Chuân đoán và điều trị bệnh đột quỵ

ThS BS Nguyễn Bá Thắng Bài giảng cho SV Y5 11:09 sáng Mục tiêu học tập  Chẩn đoán đột quỵ:  Chẩn đoán trường hợp đột quỵ lâm sàng hình ảnh học  Phân biệt xuất huyết nhện với nhồi máu não xuất huyết não  Chẩn đốn ngun nhân:  Phân tích yếu tố nguy nguyên nhân đột quỵ  Biết định mục đích cận lâm sàng tìm ngun nhân  Xử trí cấp cứu  Trình bày quy trình xử trí khoa cấp cứu trường hợp đột quỵ  Phân tích định điều trị tái thơng mạch phẫu thuật loại đột quỵ  Trình bày cách xử trí tăng huyết áp đột quỵ cấp  Trình bày biện pháp điều trị chung trước mắt lâu dài  Phòng chống biến chứng cấp: tăng ALNS, thuyên tắc phổi, nhiễm trùng, loét tì đè, teo cứng khớp  Các biện pháp phục hồi chức  Các biện pháp cần thực để phòng ngừa tái phát sớm lâu dài  Thuốc chống tiểu cầu, kháng đông, statins  Điều chỉnh huyết áp, đường huyết, yếu tố nguy khác  Xử trí hẹp động mạch lớn (trong sọ sọ): thuốc, phẫu thuật, nong stent 11:09 sáng Câu hỏi thảo luận Đột quỵ gì? Có loại đột quỵ? Ngun nhân gây loại đột quỵ? Làm nhận biết đột quỵ? Có thể xử trí khẩn cấp cho đột quỵ? Làm để phịng ngừa đột quỵ? 11:09 sáng 11:09 sáng Giới thiệu  Đột quỵ bệnh lý phổ biến 800.000 bệnh nhân năm Hoa Kỳ 3000-5000 bệnh nhập viện năm BVCR/BV 115  Hậu nặng nề Nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba Nguyên nhân tàn phế hàng đầu người lớn Định Nghĩa Đột Quỵ  Đột quỵ (stroke) hay Tai biến mạch máu não (Cerebrovascular Accident): Bệnh lý tổn thương cục hệ thần kinh trung ương (hơn tổn thương toàn thể) Xảy tổn thương hệ thống tuần hoàn não cách tự phát (không phải chấn thương) Biểu khiếm khuyết thần kinh xảy cách đột ngột Tồn kéo dài 24 giờ, tử vong trước 24 (Theo tổ chức y tế giới) 11:09 sáng ĐQ: tổn thương mạch máu não Lấp mạch não Chảy máu nhu mô não 11:09 sáng Huyết khối XVĐM Chảy máu khoang nhện Phân loại Đột Quỵ  Xuất huyết sọ (20-30%): Xuất huyết não (15-25%) Xuất huyết khoang nhện (5-10%)  Thiếu máu não cục (70-80%) Thiếu máu não thực = Nhồi máu não Cơn thoáng thiếu máu não? 11:09 sáng Cơn thoáng thiếu máu não  Cơn thoáng thiếu máu não Đột ngột khiếm khuyết thần kinh Hồi phục hồn tồn vịng 24 không để lại di chứng  Định nghĩa đề xuất Đột ngột khiếm khuyết thần kinh Hồi phục hồn tồn vịng 60 phút Khơng tổn thương phù hợp MRI  Thái độ xử trí: tích cực phịng ngừa đột quỵ 11:09 sáng Các động mạch ni não 11:09 sáng Phòng ngừa tái phát TMN: Thuốc kháng đơng  Mục đích:  Ngăn ngừa lan rộng huyết khối  Dự phòng tái phát  Chỉ định:  Lấp mạch từ tim (rung nhĩ )  Bóc tách động mạch  Thời điểm dùng:  Trì hỗn, sau 1-2 tuần, dùng sớm nguy XH cao mà không làm giảm tái phát sớm  Thuốc:  Heparin Heparin TLPT thấp: dùng  Kháng vitamin K (warfarin)  Mới: Ức chế trực tiếp thrombin (dabigatran), Ức chế trực tiếp Xa (apixaban, rivaroxaban) 11:09 sáng Phòng ngừa tái phát TMN: Statin  Chỉ định: Đột quỵ thiếu máu não không lấp mạch từ tim Đột quỵ thiếu máu lấp mạch từ tim kèm XVĐM và/hoặc tăng cholesterol máu  Vai trò statin Giảm chol, LDL-C Ổn định mảng xơ vữa, cải thiện chức nội mô Chống viêm (tại mảng xơ nội mạc động mạch) 11:09 sáng Phòng ngừa tái phát TMN: Can thiệp hẹp động mạch lớn  Hẹp động mạch cảnh ngồi sọ Mổ bóc nội mạc ĐM cảnh (CEA) cho hẹp ĐM cảnh có triệu chứng với độ hẹp 70-99%; với hẹp 50-69% cân nhắc CEA dựa đặc tính bệnh nhân Can thiệp nội mạch nong stent (CAS): biện pháp thay cho CEA  Hẹp động mạch nội sọ Điều trị nội khoa tích cực Can thiệp nong stent: chứng cho thấy lợi ích khơng nội khoa 11:09 sáng Ghi nhớ  Đột quỵ: khởi bệnh đột ngột, dấu TK định vị  Chẩn đoán lâm sàng, xác định hình ảnh học  Phân biệt XHN NMN CT, MRI  Điều trị cấp cứu IV tPA, IA tPA, lấy huyết khối học Phẫu thuật giải ép NMN, PT lấy máu tụ: Can thiệp túi phình: Clip, Coil  Điều trị khác: HA, ĐH, oxy, chống TALNS, VLTL, thuốc chống huyết khối, statin 11:09 sáng Hết!  TLTK Thần kinh học, BM Thần Kinh ĐHYD TPHCM, 2006 Sổ tay lâm sàng thần kinh, Bộ Môn Thần Kinh, 2009 Sổ tay Đột Quỵ, Bộ Môn Thần Kinh ĐHYD TPHCM 2005 Tai biến mạch máu não, Bộ môn Thần Kinh, 2007 11:09 sáng MCQ 1-1  Bệnh nhân nam, 57 tuổi, tiền tăng huyết áp, nhập viện liệt nửa người, chẩn đốn nghĩ tới: A Đột quỵ B U não C Chấn thương sọ não D Áp xe não 11:09 sáng MCQ 1-2  Để nghĩ đến đột quỵ BN này, cần yếu tố sau A Khởi phát đột ngột B Kèm nhức đầu, nơn ói C Triệu chứng từ từ tăng dần D Huyết áp tăng lúc khởi phát E Có sốt lúc khởi phát 11:09 sáng MCQ 1-3  Bối cảnh khởi phát sau phù hợp với chẩn đoán đột quỵ BN này? Đang đứng làm việc ngã xuống sàn Đang chạy xe bị xe khác đâm té Sáng thức dậy thấy liệt nửa người Đang lại thấy sượng tay chân, vào nằm nghỉ lúc thấy liệt nửa người 11:09 sáng MCQ  Bệnh nhân nam, 50 tuổi, thấy tay phải tê yếu, miệng méo, giọng nói đớ, khơng nhức đầu, khơng ói, tỉnh, vào viện sau khởi phát ghi nhận dysarthria, yếu VII TW phải, yếu tay phải 3/5, rối loạn ngôn ngữ Wernicke 11:09 sáng MCQ 2: Với trường hợp này,  Lâm sàng chẩn đoán đột quỵ: A Đúng B Sai C Chưa đủ kiện  Nếu đột quỵ, nghĩ nhiều đến dạng nào? A Đột quỵ thiếu máu não B Cơn thoáng thiếu máu não C Đột quỵ xuất huyết não D Xuất huyết khoang nhện  Có không? 11:09 sáng MCQ  Bệnh nhân nam, 60 tuổi, không ghi nhận tiền tăng huyết áp, đái tháo đường, đột ngột khơng nói được, tê yếu nửa người phải, nhập viện chẩn đoán nhồi máu não Bệnh nhân thắc mắc không bị tăng huyết áp mà lại bị ĐQ Lý giải nào? A Chắc phải có tăng huyết áp mà khơng biết B Chắc khơng phải đột quỵ C Cịn nhiều ngun nhân khác ngồi THA D Khơng lý giải 11:09 sáng Tiếp cận đột quỵ  Có phải đột quỵ hay khơng? Loại trừ tình giống đột quỵ Nếu đột quỵ, thiếu máu não, xuất huyết não, hay xuất huyết nhện?  Cần xử trí khẩn cấp gì?  Xử trí gì?  Ngun nhân gì? Xử trí  11:09 sáng NMN CT  Dấu tăng quang ĐMNG 11:09 sáng Dot sign (mũi tên đen) Dấu hiệu NMN sớm  Mờ nhân đậu, nhân đuôi (mũi tên mở) Đầu nhân đuôi Nhân đậu Đồi thị Bao 11:09 sáng Dấu hiệu NMN sớm  Dấu ruban thùy đảo (mũi tên) Mờ khe sylvius Khe Sylvius Không thấy 11:09 sáng ... tới vài ngày 11:09 sáng NMN vùng tranh tối tranh sáng 11:09 sáng Điều trị đột quỵ cấp 11:09 sáng Phương pháp xử trí đột quỵ cấp  Điều trị đột quỵ cấp gồm Đảm bảo chức sinh tồn (ABC) ? ?Điều trị. .. nhân gây loại đột quỵ? Làm nhận biết đột quỵ? Có thể xử trí khẩn cấp cho đột quỵ? Làm để phịng ngừa đột quỵ? 11:09 sáng 11:09 sáng Giới thiệu  Đột quỵ bệnh lý phổ biến 800.000 bệnh nhân năm... 11:09 sáng Tiếp cận đột quỵ  Có phải đột quỵ hay khơng? Chú ý tình giống đột quỵ Nếu đột quỵ, thiếu máu não, xuất huyết não, hay xuất huyết nhện?  Cần xử trí khẩn cấp gì?  Điều trị gì?  Ngun