Những phác đồ mang tính định cấp cứu thần kinh. Ths Bs Phạm Hoàng Thiên

Những phác đồ mang tính định cấp cứu thần kinh Giuseppe Micieli Anna Cavallini Stefano Ricci Domenico Consoli Jonathan A Edlow Editors 123 Ths Bs Phạm Hoàng Thiên Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa" Lời mở đầu Tôi phải bắt đầu lời thú nhận: Khi tơi học xong trường y năm 1978 sau khóa đào tạo nội trú năm 1981, tơi “ghét” khoa thần kinh Tôi không không hứng thú mà cịn ghét Tại sao? Các giáo viên thần kinh đào tạo thời đại khác Họ hỏi loạt câu hỏi vô tận sau tiến hành thăm khám thần kinh dường vơ tận cách chi tiết Sau đó, cần lắng nghe họ thuyết minh cách hùng hồn vị trí tổn thương nguyên nhân xảy Vào cuối thực hành lâm sàng này, nói đến việc điều trị, thường giáo viên giơ tay nhún vai Test chẩn đoán có sai sót lớn tơi cịn bác sĩ nội trú Chụp CT não không thuốc cản quang xét nghiệm tương đối mới, 30–45 phút để thực việc tạo hình ảnh bị suy giảm nghiêm trọng ảnh giả chuyển động Ngược lại, máy quét đại thực cơng việc vịng chưa đầy 10 giây thường tạo hình ảnh chất lượng gần hoàn hảo Đối với bác sĩ trẻ thiên hành động tơi, người thích tốc độ cấp cứu, điều thật nhàm chán Bệnh lý gây triệu chứng thần kinh cấp tính thường say mê phòng khám nghiệm tử thi, điều trị khoa cấp cứu (ED) khoa Tua nhanh đến năm 2020, sau gần 40 năm thực hành ED tơi thấy “neuro-phile” Làm cách để giải thích cho trình chuyển đổi này? Khoảng 30 năm trước, tơi thấy bệnh nhân ED bị đau cổ cấp tính, hóa bị xuất huyết nhện phình động mạch Khơng đau đầu - đau cổ Nhìn lại q khứ, tơi tình cờ chẩn đốn xác may mắn nhiều nhờ kỹ năng, bệnh nhân kích thích tơi quan tâm đến cấp cứu viii Preface thần kinh, xuất huyết nhện chẩn đốn sai “Sự ghét bỏ” tơi trở thành “sự hứng thứ”, theo thời gian, “sự hứng thú” trưởng thành thành “niềm đam mê” Trong bốn thập kỷ qua, thu nhiều liệu chất lượng cao hơn, phát triển test chẩn đốn xác nhiều ngày có nhiều phương pháp điều trị hiệu dựa chứng cho bệnh nhân Trong hầu hết ED nói chung, khoảng 5–8% bệnh nhân đến khám để đánh giá triệu chứng thần kinh khác bao gồm đau đầu, đau cổ đau lưng, yếu toàn thân khu trú, thay đổi mức độ ý thức, chóng mặt, triệu chứng thị giác cảm giác, co giật Nhiều bệnh nhân số có tình trạng lành tính tự giới hạn; nhiên, phận thiểu số đáng kể mắc bệnh nghiêm trọng mà thời gian điều trị quan trọng Đau đầu migraine… hay xuất huyết nhện? Đau lưng chứng lồi đĩa đệm đơn thuần… hay áp xe ngồi màng cứng? Hoặc bệnh nhân chóng mặt — họ bị viêm dây thần kinh tiền đình… hay đột quỵ tiểu não? Những câu hỏi câu hỏi tương tự khác nảy sinh hàng ngày hầu hết khoa cấp cứu bận rộn Việc chẩn đoán kịp thời làm tăng khả đạt kết cục lấy bệnh nhân làm trung tâm tốt Mặt khác, chẩn đoán sai thường dẫn đến kết cục xấu, ảnh hưởng lớn đến bệnh nhân, gia đình họ xã hội nhiều năm nhiều thập kỷ, chưa kể đến tác động tâm lý tiêu cực mà họ gây bác sĩ y tá liên quan Các cơng cụ mà bác sĩ sử dụng để phân biệt hiệu bệnh nhân mắc tình trạng lành tính với bệnh nghiêm trọng khai thác bệnh sử cẩn thận thăm khám lâm sàng có mục tiêu, việc thực giải thích chúng thơng qua lăng kính kiến thức họ giải phẫu, sinh lý bình thường sinh lý bệnh Kiến thức cho biết cách thăm khám thực nào, thành phần cần trọng đặc biệt cách giải thích dấu hiệu triệu chứng Mặc dù điều với tất bệnh nhân, nghĩ điều bệnh nhân có vấn đề thần kinh Trong 20–30 năm qua, loạt xét nghiệm chẩn đoán xác phát triển, bệnh nhân Preface ix cần xét nghiệm nào? Kiến thức định hạn chế xét nghiệm hình ảnh não cột sống cho biết lựa chọn thời gian thực xét nghiệm chẩn đoán cuối cách phân tích/giải thích kết Ví dụ, bệnh nhân bị đau đầu sét đánh, chụp CT vùng đầu khơng cản quang xác đến mức độ nhạy đạt tới 100% thực vòng kể từ bắt đầu đau đầu, điều khiến chọc dị tủy sống khơng có giá trị bệnh nhân vào viện sớm Mặt khác, MRI, với chuỗi DW (diffusion-weighted sequences), âm tính giả 48 bệnh nhân vào viện chóng mặt cấp tính hội chứng tiền đình cấp tính đột quỵ Trên thực tế, thăm khám có mục tiêu cẩn thận xác Ngồi ra, chúng tơi đơn giản có nhiều liệu hơn, nhiều chứng để đưa định lâm sàng Trong nhiều thập kỷ, thơng tin đóng góp vào sở chứng xuất huyết não (ICH) Giờ đây, nghiên cứu đa trung tâm hợp tác lớn cho biết tốt mục tiêu huyết áp cho bệnh nhân Các phương thức điều trị phẫu thuật xâm lấn tối thiểu nghiên cứu Bây có phức hợp pro-thrombin bốn yếu tố đậm đặc để đảo ngược ICH liên quan đến warfarin tác nhân đảo ngược đặc hiệu khác cho thuốc kháng đông máu trực tiếp kháng thrombin kháng Xa Đối với chứng phình động mạch nội sọ, mơ hình điều trị hoàn toàn chuyển từ thủ thuật mổ hở thực hầu hết bệnh nhân sang sử dụng coil nội mạch Và thiết bị phát triển để “định hình” mạch máu mẹ (“shape” the parent vessel), tỷ lệ chứng phình động mạch ngày tăng trở nên lời (amenable) với phương pháp điều trị xâm lấn Các vấn đề khác phòng ngừa điều trị co thắt mạch nhiều vấn đề Chăm sóc đột quỵ thiếu máu cục cấp tính chuyển đổi hồn tồn Khi tơi cịn thực tập sinh, BN đột quỵ cấp tính nhập viện kiện nhỏ thú vị; có việc phải làm Giờ đây, BN đột quỵ cấp tạo lốc hoạt động đòi hỏi loạt biện pháp can thiệp ý phút Các nghiên cứu xuất thường xuyên liên tục thay đổi phương pháp điều trị có sẵn khoảng thời gian cửa sổ hiệu chúng Những liệu x Preface không ảnh hưởng đến việc bệnh nhân điều trị mà ảnh hưởng đến nơi họ điều trị Các thủ thuật nội mạch ngày tinh vi/phức tạp có trung tâm y tế lớn, ảnh hưởng đến nơi đến (point-of-entry) bệnh nhân bị yếu cục cấp tính Điều lại tác động đến cách cung cấp dịch vụ cấp cứu tiền viện buộc chúng tơi phải đánh giá lại hệ thống chăm sóc tổng thể Xe cấp cứu nên đưa bệnh nhân bị yếu bên phải cấp tính đâu? Đến bệnh viện chu vi gần nhất? Hay đến trung tâm y khoa khu vực? Các ứng dụng điện thoại thông minh hỗ trợ GPS phát triển thử nghiệm để giúp nhà cung cấp dịch vụ cấp cứu tiền viện nhanh chóng đưa định chỗ phù hợp với vị trí xác bệnh nhân vị trí tương đối bệnh viện lớn nhỏ gần Trước đây, có nghiên cứu so sánh thuốc trạng thái động kinh lựa chọn chủ yếu dựa truyền thống thói quen liệu chứng Càng ngày, sở chứng mở rộng, danh sách gồm loại thuốc chống co giật hữu ích tiềm Đối với việc theo dõi co giật (cả trạng thái động kinh không co giật bệnh nhân cho thuốc liệt sau co giật lớn), khoảng 10 năm trước, không định đo điện não đồ cấp cứu thực tế khơng sẵn có cho tơi Tuy nhiên, 10 năm qua, thường bắt đầu theo dõi điện não đồ bệnh nhân cấp cứu thiết bị di động biết chuyên gia động kinh theo dõi sóng não từ xa Mặc dù chúng tơi nghĩ biết nhiều chấn thương sọ não nhẹ, lần nữa, sở chứng mỏng Ngày vấn đề phát triển đáng kể Ngưỡng để chụp CT bệnh nhân tăng lên đáng kể, phần nhận thức ngày nhiều tác hại việc phơi nhiễm xạ, đặc biệt người trẻ tuổi, nghiên cứu tiến cứu lớn thực tốt giúp cho biết xác người không hưởng lợi từ CT Tất bối cảnh cho phép tơi có thảo luận phức tạp dựa liệu chứng với bệnh nhân gia đình họ lý định hay không định chụp CT cho phép xoa dịu nỗi sợ hãi lo lắng họ trường hợp không chụp CT Preface xi Tất chủ đề lý mà ấn tiếng Anh Cấp cứu Thần kinh phù hợp quan trọng Các chủ đề khác mà sách đề cập đến bao gồm tình đặc biệt vấn đề thần kinh phụ nữ mang thai sau sinh, vấn đề đường thở xảy bệnh nhân cấp cứu thần kinh cấp tính, giao độc chất học thần kinh cấp tính, tầm quan trọng ngày tăng giới đa chuyên ngành chúng ta, cách tổ chức việc chăm sóc cho bệnh nhân này, cách bác sĩ cấp cứu bác sĩ thần kinh hợp tác tốt với Bây nhìn lại, tơi nhận phần cảm nhận ban đầu trường hợp cấp cứu thần kinh thiếu phương pháp điều trị, phần đáng kể lỗ hổng kiến thức thân khiến sợ hãi bất an chăm sóc nhóm bệnh nhân Theo thời gian, tơi nỗ lực để giảm bớt khoảng trống này, điều dẫn đến việc giảm bớt nỗi sợ hãi Giờ đây, dành nhiều thời gian để cố gắng giúp bác sĩ khác nâng cao kiến thức tảng giảm thiểu chẩn đốn sai sót Nhưng nhiệm vụ kéo dài suốt đời Như Hippocrates nói, "Cuộc đời ngắn, Y thuật dài định khó." Mỗi bác sĩ đều, nên không ngừng học hỏi, sách giúp người đọc làm điều Boston, MA, USA Jonathan A. Edlow Chóng mặt (Dizziness and Vertigo) Leonardo Pantoni, Elisa Candeloro, Silvia Colnaghi, Maurizio Versino, and Maurizio Paciaroni Ths Bs Phạm Hoàng Thiên Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa" Giới thiệu Chóng mặt chiếm 10–15% nguyên nhân vào khoa cấp cứu phòng khám (vào năm 2018, số 8%, CI 6%-10%) Chẩn đốn phân biệt bệnh nhân chóng mặt có tầm quan trọng lớn đánh giá khoa cấp cứu: biểu lâm sàng tương tự L Pantoni (*) Department of Biomedical and Clinical Sciences, University of Milan, Milan, Italy e-mail: leonardo.pantoni@unimi.it E Candeloro Neurology and Stroke Unit, ASST Settelaghi, Varese, Italy S Colnaghi Laboratory of Neuro-otology and Neuro-ophthalmology, IRCCS Mondino Foundation, Pavia, Italy M Versino Neurology and Stroke Unit, ASST Settelaghi-DMC Insubria University, Varese, Italy M Paciaroni Stroke Unit and Division of Cardiovascular Medicine, University of Perugia, Santa Maria della Misericordia Hospital, Perugia, Italy © Società Italiana di Neurologia 2021 G Micieli (eds.), Decision Algorithms for Emergency Neurology, https://doi.org/10.1007/978-3-030-51276-7_8 200 L PANTONI ET AL hỗ trợ nguyên nhân khác (bệnh tai, thần kinh toàn thân) với tiên lượng khác nhau, mặt khác, bệnh lý tương ứng với hội chứng khác Một vấn đề phải đối mặt với bệnh nhân bị chóng mặt khởi phát gần (phút, giờ) chẩn đoán phân biệt nguyên nhân khác chóng mặt hết xác định xem liệu triệu chứng bắt nguồn từ biến cố thiếu máu não cục phải điều trị giai đoạn cấp tính hay khơng Vấn đề nảy sinh đối mặt với bệnh nhân chóng mặt đơn có dấu hiệu triệu chứng thần kinh khác, dễ dàng nghi ngờ rối loạn trung ương (có thể thiếu máu cục cấp tính) Trong nghiên cứu Lee cộng sự, số 240 bệnh nhân liên tiếp bị nhồi máu tiểu não đơn độc vùng động mạch vào viện giai đoạn cấp tính với chóng mặt đơn thuần, gợi ý viêm thần kinh tiền đình [1] Vùng động mạch tiểu não sau - (PICA) vùng thường xuyên bị ảnh hưởng trường hợp (24/25: 96%), vùng động mạch tiểu não trước - (AICA) (1/25: 4%) Không có bệnh nhân bị nhồi máu vùng động mạch tiểu não (SCA) Một nghiên cứu gần việc chụp MRI bệnh nhân vào cấp cứu hội chứng tiền đình cấp tính khơng trả lời đầy đủ câu hỏi, chuỗi DWI sử dụng giai đoạn cấp tính khơng phát tổn thương thiếu máu cục hố sọ sau đến 50% trường hợp[2] Thực tế chóng mặt phịng cấp cứu vấn đề lớn gần nhấn mạnh nghiên cứu hồi cứu thực 40.000 bệnh nhân xuất viện với chẩn đốn chóng mặt ngoại biên [3] Một tỷ lệ nhỏ số họ (0,18%) bị đột quỵ vòng 30 ngày từ xuất viện; thấp, tỷ lệ cao khoảng bảy lần so với nhóm chứng Kết luận tác giả nhấn mạnh, tỷ lệ biến cố thấp, thực tế số đột quỵ bị Dizziness and Vertigo 201 chẩn đốn nhầm chóng mặt ngoại biên chóng mặt dấu hiệu cảnh báo đột quỵ [3] Nghiên cứu tịa soạn cơng bố, ba điều sau nêu bật lên: „„Vấn đề đột quỵ bị chẩn đốn nhầm bệnh nhân chóng mặt lớn „„Liệu nguyên nhân chẩn đoán sai khắc phục khơng „„Liệu chẩn đốn xác sớm cải thiện kết đột quỵ hay không [4] Tiêu chuẩn lâm sàng để chẩn đốn phân biệt chóng mặt có nguồn gốc ngoại biên trung ương Trong tình trạng rối loạn tiền đình cấp tính xảy với chứng chóng mặt “đơn thuần” (khơng có dấu hiệu thần kinh khác), triệu chứng hết [5] dấu hiệu thần kinh-tai (neuro-otological) vị trí tổn thương, cho dù có ảnh hưởng đến hệ thống tiền đình ngoại vi trung ương Một báo gần [6] báo cáo phổ biến hội chứng chóng mặt 23.915 bệnh nhân Trung tâm Chóng mặt Rối loạn Cân Munich-Đức tỷ lệ chóng mặt trung ương 50% Hội chứng tiền đình ngoại biên tổn thương ảnh hưởng đến thành phần tiền đình tai dây thần kinh tiền đình dọc theo đường bên ngồi thân não Chóng mặt vertigo, hầu hết trường hợp, ảo giác chuyển động cảnh thị giác (external vertigo); mãnh liệt, với tượng thần kinh thực vật (neurovegetative) liên quan Các dấu hiệu tiền đình - gai (Vestibulo-spinal) với xu hướng bên tổn thương (fall ipsilesionally) liên quan Trong trường hợp mắc hội chứng Ménière, có triệu chứng thính giác thính lực, ù tai nhẹ, hồn toàn „„Các dấu hiệu lâm sàng hội chứng tiền đình ngoại biên (ví dụ, tổn thương tiền đình phải) giai đoạn cấp tính: †„Rung giật nhãn cầu xốy-ngang (hướng pha nhanh) đánh sang trái, dội bệnh nhân nhìn sang trái khơng nhìn chăm (luôn diện) 202 L PANTONI ET AL †„Head impulse test dương tính quay đầu sang phải ln diện) †„Head shaking test dương tính với tăng cường rung giật nhãn cầu (thường gặp) †„Phản ứng nghiêng nhãn cầu (ocular tilt) sang phải (không thường gặp) †„Tư dáng không vững với xu hướng nghiêng bên phải đứng (Romberg test) nhắm mắt (khơng có liệu độ nhạy độ đặc hiệu) Nếu bệnh nhân yêu cầu tới lui nhắm mắt, đường có hình ngơi sao; bệnh nhân u cầu chỗ 50 bước với mắt nhắm (Unterberger test), quay sang bên phải (khơng có liệu độ đặc hiệu độ nhạy) Hội chứng tiền đình ngoại biên đặc trưng rung giật nhãn cầu hướng bên lành Một ngoại lệ tìm thấy giai đoạn đầu tràn nội dịch (hydrops endolymphatic) bệnh Ménière [7], rung giật nhãn cầu hướng phía bị bệnh Hội chứng tiền đình trung ương tổn thương ảnh hưởng đến sợi dây thần kinh tiền đình thân não, nhân tiền đình, quy chiếu từ nhân tiền đình tiểu não Trong trường hợp hoi, tổn thương ảnh hưởng đến phần nội trục (intra-axial) dây thần kinh tiền đình vùng rễ vào (rootentry zone), vị trí nên coi trung ương, triệu chứng dấu hiệu mô tả trường hợp ngoại biên Trong trường hợp khác, chóng mặt hầu hết dội ảo giác chuyển động thân (Internal vertigo), rung giật nhãn cầu khơng phải xốy-ngang (nó đơn ngang, xốy, dọc, lắc), hướng thay đổi theo hướng nhìn Khi làm nghiệm pháp Romberg, bệnh nhân có xu hướng ngã theo hướng; test dáng test indexes có khơng cho thấy thay đổi theo nhiều hướng không thiết phải theo hướng ngược lại với hướng rung giật nhãn cầu Các dấu hiệu thần kinh khu trú khác, giảm thính lực rõ rệt (đối với đột quỵ thiếu máu cục 210 L PANTONI ET AL Rung giật nhãn cầu nhìn chằm chằm Rung giật nhãn cầu kích phát nhìn chằm chằm rung giật nhãn cầu khơng xảy vị trí ban đầu mà vào lúc nhìn chằm chằm sang bên phải trái, nhìn lên xuống đánh theo hướng nhìn chằm chằm thay đổi hướng tùy thuộc vào hướng nhìn chằm chằm Nó khơng phụ thuộc vào việc cố định tầm nhìn rõ ràng tư nằm ngửa Rung giật nhãn cầu dọc (hướng lên hướng xuống) Rung giật nhãn cầu dọc (đập lên xuống dưới) rung giật nhãn cầu xốy đơn ln gợi ý ngun nhân trung ương Rung giật nhãn cầu nhìn thấy vị trí nhìn chằm chằm thường lớn nhìn bên Nhìn hội tụ (convergence) làm tăng nó, ức chế biến thành rung giật nhãn cầu đánh lên Rung giật nhãn cầu dọc đánh xuống không bị ức chế cố định tầm nhìn thường rối loạn chức thùy nhung tiểu não (cerebellar flocculus) Rung giật nhãn cầu dọc đánh lên thường tăng lên nhìn chằm chằm lên Nó bị tăng lên, bị ức chế chuyển thành rung giật nhãn cầu đánh xuống việc nhìn hội tụ Nó khơng bị ức chế cố định tầm nhìn Các vị trí tổn thương vùng cận hành tủy, cầu não trung não Rung giật nhãn cầu lắc Trong rung giật nhãn cầu lắc, khơng có pha nhanh mà có chuyển động qua lại chậm Hướng đơn theo chiều ngang chiều dọc, kết hợp hai có hướng khác (ví dụ: đường chéo) Các dao động liên hợp (tức giống hệt hai mắt), chúng thường khác (nhiều mắt) Trong số trường hợp, rung giật nhãn cầu mắt Trong dạng mắc phải, bệnh nhân thường báo cáo tượng nhìn dao động (oscillopsia) Ví dụ điều trên, với số video clip, tìm thấy tài liệu tham khảo số [20] Dizziness and Vertigo 211 Test lắc đầu (HIT: Head Impulse Test ) HIT test giường Người khám xoay đầu bệnh nhân từ vị trí bên (luân phiên trái phải) đến vị trí trung tâm nhanh tốt, bệnh nhân nhìn cố định mục tiêu trung tâm, chẳng hạn mũi người khám HIT thực cách xoay đầu theo hướng ngược lại, từ trung tâm ngoại vi Chỉ nên xoay đầu 10–15 độ Trong trường hợp phản xạ tiền đình-mắt bình thường đầu xoay nhanh thụ động, mắt di chuyển theo hướng ngược lại với chuyển động xoay đầu để giữ cho mắt nhìn vào mục tiêu; Lúc kết thúc chuyển động đầu, bệnh nhân thực chuyển động nhanh mắt (saccade-giật mạnh) để định vị lại hướng nhìn vào mục tiêu (HIT âm tính) Trong trường hợp phản xạ tiền đình-mắt bị khiếm khuyết, kết thúc chuyển động đầu, bệnh nhân thực chuyển động giật mạnh theo hướng ngược lại với hướng xoay đầu, để đưa đường ngắm (sight) trở lại mục tiêu (HIT dương tính) Trong trường hợp tổn thương tiền đình ngoại biên, chóng mặt ngoại biên, giai đoạn cấp tính, HIT dương tính với chuyển động xoay đầu phía bị tổn thương âm tính phía lành Trong trường hợp chóng mặt trung ương, HIT âm tính Việc đánh giá HIT không tách rời khỏi việc đánh giá rung giật nhãn cầu nghiệm pháp khác theo sơ đồ tiếp cận đề xuất Video “Đặc điểm rung giật nhãn cầu HIT trường hợp bệnh lý tiền đình ngoại biên trường hợp đột quỵ tiểu não tìm thấy tài liệu tham khảo số [20]” 212 L PANTONI ET AL Cover Test - Test lệch nghiêng (hay Test of Skew) Thực hiện: Người khám luân phiên che mắt bệnh nhân; Sự xuất chuyển động giật mạnh (saccade) để cố định tầm nhìn lại sau mở mắt ra, xác định diện lệch trục theo chiều dọc, dấu hiệu chóng mặt có nguồn gốc trung ương Một ví dụ test lệch nghiêng trường hợp thiếu máu cục hành tủy bên tài liệu tham khảo số [20] Figure 8.2 minh họa ví dụ độ lệch nghiêng q trình test Ở A có mắt trái bị lác (hypotropia), tức nhìn hai mắt chế hợp (fusional mechanisms) khiến mắt trái thấp mắt phải Nếu mắt phải bị che lại, mắt trái phải hướng lên để cố định mục tiêu coi hai mắt chuyển động liên hợp (conjugated way) mắt phải hướng lên (ô B) Trong trường hợp lệch nghiêng (ơ B), tín hiệu thần kinh cần thiết để di chuyển mắt trái với biên độ mong muốn di chuyển mắt phải biên độ: biên độ chuyển động giống hai mắt (mũi tên), khoảng cách hai mắt (nét đứt ngang) không thay đổi Điều xác nhận mắt phải không bị che: mức độ lệch trục ô C giống ô A; Hơn nữa, Figure 8.2 Ví dụ độ lệch nghiêng trình test lệch nghiêng a b c d Dizziness and Vertigo 213 mục tiêu cố định mắt phải, chuyển động xuống hai mắt có biên độ tương tự (ô D, mũi tên) HINTS Evaluation Một số tác giả đề xuất hợp ba test trước (rung giật nhãn cầu, HIT lệch nghiêng) thành test gọi HINTS [20] HINTS test chuyển động mắt, thực giường bệnh bệnh nhân bị hội chứng tiền đình cấp tính, để phân biệt ngun nhân trung ương với bệnh lý tiền đình ngoại biên cấp tính Từ viết tắt xuất phát từ ba test: lắc đầu, rung giật nhãn cầu, lệch nghiêng Giải thích: Đánh giá HINTS coi gợi ý cho vị trí tổn thương ngoại biên (HIT bất thường + rung giật nhãn cầu ngang đơn hướng + khơng có lệch nghiêng) trung ương (HIT bình thường, rung giật nhãn cầu đa hướng, có lệch nghiêng) Từ viết tắt INFARCT giúp lưu trữ dấu hiệu HINTS trung ương (impulse normal, fast-phase alternating nystagmus, refixation on cover test) Sơ đồ tiếp cận nói trường hợp khơng có rung giật nhãn cầu, phải tiến hành nghiệm pháp tư thế/định vị Positioning Maneuvers Nghiệm pháp Dix-Hallpike Thực hiện: Trước thực hiện, bệnh nhân cần thơng báo bị chóng mặt Bệnh nhân nên ngồi giường sau quay đầu 45 ° sang bên để đánh giá; bệnh nhân nên mở mắt nhìn chằm chằm vào mắt người khám vào mục tiêu xa Người khám giữ đầu bệnh nhân tay nhanh chóng đặt bệnh nhân nằm xuống giường với cổ duỗi mức (hyperextension) Trong trường hợp chóng mặt tư kịch phát lành tính, rung giật nhãn cầu xuất vòng vài giây (thời 214 L PANTONI ET AL gian chờ 2–20 giây) kéo dài 20–40 giây, xoay đầu bên bị ảnh hưởng Thử nghiệm âm tính khơng có rung giật nhãn cầu xuất sau 30 s phải lặp lại phía đối diện Diễn giải: Phương pháp có giá trị tiên đốn dương 83% giá trị tiên đoán âm 52% cho chẩn đoán chóng mặt tư kịch phát lành tính (BPPV) Appendix Migraine có Aura thân não [21, 22] Tiêu chuẩn chẩn đoán A Các đợt bệnh đáp ứng tiêu chuẩn 1.2 Migraine có aura tiêu chuẩn B B Aura with both of the following: Ít hai số triệu chứng thân não hồi phục hồn tồn sau đây: †„Nói khó [1] †„Chóng mặt [2] †„Ù tai †„Giảm thính lực [3] †„Nhìn đơi [4] †„Mất điều hịa khơng khiếm khuyết cảm giác †„Giảm mức độ ý thức ( GCS ≤13) [5] Khơng có triệu chứng vận động [6] võng mạc mắt Các lưu ý Chứng loạn vận ngôn cần phân biệt với chứng ngôn ngữ Chóng mặt khơng đồng nghĩa với cần phân biệt với chống váng Tiêu chuẩn khơng thỏa mãn cảm giác âm lớn tai (fullness) Song thị không đồng nghĩa với (cũng không loại trừ) nhìn mờ Điểm Glasgow đánh giá trình nhập viện; khiếm khuyết mô tả rõ ràng bệnh nhân cho phép ước lượng điểm Glasgow Dizziness and Vertigo 215 Khi có triệu chứng vận động, mã code 1.2.3 Đau nửa đầu liệt nửa người (Hemiplegic migraine) Thảo luận Ban đầu, thuật ngữ migraine động mạch thân migraine thân sử dụng, khơng có tổn thương động mạch nên thuật ngữ migraine có aura thân não (migraine with brainstem aura) ưu tiên Có triệu chứng aura điển hình ngồi triệu chứng thân não hầu hết đợt cơng Nhiều bệnh nhân có đợt công kèm aura thân não báo cáo đợt cơng khác với aura điển hình nên mã hóa cho 1.2.1 Migraine có aura điển hình 1.2.2 Migraine có aura thân não Nhiều triệu chứng liệt kê theo tiêu chuẩn B1 xảy với lo âu tăng thơng khí bị hiểu sai Appendix Migraine tiền đình [23] Tiêu chuẩn chẩn đốn A Ít năm đợt bệnh đáp ứng tiêu chuẩn C D B Bệnh sử tiền sử có 1.1 Migraine khơng có aura 1.2 Migraine có aura [1] C Các triệu chứng tiền đình [2] mức độ trung bình nặng [3], kéo dài từ phút đến 72 [4] D Ít 50% số đợt bệnh có ba đặc điểm sau migraine [5]: Đau đầu với hai bốn đặc điểm sau: (a) Đau bên (b) Kiểu mạch đập (c) Mức độ trung bình nặng (d) Trầm trọng hoạt động thể lực thường ngày 216 L PANTONI ET AL Sợ ánh sáng (photophobia) sợ tiếng ồn (phonophobia) [6] Aura thị giác (visual aura) [7] E Khơng có chẩn đốn ICHD-3 khác rối loạn tiền đình khác hợp lý [8] Những lưu ý Mã bệnh dành cho chẩn đốn migraine Các triệu chứng tiền đình, xác định theo Bárány Society’s Classification of Vestibular Symptoms đủ tiêu chuẩn để chẩn đốn A1.6.6, Migraine tiền đình, bao gồm: (a) Chóng mặt tự phát: †„Internal vertigo (một cảm giác sai lệch chuyển động thân) †„External vertigo (một cảm giác sai lệch xung quanh hình ảnh quay chảy) (b) Chóng mặt tư thế, xảy sau thay đổi tư đầu (c) Chóng mặt thị giác gây ra, kích hoạt kích thích thị giác chuyển động phức tạp lớn (d) Chóng mặt chuyển động đầu, xảy cử động đầu (e) Choáng váng cử động đầu kèm theo buồn nơn (chống váng đặc trưng cảm giác rối loạn định hướng không gian; dạng chống váng khác khơng đưa vào phân loại migraine tiền đình) Các triệu chứng tiền đình đánh giá trung bình chúng cản trở không ngăn cản hoạt động hàng ngày nặng tiếp tục hoạt động hàng ngày Thời gian đợt bệnh thay đổi Khoảng 30% bệnh nhân có kéo dài vài phút, 30% có kéo dài hàng giờ, 30% khác có kéo dài vài ngày 10% cịn lại có kéo dài vài giây, có xu hướng xảy lặp lặp lại cử động đầu, kích thích thị giác sau thay đổi tư đầu Ở bệnh nhân này, thời gian đợt bệnh xác định tổng thời gian mà ngắn tái diễn Kéo dài có bệnh nhân tuần để hồi phục hoàn toàn sau đợt bệnh Tuy nhiên, vượt 72 h Dizziness and Vertigo 217 Một triệu chứng đủ đợt Các triệu chứng khác xảy đợt khác Các triệu chứng liên quan xảy trước, sau triệu chứng tiền đình Tiền sử thăm khám lâm sàng không gợi ý rối loạn tiền đình khác rối loạn xem xét loại trừ kiểm tra thích hợp rối loạn biểu bệnh đồng mắc đợt bệnh phân biệt rõ ràng Các mgraine kích thích tiền đình gây Vì vậy, chẩn đốn phân biệt nên bao gồm rối loạn tiền đình khác phức tạp migraine chồng chéo lên Các triệu chứng khác Các triệu chứng thính giác thống qua, buồn nôn, nôn, kiệt sức, dễ bị say tàu xe liên quan đến A1.6.6 Migraine tiền đình Tuy nhiên, chúng xảy với nhiều rối loạn tiền đình khác nên chúng khơng đưa vào làm tiêu chuẩn chẩn đoán Liên quan đến Migraine Aura Migraine có Aura thân não Cả migraine aura migraine aura thân não (trước đây: migraine thân nền) thuật ngữ định nghĩa ICHD-3 Chỉ có số bệnh nhân bị A1.6.6 Migraine tiền đình bị chóng mặt khoảng thời gian từ đến 60 phút xác định với triệu chứng aura Thậm chí người bị chóng mặt trước bắt đầu đau đầu, yêu cầu 1.2.1.1 Aura điển hình kèm theo đau đầu Do đó, A1.6.6 Migraine tiền đình khơng thể coi migraine aura Mặc dù chóng mặt báo cáo 60% bệnh nhân 1.2.2 Migraine có aura thân não, ICHD-3 yêu cầu hai triệu chứng thân não triệu chứng aura thị giác, cảm giác rối loạn ngơn ngữ cho chẩn đốn Ít 10% bệnh nhân bị 218 L PANTONI ET AL A1.6.6 Migraine tiền đình đáp ứng tiêu chí Do đó, A1.6.6 Migraine tiền đình 1.2.2 Migraine có aura thân não khơng giống nhau, có bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán cho hai rối loạn Appendix Sơ đồ chẩn đoán (đã dịch trang 207) Yes No Neurological signs No Same direction in either position Positive positional maneuvers BBPV Effective repositioning procedures Yes Confirmed BBPV More than one direction and position Yes No Re-consider: Vestibular migraine Inerctitical Méniere sd Psychogenic Previous BBPV No Abnormal HIT Yes No Normal cover test Yes No Normal hearing No Re-consider: BBPV after failed repositioning procedures Neuroimaging Yes Yes Vertical, torsional, pendular or gaze evoked Horizontal Absent Bedside neurological examination Chapter Focal neurological signs Look for spontaneous or positional nystagmus Yes No Able to stand No Yes Vestibular migraine Méniere sd Yes Peripheral vestibular syndrome First episode Vestibular neuritis 219 Dizziness and Vertigo Sơ đồ chẩn đốn A Chóng mặt thật Các dấu hiệu thần kinh Neuroimaging Tìm nystagmus tự phát hay tư (positional nystagmus) Chapter Focal neurological signs Loại trừ giả chóng mặt (vertigo) Tìm nystagmus tự phát hay tư Khơng có Ngang Cùng hướng hai tư No Dọc, xoáy, lắc hay bị kích phát nhìn chằm chằm Neuroimaging Nhiều hướng tư Neuroimaging Chapter Focal neurological signs Sơ đồ chẩn đoán B 220 L PANTONI ET AL Sơ đồ chẩn đoán C Absent Horizontal Same direction in either position Vertical, torsional, pendular or gaze evoked No Yes More than one direction and position No HIT bất thường Neuroimaging Neuroimaging Neuroimaging Chapter Focal neurological signs Look for spontaneous or positional nystagmus Sơ đồ chẩn đoán D Look for spontaneous or positional nystagmus Horizontal Same direction in either position Yes Abnormal HIT Vertical, torsional, pendular or gaze evoked No More than one direction and position No Neuroimaging Neuroimaging Neuroimaging Yes Cover test bình thường No Neuroimaging Chapter Focal neurological signs Absent 221 Dizziness and Vertigo Sơ đồ chẩn đoán E Look for spontaneous or positional nystagmus Horizontal Same direction in either position Vertical, torsional, pendular or gaze evoked No Yes More than one direction and position No Abnormal HIT Neuroimaging Neuroimaging Neuroimaging Yes No Normal cover test Neuroimaging Yes No Thính giác bình thường Chapter Focal neurological signs Absent Neuroimaging Sơ đồ chẩn đoán F Look for spontaneous or positional nystagmus Horizontal Same direction in either position Yes Abnormal HIT Vertical, torsional, pendular or gaze evoked No More than one direction and position No Neuroimaging Neuroimaging Neuroimaging Yes Normal cover test No Neuroimaging Yes Normal hearing No Neuroimaging Yes Có thể đứng No Neuroimaging Chapter Focal neurological signs Absent 222 L PANTONI ET AL Look for spontaneous or positional nystagmus Absent Horizontal Vertical, torsional, pendular or gaze evoked Neuroimaging Same direction in either position Yes Chapter Focal neurological signs Sơ đồ chẩn đoán G Abnormal HIT Yes Normal cover test Yes Normal hearing Yes No Able to stand Méniere sd Yes Hội chứng tiền đình ngoại biên Migraine tiền đình Cơn Yes Viêm thần kinh tiền đình References Lee H, Sohn SI, Cho YW, et  al Cerebellar infarction presenting isolated vertigo: frequency and vascular topographical patterns Neurology 2006;67:1178–83 Saber Tehrani AS, Kattah JC, Kerber KA, et  al Diagnosing stroke in acute dizziness and vertigo: pitfalls and pearls Stroke 2018;49(3):788–95 Atzema CL, Grewal K, Lu H, Kapral MK, Kulkarni G, Austin PC. Outcomes among patients discharged from the emergency department with a diagnosis of peripheral vertigo Ann Neurol 2016;79:32–41 Newman-Toker DE. Missed stroke in acute vertigo and dizziness: it is time for action, not debate Ann Neurol 2016;79:27–31 Dizziness and Vertigo 223 Stanton VA, Hsieh YH, Camargo CA Jr, et al Overreliance on symptom quality in diagnosing dizziness: results of a multicenter survey of emergency physicians Mayo Clin Proc 2007;82(11):1319–28 Brandt T, Dieterich M. The dizzy patient: don’t forget disorders of the central vestibular system Nat Rev Neurol 2017;13(6):352–62 Lopez-Escamez JA, Carey J, Chung WH, et al., Classification Committee of the Barany Society; Japan Society for Equilibrium Research; European Academy of Otology and Neurotology (EAONO); Equilibrium Committee of the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS); Korean Balance Society Diagnostic criteria for Ménière’s disease J Vestib Res 2015;25(1):1–7 Saber Tehrani AS, Kattah JC, Mantokoudis G, et  al Small strokes causing severe vertigo: frequency of false-negative MRIs and nonlacunar mechanisms Neurology 2014;83:169–73 Dumitrascu OM, Torbati S, Tighiouart M, Newman-Toker DE, Song SS.  Pitfalls and rewards for implementing ocular motor testing in acute vestibular syndrome: a pilot project Neurologist 2017;22(2):44–7 10 Bisdorff A, Von Brevern M, Lempert T, Newman-Toker DE. Classification of vestibular symptoms: towards an international classification of vestibular disorders J Vestib Res 2009;19(1–2):1–13 11 Belal A Jr, Glorig A.  Dysequilibrium of ageing (presbyastasis) J Laryngol Otol 1986;100:1037–41 12 Pierrot-Deseilligny C, Milea D. Vertical nystagmus: clinical facts and hypotheses Brain 2005;128:1237–46 13 Rett D. Gaze-evoked nystagmus: a case report and literature review Optometry 2007;78:460–4 14 Serra A, Leigh RJ.  Diagnostic value of nystagmus: spontaneous and induced ocular oscillations J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73:615–8 15 Stahl JS, Averbuch-Heller L, Leigh RJ.  Acquired nystagmus Arch Ophthalmol 2000;118:544–9 16 Straube A, Bronstein A, Straumann D, European Federation of Neurologic Societies Nystagmus and oscillopsia Eur J Neurol 2012;19:6–14 17 Strupp M, Magnusson M.  Acute unilateral vestibulopathy Neurol Clin 2015;33:669–85 18 Welgampola MS, Bradshaw AP, Lechner C, Halmagyi GM.  Bedside assessment of acute dizziness and vertigo Neurol Clin 2015;33:551–64 19 Huh YE, Kim JS. Bedside evaluation of dizzy patients J Clin Neurol 2013;9(4):203–13 224 20 21 22 23 L PANTONI ET AL Kattah JC, Talkad AV, Wang D, Hsieh YH, Newman-Toker DE. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion weighted imaging Stroke 2009;40:3504–10 Cnyrim CD, Newman-Toker D, Karch C, Brandt T, Strupp M. Bedside differentiation of vestibular neuritis from central “vestibular pseudoneuritis” J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79(4):458–60 1.2.2 in  the ICHD beta headache classification (International Headache Society 2013) 1.6.6 in  the ICHD beta headache classification (International Headache Society 2013) Lempert T, Olesen J, Furman J, Waterston J, Seemungal B, Carey J, Bisdorff A, Versino M, Evers S, NewmanToker D.  Vestibular migraine: diagnostic criteria J Vestib Res 2012;22:167–72