6-18 lần sốc điện Một báo cáo từ Consortium for Research in ECT (CORE) cho thấy rằng nửa số bệnh nhân trầm cảm kháng trị có cải thiện đáng kể tuần Và ECT có nhiều lợi so với việc điều trị hay nhiều thuốc chống trầm cảm Tuy nhiên, tâm lý cộng đồng, ECT có xu hướng bị kỳ thị, coi hình phạt dành cho bệnh nhân có rối loạn tâm thần với rối loạn hành vi nhiều Vì việc định ECT cho bệnh nhân trầm cảm chưa thực rộng rãi Bên cạnh đó, với hạn chế tiếp cận tính khả dụng nguy có tác dụng phụ giảm trí nhớ, dẫn đến ECT thực cho tỷ lệ đặc biệt nhỏ người bị trầm cảm chủ yếu Một điều tra gần Mỹ cho thấy có 0,25% số bệnh nhân rối loạn khí sắc định ECT Đến năm 2001, Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ xuất tài liệu hướng dẫn khuyên ECT nên sử 116 dụng thường xuyên định cuối dành cho bệnh nhân kháng thuốc nặng rối loạn trầm cảm nặng có hành vi tự sát Và nghiên cứu cho thấy liệu pháp ECT có hiệu rõ bệnh nhân trầm cảm u sầu, trầm cảm căng trương lực, trầm cảm nặng có loạn thần 3.4.2 Liệu pháp kích thích từ xuyên sọ Liệu pháp kích thích từ xuyên sọ (rTMS) phát triển năm gần đây, hướng tới việc điều trị trầm cảm kháng trị Liệu pháp sử dụng xung tập trung cuộn dây điện từ, phóng điện qua da đầu để kích thích tế bào thần kinh vỏ não thay đổi khả hưng phấn thần kinh mà không bị co giật rTMS liệu pháp không xâm lấn, tiến hành da đầu tiến hành cách sử dụng cuộn dây từ tính cầm tay rTMS Bộ Y tế Canada (2002), FDA Hoa Kỳ (2008) quan tương đương liên minh Châu Âu, Australia Israel cấp phép Hiệu rTMS cho thấy vài chục thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng hàng nghìn bệnh nhân 20 năm qua khẳng định số phân tích tổng hợp lớn Liệu pháp kích thích từ xun sọ khơng ngừng nghiên cứu, cải tiến thử nghiệm nhiều hình thức khác 3.4.2.1 Kích thích từ xuyên sọ vùng vỏ não trán trước bên Các nghiên cứu bắt đầu sử dụng rTMS bệnh nhân trầm cảm chủ yếu lần công bố vào năm 2007 sau vào năm 2010 Nghiên cứu vào năm 2010 cho thấy tỷ lệ thuyên giảm TỔNG QUAN TÀI LIỆU 14,1% nghiên cứu mù khoảng 30% tỷ lệ thuyên giảm thử nghiệm nhãn mở Năm 2014, Berlim cộng báo cáo tỷ lệ đáp ứng 29,3% 1371 bệnh nhân trầm cảm kháng trị, tỷ lệ gần gấp hai lần tỷ lệ đáp ứng 16,8% nhóm sử dụng nhóm thuốc chống trầm cảm [9] 3.4.2.2 Kích thích từ xuyên sọ não sâu (Deep rTMS) Các nghiên cứu sử dụng cuộn dây kích thích từ hướng tới khu vực sâu não Các thiết bị kích thích từ não sâu FDA chấp thuận bắt đầu vào năm 2013 (cuộn dây H1) để điều trị trầm cảm, phần lớn dựa nghiên cứu Levkovitz cộng Trong nghiên cứu 212 bệnh nhân MDD, tỷ lệ thuyên giảm với kích thích từ sâu 32,6%, so với 14,6% nhóm kích thích từ thơng thường TMS sâu được dung nạp tương đối tốt, đặc biệt nhóm bệnh nhân lớn tuổi Do đó, TMS sâu coi lựa chọn hướng sử dụng rTMS điều trị trầm cảm kháng trị [5] 3.4.2.3 Kích thích từ sóng theta dạng xung (TBS) TBS dạng phát triển gần nhóm kích thích từ xuyên sọ lặp lại, nhằm mục tiêu gần tạo độ dẻo vỏ não rTMS thông thường cách ước lượng tần số theta nội sinh não phát TBS phát xung liên tục gián đoạn, thử nghiệm cho thấy tính hiệu TBS gián đoạn (iTBS) Điều thúc đẩy FDA phê duyệt iTBS phương pháp điều trị cho trầm cảm kháng trị Ở bệnh nhân trầm cảm có tình trạng lâm sàng cấp tính, ý tưởng hành vi tự sát nghiêm trọng, việc điều trị đòi hỏi đạt hiệu nhanh Bởi vậy, liệu pháp rTMS nhanh đề xuất, cách sử dụng nhiều đợt điều trị ngày sở dung nạp liệu pháp bệnh nhân tốt tạo cải thiện triệu chứng cách nhanh chóng Liệu pháp điều trị kích thích từ nhanh đề nghị áp dụng cho rTMS TBS Các nhà lâm sàng ln tìm cách điều chỉnh, cải tiến liệu pháp rTMS theo hướng nhằm rút ngắn thời gian tỷ lệ đáp ứng điều trị Tuy nhiên nghiên cứu gần đây, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng hai liệu pháp rTMS tiêu chuẩn liệu pháp rTMS tăng tốc, cho thấy có tỷ lệ bệnh nhân nhóm rTMS nhanh gặp phản ứng khó chịu số ngừng điều trị So sánh hiệu liệu pháp rTMS liệu pháp gây co giật điện (ECT), Williams cho thấy hiệu tốt hai nhóm Brunoni cộng so sánh liệu pháp rTMS với cách tiếp cận khác tần số xung, tần suất tiến hành, cho thấy liệu pháp có tính dung nạp hiệu tốt 3.4.3 Liệu pháp co giật từ tính Liệu pháp co giật từ tính (MST) dựa sở sử dụng nam châm phóng điện mạnh, lặp lại tạo tiêu điểm hoạt động đồng vùng vỏ não nhắm mục tiêu sau lan rộng gây co giật tương tự liệu pháp gây co giật điện (ECT).Trong liệu pháp co giật từ tính, từ trường qua da đầu hộp 117 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 26 - 6/20121 sọ để phóng điện vào tế bào thần kinh, khơng có chuyển hướng lượng phía cấu trúc vỏ, ảnh hưởng tới trung khu trí nhớ não Từ trường liệu pháp ngồi hồn tồn qua vỏ não trán trước nên ảnh hưởng tới chức nhận thức Một nghiên cứu Kayser cộng cho thấy tỷ lệ 26 bệnh nhân trầm cảm kháng trị có đáp ứng với liệu pháp gây co giật từ tính lên tới 69% Vì vậy, nhà lâm sàng có sở để so sánh MST với liệu pháp ECT hay phương pháp phối hợp, chuyển đổi thuốc chống trầm cảm [5] 3.4.4 Kích thích não sâu điện cực Các nhà phẫu thuật thần kinh đề xuất cấy ghép vĩnh viễn máy điện cực kích thích khu vực mục tiêu sâu não Bộ phận cấy ghép kết nối với máy phát xung thành ngực để kích thích lặp lại nhiều lần khu vực mục tiêu Kết cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân trầm cảm kháng trị cải thiện vài tháng đầu sau cấy ghép 29-75%, số sau năm cấy ghép 92% [5] 3.4.5 Kích thích dây thần kinh phế vị Kích thích dây thần kinh phế vị hay dây thần kinh số X đề xuất nhằm điều chỉnh hoạt động não sở kích thích làm thay đổi mạng lưới não Các nhà ngoại khoa tiến hành đặt điện cực dây thần kinh phế vị, sau kết nối với máy phát xung cấy da ngực Xung điện kích thích cài đặt theo chương trình đặc biệt để đạt hiệu kích thích cao Hiệp hội thuốc dược phẩm 118 Hoa Kỳ chấp thuận liệu pháp cho nhóm bệnh nhân trầm cảm kháng trị Hiệu tác động liệu pháp thường thấy rõ sau tháng điều trị thử nghiệm lâm sàng [5] 3.5 Một số kết hợp điều trị gần 3.5.1 Ketamin Ketamin chất đối kháng N-methyl-D-aspartate nghiên cứu liệu pháp tiềm điều trị trầm cảm kháng trị coi thuốc chống trầm cảm tác dụng nhanh Tác dụng chống trầm cảm ketamin cho tác động lên thụ cảm thể α-amino-3hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionics acid (AMPA) Ketamin ban đầu nghiên cứu chất gây rối loạn tâm thần, nhiên hiệu ketamin bệnh nhân trầm cảm nhận thấy truyền tĩnh mạch liều thấp, tác dụng xuất nhanh chóng kéo dài 5-7 ngày sau Chỉ định ưu tiên ketamin cho bệnh nhân có triệu chứng lo âu kèm hay bệnh nhân trầm cảm lo âu phối hợp Gần đây, dạng đồng phân ketamin esketamin phát triển có hiệu quả, FDA chấp thuận điều trị trầm cảm kháng trị [3] 3.5.2 Psilocybin Được phân lập từ loại nấm gây ảo giác, psilocybin hợp chất gây ảo giác, thể chuyển hóa thành psilocin chất chủ vận phần thụ thể serotonin Dữ liệu nghiên cứu sử dụng psilocybin hạn chế chủ yếu nhóm nhỏ Trong thử nghiệm 12 bệnh nhân trầm cảm kháng trị, TỔNG QUAN TÀI LIỆU psilocybin cho thấy hiệu 58% số bệnh nhân sau liều sử dụng psilocybin liều thấp nhằm đánh giá tính dung nạp liều cao (25mg) tuần sau hiệu ứng ảo giác kéo dài Nhìn chung psilocylin dung nạp tốt, số bệnh nhân, chất gây lo lắng thoáng qua, nhịp tim tăng nhẹ [10] 3.5.3 Thuốc kháng viêm, corticoid, ketoconazol, testosteron, spocolomin Phản ứng viêm ngày cho đóng vài trị rối loạn trầm cảm chủ yếu nói chung trầm cảm kháng trị, tăng cao protein phản ứng C cytokine bệnh nhân trầm cảm Thuốc kháng viêm ức chế men COX2, qua ngăn chặn sản xuất prostaglandin, chất cho thấy tăng bệnh nhân trầm cảm Một số tài liệu khác có khuyến cáo sử dụng corticoid dexamethason ngắn ngày bệnh nhân trầm cảm kháng trị Nhìn chung, thuốc kháng viêm corticoid nên định bệnh nhân trầm cảm kháng trị mà có phản ứng viêm kèm phụ nữ trầm cảm sau sinh [3] Ngồi ra, cịn số thử nghiệm sử dụng ketoconazol, testosteron liều thấp, scopalomin điều trị trầm cảm kháng trị, nhiên liệu thử nghiệm cịn hạn chế, nguy có rối loạn khác bao gồm nhiễm độc, chưa khuyến cáo rộng rãi [3] KẾT LUẬN Có nhiều thách thức đặt chẩn đốn điều trị trầm cảm kháng trị Việc chẩn đoán cần xem xét thận trọng bệnh nhân điều trị đầy đủ hai thuốc chống trầm cảm Bên cạnh cần có đánh giá rối loạn tâm thần kết hợp kết hợp quan sát khách quan nhà lâm sàng, thực thang đánh giá, ghi chép trình diễn biến bệnh triệu chứng chủ quan bệnh nhân Chiến lược kiểm soát trầm cảm kháng trị đề xuất với nhiều liệu pháp truyền thống liệu pháp Các nhà lâm sàng xem xét lựa chọn đầu tay chuyển đổi thuốc chống trầm cảm, phối hợp thuốc chống trầm cảm, hay kết hợp thêm thuốc chống loạn thần hệ hormon T3 hay muối lithium Các liệu pháp kích thích não cho thấy nhiều ưu cải thiện lâm sàng bệnh nhân trầm cảm Đặc biệt liệu pháp gây co giật điện có ưu bệnh trầm cảm kháng trị thể u sầu, bệnh nhân có căng trương lực, có ý định hành vi tự sát Các liệu pháp kích thích từ trường xuyên sọ nghiên cứu rộng rãi, có nhiều cải tiến cách thức tiến hành với ưu ảnh hưởng tới nhận thức trí nhớ Liệu pháp co giật từ tính mang lại hiệu có số ưu so với liệu pháp gây co giật điện Cùng với đó, nhà ngoại khoa cịn tiến hành liệu pháp kích thích não sâu điện cực hay kích thích dây thần kinh phế vị mang lại hiệu đáng ghi nhận Gần hơn, ketamin đồng phân esketamin khuyến cáo cấp phép điều trị trầm cảm kháng trị Một số phương pháp điều trị hơn, liệu nghiên cứu, chưa cấp phép rộng rãi bệnh nhân trầm cảm kháng trị sử dụng psilocybin, hay thuốc kháng viêm, corticoid, Tuy nhiên chiến lược lựa chọn liệu pháp điều trị để đạt dung nạp hiệu 119 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 26 - 6/20121 cao thách thức Các nhà lâm sàng nên tham khảo khuyến cáo hướng dẫn điều trị hiệp hội cấp phép nước sở TÀI LIỆU THAM KHẢO Cao Tiến Đức, Bùi Quang Huy, Nguyễn Văn Ngân cs (2016), “Giáo trình bệnh học Tâm thần”, Nhà xuất Quân đội nhân dân, 285-238 Sadock B J., Sadock V A., Ruiz P et al (2015), “Mood disorder”, Kaplan and Sadock’s Synopsis of psychiatry, eleventh edition, Williams and Wilkins, 331-361 Taylor D M., Barnes T R E., Young A H et al, (2018), “The Mausley Prescribing Guidelines in Psychiatry thirteenth edition” Wiley Blackwell, 267277 Rush A J., Trivedi M H., Wisniewski S R., et al (2006), “Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report”, Am J Psychiatry, 163(11):1905–1917 Voineskos D., Daskalakis Z J., Blumberger D.M (2020), “Management of Treatment-Resistant Depression: Challenges and Strategies”, Neuropsychiatr Dis Treat, 16: 221–234 Thase M E., Rush A J., Howland R H., et al (2002), “Doubleblind switch study of imipramine or 120 sertraline treatment of antidepressantresistant chronic depression” Arch Gen Psychiatry, 59(3):233–239 Shelton R C., Tollefson G D., Tohen M., et al (2001), “A novel augmentation strategy for treating resistant major depression”, Am J Psychiatry, 158(1):131–134 El-Khalili N., Joyce M., Atkinson S, et al (2010), Extendedrelease quetiapine fumarate (quetiapine XR) as adjunctive therapy in major depressive disorder (MDD) in patients with an inadequate response to ongoing antidepressant treatment: a multicentre, randomized, doubleblind, placebo-controlled study” Int J Neuropsychopharmacol, 13(7):917–932 Berlim M.T., Van den E F., Tovar-Perdomo S., et al (2014), “Response, remission and drop-out rates following high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for treating major depression: a systematic review and meta-analysis of randomized, doubleblind and sham-controlled trials”, Psychol Med, 44(2):225––39 10 Carhart-Harris R L., Bolstridge M., Rucker J., et al (2016), “Psilocybin with psychological support for treatment-resistant depression: an openlabel feasibility study”, Lancet Psychiatry, 3(7):619–627  ... hội bệnh nhân Vì chúng tơi đặt Rush A J cộng điều trị vấn đề tiếp cận chẩn đoán chiến lược thuốc chống trầm cảm tổng tỷ lệ thuyên điều trị thích hợp bệnh nhân trầm giảm sau thử nghiệm điều trị. .. nhân rối loạn trầm cảm chủ yếu tiển triển bệnh nhân Chẩn đoán điều trị rối loạn qua giai đoạn trầm cảm mà khơng có trầm cảm nói chung, đặc biệt trầm cảm giai đoạn hưng cảm, hưng cảm nhẹ hay kháng. .. đầy đủ Ở bệnh nhân sử chống trầm cảm chưa đạt liều tối ưu ngưng thuốc sớm chưa đạt hiệu đáng kể dễ bị chẩn đoán trầm cảm kháng trị Bên cạnh đó, bệnh nhân khơng tn thủ điều trị, bệnh nhân có tác