ĐẶC ĐIỂM CỦA TIÊU MÁU Ở TRẺ EM TỪ 2 - 6 THÁNG TUỔI TẠI KHOA TIÊU HÓA BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I

1 ĐẶC ĐIỂM CỦA TIÊU MÁU Ở TRẺ EM TỪ - THÁNG TUỔI TẠI KHOA TIÊU HÓA BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I Bùi Thị Phương Thắm*, Hoàng Lê Phúc***, Nguyễn Anh Tuấ n *** Tác giả liên lạc: BS Bùi Thị Phương Thắm, ĐT: 0915252790, Email: phuongthambvla@yahoo.com.vn TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng và câ ̣n lâm sàng số nguyên nhân thường gặp gây tiêu máu ở trẻ từ - tháng tuổi khoa Tiêu hóa bê ̣nh viê ̣n Nhi Đồng Phƣơng pháp: Mô tả tiền cứu loạt ca trẻ 2-6 tháng tuổi có tiêu máu Kết quả: 32 trẻ đưa vào nghiên cứu (1/2010 đến 7/2010) Lâm sàng: Tiêu đàm máu (90,7%), sốt (31,3%), ọc sữa (21,9%), biểu viêm đường hô hấp (19%), chướng bụng (9,4%) Cận lâm sàng: Thiếu máu (31,3%), bạch cầu 5000-15000/mm3 (84,4%), CRP > 10 mg/L (31%), bạch cầu/phân (46,2%), viêm ruột/siêu âm (30%) Các nguyên nhân gây tiêu máu lô nghiên cứu: Dị ứng sữa (3,1%), viêm ruột E coli (18,8%), viêm ruột Kebsiella oxytoca (9,4%), tiêu máu chưa rõ tác nhân gây bệnh (46,8%) Vấn đề kháng thuốc: E coli đa kháng thuốc với tỷ lệ cao Cephalosporin (Cefotaxim 72,7%), Quinolone (69% 92%) Kết luận: Trẻ từ - tháng tuổi nhâ ̣p viê ̣n với triê ̣u chứng tiêu máu có nguyên nhân phầ n lớn là nhiễm trùng tiêu hóa , với tác nhân hàng đầ u là E coli Từ khóa: tiêu máu, trẻ em CHARACTERISTICS OF 2-6 MONTH OLD INFANTS WITH BLOODY STOOL ADMITTED TO THE DEPARTMENT OF GASTROENTEROLOGY, CHILDREN’S HOSPITAL No.1 ABSTRACT Objective: to describe the clinical and laboratory characteristics of common causes of bloody stool among 2-6 month old infants in the Department of Gastroenterology, Children’s Hospital No.1 Study design and method: a prospective descritive study among 2-6 month old infants with bloody stool Results: 32 infants recruited during January 2010 to July 2010 Clinical signs and symptoms: bloody diarrhea (90.7%), fever ((31,3%), vomiting (21,9%), upper *Beänh viê ̣n đa khoa Long An **Bê ̣nh viê ̣n Nhi Đồ ng ***Bô ̣ môn Nhi, ĐHYD TP.HCM respiratory tract infection (19%), abdominal distension (9,4%) Laboratory: anemia (31,3%), white blood cell of 5,000-15,000/mm3 (84,4%), CRP > 10 mg/L (31%), white blood cell in stool (46,2%), signs of GI infection on abdominal ultrasound (30%) Etiology of bloody stool: cow’s milk allergy (3,1%), E coli infection (18,8%), Kebsiella oxytoca infection (9,4%), unknown cause (46,8%) Antibiotic resistant: E coli in this study was resistant to Cephalosporin (Cefotaxim 72,7%), and Quinolone (69% - 92%) Conclusion: the common cause of 2-6 month old infants who hospitalized with blood stool was GI tract infection, with the most common etiology was E coli Key word: bloody stool, children ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu dày ruột nhũ nhi và trẻ em là tình trạng gặp phổ biến thực hành lâm sàng, mặc dù dịch tể học đến chưa nghiên cứu nhiều Theo nghiên cứu Taina Arvola và cộng thực Khoa nhi bệnh viện trường Đại học Tampere (Phần Lan), nghiên cứu 40 bệnh nhi có chảy máu trực tràng đại thể từ tuần - tháng tuổi (tuổi trung bình 2,7 tháng) đưa kết luận: chảy máu trực tràng nhũ nhi nói chung là rối loạn lành tính và tự giới hạn Phần lớn bệnh nhi nguyên nhân chưa biết rõ (2) Tại khoa Tiêu hóa bệnh viện Nhi đờng 1, tiêu máu là triê ̣u chứng nhâ ̣p viê ̣n thường gă ̣p ở trẻ nhỏ , đă ̣c biê ̣t ở lứa tuổ i - tháng Viê ̣c chẩ n đoán nguyên nhân khó khăn , đôi lúc gây tăng khả sử du ̣ng kháng sinh không hơ ̣p lý , châ ̣m trễ viê ̣c điề u tri ̣đă ̣c hiê ̣u , kéo dài thời gian nằm viện , … làm c ho nhóm tuổ i này trở thành mối quan tâm đặc biệt khoa Hơn nữa , Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về tiêu máu ở lứa tuổ i này , đó chúng tiế n hành nghiên cứu nhằ m góp phầ n vào công tác chẩ n đoán và điề u tri ̣ở nhóm tuổi này tốt ĐỐI TƢỢNG – PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiế t kế nghiên cƣ́u Mô tả tiền cứu loạt ca Đới tƣợng nghiên cứu *Bệnh viê ̣n đa khoa Long An **Bê ̣nh viê ̣n Nhi Đồ ng ***Bô ̣ môn Nhi, ĐHYD TP.HCM Bê ̣nh nhi từ - tháng tuổi có tiêu máu nhập khoa tiêu hóa bê ̣nh viê ̣n Nhi Đ ồng từ tháng 1/2010 đến 7/2010 KẾT QUẢ Lý nhập viện Bảng 1: Phân bố tần suất theo lý nhập viện Lý nhập viện Sốt sau tiêm ngừa DPT Sốt, thở mệt, tiêu chảy Tiêu chảy Tiêu đàm máu Tiêu đàm máu kéo dài Tiêu đàm máu, sốt Số trƣờng hợp Tỉ lệ (%) 3,1 1 23 3,1 3,1 71,9 15,7 3,1 Tổng cộng 32 100 Một số biểu lâm sàng trẻ tiêu máu lô nghiên cứu Bảng 2: Phân bố số biểu lâm sàng trẻ tiêu máu lô nghiên cứu Đặc tính lâm sàng Ọc sữa Sớt Nhẹ < 38,5oC Sớ trƣờng Tỷ lệ (%) hợp 21,9 11 31,3 40 Cao ≥ 38,5oC 60 Chƣớng bụng 9,4 Mất nƣớc 6,3 Có nước 100 Mất nước nặng 0 *Beänh viê ̣n đa khoa Long An **Bê ̣nh viê ̣n Nhi Đồ ng ***Bô ̣ môn Nhi, ĐHYD TP.HCM Biểu viêm đƣờng hô hấp Đặc điểm cận lâm sang 18,8 Công thức máu Bảng Giá trị bạch cầu Số trƣờng < 5.000/mm3 5.000 15.000/mm3 > 15.000/mm3 Tổng cộng hợp Tỷ lệ (%) 0 27 84,4 15,6 32 100 - Hemoglobin Bảng Tình trạng thiếu máu Sớ trƣờng Thiếu máu hợp Tỷ lệ (%) 22 68,8 Nhẹ 21,9 Trung bình 9,4 Khơng CRP Bảng CRP lô nghiên cứu Số trƣờng Tỷ lệ hợp (%) ≤ 10 mg/L 20 69 > 10 mg/L 31 *Beänh viê ̣n đa khoa Long An **Bê ̣nh viê ̣n Nhi Đồ ng ***Bô ̣ môn Nhi, ĐHYD TP.HCM Tổng cộng 29 100 Số trƣờng hợp 22 Tỷ lệ (%) 91,6 4,2 4,2 24 100 Cấy máu Bảng 6: Kết cấy máu Âm tính Acinetobacter spp Staphylococcus coagulase negative Tổng cộng Soi phân Bảng 7: Hồng cầu phân Âm tính Ít (++) Số trƣờng hợp 19 Tổng cộng 26 Bảng 8: Bạch cầu phân Âm tính Ít (+) (++) (+++) (++++) Tỷ lệ (%) 73.1 15,4 11,5 100 Số trƣờng hợp Tỷ lệ (%) 14 53,8 11,5 15,6 7,7 11,5 0 Tổng cộng Cấy phân 26 100 Bảng 9: Kết cấy phân Âm tính E coli Klebsiella Sớ trƣờng hợp Tỷ lệ % 21,9 13 40,6 28,1 *Beänh viê ̣n đa khoa Long An **Bê ̣nh viê ̣n Nhi Đồ ng ***Bô ̣ môn Nhi, ĐHYD TP.HCM pneumoniae Klebsiella oxytoca Tổng cộng Kháng sinh đồ 9,4 32 100 Bảng 10: Kháng sinh đồ 13 trường hợp cấy phân E coli Nhạy Trung gian Khaùng n % n % n Ampicillin 7,7 0 12 92,3 Cefuroxime 27,3 0 72,7 Cefotaxime 18,2 9,1 72,7 Chloramphe nicol 61,5 0 38,5 Ciprofloxaci n 30,8 0 69,2 69,2 Gentamycin 53,8 7,7 38,5 Nalidixic acid 8,3 11 91,7 % Sulfametho xazole Trimethopri m 30,8 0 Siêu âm bụng Bảng 11: Kết siêu âm bụng Số trƣờng hợp Tỷ lệ (%) 16 53,3 16,7 13,3 3,3 13,3 Chưa phát tổn thương bệnh lý Hình ảnh viêm ruột Viêm đại tràng Ruột chướng Dãn ứ dịch quai ruột *Beänh viê ̣n đa khoa Long An **Bê ̣nh viê ̣n Nhi Đồ ng ***Bô ̣ môn Nhi, ĐHYD TP.HCM Tổng cộng 30 100 Các nguyên nhân gây tiêu máu lô nghiên cứu Bảng 12: Các nguyên nhân gây tiêu máu lô nghiên cứu Số trƣờng Tỷ lệ hợp (%) Dị ứng sữa 3,1 Viêm ruột E coli 18,8 21,9 9,4 15 46,8 Viêm ruột có E coli (+) mẫu phân Viêm ruột Klebsiella oxytoca Tiêu đàm máu chưa rõ tác nhân gây bệnh BÀN LUẬN Về đặc điểm lâm sàng Lý nhập viện Tiêu đàm máu là lý nhập viện chiếm đa số (90,7%) Kết nghiên cứu chúng phù hợp với nghiên cứu Teach và Fleisher: 98% tiêu phân máu là lý nhập viện phổ biến (9) Một số triệu chứng lâm sàng Nghiên cứu Nghiên cứu chúng tơi Arvola Nơn ói 21,9% 18% Sốt 31,3% 8% Nhiễm trùng 18,8% 22% hô hấp *Beänh viê ̣n đa khoa Long An **Bê ̣nh viê ̣n Nhi Đồ ng ***Bô ̣ môn Nhi, ĐHYD TP.HCM Triệu chứng sốt nghiên cứu chúng cao nhiều so với Arvola (Phần Lan)(2) Có lẽ nước ta là quốc gia phát triển, điều kiện vệ sinh kiến thức vệ sinh phòng bệnh kém so với Phần Lan nên tỷ lệ mắc bệnh nhiễm trùng dày ruột cao hơn, dẫn đến triệu chứng sốt cao Về đặc điểm cận lâm sàng Hemoglobin, CRP Thiếu máu Nghiên cứu chúng 31,3% (Hb < 9,5 g%) 31% Nghiên cứu Arvola 18% (Hb < 10,5 g%) 5% CRP > 10 mg/L Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ thiếu máu chiếm tỷ lệ cao (31,3%) Khảo sát mối liên quan thiếu máu và cấy phân (+) E coli chúng nhận thấy khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê CRP > 10 mg/L nghiên cứu chúng cao nhiều so với nghiên cứu Arvola Như bàn luận trên, nước ta là quốc gia phát triển, nên tỷ lệ viêm dày ruột vi khuẩn cao quốc gia phát triển Do đó, nờng độ CRP hút lơ nghiên cứu chúng cao gấp lần so với nghiên cứu Arvola Tuy nhiên, xét nghiệm máu thường không cần thiết ca nước nhẹ đến trung bình, kết xét nghiệm không ảnh hưởng đến điều trị Nguyên nhân virus và vi khuẩn không phân biệt dựa vào thơng số nói lên tình trạng viêm CRP và tốc độ máu lắng(5) Tính nhạy cảm kháng sinh E coli Chúng nhận thấy vấn đề kháng kháng sinh E coli phổ biến, không nước mà có nước ngoài Chúng tơi nhận thấy E coli gây tiêu chảy kháng thuốc cao, phổ biến với Ampicillin (92%) và Cotrimoxazole (69%); tương tự Hà Nội (86% và 88%)(3), Bắc Ghana (94% và 90%)(4), Peru (85% 79%)(7) Đối với nhóm Quinolone, chúng nhận thấy tỷ lệ kháng cao: Nalidixic acide (92%), Ciprofloxacin (69%) So với nghiên cứu Nguyễn Vũ *Beänh viê ̣n đa khoa Long An **Bê ̣nh viê ̣n Nhi Đồ ng ***Bô ̣ môn Nhi, ĐHYD TP.HCM Trung Hà Nội (2005)(6): Nalidixic acide (19,1%), Ciprofloxacin (3,7%); so với nghiên cứu Lê Công Dần và cộng (2006)(0): Nalidixic acide (46%) Tỷ lệ kháng E coli Cefotaxim (72,7%) chúng cao, so với Nguyễn Vũ Trung (2005): Cefotaxim (24,1%) Riêng Imipenam nghiên cứu chúng là kháng sinh chưa bị kháng (nhạy 100%), phù hợp với nghiên cứu Lê Công Dần, Nguyễn Vũ Trung Các nguyên nhân gây tiêu máu Các nguyên nhân gây tiêu máu lô nghiên cứu chúng là: + Dị ứng sữa (3,1%) + Viêm ruột E coli (18,8%) + Viêm ruột có E coli (+) mẫu phân (21,9%) + Viêm ruột Klebsiella oxytoca (9,4%) + Tiêu đàm máu chưa rõ tác nhân gây bệnh (46,8%) Gần phân nửa số ca tiêu máu lô nghiên cứu chúng tơi cịn chưa xác định ngun nhân (46,8%), phù hợp với nghiên cứu Arvola [] (đa phần chưa rõ nguyên nhân) và phù hợp với y văn: 20 - 50% nhũ nhi và trẻ em có máu phân khơng chẩn đốn ngun nhân KẾT LUẬN Trong nghiên cứu của chúng , trẻ từ - tháng tuổi nhâ ̣p viê ̣n với triê ̣u chứng tiêu máu có nguyên nhân phầ n lớn là nhiễm trùng tiêu hóa , với tác nhân hàng đầ u là E coli Vấn đề kháng thuốc E coli: Chúng ghi nhận mô ̣t số lớn các trường hơ ̣p nhiễm E coli gây tiêu chảy kháng với mô ̣t số Cephalosporine thế hệ và (Cefuroxime, Cefotaxim) nhóm Quinolone (Nalidixic, Ciprofloxacine) là nhóm kháng sinh thường dùng điều trị nhiễm khuẩn đường tiêu hóa Đối với ca viêm ruột E coli không đáp ứng với điề u tri ̣trên lâm sàng Imipenem có thể là kháng sinh nên đươ ̣c nghi ̃ đế n nhiề u nhấ t lựa cho ̣n TÀI LIỆU THAM KHẢO *Beänh viê ̣n đa khoa Long An **Bê ̣nh viê ̣n Nhi Đồ ng ***Bô ̣ môn Nhi, ĐHYD TP.HCM 10 Lê Công Dần, Đặng Thị Hằng, Ngô Thị Thi (2006), “ Tỷ lệ nhiễm và mức độ đáp ứng kháng sinh tác nhân vi sinh vật gây bệnh bệnh nhân mắc tiêu chảy Bệnh viện Nhi Trung Ương”, Y học Tp Hồ Chí Minh, tập 10, pp 22-25 Arvola Taina, et al (2006), “Rectal bleeding in infancy: Clinical, allergological, and micrbiological examination.”, Pediatrics, (117), pp 760-768, from http: //www Pediatrics.org Bui Thi Thu Hien, Flemming Scheutz, et al (2008), “Diarrheagenic Escherichia coli and Shigella strain isolated from children in a hospital case-control study in Hanoi, Vietnam.”, Journal of Clinical Microbiology, (46), pp 996-1004 Djie-Maletz Andrea, et al (2008), “High rate of resistance to locally used antibiotics among enteric bacteria from children in Northern Ghana”, Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 61(6), pp 1315-1318 Koletzko Sibylle, Osterrieder Stephanie (2009), “Acute infectious diarrhea in children”, Dtsch Arztebl Int, 106(33), pp 539-48 Nguyen Trung Vu, et al (2005), “Antibiotic resistance in diarrheagenic Escherichia coli and Shigella strains isolated from children in Hanoi, Vietnam”, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, (49), pp 816-819 Ochoa Theresa, Joaquim Ruiz, Margarita Molina, et al (2009), “Antimicrobial drug resistance of diarrheagenic Escherichia coli in nifants in Peru”, Am J Trop Med Hyg., 81(2), pp 296-301 Silber Gary (1990), “Lower gastrointestinal bleeding”, Pediatr Review, (12), pp 85-92 Teach SJ., Fleisher GR (1994), „Rectal bleeding in the pediatric emergency department ”, Ann Emerg Med, ( 23), pp 1252-1258 *Beänh viê ̣n đa khoa Long An **Bê ̣nh viê ̣n Nhi Đồ ng ***Bô ̣ môn Nhi, ĐHYD TP.HCM ... resistant: E coli in this study was resistant to Cephalosporin (Cefotaxim 72,7%), and Quinolone (69% - 92%) Conclusion: the common cause of 2-6 month old infants who hospitalized with blood stool was... signs of GI infection on abdominal ultrasound (30%) Etiology of bloody stool: cow’s milk allergy (3,1%), E coli infection (18,8%), Kebsiella oxytoca infection (9,4%), unknown cause (46,8%) Antibiotic... “High rate of resistance to locally used antibiotics among enteric bacteria from children in Northern Ghana”, Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 61(6), pp 1315-1318 Koletzko Sibylle, Osterrieder