42609-Phụ lục hợp nhất TT 47 đã sửa-17-Jun14

Mẫu số 1a 1 TÊN DOANH NGHIỆP NHẬP KHẨU Số: …………… CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc BÁO CÁO NHẬP KHẨU VẮC XIN SINH PHẨM Tên vắc xin, SPYT, hàm lượng, STT dạng bào chế, quy cách đóng gói Đơn vị tính Ngày sản xuất Hạn dùng Đối với đơn hàng xin GPXK Ngày nhập khẩu Số lô Số lượng Công dụng Số giấy phép nhập khẩu (nếu có) Ngày cấp Công ty sản xuất, Tên nước Tên Công ty cung cấp, Tên nước Công ty nhập khẩu Tên đơn vị ủy thác nhập khẩu (nếu có) ., ngày tháng năm Giám đốc doanh nghiệp nhập khẩu (ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) 1 Mẫu này được thay thế bới Mẫu số 3 Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 38/2013/TT-BYT sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 47/2010/TT-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn hoạt động xuất khẩu, nhập khẩu thuộc và bao bì trực tiếp với thuộc, có hiệu lực kể từ ngày 01 tháng 01 năm 2014 1 Mẫu số 1b1 TÊN DOANH NGHIỆP NHẬP KHẨU Số: …………… CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc THÔNG TIN THUỐC CÓ SỐ ĐĂNG KÝ NHẬP KHẨU (Từ … đến ……) Kính gửi: ………………………………………………… Stt Tên thuốc Nồng độ hoặc hàm lượng Tên hoạt chất Qui cách đóng gói Tên cơ sở sản xuất Tên nước sản xuất Tên cơ sở nhập khẩu Tên cơ sở nhập khẩu uỷ thác (nếu có) Tên nước xuất khẩu Số đăn g ký Đơ n vị tính Mã HS Số lượn g (thực nhập ) Giá nhập khẩu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Loại giá nhập khẩu (CIF, FOB …) 16 Tổng giá trị nhập Ngày nhập khẩu Cửa khẩu nhập Phươn g thức vận chuyển 17 18 19 20 , ngày tháng năm Người lập Giám đốc doanh nghiệp nhập khẩu (ký, ghi họ tên) (ký, ghi họ tên, đóng dấu) 2 Mẫu số 1b2 TÊN DOANH NGHIỆP NHẬP KHẨU Số: …………… CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc THÔNG TIN THUỐC CHƯA CÓ SỐ ĐĂNG KÝ NHẬP KHẨU (Từ …… đến ……) Kính gửi: ………………………………………………… Stt Tên thuốc Nồng độ hoặc hàm lượng Tên hoạt chất Qui cách đóng gói Tên cơ sở sản xuất Tên nướ c sản xuất 1 2 3 4 5 6 7 Tên cơ sở nhậ p khẩ u 8 Tên cơ sở NK uỷ thác (nếu có) Tên nước xuất khẩu GPNK (Số, ngày ) Đơ n vị tính Mã HS Số lượng (thực nhập) Giá nhập khẩu 9 10 11 12 13 14 15 Loại giá nhập khẩu (CIF, FOB …) 16 Tổn g giá trị nhậ p Ngà y nhậ p khẩu Cửa khẩu nhập Phương thức vận chuyển 17 18 19 20 , ngày tháng năm Người lập Giám đốc doanh nghiệp nhập khẩu (ký, ghi họ tên) (ký, ghi họ tên, đóng dấu) 3 Mẫu số 1b3 TÊN DOANH NGHIỆP NHẬP KHẨU Số: …………… CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc _ THÔNG TIN THUỐC NHẬP KHẨU KHẨN CẤP CHO NHU CẦU P H Ò N G C H Ố N G D Ị C H , T H I Ê N TA I (Từ …… đến ……) Kính gửi: ………………………………………………… Stt Tên thuốc Nồng độ hoặc hàm lượng Tên hoạt chất Qui cách đóng gói Tên cơ sở sản xuất Tên nướ c sản xuất 1 2 3 4 5 6 7 Tên cơ sở nhậ p khẩ u 8 Tên cơ sở NK uỷ thác (nếu có) Tên nước xuất khẩu GPNK (Số, ngày ) Đơn vị tính Mã HS Số lượng (thực nhập) Giá nhập khẩu 9 10 11 12 13 14 15 Người lập , ngày tháng năm (ký, ghi họ tên) Giám đốc doanh nghiệp nhập khẩu Loại giá nhập khẩu (CIF, FOB …) 16 Tổng giá trị nhập Ngày nhập khẩu Cửa khẩu nhập Phương thức vận chuyển 17 18 19 20 (ký, ghi họ tên, đóng dấu) 4 Mẫu số 1b4 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc _ TÊN DOANH NGHIỆP NHẬP KHẨU Số: …………… THÔNG TIN THUỐC NHẬP KHẨU PHỤC VỤ CHO CÁC CHƯƠNG TRÌNH MỤC TIÊU QUỐC GIA (Từ…… đến ……) Kính gửi: ………………………………………………… Stt Tên thuốc Nồng độ hoặc hàm lượng Tên hoạt chất Qui cách đóng gói Tên cơ sở sản xuất Tên nướ c sản xuất 1 2 3 4 5 6 7 Tên cơ sở nhậ p khẩ u 8 Tên cơ sở NK uỷ thác (nếu có) Tên nước xuất khẩu GPNK (Số, ngày ) Đơn vị tính Mã HS Số lượng (thực nhập) Giá nhập khẩu 9 10 11 12 13 14 15 Loại giá nhập khẩu (CIF, FOB …) 16 Tổng giá trị nhập Ngà y nhậ p khẩu Cửa khẩu nhập Phương thức vận chuyển 17 18 19 20 Người lập , ngày tháng năm (ký, ghi họ tên) Giám đốc doanh nghiệp nhập khẩu (ký tên, ghi họ tên, đóng dấu) 5 Mẫu số 1b 5 TÊN DOANH NGHIỆP NHẬP KHẨU Số: …………… CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc _ THÔNG TIN THUỐC NHẬP KHẨU VIỆN TRỢ VÀ VIỆN TRỢ NHÂN ĐẠO (Từ …… đến ……) Kính gửi: ………………………………………………… Stt Tên thuốc Nồng độ hoặc hàm lượng Tên hoạt chất Qui cách đóng gói Tên cơ sở sản xuất Tên nướ c sản xuất Tên cơ sở nhậ p khẩ u Tên cơ sở NK uỷ thác (nếu có) Tên nước xuất khẩu GPNK (Số, ngày ) Đơ n vị tính Mã HS Số lượng (thực nhập) Giá nhập khẩu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Loại giá nhậ p khẩ u (CIF / FO B… ) 16 Tổng giá trị nhập Ngà y nhậ p khẩu Cửa khẩu nhập Phương thức vận chuyển 17 18 19 20 Người lập , ngày tháng năm (ký, ghi họ tên) Giám đốc doanh nghiệp nhập khẩu (ký tên, ghi họ tên, đóng dấu) 6 Mẫu số 1b6 TÊN DOANH NGHIỆP X U Ấ T KHẨU Số: …………… CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc _ THÔNG TIN THUỐC XUẤT KHẨU (không bao gồm thuốc gây nghiện, hướng tâm thần) (Từ …… đến ……) Kính gửi: ………………………………………………… Stt Tên thuốc 1 2 Nồng độ hoặc hàm lượng 3 Tên hoạt chất Qui cách đóng gói 4 5 Tên cơ sở sản xuất 6 Tên nước sản xuất 7 Tên cơ sở xuất khẩu 8 Tên nước nhập khẩu 9 Số đăng ký/Giấy phép nhập khẩu 10 Đơn vị tính Số lượng (thực xuất) Giá xuất khẩu 11 12 13 Tổng giá trị xuất khẩu 14 Người lập , ngày tháng năm (ký, ghi họ tên) Giám đốc doanh nghiệp nhập khẩu Ngày xuất khẩu Cửa khẩu Phươn g thức vận chuyển 15 16 17 (ký tên, ghi họ tên, đóng dấu) 7 MÉu sè 1b7 TÊN DOANH NGHIỆP NHẬP KHẨU Số: …………… CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc _ THÔNG TIN NGUYÊN LIỆU LÀM THUÔC NHẬP KHẨU (CÓ SỐ ĐĂNG KÝ HOẶC CHƯA CÓ SỐ ĐĂNG KÝ) (Từ …… đến ……) Kính gửi: ………………………………………………… Tên Stt nguyên liệu 1 2 Số đăng ký/ giấy phép nhập khẩu Ngày cấp 3 4 Nước Mã HS Tên cơ sản xuất Đơn vị Số sở sản tính lượng xuất 5 6 7 8 9 Giá nhập khẩu 10 Loại giá Tên cơ Tên cơ sở Nước Ngày nhập sở nhập nhập khẩu xuất xuất Tổng giá khẩu khẩu uỷ thác (nếu khẩu khẩu trị nhập (CIF, có) FOB…) 11 12 13 14 15 16 Người lập , ngày tháng năm (ký, ghi họ tên) Giám đốc doanh nghiệp nhập khẩu Cửa khẩu 17 Phương thức vận chuyển 18 (ký tên, ghi họ tên, đóng dấu) 8 Mẫu số 1b8 TÊN DOANH NGHIỆP NHẬP KHẨU Số: …………… CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc THÔNG TIN BAO BÌ, TÁ DƯỢC LÀM THUỐC NHẬP KHẨU (Từ …… đến ……) Kính gửi: ………………………………………………… Số đăng ký/ giấy Tên bao phép nhập khẩu Stt bì, tá dược 1 2 3 Ngày cấp 4 Nước Mã HS Loại giá Tên cơ Tên cơ sở Nước Tên cơ sản xuất Đơn vị Giá nhập nhập sở nhập nhập khẩu xuất Số Tổng giá sở sản tính khẩu khẩu khẩu uỷ thác khẩu lượng trị nhập xuất (CIF, (nếu có) FOB…) 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Người lập , ngày tháng năm (ký, ghi họ tên) Giám đốc doanh nghiệp nhập khẩu Ngày nhập khẩu 16 Cửa khẩu 17 Phương thức vận chuyển 18 (ký tên, ghi họ tên, đóng dấu) 9 Mẫu số 1b9 TÊN DOANH NGHIỆP NHẬP KHẨU Số: …………… CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc THÔNG TIN THUỐC THÀNH PHẨM NHẬP KHẨU CÓ CHỨA HOẠT CHẤT GÂY NGHIỆN HOẶC THUỐC HƯỚNG TÂM THẦN, TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC (Từ …… đến ……) Kính gửi: ………………………………………………… Stt Tên thuốc 1 2 Hàm Quy Tên cơ Nước lượng cách sở sản sản hoặc nồng đóng xuất xuất độ gói 3 4 5 6 Số Ngày Số Giấy cấp số đăng phép GPNK ký (nếu nhập có khẩu (GPNK) 7 Người lập (ký, ghi họ tên) 8 9 Ngày Đơn vị Số cấp tính lượng SĐK nhỏ (nếu nhất có) 10 11 12 Giá nhập khẩu thực tế 13 Loại giá Tổng giá trị Tên cơ Cơ sở Nước Ngày nhập khẩu nhập sở uỷ thác xuất nhập (CIF, nhập nhập khẩu khẩu FOB…) khẩu khẩu (nếu có) 14 15 16 17 18 19 Cửa Phương khẩu thức vận nhập chuyển 20 21 , ngày tháng năm Giám đốc doanh nghiệp nhập khẩu (ký, ghi họ tên, đóng dấu) 10 ... dụng: Cơ sở bán buôn thuốc Mẫu thay bới Mẫu số Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 38/2013 /TT- BYT sửa đổi, bổ sung số điều Thông tư số 47/ 2010 /TT- BYT Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn hoạt động xuất... tháng năm Cục trưởng Mẫu thay bới Mẫu số Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 38/2013 /TT- BYT sửa đổi, bổ sung số điều Thông tư số 47/ 2010 /TT- BYT Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn hoạt động xuất... PHỐI HỢP Kính gửi: Cục Quản lý dược – Bộ Y tế Tên doanh nghiệp nhập (bao gồm tên viết tắt, tên tiếng Việt, tên tiếng Anh): Địa (bằng tiếng Việt, tiếng Anh): STT Tên