2 chẩn đoán di căn não và điều trị nội khoa corticoid

CHẨN ĐOÁN DI CĂN NÃO BSNT Trương Tấn Phát TỔNG QUAN • Ung thư phổi, mêlanơm ác, thận, vú, đại trực tràng UT thường cho di đến não • Trong UT tuyến tiền liệt, thực quản, hầu UT da không mêlanôm di não • Vị trí thường gặp di não vùng giao chất xám chất trắng, nơi có kính mạch máu nhỏ • Phân bố di não: • 80% bán cầu đại não • 15% tiểu não • 5% thân não Quattrocchi CC, et al J Neurooncol 2012 Delattre J Arch Neurol 1988 TỔNG QUAN • UT nguyên phát khác có thiên hướng di đến vị trí não khác • UT vú, UT ống tiêu hóa UT vùng chậu thường di đến hố sọ sau • UT phổi, mêlanơm ác thường cho di não đa ổ Trong UT vú, UT ống tiêu hóa thường cho di đơn ổ Nussbaum ES Cancer 1996 CHẨN ĐỐN • BIỂU HIỆN LÂM SÀNG • HÌNH ẢNH HỌC • CÁC XÉT NGHIỆM KHÁC • TIẾP CẬN CHẨN ĐỐN BIỂU HIỆN LÂM SÀNG • Phụ thuộc vào vị trí, kích thước, tốc độ phát triển khối di • • • • • Triệu chứng thần kinh định vị Rối loạn nhận thức Co giật Hội chứng Tăng áp lực nội sọ Triệu chứng thoát vị não Triệu chứng thần kinh định vị Sơ đồ chức vỏ não Triệu chứng thần kinh định vị Con đường vận động trung ương Rối loạn nhận thức • Rối loạn nhận thức bao gồm trí nhớ, thay đổi tâm trạng, tính cách nhận thấy 30-35% BN di não • Đa số khó nhận biết BN thường than phiền mệt mỏi, muốn ngủ, hứng thú => Dễ nhầm lẫn với trầm cảm • Thường nhận sau chẩn đoán di não Clouston PD Ann Neurol 1992 Co giật • Khoảng 35% BN di não xuất co giật suốt trình bệnh • Co giật cục co giật tồn thể • Co giật cục phụ thuộc vào vị trí khối di • Sang thương thùy trán thường gây co giật chi • Sang thương thùy chẩm thường gây giảm thị lực • Co giật cục phát triển thành co giật tồn thể • Co giật gần xuất BN di não lều Herman ST Neurology 2002 Hội chứng Tăng áp lực nội sọ • Ở người trưởng thành, hộp sọ cấu trúc cứng, thể tích cố định • Lý cân áp lực hộp sọ không giãn nở thành phần khác chứa bên có khuynh hướng tăng lên thể tích • Khối di gây tăng ALNS chế: • Trực tiếp thể tích khối di • Khối di chèn ép vào dòng chảy dịch não tủy dẫn đến tắc nghẽn dịch não tủy TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN Tiền sử ung thư Lâm sàng Giải phẫu bệnh Hình ảnh học ĐỘI NGŨ LIÊN CHUYÊN KHOA TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN Tiền sử ung thư Lâm sàng Giải phẫu bệnh Hình ảnh học ĐỘI NGŨ LIÊN CHUN KHOA TIẾP CẬN CHẨN ĐỐN • Đội ngũ liên chuyên khoa • Các vấn đề liên quan: • • • • • • • • Tổng trạng BN Triệu chứng thần kinh Tiên lượng BN Độ lan rộng di não (số ổ, vị trí, kích thước) Tình trạng bệnh ngồi não Bản chất sinh học phân tử Có thể thực SRS/ phẫu thuật Lựa chọn BN TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN Tiền sử ung thư Lâm sàng Giải phẫu bệnh Hình ảnh học ĐỘI NGŨ LIÊN CHUYÊN KHOA VAI TRÒ CORTICOID TRONG ĐIỀU TRỊ PHÙ NÃO DO DI CĂN BSNT Trương Tấn Phát CƠ CHẾ BỆNH SINH PHÙ NÃO • Phù não mạch máu (Vasogenic edema): tình trạng tăng tính thấm hàng rào máu não dẫn đến mạch tích tụ dịch giàu protein khoang ngoại bào • Dễ khuếch tán chất trắng chất xám (có thể kháng lực chất trắng thấp hơn) CƠ CHẾ BỆNH SINH PHÙ NÃO • Bởi chế chính: • Sự tăng tiết chất tăng tính thấm mao mạch: VEGF, glutamate, leukotrienes • Tăng khoảng cách tế bào nội mơ mạch máu quanh bướu (những mạch máu phát triển nhờ yếu tố sinh mạch bướu VEGF, bFGF) → VEGF chịu trách nhiệm việc gây gián đoạn hàng rào máu não dẫn đến thoát dịch khoang ngoại bào dẫn đến Phù não mạch máu CƠ CHẾ BỆNH SINH PHÙ NÃO • Cơ chế tác động Corticoid: • Tăng tác động Ang - yếu tố ổn định hàng rào máu não • Giảm tác động VEGF • Tăng thải dịch phù não vào hệ thống não thất ĐIỀU TRỊ • Corticoid điều trị chủ yếu phù não • Ở BN có dấu hiệu TALNS dự báo tụt não cần điều trị khẩn trương • Chỉ định: Corticoid nên sử dụng tất BN phù não di có triệu chứng • BN khơng có triệu chứng: khơng có định sử dụng Corticoid Tuy nhiên cần cân nhắc điều trị đặc hiệu tăng phù não, đặc biệt khối u sàn sọ sau ĐIỀU TRỊ • Dexamethasone thuốc ưu tiên lựa chọn tác dụng mạnh, thời gian bán hủy dài, đặc tính giữ muối nước • Có thể sử dụng dạng tiêm tĩnh mạch uống với tỉ lệ quy đổi 1:1 • Ở BN có triệu chứng vừa đến nặng: Liều cơng 10mg IV, sau uống trì 16mg/ngày chia 2-4 cử ( tiêm TM BN uống ) • Ở BN có triệu chứng nhẹ, liều cơng thường không cần thiết Liều 4-8mg/ ngày chia 1-2 cử thường đạt hiệu độc tính ĐIỀU TRỊ • Dexamethasone có thời gian bán hủy dài (36-54 giờ) Có thể sử dụng 1-2 lần ngày mà khơng làm giảm hiệu • Ở BN sd dexa liều 4-6mg ngày thay prednisone để hạn chế tác dụng phụ dễ chỉnh liều • Ngồi sử dụng vào chiều tối dẫn tới ngủ ( jetlag) Nên dùng ngày lần ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG • Đa số BN cải thiện triệu chứng vòng vài đạt hiệu tối đa 24-72 • Triệu chứng đau đầu thường cải thiện nhanh dấu thần kinh định vị • Hình ảnh học cải thiện chậm từ vài ngày đến vài tuần • Theo dõi đáp ứng điều trị dựa vào lâm sàng HAH ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG • BN không đáp ứng đáp ứng phần sau nhiều ngày Có khả : cần sử dụng liều cao triệu chứng gây yếu tố khác ngồi phù não • Thử đáp ứng dexa cách tăng liều gấp đơi 2-3 ngày • Nếu BN cải thiện => tiếp tục giữ liều cao • Nếu BN không cải thiện sau 72 => trở liều ban đầu, sử dụng biện pháp cho phù não kháng trị tìm nguyên nhân khác GIẢM LIỀU CORTICOID • Tác dụng phụ Corticoid phụ thuộc liều => mục tiêu sử dụng liều thấp để kiểm sốt triệu chứng giảm tác dụng phụ • Đặc biệu BN dùng liều cao ( >8mg/ ngày ) tác dụng phụ tăng cân, yếu gốc chi thường xuất vài tuần • Dexa có thời gian tác dụng dài Cần 3-4 ngày để đánh giá đáp ứng • Giảm 50% liều 4-5 ngày tùy theo đáp ứng BN ... sau điều trị • Lưu ý: Khơng phải tất sang thương não BN ung thư di não CÁC XÉT NGHIỆM KHÁC • Chọc dịch não tủy- cell block khơng có nhiều vai trị chẩn đốn di não trừ trường hợp có di màng não. .. thống não thất ĐIỀU TRỊ • Corticoid điều trị chủ yếu phù não • Ở BN có dấu hiệu TALNS dự báo tụt não cần điều trị khẩn trương • Chỉ định: Corticoid nên sử dụng tất BN phù não di có triệu chứng... thương giả tiến triển, tiên lượng điều trị • Lưu ý, chọc tủy sống thắt lưng BN có khối chống chỗ nội sọ dẫn đến tụt não TIẾP CẬN CHẨN ĐỐN • Chẩn đốn xác di não cần dựa vào sinh thiết sang thương qua