Ở DẠNG PHỐI HỢP
Kớnh gửi: Cục Quản lý dược – Bộ Y tế
Tờn doanh nghiệp xuất khẩu (bao gồm cả tờn viết tắt, tờn tiếng Việt, tờn tiếng Anh):... Địa chỉ (bằng tiếng Việt, tiếng Anh):...
STT Tờn thuốc, hàm lượng, dạng bào chế, quy
cỏch đúng gúi
Hoạt chất Đơn vị
tớnh Số lượng Tờn hoạt chất gõy nghiện (hoặchoạt chất hướng tõm thần, tiền chất dựng làm thuốc) - Hàm lượng cú trong 1 đơn vị đó chia
liều hoặc chưa chia liều
Tổng số khối lượng hoạt chất gõy nghiện (hoặc hoạt
chất hướng tõm thần, tiền chất dựng làm thuốc) tớnh ra gam Tờn, địa chỉ cụng ty sản xuất - Tờn nước (*) Tờn, địa chỉ cụng ty nhập khẩu - Tờn nước 1 2
Cửa khẩu dự định sẽ xuất hàng (ghi rừ tờn sõn bay, hải cảng):
(**) Doanh nghiệp xin cam kết thực hiện theo hợp đồng xuất khẩu và khụng lưu hành cỏc sản phẩm chưa được cấp số đăng ký lưu hành tại Việt Nam và sản phẩm với mẫu nhón sản xuất để xuất khẩu.
Chỳ ý:
(*) Tờn và địa chỉ của Cụng ty sản xuất, Cụng ty nhập khẩu phải ghi đầy đủ, chi tiết.
(**) Trường hợp xin xuất khẩu thuốc chưa cú SĐK lưu hành
TấN DOANH NGHIỆP CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Số: ………... Độc lập - Tự do - Hạnh phỳc
….., ngày…..thỏng …… năm ...
Kớnh gửi: Cục Quản lý dược - Bộ Y tế
Doanh nghiệp: ………...……… ………....
Địa chỉ:
Điện thoại: Fax:
Kớnh đề nghị Cục Quản lý dược- Bộ Y tế xem xột cấp Giấy chứng nhận lưu hành tự do (FSC)/ Giấy chứng nhận sản phẩm dược phẩm (CPP) cho cỏc sản phẩm thuốc sau:
TT Tờn thuốc
Hoạt chất, thành phần, hàm lượng (nồng độ)
Quy cỏch
đúng gúi Tiờu chuẩn chất lượng Hạn dựng Số đăng ký
GIÁM ĐỐC DOANH NGHIỆP