STT Tờn bao bỡ tiếp xỳc trực tiếpvới thuốc Đơn vị tớnh Số lượng Tiờu chuẩn chấtlượng Tờn cụng ty sản xuất - Tờn nước Tờn cụng ty cung cấp - Tờn nước Ghi chỳ 1
2
CỤC QUẢN Lí DƯỢC
Chấp thuận đơn hàng nhập khẩu gồm …. trang.... khoản kốm
theo Cụng văn số ……/QLD-KD ngày.... thỏng....năm.... của Giỏm đốc doanh nghiệp nhập khẩu….., ngày …. thỏng …. năm …
Cục Quản lý Dược - Bộ Y tế.
Hà Nội, ngày... thỏng... năm...
CỤC TRƯỞNG
(ký, ghi rừ họ tờn, đúng dấu)
Mẫu số 12d 13
TấN DOANH NGHIỆP NHẬP KHẨU ---
CỘNG HềA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phỳc
---
Số: ………
ĐƠN HÀNG NHẬP KHẨU NGUYấN LIỆU THUỐC GÂY NGHIỆN, HOẶC NGUYấN LIỆU THUỐC HƯỚNG TÂM THẦN, TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC Kớnh gửi: Cục Quản lý Dược - Bộ Y tế
Tờn doanh nghiệp nhập khẩu (bao gồm cả tờn viết tắt, tờn tiếng Việt, tờn tiếng Anh): ……….. Địa chỉ (bằng tiếng Việt, tiếng Anh): ………
STT lượng, dạng bào chế, quyTờn nguyờn liệu, hàm cỏch đúng gúi
Đơn vị
tớnh Tiờu chuẩn chất lượng Số đăng ký(nếu cú) Số lượng
Tờn và địa chỉ Cụng ty sản xuất -
Tờn nước
Tờn và địa chỉ Cụng ty xuất khẩu - Tờn nước
Tờn và địa chỉ Cụng ty cung cấp -
Tờn nước
2
Cửa khẩu dự định sẽ đưa hàng về (ghi rừ tờn sõn bay, hải cảng):
Chỳ ý: Tờn và địa chỉ của Cụng ty sản xuất, Cụng ty cung cấp phải ghi đầy đủ, chi tiết.
Nơi nhận:
- Cục Quản lý Dược - Bộ Y tế - Lưu tại đơn vị
….. Ngày … thỏng … năm…
Giỏm đốc doanh nghiệp nhập khẩu
(ký, ghi rừ họ tờn, đúng dấu)