Nhân hai trường hợp đái dưỡng chấp được phẫu thuật bóc bạch mạch quanh thận,xem lại y văn về lâm sàng,cận lâm sàng,phương hướng điều trị và hướng xử trí rò bạch huyết bể thận Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo 2 trường hợp rò dưỡng chấp niệu được mổ nội soi sau phúc mạc kết hợp đặt ống catheter niệu quản cắt đường rò vào bể thận được thực hiện tại bệnh viện Thanh Nhàn.
PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC CẮT ĐƯỜNG RÒ ĐIỀU TRỊ ĐÁI DƯỠNG CHẤP- NHÂN HAI TRƯỜNG HỢP TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN Nguyễn Văn Phước1, Nguyễn Văn Trường TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nhân hai trường hợp đái dưỡng chấp phẫu thuật bóc bạch mạch quanh thận,xem lại y văn lâm sàng,cận lâm sàng,phương hướng điều trị hướng xử trí rị bạch huyết bể thận Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo trường hợp rò dưỡng chấp niệu mổ nội soi sau phúc mạc kết hợp đặt ống catheter niệu quản cắt đường rò vào bể thận thực bệnh viện Thanh Nhàn Kết luận: Đối với rò dưỡng chấp mức độ nhiều phậu thuật nội soi sau phúc mạc cắt đường rị dưỡng chấp hậu phẫu chăm sóc nhẹ nhàng, cho kết tốt chất lượng sống sau phẫu thuật SUMMARY LAPAROSCOPIC SURGERY AFTER THE PERITONEUM DISCLAIMER NUTRITIONAL TREATMENT – IN TWO CASES AT THANH NHAN HOSPITAL Introduction: Based on two cases of chyluria undergoing perirenal lymphadenectomy, review the clinical and subclinical literature, treament direction and management direction of pyelonephritis Method: report of cases of chylous fistula with retroperitoneal laparoscopic surgery combined with ureteral catheter insertion to cut the fistula into renal pelvis performed at Thanh Nhan hospital Result: for large degree chylous fistula, retroperitoneal laparoscopic cholecystectomy, gentle care after surgery, gives good result in quality of life after surgery I ĐẶT VẤN ĐỀ Dưỡng trấp niệu (chyluria) rò rỉ chất dưỡng trấp (chyle) hay dịch bạch huyết từ đường tiêu hoá (intestinal lymph) vào hệ tiết niệu xuất nước tiểu[1] Đái dưỡng trấp bệnh cấp cứu, gây tử vong dễ dàng cần phải điều trị tích cực lượng dưỡng trấp thường xun tiết làm cho người bệnh bị suy kiệt chết xơ gan, lao phổi, suy dinh dưỡng… Phẫu thuật cắt đường rò cắt bỏ tồn phần cịn lại, tồn bó mạch bạch huyết quanh cuống thận – đặc biệt ý cắt bỏ bó bạch mạch động mạch tĩnh mạch thận [1] Chúng xin báo cáo trường hợp bệnh nhân đái dưỡng chấp mức độ nhiều phẫu thuật nội soi sau phúc mạc có bơm xanh methylen ngược dịng cắt đường rò bạch mạch với đường niệu phẫu thuật bệnh viên Thanh Nhàn Bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội Liên hệ tác giả: Nguyễn Văn Phước Email: drphuocbvtn@gmail.com 107 II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu: mô tả nhân trường hợp Đối tượng nghiên cứu : Bệnh nhân thứ nhất: Nam 60 tuổi, vào viện 10/09/2019 viện 28/09/2019 lí vào viện đái nước tiểu trắng sữa, xét nghiệm nước tiểu Pro niệu> 3g/l , abumin máu 32,3 Kết chụp UPR thận P hình ảnh nhiều đường rò bạch huyết với bể thận BN mổ ngày 18/10/2019 Bệnh nhân thứ hai: Nam 53 tuổi vào viện ngày 3/8/2020 viện ngày 15/8/2020 lí vào viện đái nước tiểu trắng nước vo gạo kèm gầy sút cân , Xét nghiệm nước tiểu Pro niệu cao > g/l, Albumin máu 31,5 Kết chụp UPR thận P hình ảnh rị dưỡng chấp bạch huyết với bể thận P BN mổ ngày 7/8/2020 Phương pháp tiến hành: Bệnh nhân giải thích trước mổ phương pháp mổ tai biến, biến chứng gặp sau mổ vấn đề gặp thời kỳ hậu phẫu Bệnh nhân nằm tư sản khoa, đặt ông catheter niệu quản phải dẫn bên Chuyển bệnh nhân sang tư nghiêng trái, vào khoang sau phúc mạc thận trái troca: troca 10mm, tro ca 5mm Phẫu tích bộc lộ thận phải đến sát cuống thận bơm xanh methylen từ ống thơng niệu quản lên xác định đường rị, Tiến hành phẫu tích bộc lộ thành phần cuống thận, lấy toàn lớp mỡ quanh cuống thận động mạch tĩnh mạch thận, xác định đường rò kẹp cắt clip phẫu thuật Lau rửa đặt 01 DL hố mổ, chuyển bệnh nhân sang tư sản khoa, đặt sonde JJ niệu quản ngược dịng Hình ảnh vào khoang sau phúc mạc 108 Hình ảnh sau cắt đường rò Thời gian phẫu thuật 120 phút,lượng máu 50ml.Hậu phẫu : Bệnh nhân rút ống NKQ ngày thứ nhất, Gas ngày thứ 3, Dẫn lưu sau phúc mạc rút ngày thứ sau mổ,bệnh nhân ăn qua đường miệng ngày thứ sau mổ Nước tiểu ngày thứ sau mổ,rút sonde tiểu sau 07 ngày Giải phẫu bệnh: Hạch lypm ống bạch huyết giãn,viêm mạn tính,khơng thấy tổn thương lao Bệnh nhân viện hậu phẫu ngày thứ 10 Nước tiểu trước mổ sau mổ III KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Chỉ định ngoại khoa : - Bệnh nhân thể đái máu – dưỡng chấp nặng - Lượng dưỡng chấp nước tiểu 1g/lít - X quang: có hình rõ ràng đường rị bạch huyết – tiết niệu - Điều trị phương pháp kết Theo y văn giới nước, nhiều phương pháp mổ đề xuất: a.P Huard đề xuất phương pháp cắt thận toàn phần cắt bỏ cực thận Phương pháp không hợp lý chức bên thận bệnh hồn tồn tốt trường hợp thương tổn hai bên thận cần phải mổ.[8] b.A.T.K Cockett đề xuất phương pháp nối tiếp ống mạch bạch huyết chỗ tắc với tĩnh mạch tạo đường để chống ứ trệ Phương pháp khó làm khẫu trường sâu; đường rị lưu thơng bạch huyết – tiết niệu cịn tồn Đường rị khó tự liền tổ chức bị viêm sơ mạn tính.[9] 109 c.L Leger đề nghị cắt bỏ có chọn lọc ống mạch bạch huyết quanh cuống thận nhuộm màu xanh sau bơm dung dịch Patent blue vào ổ bể thận[3] Kỹ thuật hợp lý chưa chắn thuốc xanh chưa kịp ngấm vào đường rị lưu thơng lý do: áp lực chưa đủ, bị phản xạ co thắt bạch mạch, thời gian chưa đủ để thuốc kịp ngấm Hơn bạch mạch nằm lẫn sâu lớp mỡ bị xơ hóa quanh cuống thận khó xác định.[4] Phẫu thuật chắn để sót lại đường rị lưu thơng d.E Benassayag, P Aboulker đề nghị cắt bỏ toàn bạch mạch quanh cuống thận có màu trắng sữa bệnh nhân ăn 150g bơ sữa dừa trước mổ[9] Chắc chắn phương pháp để sót nhiều đường rị lưu thơng máu trắng sữa bạch mạch tượng đái dưỡng chấp thường xảy thất thường không liên tục.[10] Theo tác giả Trần Quán Anh Rạch đường ngang thắt lưng, cắt bỏ xương sườn 12, bộc lộ quanh thận dao điện để đốt cháy vi bạch mạch quanh thận, vào cuống thận Bộc lộ riêng biệt niệu quản, tĩnh mạch thận, động mạch thận Cắt bỏ tồn phần cịn lại, tồn bó mạch bạch huyết quanh cuống thận – đặc biệt ý cắt bỏ bó bạch mạch động mạch tĩnh mạch thận Với bệnh nhân bị thương tổn hai bên thận nên mổ làm thì: đầu mổ bên nặng hơn, sau tháng mổ tiếp phía bên bệnh nhân thường gầy yếu suy kiệt[4] Cũng có nhiều tác giả mổ bên qua đường bụng Ph Barnaud Ngô Gia Huy mô tả Chúng thực PTNS với nguyên tắc trên: bộc lộ thận,các thành phần cuống thận,đốt vi mạch nhỏ,lấy bỏ toàn tổ chức mỡ quanh thận cắt đường rò sau bơm xanh methilen vào bể thận niệu quản qua ống thông niệu quản.Kết đạt khả quan,BN khơng cịn tình trạng đái dưỡng trấp sau phẫu thuật Can thiệp bạch mạch bít đường rị: Là kĩ thuật mới, có hiệu quả.Tuy nhiên thực khó khăn, giá thành cao [6] KẾT LUẬN Đái dưỡng chấp bệnh lý tiết niệu gặp,do tồn đường rò hệ thống bạch huyết – bể thận,nguyên nhân giun chỉ(Wuchereria bancrofti Brugia malayi) Chụp UPR có giá trị chẩn đốn bên thận bệnh.UIV,cắt lớp vi tính cộng hưởng từ có giá trị khơng cao Phẫu thuật với trường hợp đái dưỡng trấp nặng,đường rò lớn.phương pháp cắt tồn bạch mạch quanh thận,phẫu tích bộc lộ thành phần thận cuống thận,lấy bỏ hoàn toàn lớp mỡ quanh thận TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Quán Anh Chẩn đoán điều trị phẫu thuật bệnh đái dưỡng chấp giun bệnh viện việt đức giai đoạn 1970-1994 110 Bộ y tế (2002), hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh giun bạch huyết sở khám chữa bệnh (có điều kiện xét nghiệm phát ấu trùng theo dõi điệu trị) (ban hành kèm theo định số 5047/2002/qđ-byt ngày 16/12/2002 trưởng y tế) Leger l.dentan Surgical treatment of chyluria Trần quán Anh Góp phần nghiên cứu chẩn đốn điều trị phẫu thuật bệnh đái dưỡng trấp Luận án tiến sĩ, 1990 M.gentilini Les filarioses pathogènes de l'homme : leur diagnostic et leur traitement actuel Paris : arnette , 1962 Nguyễn Ngọc Cương, Nguyễn Thái Bình Kết bước đầu can thiệp bạch mạch Bệnh Viện Đại Học Y Hà Nội Đà Nẵng, 2016 okamoto k, ohi y Recent distribution and treatment of filarial chyluria in japan 1975 Huard p,olivier a,tran anh Radiotherapy of filarial hemato-lympho chyluria 1951 Cockett, a.t.k., goodwin, w.e Chyluria: attempted surgical treatment by lymphaticvenous anastomosis Journal of urology 1962;88:566–568 10 benassayag e, aboulker p, boudakeur d Decompensated chyluria treated by surgery ann urol (paris) 1970 sep;4(3):195-204 111 ... Chẩn đoán điều trị phẫu thuật bệnh đái dưỡng chấp giun bệnh viện việt đức giai đoạn 197 0-1 994 110 Bộ y tế (2002), hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh giun bạch huyết sở khám chữa bệnh (có điều kiện... giá trị chẩn đốn bên thận bệnh. UIV ,cắt lớp vi tính cộng hưởng từ có giá trị khơng cao Phẫu thuật với trường hợp đái dưỡng trấp nặng ,đường rò lớn.phương pháp cắt tồn bạch mạch quanh thận ,phẫu. .. lao Bệnh nhân viện hậu phẫu ngày thứ 10 Nước tiểu trước mổ sau mổ III KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Chỉ định ngoại khoa : - Bệnh nhân thể đái máu – dưỡng chấp nặng - Lượng dưỡng chấp nước tiểu 1g/lít - X